全髖置換術(shù)中靜脈空氣栓塞防治

深靜脈血栓（，）和肺血栓栓塞癥（，）二者總稱為靜脈血栓栓塞癥（，），同一疾病病程的兩個(gè)不同階段。形成是血液在深靜脈內(nèi)不正常地凝結(jié)，屬靜脈回流障礙性疾病，常見(jiàn)于下肢骨科大手術(shù)后，是肺栓塞的主要來(lái)源。肺血栓栓塞癥是指來(lái)自靜脈系統(tǒng)或右心的血栓阻塞肺動(dòng)脈或其分支所致的疾病。一、靜脈血栓栓塞癥的概述.肺動(dòng)脈栓塞定義:內(nèi)源性或外源性栓子堵塞肺動(dòng)脈引起循環(huán)障礙的臨床和病理綜合征組成:肺動(dòng)脈血栓栓塞（）、脂肪栓塞、羊水栓塞、空氣栓塞等。栓子主要來(lái)源:深靜脈血栓形成（）發(fā)病率：近幾年有上升趨勢(shì)，僅次于冠心病和高血壓死亡率：下肢的是發(fā)生肺栓塞的高危因素，美國(guó)每年因及住院人數(shù)為萬(wàn)例年，死亡人數(shù)萬(wàn)例年，占第位，僅次于腫瘤和心肌梗死。影響因素：外科手術(shù)創(chuàng)傷缺少活動(dòng)排在首位，而外科手術(shù)中又以人工關(guān)節(jié)置換、髖膝部矯形術(shù)后的肺栓塞發(fā)生率為最高。.影響的因素是一種多因素疾病，在遺傳、后天獲得和環(huán)境危險(xiǎn)因素之間有關(guān)聯(lián)。外科手術(shù)是形成的一個(gè)主要危險(xiǎn)因素矯形外科手術(shù)靜脈血栓栓塞的發(fā)生率則顯著高于其他外科手術(shù)的患者。表各種住院外科患者的發(fā)生率危險(xiǎn)組發(fā)生率（）婦科大手術(shù)患者～泌尿外科大手術(shù)～神經(jīng)外科～普通外科～單純下肢骨折～股骨骨折～大創(chuàng)傷～髖和膝部關(guān)節(jié)置換術(shù)～脊髓損傷～二、靜脈空氣栓塞是全髖置換術(shù)術(shù)中嚴(yán)重的并發(fā)癥之一全髖置換術(shù)（）中，患者發(fā)生嚴(yán)重低血壓、心跳驟停，甚至突然死亡的情況常有報(bào)道機(jī)理:甲基丙烯酸甲酯單體（）的過(guò)敏和毒性反應(yīng)、脂肪和骨髓碎片栓塞組織凝血原激酶的活性增加神經(jīng)刺激性反應(yīng)增加隨著監(jiān)測(cè)技術(shù)的改善，發(fā)現(xiàn)靜脈空氣栓塞可能是全髖置換術(shù)中心肺功能障礙的一個(gè)主要原因。.全髖置換術(shù)中靜脈空氣栓塞發(fā)生機(jī)理發(fā)生空氣栓塞的必要條件空氣來(lái)源血管內(nèi)外壓力差血管破口術(shù)中發(fā)生空氣栓塞的主要?dú)怏w來(lái)源擴(kuò)髓后進(jìn)入股骨骨髓腔的空氣，大約有甲基丙烯酸甲酯單體()發(fā)生聚合反應(yīng)時(shí)，在股骨假體周圍可產(chǎn)生約卡的熱量，血液變熱，使溶解在血液中的一部分氣體釋放出來(lái)，形成氣體栓子術(shù)中骨髓腔內(nèi)的壓力如何增加？擴(kuò)髓后置入骨水泥，把空氣封閉在股骨腔遠(yuǎn)側(cè)，當(dāng)股骨假體被置入時(shí)，股骨腔內(nèi)的壓力急劇升高，可達(dá)甲基丙烯酸甲酯單體()發(fā)生聚合反應(yīng)產(chǎn)生熱量可使骨髓腔內(nèi)的壓力增加血管破口怎么形成？骨髓的靜脈竇壁很薄，大約僅有個(gè)細(xì)胞的厚度，并且缺乏肌層。骨髓的靜脈竇直接和骨髓的靜脈相通。擴(kuò)髓時(shí)，骨髓的靜脈竇被破壞，空氣經(jīng)破裂的靜脈竇進(jìn)入靜脈系統(tǒng)形成空氣栓塞.臨床征象進(jìn)入靜脈的空氣量、進(jìn)入的速度和病人心肺功能的代償情況是決定病情嚴(yán)重程度的主要因素。少量的氣體可無(wú)任何臨床表現(xiàn)氣體較多時(shí)，病人表現(xiàn)為肺動(dòng)脈壓增高，右心衰竭，增高、呼氣末下降、動(dòng)脈壓下降、動(dòng)脈低氧血癥和高

