門診病案管理制度

門診病案管理制度第一章總則第一條目的和依據(jù)為規(guī)范醫(yī)院門診病案管理工作，保障門診病案的真實(shí)、準(zhǔn)確、完整和安全，確保醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和醫(yī)院管理的科學(xué)化、規(guī)范化，特訂立本制度。第二條適用范圍本制度適用于醫(yī)院的門診部門，全部從事門診病案管理工作的醫(yī)務(wù)人員、信息科人員和其他相關(guān)人員必需遵守本制度。第三條定義和術(shù)語解釋門診病案：指在門診就診過程中產(chǎn)生的以病人基本信息、診斷、治療、醫(yī)囑等為重要內(nèi)容的各類記錄和資料。門診病案管理：指門診病案的收集、整理、歸檔、存儲(chǔ)、傳遞和利用等工作。第二章門診病案管理的基本要求第四條病案質(zhì)量管理門診病案必需真實(shí)、準(zhǔn)確、完整，不得竄改、造假或隱瞞事實(shí)。門診病案應(yīng)當(dāng)依照相關(guān)規(guī)定的格式和要求進(jìn)行書寫和整理，各項(xiàng)內(nèi)容應(yīng)當(dāng)齊全、清楚、易于閱讀和理解。門診病案的管理責(zé)任人應(yīng)當(dāng)組織對門診病案進(jìn)行定期質(zhì)量評審，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和矯正存在的問題。第五條病案保密管理門診病案應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格保密，不得未經(jīng)病人或其合法代理人同意向外泄露病人個(gè)人信息。門診病案的查閱和使用必需符合相關(guān)法律法規(guī)和規(guī)章制度的規(guī)定，并依照權(quán)限和程序進(jìn)行，不得私自查閱和使用他人病案。門診病案的傳遞應(yīng)當(dāng)采取安全可靠的方式，防止信息泄露和丟失。第六條病案存儲(chǔ)管理門診病案應(yīng)當(dāng)依照規(guī)定的時(shí)間和方式進(jìn)行歸檔和存儲(chǔ)，確保病案的安全和可追溯性。門診病案的存儲(chǔ)設(shè)備和環(huán)境應(yīng)當(dāng)符合相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)和要求，并定期進(jìn)行維護(hù)和檢測。門診病案的存儲(chǔ)期限應(yīng)當(dāng)依據(jù)法律法規(guī)和規(guī)章制度進(jìn)行確定，過期病案應(yīng)當(dāng)及時(shí)處理并進(jìn)行銷毀。第七條病案傳遞管理門診病案的傳遞應(yīng)當(dāng)采用安全、快捷、準(zhǔn)確的方式，并記錄傳遞的時(shí)間和接收人，確保信息的及時(shí)性和準(zhǔn)確性。門診病案的傳遞應(yīng)當(dāng)在保障病案安全的前提下進(jìn)行，避開病案丟失、損毀或泄露的風(fēng)險(xiǎn)。第三章門診病案管理的具體措施第八條病案登記和收集門診病案管理人員應(yīng)當(dāng)及時(shí)登記病人的基本信息，并向病人供應(yīng)病案資料收集的相關(guān)說明。門診病案管理人員應(yīng)當(dāng)自動(dòng)收集病人的診斷、治療、醫(yī)囑等相關(guān)資料，并確保其真實(shí)、準(zhǔn)確、完整。第九條病案整理和歸檔門診病案管理人員應(yīng)當(dāng)依照規(guī)定的分類和次序整理病案資料，并記錄病案的歸檔位置和檔案編號。門診病案管理人員應(yīng)當(dāng)及時(shí)歸檔病案，并保證病案的安全和完整。第十條病案查詢和復(fù)印門診病案管理人員應(yīng)當(dāng)依照規(guī)定的權(quán)限和程序進(jìn)行病案查詢，并記錄查詢的目的和結(jié)果。病人或其合法代理人申請復(fù)印病案資料時(shí)，門診病案管理人員應(yīng)當(dāng)依照相關(guān)規(guī)定的時(shí)間和要求供應(yīng)復(fù)印服務(wù)，并記錄復(fù)印的目的和結(jié)果。第十一條病案質(zhì)量評審和統(tǒng)計(jì)分析門診病案管理人員應(yīng)當(dāng)定期對病案質(zhì)量進(jìn)行評審，發(fā)現(xiàn)和矯正存在的問題，并訂立改進(jìn)措施。門診病案管理人員應(yīng)當(dāng)依照規(guī)定的要求進(jìn)行病案統(tǒng)計(jì)分析工作，供應(yīng)相關(guān)統(tǒng)計(jì)和分析報(bào)告。第四章門診病案管理的監(jiān)督與檢查第十二條內(nèi)部監(jiān)督醫(yī)院應(yīng)當(dāng)設(shè)立特地的監(jiān)督檢查機(jī)構(gòu)，對門診病案管理工作進(jìn)行監(jiān)督和檢查。監(jiān)督檢查機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)定期組織對門診病案管理工作進(jìn)行檢查，并及時(shí)發(fā)現(xiàn)和矯正存在的問題。第十三條外部監(jiān)督醫(yī)院應(yīng)當(dāng)接受上級衛(wèi)生部門和相關(guān)監(jiān)督機(jī)構(gòu)對門診病案管理工作的監(jiān)督和檢查，并樂觀搭配相關(guān)工作的開展。上級衛(wèi)生部門和相關(guān)監(jiān)督機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)定期對醫(yī)院的門診病案管理工作進(jìn)行監(jiān)督和檢查，并及時(shí)發(fā)現(xiàn)和矯正存在的問題。第十四條違紀(jì)違法處理對于違反門診病案管理制度的人員，醫(yī)院將依照相關(guān)規(guī)定予以相應(yīng)的紀(jì)律處分，并依法追究其法律責(zé)任。第五章附則第十五條本制度的解釋權(quán)歸醫(yī)院管理層全部，并供應(yīng)給相關(guān)人員宣讀、學(xué)習(xí)和培訓(xùn)。第十六條本制度自頒布之日起生效，并對以前存在的問題進(jìn)行整改。如需修改，應(yīng)當(dāng)依照程序進(jìn)行，并重新發(fā)布。第十七條本制度解釋權(quán)歸醫(yī)院管理層全部。以上是對《門診病案管理制度》的認(rèn)真規(guī)定，相關(guān)人員必