放射性核素顯像與治療

1放射性核素顯像與治療復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院核醫(yī)學(xué)科朱蓓玲2核醫(yī)學(xué)的分類3骨顯像的原理將趨骨性放射性核素或其標(biāo)記化合物引入人體，可使骨骼顯像。它不僅能顯示全身骨骼的形態(tài)，而且能反映各個局部骨骼的血液供應(yīng)和代謝情況。作出定位診斷。4常用的骨顯像劑1)理想的骨顯像劑應(yīng)符合以下要求：親骨性能好血液清除快，組織本底小使骨/軟組織（血液）比值高有效半衰期短γ輻射能量適中人體吸收劑量低5目前最常用的骨顯像劑锝[99mTc]

亞甲基二膦酸鹽（99mTc-MDP)其他骨顯像劑:99mTc-PYP

18F常用的骨顯像劑6骨顯像常用的放射性藥物性能799mTc－MDP被骨骼攝取的機理化學(xué)吸附通過化學(xué)吸附

99mTc－MDP可與堿性膦酸鈣晶體表面的鈣離子結(jié)合（離子交換）在堿性膦酸鈣表面脫位，一水合氮化錫及二氧化锝的形式與骨結(jié)合在表面積大的部位，如生長中心和反應(yīng)性骨病部位，化學(xué)吸附可增強899mTc－MDP被骨骼攝取的機理2.與有機基質(zhì)結(jié)合99mTc－MDP可直接與有機基質(zhì)特別是未成熟的膠原結(jié)合3.酶和酶受體結(jié)合部位也是骨攝取骨顯像劑的影響因素之一9骨顯像的方法骨動態(tài)顯像骨靜態(tài)顯像（全身局部平面或斷層）三時相和四時相顯像10三時相和四時相顯像血流相1期注射顯像劑后即刻2－3秒采集1幀共采集30秒血池相2期注射顯像劑后5min采集1幀延遲相3期注射顯像劑后2－4小時顯像4期注射顯像劑后24小時顯像主要有助于骨髓炎的診斷1199mTc－MDP全身和局部骨顯像技術(shù)注射顯像劑靜脈注射740－1110MBq（20－30mCi）注射部位避開已知或懷疑有病的一側(cè)或部位顯像前病人準(zhǔn)備注射顯像劑后多飲水（1000ml，顯像前排空膀胱，取出衣袋內(nèi)金屬物品）顯像靜脈注射后2－4小時顯像，采用高分辨率低能準(zhǔn)直器，顯像后多排尿12骨斷層顯像目前本科有SPECT/CT

