機械通氣和護理

機械通氣的臨床應(yīng)用與護理機械通氣是在患者自然通氣和/或氧合功能出現(xiàn)障礙時運用器械〔主要是通氣機，ventilator〕使患者恢復(fù)有效通氣并改善氧合的方法。機械通氣的目的是什么？

機械通氣是嚴重呼吸衰竭患者患病期間的一種呼吸支持方法，它不是一種病因治療，因此不能治愈疾病。它只為針對呼吸衰竭的各種病因治療爭取時間和創(chuàng)造條件。因此在危重病的搶救過程中，明確機械通氣的目的是非常必要的。

一、歷史

〔一〕早期階段在羅馬帝國時代，著名醫(yī)生蓋倫〔Galen〕曾經(jīng)作過這樣的記載：假設(shè)通過已死動物咽部的蘆葦向氣管吹，會發(fā)現(xiàn)動物的肺可以到達最大的膨脹。1543年，Vesalius在行活體解剖時，采用類似蓋倫介紹的方法，使開胸后萎陷的動物肺重新復(fù)張。1664年，Hooke把一根導(dǎo)氣管放入氣管，并通過一對風(fēng)箱進行通氣，發(fā)現(xiàn)可以使狗存活超過一個小時。1774年，Tossach首次運用口對口呼吸成功地對一例患者進行復(fù)蘇。Fothergill還建議在口對口呼吸不能吹入足夠氣體時可使用風(fēng)箱替代吹氣。〔二〕負壓通氣階段1832年蘇格蘭人Dalziel首先制作成型一負壓呼吸機：患者坐在一密閉的箱子中，頭頸部顯露于箱外，通過在箱外操縱一內(nèi)置于箱中的風(fēng)箱產(chǎn)生負壓而輔助通氣。1864年，美國人Jones申請了第一個負壓呼吸機的專利，其設(shè)計與Dalziel類似。由Driker-Shaw在1928年研制成的“鐵肺〔ironlung〕〞，是真正成功進入臨床并廣泛使用的負壓呼吸機，這種呼吸機的使用使當(dāng)時脊髓灰質(zhì)炎的死亡率大大降低。由于當(dāng)時脊髓灰質(zhì)炎的流行，客觀上促成了鐵肺的廣泛應(yīng)用和負壓通氣的開展，直至本世紀50年代正壓通氣的再次崛起。

〔三〕正壓通氣階段

呼吸機的主要功能是輔助通氣，而對氣體交換的影響相對較少，因而稱為通氣機〔ventilator〕更符合實際情況。美國胸科學(xué)會對通氣機所作的定義是：“為增加或代替患者自主通氣而設(shè)計的一種裝置〞。二、呼吸機〔respirator〕的根本構(gòu)造和種類

呼吸機本質(zhì)上是一種氣體開關(guān)，控制系統(tǒng)通過對氣體流向的控制而完成輔助通氣的功能。

種類依工作動力不同：手動、氣動〔以壓縮氣體為動力〕、電動〔以電為動力〕。依吸-呼切換方式不同：定壓〔壓力切換〕、定容〔容量切換〕、定時〔時間切換〕。

依調(diào)控方式不同：簡單、微電腦控制。三、正壓通氣的生理學(xué)效應(yīng)

1、呼吸系統(tǒng)；2、循環(huán)系統(tǒng)的影響〔心肺交互作用〕；3、消化系統(tǒng)；4、腎臟；5、中樞神經(jīng)系統(tǒng)；呼吸動力學(xué)指標及機械通氣影響〔1〕壓力指標◎吸氣峰壓〔peakdynamicpressurePD〕用于克服胸肺粘滯阻力和彈性阻力。與吸氣流速、潮氣量、氣道阻力、胸肺順應(yīng)性和呼氣末正壓〔PEEP〕有關(guān)。◎平臺壓〔peakstaticpressure或plateaupressure,PS〕用于克服胸肺彈性阻力。與潮氣量、胸肺順應(yīng)性PEEP有關(guān)。假設(shè)吸入氣體在體內(nèi)有足夠的平衡時間，可反映肺泡壓?！蚝魵饽┱龎骸瞤ositiveend-expiratorypressure,PEEP〕假設(shè)無外源性PEEP，呼氣末壓應(yīng)為零?！驓獾榔骄鶋骸瞞eanairwaypressure,Pmean〕為數(shù)個周期中氣道壓的平均值。與影響PD的因素及吸氣時間長短有關(guān)。Pmean的大小直接與對心血管系統(tǒng)的影響有關(guān)?！?〕氣道阻力〔resistance,R〕人工氣道使氣道阻力增加，與人工氣道的管徑及長度有關(guān)。正壓通氣對氣道的機械性擴張作用使氣道阻力降低?！?〕順應(yīng)性〔compliance,C〕正壓通氣通過減輕肺水腫和增加肺外表活性物質(zhì)的生成，使肺順應(yīng)性改善。氣道壓過高，肺泡過度擴張和肺外表活性物質(zhì)的減少，使肺順應(yīng)性降低。機械通氣

