肝臟外科外科護(hù)理學(xué)鄭州鐵路講解

肝臟外科外科護(hù)理學(xué)鄭州鐵路職業(yè)技術(shù)學(xué)院ZhengzhouRailwayVocational&TechnicalCollege主講人：***目錄CONTENTS肝癌肝膿腫0102肝癌Livercancer01原發(fā)性肝癌外科護(hù)理學(xué)SURGICALNURSING年死亡率居腫瘤死亡率第二位。原發(fā)性肝癌轉(zhuǎn)移性肝癌肝癌分和兩種。40~49歲為多，男女之比為3~5:1。發(fā)病因素外科護(hù)理學(xué)SURGICALNURSING肝硬化12乙型肝炎病毒感染：乙肝病毒的感染率達(dá)80％，是造成肝癌的主要原因。黃曲霉毒素3化學(xué)致癌物質(zhì):亞硝胺類化合物4水土因素5|

目前認(rèn)為與以下幾點(diǎn)有關(guān)

|病理外科護(hù)理學(xué)SURGICALNURSING微小肝癌（≤2cm）小肝癌（2-5cm）大肝癌（5-10cm）巨大肝癌(>10cm)外科還有一種分類法組織學(xué)：肝細(xì)胞型，膽管細(xì)胞型和混合型三種肝細(xì)胞型最多見，占85％以上，多伴肝硬變。大體：巨塊型、結(jié)節(jié)型和彌漫型。結(jié)節(jié)型最常見，多伴有肝硬化。巨塊型肝切面見一巨大腫瘤，幾乎占據(jù)整個(gè)肝右葉。肝左葉壓迫性萎縮。病理外科護(hù)理學(xué)SURGICALNURSING原發(fā)性肝癌肉眼標(biāo)本結(jié)節(jié)型肝切面彌漫散在大小不等的灰白色癌結(jié)節(jié)，部分癌組織有出血壞死（箭頭）。病理外科護(hù)理學(xué)SURGICALNURSING小肝癌此肝切面布滿了肝硬化肝細(xì)胞再生結(jié)節(jié)及其周圍包裹的纖維結(jié)締組織間隔。此外，見一原發(fā)性肝癌結(jié)節(jié)直徑約1cm（箭頭）。浸潤(rùn)和轉(zhuǎn)移外科護(hù)理學(xué)SURGICALNURSING0

1肝內(nèi)轉(zhuǎn)移：最早，侵犯門靜脈及分支并形成瘤栓。0

2肝外轉(zhuǎn)移：血行轉(zhuǎn)移，以肺轉(zhuǎn)移率最高。淋巴轉(zhuǎn)移至肝門淋巴結(jié)最為常見。種植轉(zhuǎn)移，少見。引起血性腹水、胸水。?？键c(diǎn)外科護(hù)理學(xué)SURGICALNURSING肝癌最易發(fā)生的轉(zhuǎn)移是肝內(nèi)轉(zhuǎn)移肝癌血行（肝外轉(zhuǎn)移）轉(zhuǎn)移最常見于肺肝癌淋巴轉(zhuǎn)移最常見于肝門LN肝區(qū)疼痛是肝癌最常見的首發(fā)癥狀50%肝腫大是肝癌最常見的體征——95%經(jīng)門V，絕非膽管、淋巴，如門V栓塞、高壓癥并發(fā)癥——肝性腦病、上消化道出血、肝癌破裂、繼發(fā)感染原發(fā)性肝癌早期無(wú)特征性外科護(hù)理學(xué)SURGICALNURSING一般在40歲以上如有上腹部不適、脹痛、刺痛、食欲下降，無(wú)力和伴有進(jìn)行性肝腫大者。肝硬變的病人，出現(xiàn)進(jìn)行性肝腫大，疼痛加重都應(yīng)考慮肝癌或癌變的可能。中晚期的臨床表現(xiàn)外科護(hù)理學(xué)SURGICALNURSING1肝區(qū)疼痛：為最常見癥狀，因癌瘤使肝包膜緊張所致。多為脹痛、鈍痛和刺痛；可為間歇性，或?yàn)槌掷m(xù)性。突發(fā)劇烈腹痛和腹膜刺激征為破裂出血所致。2肝臟腫大：肝腫大呈進(jìn)行性、質(zhì)堅(jiān)硬、表面凹凸不平，有大小不等的結(jié)節(jié)或巨塊，邊緣鈍而整齊，觸診時(shí)有壓痛。肝表面接近下緣的癌結(jié)節(jié)最易觸及，有時(shí)患者自己發(fā)現(xiàn)而就診。3血管雜音：半數(shù)病人可聽到吹風(fēng)樣血管雜音。中晚期的臨床表現(xiàn)外科護(hù)理學(xué)SURGICALNURSING4門脈高壓征象：肝癌多伴有肝硬化，常有脾腫大。5黃疸：晚期出現(xiàn)，由于膽道梗阻所致。6全身表現(xiàn)：常有進(jìn)行性消瘦、乏力、食欲不振、腹脹、腹瀉、營(yíng)養(yǎng)不良和惡病質(zhì)等。發(fā)熱常見，但抗生素?zé)o效。7伴癌綜合征：是癌組織產(chǎn)生某些內(nèi)分泌激素物質(zhì)所引起，如低血糖癥、紅細(xì)胞增多癥、高血鈣、高血脂、血小板增多、異常纖維蛋白原等。8轉(zhuǎn)移癥狀：如肺、骨、腦、胸腔轉(zhuǎn)移。并發(fā)癥外科護(hù)理學(xué)SURGICALNURSING食管中下段或胃底靜脈曲張裂破出血。若肝細(xì)胞癌侵犯膽管可導(dǎo)致膽道出血。占死亡的1/3，終末期表現(xiàn)。最緊急。上消化道出血肝昏迷（肝性腦病）