一次檢查可將骨斷層與CT圖像融合（同機融合）可精確的解剖定位,提高診斷的準(zhǔn)確性13骨斷層顯像14骨顯像的適應(yīng)癥早期診斷轉(zhuǎn)移性骨腫瘤，明確惡性腫瘤有無骨轉(zhuǎn)移原發(fā)性骨腫瘤的診斷及其病變侵犯范圍的確定原因不明的骨痛，排除骨腫瘤股骨頭缺血性壞死的診斷診斷各種代謝性骨痛及骨關(guān)節(jié)痛觀察骨移植存活情況早期骨髓炎的診斷評價治療后療效判斷應(yīng)激性骨折和其他隱匿性骨外傷15圖像分析一.骨動態(tài)顯像1.正常圖像血流相8－12秒局部大血管顯影逐漸顯示軟組織輪廓，骨骼放射性少血池相軟組織輪廓更加清晰大血管顯影骨內(nèi)少量放射性攝取延遲相骨骼顯示清晰血液中放射性明顯降低16二.骨靜態(tài)顯像正常圖像全身骨骼放射性呈對稱均勻分布，長骨放射性攝取較少，松質(zhì)骨或扁骨放射性攝取較多10歲以下兒童，全身骨骼影像普遍增濃，骨骺端更為明顯骨顯像劑經(jīng)尿路排泄，正常腎臟及膀胱顯影17正常182.骨動態(tài)顯像異常圖像局灶性血供增多彌漫性血供增多局灶性血供減少19二.骨靜態(tài)顯像2.異常圖像放射性濃聚區(qū)（熱區(qū)）最常見1）成骨型或混合型轉(zhuǎn)移性骨腫瘤2）骨原發(fā)腫瘤3）創(chuàng)傷新鮮骨折應(yīng)力性骨折外科手術(shù)骨移植等4）炎癥骨髓炎骨膿腫等5）其他20骨靜態(tài)顯像21放射性缺損區(qū)（冷區(qū)）1）破骨型或混合型轉(zhuǎn)移性骨腫瘤2）外科手術(shù)切除術(shù)后3）體內(nèi)外致密物阻擋、鋇劑、心臟起搏器、乳房修復(fù)術(shù)、硬幣、首飾，皮帶金屬扣4）多發(fā)性骨髓瘤5）骨囊腫、梗塞22放射性缺損區(qū)23放射性缺損區(qū)24炸面圈型骨顯像圖上病灶中心呈顯著放射性缺損區(qū)而周圍為異常放射性增高影1）創(chuàng)傷無菌性壞死顱骨切開術(shù)不愈合的骨折2）炎癥急性骨髓炎3）腫瘤25炸面圈型26過度顯像特征（超級骨顯像）1）全身骨骼放射性呈均勻、對稱性的異常濃聚2）軟組織活性很低骨骼顯影非常清晰3）雙腎不顯影常見于惡性腫瘤廣泛骨轉(zhuǎn)移或甲狀旁腺功能亢進(jìn)27過度顯像特征（超級骨顯像）28閃爍現(xiàn)象某些腫瘤的病灶經(jīng)過治療后的一段時間，患者的臨床表現(xiàn)有顯著好轉(zhuǎn)，但復(fù)查骨顯像可見病灶部位放射性聚集較治療前更為明顯，再經(jīng)過一段時間又會消退29骨顯像與X線骨片比較骨顯像的優(yōu)缺點敏感性高較X線片早3－6個月發(fā)現(xiàn)病灶一次成像可顯示全身骨骼形態(tài)，可作篩選手段特異性不高30骨顯像與X線骨片比較2.X線骨片的優(yōu)缺點特異性較強骨骼解剖結(jié)構(gòu)顯示清晰早期骨骼病變局部脫鈣達(dá)50％左右脫鈣區(qū)大于1.5cm，X線平片才能顯示只能探查局部病變31骨顯像的臨床應(yīng)用1.惡性腫瘤骨轉(zhuǎn)移診斷首選方法99mTC-MDP,18F-FDG可檢出小病灶，對定性有幫助表現(xiàn)為多發(fā)性的、無規(guī)則的放射性“熱”區(qū)脊柱最常見，其次是肋骨、骨盆、四肢骨近端、胸骨，顱骨四肢骨遠(yuǎn)端較少見乳腺K、前列腺K、肺K，易骨轉(zhuǎn)移32惡性腫瘤骨轉(zhuǎn)移

33骨顯像的臨床應(yīng)用2.原發(fā)性骨腫瘤成骨肉瘤“熱”區(qū)中可見到“冷”的斑塊Ewing氏肉瘤骨及軟組織內(nèi)均有放射性異常濃聚，且較均勻軟骨肉瘤濃密的斑片狀放射性攝取多發(fā)性骨髓瘤表現(xiàn)為多樣性，病灶多發(fā)為主，“熱”區(qū)、“冷”區(qū)合并34骨顯像的臨床應(yīng)用3.骨創(chuàng)傷骨折X線片為首選，急性期和亞急性期（12周內(nèi)），表現(xiàn)為骨折部位放射性異常濃聚；愈合期：放射性濃聚減少，逐漸轉(zhuǎn)為正常。病理性骨折可持續(xù)放射性濃聚醫(yī)源性損傷顱骨切開術(shù)、胸廓切開術(shù)、骨骼切除、放療后骨移植三相骨顯像，可監(jiān)測移植骨的血供和成活狀況骨壞死股骨頭缺血性壞死類固醇引起的骨壞死35骨顯像的臨床應(yīng)用4.其他骨髓炎臨床作為常規(guī)檢查項目，表現(xiàn)為病變部位放射性異常濃聚。三時相骨顯像特征為三相放射性均異常濃聚代謝性骨病骨質(zhì)疏松癥，可表現(xiàn)為放射性攝取增高36鼻咽癌37病理性骨折38尿液污染39乳癌術(shù)后40乳腺攝取41軟組織攝取42污染加局部43胸水44腰椎病變45異常46注射點47骨質(zhì)疏松－椎體異常48椎體異常49放射性核素治療1.放射性核素治療原理

放射性核素治療采用各種途徑將治療用放射性藥物引入靶組織內(nèi)或貼近靶組織，放射性核素衰變發(fā)出β－射線，通過電離和能量傳遞作用，造成生物大分子鍵斷裂，水分子自由基形成等輻射效應(yīng)，達(dá)到治療疾病的目的。50骨轉(zhuǎn)移治療方法藥物治療（化療）神經(jīng)松解術(shù)外照射治療內(nèi)分泌治療放射性核素治療51治療骨轉(zhuǎn)移骨痛的放射性藥物SrCl52153Sm－EDTMP臨床應(yīng)用適應(yīng)癥有明確的惡性腫瘤病史骨痛骨顯像見多發(fā)性濃聚提示骨轉(zhuǎn)移近二個月不考慮化療，近期不考慮放療化療后二個月，放療后一個月一周內(nèi)血象W.B.C>4.0╳