⑴．改善肺的氣體交換

糾正嚴重的呼吸性酸中毒

糾正嚴重低氧血癥，緩解組織缺氧

⑵．緩解呼吸窘迫

降低呼吸氧耗

逆轉(zhuǎn)呼吸肌的疲勞

⑶．改善壓力－容量關(guān)系

預(yù)防和治療肺不張

改善順應(yīng)性

預(yù)防進一步的損傷

⑷．其它

保障應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑和肌松劑的平安

降低顱內(nèi)壓〔過度通氣療法〕

維持胸壁的穩(wěn)定性

有利于肺和氣道的愈合

防止并發(fā)癥機械通氣的適應(yīng)癥：◎肺部疾?。篊OPD、ARDS、支氣管哮喘、間質(zhì)性肺病、肺炎、肺栓塞等?！蚰X部炎癥、外傷、腫瘤、腦血管意外、藥物中毒等所致中樞性呼衰；◎嚴重的胸部疾患或呼吸肌無力；◎心肺復(fù)蘇。禁忌癥和相對禁忌癥：◎氣胸及縱隔氣腫未行引流者；◎肺大皰；◎低血容量性休克補充血容量者；◎嚴重肺出血；◎缺血性心臟病及充血性心力衰竭。四、機械通氣的方式有創(chuàng)通氣無創(chuàng)通氣〔一〕、有創(chuàng)通氣的應(yīng)用方法：氣管插管、氣管切開氣管插管的適應(yīng)癥氣道和肺實質(zhì)的保護緩解上氣道的阻塞改善氣道和肺的廓清連接通氣機進行機械通氣氣管插管的準備病人情況：氣道、口腔、鼻腔、牙齒、張口度、頸部活動、咽喉設(shè)備與用藥：喉鏡、鎮(zhèn)靜劑、神經(jīng)肌肉阻滯劑、心電圖、血氧飽和度、局麻藥途徑：經(jīng)口、經(jīng)鼻氣管插管時的并發(fā)癥插管時：估計缺乏誤入食道機械損傷顱壓升高留置時阻塞：管口、氣囊、脫出導(dǎo)管誤入單側(cè)支氣管嗆咳動作吸痰操作不當(dāng)氣管痙攣氣管插管的并發(fā)癥拔管時心跳驟停喉痙攣異物阻塞誤吸氣道萎陷窒息拔管后延遲并發(fā)癥咽炎喉炎喉水腫聲門下水腫杓狀軟骨脫位氣管粘膜壞死、潰瘍鼻腔感染、上頜竇炎喉梗阻氣管上端阻塞氣道異物引流下呼吸道分泌物防治分泌物食物吸入氣道預(yù)防性氣切SOS呼吸功能喪失慢性肺功能缺乏早期：皮下氣腫死亡空氣栓塞出血脫管后期：肺部感染氣管狹窄大出血脫管氣管食管瘺拔管困難〔二〕通氣模式的選擇

一控制通氣(Controlventilation)

通氣容量、壓力、流量、頻率、吸／呼比按設(shè)定值全部由呼吸機控制。用于自主呼吸消失或微弱者。分為壓力控制通氣和容積控制通氣。二輔助通氣(AV)

患者吸氣時負壓觸發(fā)呼吸機送氣，與患者呼吸頻率同步。三壓力支持通氣

〔Pressuresupportventilation〕

PSV是一種壓力輔助通氣模式，自主吸氣觸發(fā)，預(yù)置氣道正壓作為吸氣時輔助。吸氣的啟動、時間、流速和容量以及終止均由患者控制。

注意PSV需要患者觸發(fā)啟動，因此通氣驅(qū)動受損或病情不穩(wěn)定者適用。PSV雖然氣道峰壓較低，但平均壓較高，故心血管狀態(tài)不穩(wěn)定者慎用。

四呼氣末正壓通氣(PEEP)

持續(xù)氣道正壓通氣(CPAP)

PEEP是由呼吸機的特殊裝置使呼氣末肺泡內(nèi)壓保持在大氣壓以上。與PEEP不同，CPAP是指在自主呼吸時，吸氣與呼氣期均保持氣道正壓。因而可防止肺泡萎陷，增加功能殘氣，改善肺順應(yīng)性。