肝癌結(jié)節(jié)破裂出血繼發(fā)感染放化療后WBC降低。診斷外科護(hù)理學(xué)SURGICALNURSING中年以上，有肝病史，非特異性上腹不適、乏力、食欲不振，肝區(qū)疼痛和進(jìn)行性肝腫大者應(yīng)考慮。AEP:相對(duì)專一性。應(yīng)定性、定位檢查:可用于普查?！?00ng/ml持續(xù)4周，或≥200μg/L持續(xù)8周，并能排除妊娠，活動(dòng)性肝病，生殖腺胚胎性腫瘤等。AFP異質(zhì)體。肝膽胰疾病的影像診斷外科護(hù)理學(xué)SURGICALNURSINGB超符合率84%能發(fā)現(xiàn)>2cm的腫塊CT符合率90%能發(fā)現(xiàn)>1cm的腫塊DSA符合率90%(數(shù)字減影血管造影)能發(fā)現(xiàn)>1cm的腫塊核素掃描符合率85-90%能發(fā)現(xiàn)>3cm的腫塊FAN細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查確診

治療外科護(hù)理學(xué)SURGICALNURSING我國(guó)原發(fā)性肝癌治療的三個(gè)階段治療原則大肝癌切除50~60年代早期手術(shù)切除最有效。以手術(shù)為主的綜合治療。小肝癌切除70~80年代大肝癌變小，肝癌再切除80~90年代全國(guó)15813例統(tǒng)計(jì)分析，5年生存率50％以上治療方案外科護(hù)理學(xué)SURGICALNURSING其他治療02手術(shù)治療01肝切除術(shù)是目前治療肝癌最有效的方法。小肝癌的手術(shù)切除率高達(dá)80%以上，術(shù)后5年生存率可達(dá)60%～70%。手術(shù)不能切除的肝癌，可視病情單獨(dú)或聯(lián)合應(yīng)用肝動(dòng)脈結(jié)扎、肝動(dòng)脈插管化療、冷凍、激光、微波、射頻等方法，有一定療效。肝移植但因遠(yuǎn)期療效不理想一般不考慮。包括放療、免疫治療、基因治療等。主要術(shù)式有肝葉切除、半肝切除、肝三葉切除或局部肝切除等。是早期診斷、早期治療，以手術(shù)治療為主，輔以其他綜合治療。處理原則護(hù)理措施外科護(hù)理學(xué)SURGICALNURSING[術(shù)前護(hù)理]護(hù)士通過與病人的交流和溝通，鼓勵(lì)其表達(dá)出自己的想法和擔(dān)憂。鼓勵(lì)家屬與病人共同面對(duì)疾病，增強(qiáng)應(yīng)對(duì)能力，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，積極參與和配合治療。協(xié)助做好各項(xiàng)檢查，全面評(píng)估病人身體狀況，做好術(shù)前常規(guī)準(zhǔn)備護(hù)理措施外科護(hù)理學(xué)SURGICALNURSING術(shù)后護(hù)理01術(shù)后常規(guī)護(hù)理：術(shù)后24小時(shí)內(nèi)臥床休息，避免劇烈咳嗽。02體液平衡的護(hù)理對(duì)肝功能不良伴腹水者，積極保肝治療，嚴(yán)格控制水和鈉鹽的攝入量，準(zhǔn)確記錄24小時(shí)出入水量。為防止術(shù)后出血，一般不鼓勵(lì)病人早期活動(dòng)。接受半肝以上切除者，間歇給氧3～4天。飲食以富含蛋白、熱量、維生素和膳食纖維為原則，必要時(shí)提供腸內(nèi)、外營(yíng)養(yǎng)支持或補(bǔ)充白蛋白等。做好腹腔雙腔引流管的護(hù)理，應(yīng)警惕腹腔內(nèi)出護(hù)理措施外科護(hù)理學(xué)SURGICALNURSING術(shù)后護(hù)理03肝動(dòng)脈插管化療病人的護(hù)理：1)向病人解釋肝動(dòng)脈插管化療的目的及注意事項(xiàng)。妥善固定和維護(hù)導(dǎo)管；2)作好導(dǎo)管護(hù)理：3)

