臨床腎臟移植急性T細(xì)胞介導(dǎo)排斥反應(yīng)與急性抗體介導(dǎo)排斥反應(yīng)概念、臨床特征、診斷、治療原則及急性排斥反應(yīng)預(yù)防要點(diǎn)

臨床腎臟移植急性T細(xì)胞介導(dǎo)排斥反應(yīng)與急性抗體介導(dǎo)排斥反應(yīng)概念、臨床特征、診斷、治療原則及急性排斥反應(yīng)預(yù)防要點(diǎn)急性排斥反應(yīng)（AR）是腎臟移植臨床常見(jiàn)的排斥反應(yīng)，多發(fā)生在移植后早期，但也可發(fā)生在移植后任何時(shí)間，包括急性

T細(xì)胞介導(dǎo)排斥反應(yīng)（TCMR）和急性抗體介導(dǎo)排斥反應(yīng)（AMR）。急性T細(xì)胞介導(dǎo)排斥反應(yīng)（TCMR）1.概念急性TCMR是指在腎臟移植后，以T細(xì)胞為主的受體免疫系統(tǒng)對(duì)移植腎臟組織產(chǎn)生的急性免疫排斥反應(yīng)。其發(fā)病機(jī)制涉及CD4+T細(xì)胞和CD8+T細(xì)胞以及活化的巨噬細(xì)胞和自然殺傷（NK）細(xì)胞等介導(dǎo)的細(xì)胞毒性免疫損傷。2.主要過(guò)程（1）抗原識(shí)別：T細(xì)胞通過(guò)其表面的T細(xì)胞受體識(shí)別移植腎臟組織中的同種異體抗原，尤其是

HLA。（2）抗原提呈：移植腎臟中的抗原被專職性抗原提呈細(xì)胞捕獲，并通過(guò)抗原提呈將細(xì)胞表面的HLA分子提呈到T細(xì)胞。

（3）T細(xì)胞活化：活化的T細(xì)胞通過(guò)與抗原結(jié)合，接收到來(lái)自抗原提呈細(xì)胞的刺激，導(dǎo)致T細(xì)胞的活化。

（4）T細(xì)胞增殖和效應(yīng)T細(xì)胞免疫殺傷：活化的T細(xì)胞迅速增殖，形成大量效應(yīng)T細(xì)胞。細(xì)胞毒性T細(xì)胞（CD8+T細(xì)胞）通過(guò)直接接觸及釋放淋巴毒素發(fā)揮殺傷靶細(xì)胞的作用，造成免疫損傷。3.臨床表現(xiàn)尿量減少、體質(zhì)量增加、血清肌酐重新上升，可伴有血壓升高、發(fā)熱、乏力、關(guān)節(jié)酸痛等癥狀。局部癥狀包括移植腎腫大、疼痛等。4.診斷依據(jù)臨床和病理資料綜合作出診斷，移植腎活組織檢查（活檢）評(píng)估是確定診斷的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。

5.治療原則建議糖皮質(zhì)激素（激素）沖擊療法作為一線治療方案。對(duì)于激素難治性急性TCMR，應(yīng)盡早給予T細(xì)胞清除劑或耗竭劑如抗胸腺細(xì)胞球蛋白等抗體治療。急性抗體介導(dǎo)排斥反應(yīng)（AMR）1.臨床特征急性AMR是臨床移植腎失功的重要原因，多發(fā)生在腎臟移植后早期，也可發(fā)生在移植后任何時(shí)期。表現(xiàn)為移植腎功能進(jìn)行性減退，伴或不伴DSA平均熒光強(qiáng)度（MFI）升高，激素沖擊治療常效果不佳。2.診斷具有急性AMR臨床特征的腎臟移植受者，建議行移植腎活檢，有助精準(zhǔn)治療。疑似急性AMR的腎臟移植受者采取經(jīng)驗(yàn)性治療時(shí)建議盡快作相關(guān)檢查，排除外科、內(nèi)科、藥物腎毒性及血管因素等原因?qū)е碌募膊?。?duì)疑似急性AMR患者建議除作移植腎穿刺活檢外，同時(shí)行外周血HLA-DSA檢測(cè)，并了解MFI，有條件時(shí)建議同時(shí)檢測(cè)非HLA抗體，以利診斷。因各種原因不能行移植腎穿刺活檢的患者，建議檢測(cè)外周血dd-cfDNA，如顯著升高（dd-cfDNA絕對(duì)值或相對(duì)值%）對(duì)急性AMR診斷具有重要參考價(jià)值；同時(shí)聯(lián)合檢測(cè)DSA顯示陽(yáng)性，對(duì)急性AMR診斷準(zhǔn)確度可進(jìn)一步提升。

3.治療對(duì)腎臟移植后早期急性AMR（移植后<30d），建議采用血漿置換或免疫吸附、靜脈注射免疫球蛋白（IVIG）和激素聯(lián)合應(yīng)用或加用利妥昔單抗，作為移植臨床常用治療方案，具有去除或減少循環(huán)DSA和減輕DSA對(duì)移植腎損傷的作用。對(duì)腎臟移植后晚期

aAMR（移植后>30d），可采用血漿置換或免疫吸附+IVIG+激素的3聯(lián)「常用治療」方案，或選擇聯(lián)合利妥昔單抗及其它單抗治療（可參考移植后早期急性AMR治療）；并優(yōu)化免疫抑制治療方案。對(duì)因依從性不佳而誘發(fā)dnDSA導(dǎo)致aAMR患者，建議調(diào)整免疫抑制藥方案、上調(diào)免疫抑制強(qiáng)度、特別注意改善受者依從性；依據(jù)病情將血漿置換或免疫吸附+IVIG或聯(lián)合應(yīng)用利妥昔單抗作為輔助治療。急性排斥反應(yīng)預(yù)防高致敏患者處理：為減少和防止移植后早期HAR和移植后早期嚴(yán)重急性AMR，推薦盡可能避開DSA致敏位點(diǎn)，避免對(duì)交叉配型陽(yáng)性的高致敏等待移植者未經(jīng)處理直接進(jìn)行腎臟移植。術(shù)前檢查與處理：建議移