109/L血小板>100╳109/L者尿常規(guī)、肝腎功能正常無感染跡象無明顯病理性骨折可能預(yù)期生存三個月以上53153Sm－EDTMP臨床應(yīng)用禁忌癥存在感染明顯血象降低腎功能或尿常規(guī)明顯異常慎用下列患者（任一點）高齡脊柱有明顯破壞者有強烈綜合治療欲望者54153Sm－EDTMP臨床應(yīng)用重復(fù)治療指征骨痛未完全消失或有復(fù)發(fā)，前次核素治療有一定效果重復(fù)治療間隔一般為6周血象要求

白細(xì)胞不低于4.0╳

109/L,血小板不低于100╳

109/L55153Sm－EDTMP臨床應(yīng)用價格1700元/次供藥方法每月二次治療方法按0.8mCi/kg體重，靜脈推注，依據(jù)病情酌情增減，總劑量不超過65mCi毒性反應(yīng)一過性血像下降，治療3次以上毒性反應(yīng)會增加止痛有效率80％疼痛緩解持續(xù)時間平均8周5689Sr臨床應(yīng)用適應(yīng)癥有明確惡性腫瘤病史骨顯像呈二處以上多發(fā)異常濃聚化療后二個月、放療后一個月

一周內(nèi)血常規(guī)

W.B.C>4.0╳

109/L血小板>100╳109/L者尿常規(guī)、肝腎功能正常近三月不再考慮化療無感染征象多次往返治療不方便，或本地病人自愿選擇進(jìn)口藥品患者一般情況尚可5789Sr臨床應(yīng)用禁忌癥存在感染明顯血相降低腎功能或尿常規(guī)明顯異常5889Sr臨床應(yīng)用重復(fù)治療指征骨痛未完全消失或有復(fù)發(fā)，前次核素治療有一定效果重復(fù)治療間隔3個月血象要求

白細(xì)胞不低于4.0╳

109/L,血小板不低于100╳

109/L

5989Sr臨床應(yīng)用價格7000元/次供藥方法每天供藥治療方法3－4mCi/次，靜脈推注毒性反應(yīng)純β

射線，副作用小，輕度白細(xì)胞、血小板下降止痛有效率80％以上疼痛緩解持續(xù)時間3－6個月60建議單個骨轉(zhuǎn)移灶疼痛劇烈首先考慮外放療多發(fā)性骨轉(zhuǎn)移合并臟器轉(zhuǎn)移首先考慮化療多發(fā)性骨轉(zhuǎn)移骨痛劇烈無臟器轉(zhuǎn)移（或已作治療）可考慮放射性核素治療乳腺癌前列腺癌骨轉(zhuǎn)移可優(yōu)先考慮內(nèi)分泌治療再行放射性核素治療以上治療可與二膦酸鹽類藥物并用61131I－MIBG治療適應(yīng)癥能攝取131I－MIBG且保留時間較長的腫瘤，如惡性嗜鉻細(xì)胞瘤，神經(jīng)母細(xì)胞瘤等，符合以下情況者不適合手術(shù)，化療或放療者術(shù)后復(fù)發(fā)或廣泛轉(zhuǎn)移預(yù)期存活1年以上131I－MIBG顯像，病灶攝取放射性藥物廣泛骨轉(zhuǎn)移導(dǎo)致骨痛高血壓不能控制者62131I－MIBG治療治療方法1.病人準(zhǔn)備停用影響131I－MIBG攝取的藥物，如可卡因，利血平治療前3天用盧卡氏碘液封閉甲狀腺，10滴tid，直到治療后4周2.131I－MIBG劑量：3.7-11.1GBq3.給藥方法：靜脈滴注，速度緩慢，60－90分鐘滴完4.注意事項：多飲水，及時排空小便，住院隔離5－7天重復(fù)治療3－5個月后進(jìn)行6332P膠體腔內(nèi)治療適應(yīng)癥癌癥胸腹水，經(jīng)穿刺排液通暢，無包裹性積液無嚴(yán)重貧血和未發(fā)生全身衰竭者禁忌癥明顯惡病質(zhì)貧血或白細(xì)胞減少患者體積小的包裹性積液（可能產(chǎn)生局部放射性壞死）傷口滲液無法關(guān)閉體腔者兒童及妊娠婦女6432P膠體腔內(nèi)治療治療方法胸腔注入法：

先抽去胸水，放