拔管后，加壓壓迫穿刺點(diǎn)15分鐘且臥床24小時(shí)，防止局部形成血腫。嚴(yán)格遵守?zé)o菌原則，防止細(xì)菌逆行性感染；為防止導(dǎo)管堵塞，注藥后用肝素稀釋液（25U／ml）2～3ml沖洗導(dǎo)管；治療期間病人可出現(xiàn)消化道反應(yīng)及血白細(xì)胞數(shù)減少，若癥狀嚴(yán)重，藥物減量；血白細(xì)胞計(jì)數(shù)＜4×109／L，暫停化療；若系胃、膽、胰、脾動(dòng)脈栓塞而出現(xiàn)上消化道出血及膽囊壞死等并發(fā)癥時(shí)，須密切觀察生命體征和腹部體征，及時(shí)通知醫(yī)師進(jìn)行處理。并發(fā)癥的預(yù)防和護(hù)理外科護(hù)理學(xué)SURGICALNURSING是原發(fā)性肝癌常見的并發(fā)癥，應(yīng)告誡病人盡量避免致腹內(nèi)壓驟升的動(dòng)作，以防腫瘤破裂；癌腫破裂出血/01上消化道出血/02是晚期肝癌、肝硬化伴食管-胃底靜脈曲張者的并發(fā)癥。若病人突然主訴腹痛，且伴腹膜刺激征，應(yīng)高度懷疑腫瘤破裂出血，及時(shí)通知醫(yī)師，積極配合搶救。病人飲食以少粗纖維的軟食為主，忌濃茶、咖啡、辛辣刺激性食物，以免誘發(fā)出血；加強(qiáng)肝功能的監(jiān)測(cè)，及時(shí)糾正或控制出凝血功能的異常。一旦發(fā)生上消化道大出血，在補(bǔ)充血容量同時(shí)使用雙氣囊三腔管壓迫止血、經(jīng)內(nèi)鏡或手術(shù)止血。并發(fā)癥的預(yù)防和護(hù)理外科護(hù)理學(xué)SURGICALNURSING常發(fā)生于肝功能失代償或?yàn)l臨失代償?shù)脑l(fā)性肝癌者。肝性腦病/03對(duì)病人加強(qiáng)生命體征和意識(shí)狀態(tài)的觀察，若出現(xiàn)性格行為變化，如欣快感、表情淡漠或撲翼樣震顫等前驅(qū)癥狀時(shí)，及時(shí)通知醫(yī)師。健康教育外科護(hù)理學(xué)SURGICALNURSING在病情和體力允許的情況下可適量活動(dòng)，但切忌過量、過度運(yùn)動(dòng)。多食營(yíng)養(yǎng)豐富的均衡飲食。伴有腹水、水腫者，應(yīng)嚴(yán)格控制入水量，限制食鹽攝入量。定期隨訪，并接受化療或放療。|