PEEP主要應(yīng)用于急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)

的治療，在不增加FiO2情況下可提高PaO2，

減少分流，改善V／Q。

PEEP可使胸內(nèi)壓升高，靜脈回流減少，心排

血量下降。也可引起各種氣壓傷。

PEEP從0.49kPa(5cmH20)開始，逐漸增加到達滿意PEEP為止。一般0.981～1.471kPa(10～15cmH2O)。以不超1.47lkPa(15cmH20)為宜，大于1.961kPa(20cmH20)將影響心排血量，且氣壓傷時機增多。

CPAP多在自主呼吸較好的情況下應(yīng)用?？捎糜诔窓C時和阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征.五同步間歇指令通氣(SIMV)

在同一分鐘內(nèi)既有機械通氣又有自主呼吸，共同構(gòu)成每分鐘通氣量，而且機械通氣是由患者觸發(fā)啟動，因而是同步的。主要用于撤機。一般12次／分開始，以后逐漸減少SIMV次數(shù)，即減少機械通氣次數(shù)，相對增加了自主呼吸次數(shù)，減至SIMV4次／分時，患者仍能耐受，其VT不低于350ml，血氣分析根本正常，當(dāng)可撤機?？膳cPSV并用于撤機過程。注意如使用不當(dāng)可加重呼吸肌疲勞，適得其反使撤機失敗。六.指令〔最小〕分鐘通氣〔mandatory/minimumminutevolumeventilation,MVV〕呼吸機按預(yù)置的分鐘通氣量〔MV〕通氣。自主呼吸的MV假設(shè)低于預(yù)置MV，缺乏局部由呼吸機提供；假設(shè)等于或大于預(yù)置MV，呼吸機停止送氣。臨床上應(yīng)用MVV主要是為了保證從控制通氣到自主呼吸的逐漸過渡，防止通氣缺乏發(fā)生。這種模式對于呼吸淺快者易發(fā)生CO2潴留和低氧，故不宜采用。七.壓力調(diào)節(jié)容量控制通氣〔PRVCV〕在使用PCV時，隨著氣道阻力和胸肺順應(yīng)性的改變，必須人為地調(diào)整壓力控制水平才能保證一定的VT。在使用PRVCV時，呼吸機通過連續(xù)監(jiān)測呼吸力學(xué)狀況的變化，根據(jù)預(yù)置VT自動對壓力控制水平進行調(diào)整，使實際VT與預(yù)置VT相等。八.容量支持通氣〔volumesupportventilation,VSV〕可將VSV看作PRVCV與PSV的聯(lián)合。具有PSV的特點：自主呼吸觸發(fā)并RR和I/E。同時監(jiān)測呼吸力學(xué)的變化以不斷調(diào)整壓力支持水平，使實際VT與預(yù)置VT相等。假設(shè)兩次呼吸間隔超過20秒，那么轉(zhuǎn)為PRVCV。九.比例輔助通氣〔proportionalassistedventilation,PAV〕呼吸機通過感知呼吸肌瞬間用力大小〔以瞬間吸氣流速和容積變化來表示〕來判斷瞬間吸氣要求的大小，并根據(jù)當(dāng)時的吸氣氣道壓提供與之成比例的輔助壓力，即吸氣用力的大小決定輔助壓力的水平，并且自主呼吸始終控制著呼吸形式〔吸氣流速，VT,RR,I/E〕，故有人稱之為“呼吸肌的擴展〞。PAV和PSV一樣，只適用于呼吸中樞驅(qū)動正?；蚱叩幕颊?。我們將PAV與PSV在COPD患者中進行比照研究，說明該模式具有較好的人機協(xié)調(diào)，患者自覺舒適，在維持根本相同的通氣需求時能明顯降低氣道峰壓，有一定的優(yōu)勢?！踩澈粑鼨C參數(shù)的調(diào)定

1.FiO2：＞50%時需警惕氧中毒。原那么是在保證氧合的情況下，盡可能使用較低的FiO2。

2.VT:一般為6～15ml/kg，實際應(yīng)用時根據(jù)血氣和呼吸力學(xué)等監(jiān)測指標不斷調(diào)整。容積目標通氣模式預(yù)置VT；壓力目標通氣模式通過調(diào)節(jié)壓力控制水平〔如PCV〕和壓力輔助水平〔如PSV〕來獲得一定量的VT。VT的調(diào)節(jié)是以防止氣道壓過高為原那么;3.RR：〔1〕應(yīng)與VT相配合，以保證一定的MV；〔2〕應(yīng)根據(jù)原發(fā)病而定：慢頻率通氣有利于呼氣，般為12～20次/分；而在ARDS等限制性通氣障礙的疾病以較快的頻率輔以較小的潮氣量通氣，有利于減少克服彈性阻力所做的功和對心血管系統(tǒng)的不良影響；〔3〕應(yīng)根據(jù)自主呼吸能力而定；如采用SIMV時，可隨著自主呼吸能力的不斷加強而逐漸下調(diào)SIMV的輔助頻率。

