體位性低血壓與神經源性體位性低血壓專家共識

直立性低血壓與

神經源性直立性低血壓

（神經源性直立性低血壓及相關仰臥位高血壓的篩查、診斷和治療專家共識）直立性低血壓（OH）WHOWHATOH的癥狀和體征包括體位性頭暈目眩、黑朦感，以及伴有或不伴暈厥的跌倒。

較少見的癥狀包括直立性認知功能障礙（自主神經功能障礙患者在直立位時可能因一過性額葉低灌注而導致執(zhí)行功能顯著障礙）、精神遲鈍、渾身無力、頸痛或枕骨下及頸旁不適（呈“衣架”式分布——低血壓誘發(fā)頸帶狀肌缺血的表現(xiàn)）或斜臥呼吸（OH引起通氣時肺尖灌注不足或通氣灌注失調，導致直立位呼吸困難）。OH需常規(guī)篩查人群：HOW①懷疑或診斷為自主神經功能障礙相關的神經變性疾病患者，包括帕金森?。≒arkinson'sdisease，

PD）、多系統(tǒng)萎縮（multiplesystematrophy,MSA）、單純性自主神經功能障礙（pureautonomicnervefailure,PAF）、

路易體癡呆（dementiawithLewybodies,DLB）；②曾有過無法解釋的跌倒或暈厥發(fā)作的患者；③已知有與自主神經功能障礙相關的外周神經病變患者（如糖尿病、淀粉樣變性、HIV）；④身體虛弱或服用多種藥物的老年患者（≥70歲）；⑤體位性（直立性）頭暈或僅站立才發(fā)生非特異性癥狀的患者。疑似OH/nOH的篩查問題HOW篩查問題1你最近暈倒/黑朦過嗎？2你站立時感到頭暈目眩嗎？3你站立時有視力障礙嗎？4你站立時有呼吸困難嗎？5你站立時有腿彎或腿軟嗎？6你站立時有過頸痛嗎？7你坐下或躺下時上述癥狀有改善或消失嗎？8這些癥狀在早晨或飯后是否會加重？9你最近有跌倒過嗎？10在起立或站立3～5min時，你一般會不會出現(xiàn)其他一些癥狀，而坐下或躺下時癥狀會改善？注：任何肯定回答均應進一步行直立位血壓測量直立性低血壓定義（OH）HOWOH定義為“……在傾斜臺上直立或頭高位傾斜至少

60o時，3min內收縮壓持續(xù)下降至少

20mmHg，或舒張壓持續(xù)下降至少

10mmHg，或兩者兼有”。

從仰臥位或坐位起立時，容量充足的健康人通常會發(fā)生收縮壓適度下降（＜

10mmHg）、舒張壓輕微升高（約

2.5mmHg）以及心率適度增快（10~20次

/min）。這些代償性變化主要是由交感自主外周神經末梢的去甲腎上腺素釋放增加所致。直立性低血壓測量方法HOW

OH的建議黃金標準測量包括讓患者仰臥位休息至少5min，然后站立3min，起立前即刻、站立1min和3min時分別測量血壓?；蚴褂米恢琳玖⑽谎獕簻y量作為替代方案：患者靜坐至少5min，然后站立3min，起立前即刻、站立1min和3min時分別測量血壓。如果試驗結果為陽性（即直立位血壓降低≥20/10mmHg），則受試者為OH。

神經源性直立性低血壓（nOH）WHOWHAT

神經源性直立性低血壓（neurogenicorthostatichypotension,nOH）是老年人較常見的一種疾病，尤其多見于患有神經退行性疾病的患者。nOH是直立性低血壓（OH）的亞型，主要見于患有與自主神經功能障礙相關的神經變性疾病或外周神經疾病的患者，前者包括帕金森病、多系統(tǒng)萎縮、單純性自主神經衰竭以及路易體癡呆等疾病，后者則包括糖尿病、淀粉樣變性、HIV等。其直立性癥狀的發(fā)生通常是多因素引起，即nOH的臨床癥狀可能會因藥物、血容量不足、心血管疾病及其他因素而惡化。單擊此處添加標題WHOHOW測量從仰臥位（和/或坐位）到站立位的心率變化有助于鑒別nOH和OH。若個體在站立時發(fā)生OH，心率增加＜15次/min則提示nOH診斷。相反，非神經源性OH個體通常在站立3min內心率增快＞15次/min。目前暫無明確的nOH診斷標準，而是在