血癥。嚴(yán)重時(shí)可發(fā)生心跳驟停，甚至突然死亡。這些征象發(fā)生在股骨假體植入的內(nèi)，常在分鐘內(nèi)緩解。當(dāng)用椎管內(nèi)麻醉時(shí)，病人可訴胸部不適、呼吸困難、咳嗽、煩躁、昏迷。一般情況差，合并嚴(yán)重心肺疾病的患者更易出現(xiàn)嚴(yán)重的后果。在一項(xiàng)用狗進(jìn)行的研究中顯示，靜脈空氣注射的平均致死劑量為。.發(fā)生率時(shí)，右心中氣體栓子的檢出率很高，但有嚴(yán)重癥狀的發(fā)生率不高，死亡率就更低。等用對(duì)例行的患者進(jìn)行術(shù)中監(jiān)測(cè)，發(fā)現(xiàn)全部患者的右心都有氣體栓子，其中例病人的右心房完全或幾乎完全充滿氣體栓子，但無(wú)一例發(fā)生嚴(yán)重低血壓。用多普勒超聲監(jiān)測(cè)例患者，空氣栓子的陽(yáng)性率為，僅有兩例發(fā)生嚴(yán)重低血壓。等用心前區(qū)多普勒超聲監(jiān)測(cè)例患者，例為陽(yáng)性（陽(yáng)性率為），共發(fā)生多普勒超聲空氣栓子陽(yáng)性率事件次，且有相應(yīng)的血壓下降次（下降）。中因空氣栓塞的死亡率尚無(wú)統(tǒng)計(jì)報(bào)道。報(bào)道例，有兩例死亡。報(bào)道，例病人行次手術(shù)，死亡人，死亡率。空氣栓塞的發(fā)生率和病人的年齡、性別、體重以及合并癥無(wú)明顯相關(guān)。.監(jiān)測(cè)經(jīng)食道超聲心動(dòng)圖（）是監(jiān)測(cè)心內(nèi)氣體栓子的最敏感方法。一般從經(jīng)胃短軸和四腔長(zhǎng)軸兩個(gè)切面觀察。直徑小于的栓子都能直接清楚的顯示。它可敏感地檢測(cè)節(jié)段性室壁運(yùn)動(dòng)異常（，）。時(shí)，超過(guò)一半的患者發(fā)生或原有的程度加重，左右心室都可累及，并且和心內(nèi)出現(xiàn)栓子的時(shí)間相吻合。另外它可清楚顯示心內(nèi)分流，為反常栓塞（）提供診斷依據(jù)。經(jīng)食道或心前區(qū)多普勒超聲血流探查和聽(tīng)診空氣進(jìn)入右心時(shí)，就會(huì)使正常心內(nèi)血流的方向和速度發(fā)生變化，可用多普勒超聲觀察這些變化經(jīng)食道或心前區(qū)多普勒超聲檢查,在發(fā)生靜脈空氣栓塞時(shí)，每次心跳規(guī)則的雙心音圖變得不規(guī)則，出現(xiàn)頻率為，間期為，幅度為原來(lái)的的不規(guī)則的頻移。時(shí)，這種變化通常在股骨假體植入時(shí)發(fā)生多普勒聽(tīng)診靜脈空氣栓塞典型的表現(xiàn)為磨輪樣雜音（），但敏感性可能較差。心前區(qū)聽(tīng)診當(dāng)進(jìn)入靜脈的空氣量大于時(shí)，在心前區(qū)可聽(tīng)到典型的磨輪樣雜音，類似咬碎脆玉米片（）發(fā)出的聲音。、血流動(dòng)力學(xué)和動(dòng)脈血?dú)馍倭快o腔空氣栓子進(jìn)入右心后，通過(guò)肺濾過(guò)排出，不會(huì)有明顯的體征和表現(xiàn)當(dāng)大量空氣栓子進(jìn)入時(shí)，就會(huì)表現(xiàn)為肺動(dòng)脈壓增高、