健康教育

|123肝膿腫Liverabscess02肝膿腫外科護(hù)理學(xué)SURGICALNURSING一、細(xì)菌性肝膿腫外科護(hù)理學(xué)SURGICALNURSING定義指化膿性細(xì)菌引起的肝內(nèi)化膿性感染。最常見致病菌為大腸桿菌和金黃色葡萄球菌，其次為鏈球菌、類桿菌屬等。細(xì)菌性肝膿腫系病因病理外科護(hù)理學(xué)SURGICALNURSING肝血供供血供氧肝A25-30%40-60%門V70-75%40-60%常溫下肝阻斷10-20min感染途徑病因病理外科護(hù)理學(xué)SURGICALNURSING病因病理外科護(hù)理學(xué)SURGICALNURSING膽道感染是病原菌入侵肝臟最主要的途徑占50%左右，以左外葉最多見。病因病理外科護(hù)理學(xué)SURGICALNURSING膽道逆行感染主要途徑——大腸桿菌、金葡菌最常見肝動(dòng)脈門靜脈其他肝周圍的感染蔓延、外傷臨床表現(xiàn)外科護(hù)理學(xué)SURGICALNURSING炎癥寒顫高熱、WBC↑消化道惡心嘔吐、食欲不振局部肝區(qū)痛潰破X線B超穿刺診斷，首選陽(yáng)性率96%CT陽(yáng)性率90%治療原則外科護(hù)理學(xué)SURGICALNURSING是早診斷，早治療，包括原發(fā)病的處理，避免并發(fā)癥。處理原則使用有效、足量的抗菌藥物，積極的支持治療，增強(qiáng)機(jī)體抵抗力。單個(gè)較大的膿腫可在B型超聲引導(dǎo)下穿刺抽膿，或經(jīng)穿刺置管、持續(xù)沖洗引流，并注入抗生素治療。非手術(shù)治療1對(duì)較大膿腫有穿破可能，或已穿入胸腹腔，或慢性膿腫者需手術(shù)切開引流，必要時(shí)行肝葉切除術(shù)。手術(shù)治療2二、阿米巴性肝膿腫外科護(hù)理學(xué)SURGICALNURSING病因病理是腸道阿米巴感染的并發(fā)癥，阿米巴滋養(yǎng)體經(jīng)腸壁潰瘍破損處的門靜脈侵入肝臟。大多為單發(fā)性的大膿腫，好發(fā)于肝右葉，尤以右肝頂部多見。阿米巴性肝膿腫臨床表現(xiàn)外科護(hù)理學(xué)SURGICALNURSING細(xì)菌性肝膿腫阿米巴性肝膿腫病原菌大腸桿菌、金葡阿米巴病史繼發(fā)于膽道感染或其他化膿性疾病繼發(fā)于阿米巴痢疾后癥狀急驟嚴(yán)重，全身中毒癥狀明顯，伴寒顫高熱起病慢，病程長(zhǎng)，可有高熱，或不規(guī)則發(fā)熱、盜汗血液化驗(yàn)WBC和中性粒細(xì)胞↑細(xì)菌培養(yǎng)可陽(yáng)性WBC↑，如無(wú)感染，BC陰性血清阿米巴抗體陽(yáng)性糞便檢查無(wú)特殊發(fā)現(xiàn)阿米巴滋養(yǎng)體可陽(yáng)性結(jié)腸粘膜可找到滋養(yǎng)體或包囊膿液多為黃白色膿液涂片或培養(yǎng)可發(fā)現(xiàn)細(xì)菌多為棕褐色膿液，無(wú)臭味鏡檢可有滋養(yǎng)體試驗(yàn)治療抗阿米巴治療無(wú)效抗阿米巴治療有效膿腫較小，常多發(fā)較大，常單發(fā)，多見于肝右葉治療原則外科護(hù)理學(xué)SURGICALNURSING包括應(yīng)用抗阿米巴藥物（甲硝唑、氯喹等），治療期間應(yīng)嚴(yán)密觀察藥物的副作用。因吐根堿毒性大，可引起心肌損害、血壓下降、心律失常等，目前基本不再采用。質(zhì)軟、半球形腫物。加強(qiáng)支持治療，糾正貧血及維護(hù)肝功能。

1.以非手術(shù)治療為主治療原則外科護(hù)理學(xué)SURGICALNURSING病情重、膿腔較大者，在抗阿米巴治療同時(shí)，可在B型超聲引導(dǎo)下多次穿刺抽膿或留置導(dǎo)管作閉式引流。①經(jīng)抗阿米巴藥物治療及穿刺抽膿，而膿腔未縮小或高熱不退者；②

巨