2025年度工傷事故賠償協(xié)議范本與法律援助服務(wù)指引

甲方：XXX乙方：XXX20XXCOUNTRACTCOVER專業(yè)合同封面RESUME甲方：XXX乙方：XXX20XXCOUNTRACTCOVER專業(yè)合同封面RESUMEPERSONAL

2025年度工傷事故賠償協(xié)議范本與法律援助服務(wù)指引本合同共三部分組成，僅供學(xué)習(xí)使用，第一部分如下：一、工傷事故基本情況1.事故發(fā)生時間：____年____月____日____時____分。2.事故發(fā)生地點(diǎn)：____市____區(qū)____街道____號。3.事故原因：____。4.事故經(jīng)過：____。5.事故造成的損失：____。二、賠償事項(xiàng)（1）醫(yī)療費(fèi)：____元。（2）誤工費(fèi)：____元。（3）護(hù)理費(fèi)：____元。（4）交通費(fèi)：____元。（5）殘疾賠償金：____元。（6）死亡賠償金：____元。2.甲方應(yīng)按照國家及地方相關(guān)政策規(guī)定，為乙方繳納工傷保險(xiǎn)。3.甲方應(yīng)承擔(dān)因工傷事故造成的其他合理費(fèi)用。三、賠償方式及期限1.甲方應(yīng)在事故發(fā)生后____日內(nèi)，一次性支付賠償金給乙方。2.甲方應(yīng)按照國家及地方相關(guān)政策規(guī)定，及時為乙方繳納工傷保險(xiǎn)。四、爭議解決1.雙方在履行本協(xié)議過程中發(fā)生的爭議，應(yīng)通過友好協(xié)商解決。2.協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向事故發(fā)生地人民法院提起訴訟。五、其他1.本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效。2.本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份。甲方（蓋章）：____乙方（蓋章）：____代表人（簽字）：____代表人（簽字）：____日期：____年____月____日第二部分：第三方介入后的修正一、第三方定義1.本協(xié)議中所述“第三方”是指為協(xié)助甲乙雙方處理工傷事故賠償事宜，經(jīng)甲乙雙方同意，介入本協(xié)議履行的中介機(jī)構(gòu)、評估機(jī)構(gòu)、法律援助機(jī)構(gòu)或其他相關(guān)機(jī)構(gòu)。2.第三方應(yīng)具備相應(yīng)的資質(zhì)和條件，能夠獨(dú)立、客觀、公正地履行其職責(zé)。二、第三方介入的范圍（1）協(xié)助雙方進(jìn)行事故調(diào)查、鑒定和評估。（2）協(xié)助雙方進(jìn)行賠償金的計(jì)算和協(xié)商。（3）提供法律援助，包括但不限于起草法律文書、代理訴訟等。（4）協(xié)助雙方進(jìn)行保險(xiǎn)理賠事宜。三、第三方的責(zé)任1.第三方應(yīng)按照甲乙雙方的要求，履行其職責(zé)，確保工作質(zhì)量。2.第三方在履行職責(zé)過程中，如因自身原因造成甲乙雙方損失的，應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。3.第三方的責(zé)任限額：（1）第三方對甲乙雙方的責(zé)任限額為本協(xié)議約定賠償金額的____%。（2）第三方對甲乙雙方的責(zé)任限額最高不超過____元。四、第三方的權(quán)利1.第三方有權(quán)要求甲乙雙方提供必要的信息和資料，以便其履行職責(zé)。2.第三方有權(quán)根據(jù)其專業(yè)判斷，提出處理工傷事故賠償事宜的建議。3.第三方有權(quán)在甲乙雙方同意的情況下，對工傷事故賠償事宜進(jìn)行調(diào)解。五、第三方與其他各方的劃分說明1.甲方與乙方之間的權(quán)利義務(wù)關(guān)系，不因第三方的介入而改變。2.第三方僅作為甲乙雙方之間的輔助機(jī)構(gòu)，不承擔(dān)甲乙雙方之間的直接責(zé)任。3.第三方在履行職責(zé)過程中，如需與其他第三方（如保險(xiǎn)公司、醫(yī)療機(jī)構(gòu)等）進(jìn)行溝通和協(xié)作，應(yīng)取得甲乙雙方的同意。4.