OH的基礎上，通過排除藥物和其他心源性、血管性或醫(yī)源性病因，結合?？茩z查結果（各種自主神經反射試驗、催汗功能試驗、血漿兒茶酚胺水平測定等）而形成

nOH的綜合性診斷。對于篩查陽性的患者，共識建議采用逐步方案診斷

nOH，包括：①在診所內進行標準的臥立位血壓和心率測量；仰臥位5min后監(jiān)測BP/HR，站立1min、3min后復測BP/HR。替代方法：坐位5min后監(jiān)測BP/HR，站立1min和3min后復測BP/HR②家庭監(jiān)測臥立位血壓和心率；仰臥位5min后或清晨起床之前監(jiān)測BP/HR，站立3min后復測BP/HR，有癥狀時站立位復測BP/HR。就診預約前7d檢查直立位生命體征。OH篩查陽性個體的nOH診斷③篩查可能導致

OH的藥物；OH篩查陽性個體的nOH診斷④排除可能導致OH的其他原因；OH篩查陽性個體的nOH診斷⑤nOH的?？茩z查OH篩查陽性個體的nOH診斷若有不明原因體位性癥狀、跌倒或暈厥的高風險患者進行標準直立位血壓檢查而未發(fā)現(xiàn)

OH，則適合采取下列任何措施：①進行長期的居家血壓監(jiān)測，由患者或看護者記錄結果；②進行

24h動態(tài)血壓監(jiān)測，患者可注明仰臥或站立時間（以確定白天血壓典型范圍，患者注明體位有助于了解血壓波動）；或③自主神經功能測試。一些個體可能會在站立超過3min后發(fā)生延遲OH，可通過延長站立位血壓或延長頭高位傾斜試驗HUT鑒別。神經源性直立性低血壓的治療

WHOnOH的治療目的在于減輕癥狀、延長站立時間、改善患者體能和增強日常活動能力，而非單純地提高站立位血壓。共識建議分

4個步驟進行循序漸進的治療，并在每個步驟都進行2周的療效評估：第一步，評估和調整目前用藥，停用或減量使用可能加重直立性癥狀的藥物（包括多巴胺能藥、三環(huán)類抗抑郁藥、抗膽堿能藥及各種抗高血壓藥等）；第二步，非藥物治療措施；第三步，單藥治療；（若非藥物治療措施無法達到滿意的療效，或患者正在發(fā)生暈厥、近暈厥或跌倒，則須開始藥物治療。）第四步，聯(lián)合用藥。神經源性直立性低血壓的治療

WHO非藥物治療措施：

在非藥物治療措施中，若干小樣本對照研究發(fā)現(xiàn)，充分的飲水可提高直立位血壓，改善癥狀。nOH患者在5min內快速飲水500ml可使收縮壓升高30mmHg；建議nOH患者每天至少飲水2L以確保正?；蛏云叩难萘?；高鈉飲食有利于nOH患者的癥狀改善，建議患者在每日正常飲食基礎上增加2.3～4.6g鹽；

神經源性直立性低血壓的治療

WHO非藥物治療措施：對于合并有仰臥位高血壓的nOH患者，睡眠時床頭楔形抬高15～23cm可同時改善仰臥位高血壓和清晨低血壓。而對于有餐后低血壓癥狀者，少食多餐、低升糖指數(shù)飲食有益于減輕癥狀。

使用的彈力襪須高度需與腰齊平才能發(fā)揮最佳作用，而僅達膝部的彈力襪對nOH并無療效。更推薦使用腹帶，使用自動充氣式腹帶加壓40mmHg治療OH與米多君效果相同；神經源性直立性低血壓的治療

WHO藥物治療：神經源性直立性低血壓的治療

WHO藥物治療：

米多君、屈昔多巴和氟氫可的松都有導致仰臥位高血壓的風險，不建議在睡前

5h內服用，且應慎用于有充血性心力衰竭或慢性腎功能不全的患者。吡啶斯的明不會加重仰臥位高血壓，但可引起與膽堿能刺激相關的不良反應。但對于存在自主神經功能衰竭的nOH患者，這些不良反應可