4.I/E：一般為1/2。采用較小I/E，可延長呼氣時間，有利于呼氣，在COPD和哮喘常用，一般可小于1/2。在ARDS可適當(dāng)增大I/E，甚至采用反比通氣〔I/E＞1〕,使吸氣時間延長，平均氣道壓升高，甚至使PEEPi也增加，有利于改善氣體分布和氧合。但過高的平均氣道壓往往會對血流動力學(xué)產(chǎn)生較大的不利影響，并且人機配合難以協(xié)調(diào)，有時需使用鎮(zhèn)靜劑或肌松劑。

5.吸氣末正壓時間：指吸氣結(jié)束至呼氣開始這段時間，一般不超過呼吸周期的20%。較長的吸氣末正壓時間有利于氣體在肺內(nèi)的分布，減少死腔通氣，但使平均氣道壓增高，對血流動力學(xué)不利。

6.PEEP：目前推薦“最正確PEEP〔bestPEEP〕〞的概念：〔1〕最正確氧合狀態(tài)；〔2〕最大氧運輸量〔DO2〕；〔3〕最好順應(yīng)性；〔4〕最低肺血管阻力；〔5〕最低QS/QT；(6)到達上述要求的最小PEEP。但在實際操作時，可根據(jù)病情和監(jiān)測條件進行，一般從低水平開始，逐漸上調(diào)，待病情好轉(zhuǎn)，再逐漸下調(diào)。

7.同步觸發(fā)靈敏度〔trigger〕：可分為壓力和流速觸發(fā)兩種。一般認為，吸氣開始到呼吸機開始送氣時間越短越好。壓力觸發(fā)很難低于110～120ms，而流速觸發(fā)可低于100ms，一般認為后者的呼吸功耗小于前者。觸發(fā)靈敏度的設(shè)置原那么為：在防止假觸發(fā)的情況下盡可能小。一般置于-1～-3cmH2O或1～2L/min。