第三方與其他第三方之間的權(quán)利義務(wù)關(guān)系，由雙方自行約定，與甲乙雙方無關(guān)。六、第三方介入的程序1.第三方介入前，甲乙雙方應(yīng)就第三方的選擇、職責(zé)和責(zé)任限額等事項(xiàng)達(dá)成一致。2.第三方介入后，甲乙雙方應(yīng)向第三方提供必要的信息和資料。3.第三方在履行職責(zé)過程中，應(yīng)定期向甲乙雙方匯報(bào)工作進(jìn)展。七、第三方介入的費(fèi)用1.第三方介入的費(fèi)用由甲乙雙方按照協(xié)議約定承擔(dān)。（1）第三方提供服務(wù)的費(fèi)用。（2）第三方在履行職責(zé)過程中產(chǎn)生的其他合理費(fèi)用。3.甲方與乙方應(yīng)根據(jù)實(shí)際情況，合理分擔(dān)第三方介入的費(fèi)用。八、本協(xié)議的變更和解除1.本協(xié)議的變更和解除，應(yīng)經(jīng)甲乙雙方和第三方協(xié)商一致。2.本協(xié)議的變更和解除，不影響本協(xié)議其他條款的效力。3.本協(xié)議的變更和解除，應(yīng)書面通知甲乙雙方和第三方。九、其他1.本協(xié)議的未盡事宜，由甲乙雙方和第三方另行協(xié)商解決。2.本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效。甲方（蓋章）：____乙方（蓋章）：____代表人（簽字）：____代表人（簽字）：____日期：____年____月____日第三部分：其他補(bǔ)充性說明和解釋說明一：附件列表：1.事故現(xiàn)場照片及視頻資料要求：清晰展示事故現(xiàn)場情況，包括事故發(fā)生時甲方工作人員的位置、事故發(fā)生的直接原因等。說明：附件一用于證明事故發(fā)生的具體情形。2.事故報(bào)告書要求：由甲方工作人員填寫，詳細(xì)記錄事故發(fā)生的時間、地點(diǎn)、原因、經(jīng)過及后果。說明：附件二用于證明事故的詳細(xì)情況。3.事故鑒定報(bào)告要求：由具備相應(yīng)資質(zhì)的第三方機(jī)構(gòu)出具，對事故原因、損失程度等進(jìn)行鑒定。說明：附件三用于確定事故的性質(zhì)和賠償范圍。說明：附件四用于證明乙方的身份信息。5.乙方醫(yī)療費(fèi)用票據(jù)要求：提供乙方的醫(yī)療費(fèi)用收據(jù)、診斷證明等票據(jù)。說明：附件五用于證明乙方因事故產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用。6.乙方誤工費(fèi)證明要求：提供乙方的工作證明、請假條等文件，證明乙方因事故造成的誤工情況。說明：附件六用于證明乙方因事故造成的誤工損失。7.乙方護(hù)理費(fèi)證明說明：附件七用于證明乙方因事故需要護(hù)理的情況。8.乙方交通費(fèi)票據(jù)要求：提供乙方因事故產(chǎn)生的交通費(fèi)用票據(jù)。說明：附件八用于證明乙方因事故產(chǎn)生的交通費(fèi)用。9.乙方殘疾賠償金證明要求：提供乙方殘疾等級評定證明、殘疾鑒定報(bào)告等文件。說明：附件九用于證明乙方因事故造成的殘疾情況。10.乙方死亡賠償金證明要求：提供乙方的死亡證明、戶籍注銷證明等文件。說明：附件十用于證明乙方因事故死亡的實(shí)際情況。說明二：違約行為及責(zé)任認(rèn)定：1.甲方違約行為及責(zé)任認(rèn)定（1）未在規(guī)定期限內(nèi)支付賠償金的，每日按賠償金額的____%向乙方支付違約金。（2）未按規(guī)定為乙方繳納工傷保險(xiǎn)的，乙方有權(quán)要求甲方補(bǔ)繳并支付相應(yīng)的滯納金。示例：甲方未在事故發(fā)生后30日內(nèi)支付賠償金，乙方有權(quán)要求甲方支付賠償金額的0.5%作為違約金。2.乙方違約行為及責(zé)任認(rèn)定（1）未在規(guī)定期限內(nèi)提供相關(guān)證明文件的，每日按違約部分賠償金額的____%向甲方支付違約金。（2）偽造、篡改事故相關(guān)證據(jù)的，乙方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。示例：乙方未在規(guī)定期限內(nèi)提供醫(yī)療費(fèi)用票據(jù)，甲方有權(quán)要求乙方支付醫(yī)療費(fèi)用票據(jù)金額的