五、機械通氣的報警及其處理壓力報警氣道壓上限<40cmH2O，超過易導(dǎo)致氣壓傷，下限>2cmH2O報警類型氣道壓力過高氣道壓力過低氣道壓過高原因呼吸道分泌物多且粘稠；病人氣管痙攣，或有病情變化；氣道異物堵塞或有套囊脫落堵塞氣管插管；通氣機送氣管折疊或被壓于病人身下；通氣機送氣管道內(nèi)的水逆流入呼吸道，發(fā)生嗆咳；設(shè)置的氣道壓力報警上限太低；氣道壓過低原因通氣量報警通氣量下限：VE>4L/min通氣量上限：VE＝10-12L/min通氣量缺乏原因呼吸機參數(shù)調(diào)節(jié)和設(shè)置不合理呼吸機故障管道系統(tǒng)漏氣管道系統(tǒng)扭曲、堵塞呼吸機工作壓力過低氣源故障〔氧氣和壓縮空氣〕呼吸機各種傳感器失靈病人氣道壓過高輔助呼吸模式時，病人呼吸力量缺乏通氣量缺乏的處理緊急處理：確保病人有效通氣呼吸機故障原因的判斷及處理程序病人病情的變化及呼吸機參數(shù)的調(diào)整呼吸機故障原因的判斷及處理程序-1嚴重通氣缺乏原因：人工氣道障礙、呼吸機管道系統(tǒng)故障、呼吸機故障、氣源和電源故障緊急處理：首先撤離呼吸機，改用氣囊加壓，假設(shè)有阻力提示氣道有障礙，假設(shè)正常提示呼吸機故障呼吸機故障的處理：更換呼吸機故障原因的判斷及處理程序-2局部通氣缺乏采用模擬肺檢查呼吸管道有無漏氣、連接不緊、扭曲或阻塞氣源和電源有無故障必要時請專業(yè)人員檢查各種傳感器有無異常通氣過量原因病人缺氧未糾正或人機對抗呼吸機參數(shù)調(diào)整不合理通氣量報警上限預(yù)置過低呼吸機傳感器或校正等故障處理盡快糾正缺氧或人機對抗合理調(diào)節(jié)呼吸模式和參數(shù)注意有無呼吸機故障呼吸頻率和呼吸時間報警呼吸頻率上限＝20-25次/min下限根據(jù)模式不同選擇呼吸時間I:E超過設(shè)定范圍，常見于人機對抗其他報警斷電氣源供給故障窒息：常見于兩次呼吸時間過長吸氧濃度改變吸入氣溫度六、氣壓傷原因病人因素呼吸機因素操作者因素類型氣胸皮下氣腫縱膈氣腫氣胸類型張力性氣胸等張性氣胸低壓性氣胸病因或誘發(fā)因素呼吸機模式或壓力的高或低病人是否接受過能誘發(fā)氣胸的除呼吸機以外的其他治療和搶救病人是否具有能引起氣胸的原發(fā)疾病或誘發(fā)因素氣胸－呼吸機的因素壓力過高潮氣量過大PEEP和PSV使用不當(dāng)氣胸－臨床表現(xiàn)胸痛：注意病人不能主訴煩燥和大汗淋漓缺氧和紫紺：突然出現(xiàn)低氧血癥循環(huán)衰竭：血壓↓，心率↑皮下或縱膈氣腫氣胸體征：胸部X線：為診斷氣胸最可靠依據(jù)氣胸－緊急處理排氣減壓穿刺排氣胸腔閉式引流皮下或縱膈氣腫指氣體進入皮下或縱膈氣體來源肺組織：大多與氣胸并存呼吸道：因氣管切開不慎引起呼吸機引起皮下或縱膈氣腫病人已存在胸膜破裂的因素胸部外傷特殊的檢查和治療呼吸機氣壓過高PEEP或PSV使用不當(dāng)氣管切開引起皮下或縱膈氣腫氣道密閉不佳皮膚縫合過緊氣管切開切口過低縱膈軟組織受損氣管壁損傷引起皮下或縱膈氣腫氣管壁粘膜受壓而壞死、穿孔套管留置過長氣囊壓力過高較為少見臨床表現(xiàn)皮下氣腫捻發(fā)音X線皮下組織有不規(guī)那么透光區(qū)縱膈氣腫診斷困難，主要依靠X線嚴重者影響呼吸和循環(huán)功能七、管道護理的原那么保持通暢；保持清潔；固定牢靠；置管時間不過晚、拔管不過早、原管不久留；選管尺度粗細適中、長短相宜、軟硬適度；吸痰管不管太細、不能太粗、不能太硬、不能太短；氣管插管護理患者頭部稍后仰，以減輕導(dǎo)管對咽、喉的壓迫；導(dǎo)管固定要牢靠，定時測量導(dǎo)管外露的長短，交接班；做好口腔護理；吸痰

1、吸痰管選擇吸痰管的選擇：外徑不超過氣管導(dǎo)管內(nèi)徑的1/2；比氣管導(dǎo)管長4~5cm;軟硬適中；開放式或封閉式吸痰管的選擇；2、吸痰方法時機：聽診氣道或胸部有痰鳴音；患者咳嗽或有呼吸窘迫感；氣道壓力上升；血氧分壓或血氧飽和度下降；嚴格無菌操作；吸痰要輕、穩(wěn)、準、快，一次吸痰不宜超過15秒，每次吸痰連續(xù)不超過2次；每次吸痰前后予高濃度氧〔FiO2＞70%〕吸入2分鐘，注意心率、血氧飽和度等變化；人工氣道濕化氣管插管或切開的患者失去了上呼吸道的溫、濕化作用，機械通氣時需使用加溫加濕器予以補償。要求吸入氣體溫度在32～36℃，相對濕度100%，24小時濕化液量至少250ml。脫離呼吸機但保存氣管導(dǎo)管者，0.45%NaCL,恒速泵0.2ml/分鐘速度滴入，24小時可用250~300ml；

人工氣道濕化標準濕化效果滿意：患者安靜、分泌物稀薄、吸痰順利、導(dǎo)管內(nèi)無結(jié)痂；溫化缺乏：分泌物黏稠、吸引困難；濕化過度：分泌物過分稀薄、咳嗽頻繁、肺部和氣管內(nèi)痰鳴音多，患者煩躁不安；導(dǎo)管氣囊管理作用：防止呼吸道分泌物功胃返流物流入氣管；機械通氣時不漏氣；氣囊壓力：理想的氣囊壓力為有效封閉氣囊與氣管間隙的最小壓力，即最小封閉壓；如何加強呼吸機和自主呼吸的協(xié)調(diào)？

發(fā)生呼吸機與自主呼吸對抗時，首先應(yīng)查明原因，分別針對不同情況給予處理。

⑴做好思想工作,爭取病人配合。

⑵逐漸過渡