的下降、心排血量和血壓下降、中心靜脈壓增高、低氧血癥和高

血癥、心律失常甚至心跳驟停而死亡。這些表現(xiàn)非空氣栓塞所獨(dú)有，因而特異性不高。呼氣末（）監(jiān)測(cè)心內(nèi)空氣栓塞雖有很高的特異性和敏感性,但要求昂貴的設(shè)備和特殊的技巧，國(guó)內(nèi)近期內(nèi)很難推廣呼氣末、血流動(dòng)力學(xué)和動(dòng)脈血?dú)庾兓鶞?。研究表明，圍術(shù)期的變化可有助于靜脈空氣栓塞的早期診斷。靜脈空氣栓子的主要排出途徑是肺泡。在用純氧通氣進(jìn)行全麻期間，

濃度基本為零當(dāng)發(fā)生靜脈空氣栓塞時(shí)，空氣栓子中的

會(huì)彌散到肺泡中，引起

濃度明顯升高等發(fā)現(xiàn)，無(wú)論單次靜脈注射和持續(xù)輸入空氣（），

的升高明顯早于

的下降。只有當(dāng)心輸出量明顯下降或肺動(dòng)脈栓塞嚴(yán)重時(shí)，

才會(huì)顯著下降，而且影響

的因素很多。因而在診斷靜脈空氣栓塞時(shí)，

的特異性和敏感性明顯高于.診斷術(shù)中有監(jiān)測(cè)時(shí)看到右心內(nèi)出現(xiàn)氣體栓子全麻純氧通氣期間

突然升高，又排除了氮?dú)獾钠渌鼇?lái)源同時(shí)或隨后出現(xiàn)的

的下降、血壓下降、降低、中心靜脈壓增高、肺動(dòng)脈壓增高、低氧血癥和高血癥、心律失常等臨床征象，即可確診。如無(wú)和監(jiān)測(cè)，在植入股骨假體后內(nèi)出現(xiàn)上述臨床征象，心前區(qū)聽(tīng)診有典型的磨輪樣雜音，也應(yīng)立即進(jìn)行靜脈空氣栓塞治療。.預(yù)防手術(shù)操作的改進(jìn)中發(fā)生靜脈空氣栓塞的氣體來(lái)源主要是擴(kuò)髓后進(jìn)入髓腔的空氣，因而骨科醫(yī)師已嘗試使用多種方法以減少髓腔的空氣和壓力置入骨水泥時(shí)在髓腔內(nèi)插入一通氣管用一長(zhǎng)嘴的骨水泥填充器由髓腔遠(yuǎn)端向近端填充骨水泥股骨遠(yuǎn)端鉆孔減壓植入股骨假體前髓腔內(nèi)吹入等，可不同程度地減少空氣栓塞的發(fā)生率和嚴(yán)重程度。避免使用笑氣吸入麻醉有氣腔擴(kuò)大作用。的吸入可使血中氣體栓子的體積增大數(shù)倍。用吸入麻醉的兔子，氣栓的中位數(shù)致死劑量比不使用的兔子減少了倍。等報(bào)道例在麻醉下行術(shù)發(fā)生空氣靜脈栓塞的病人在股骨假體植入時(shí)，血壓下降，心臟聽(tīng)診有磨輪樣雜音。停用和麻黃素后，癥狀在內(nèi)緩解。例繼續(xù)用麻醉，數(shù)分鐘又出現(xiàn)氣栓癥狀，停用后又迅速緩解。若使用麻醉，應(yīng)在股骨假體植入的前后內(nèi)停止使用。.處理一旦發(fā)現(xiàn)有空氣栓塞，應(yīng)立即通告手術(shù)醫(yī)師，暫停手術(shù)，檢查靜脈通路有無(wú)空氣進(jìn)入；停用吸入，純氧通氣；經(jīng)中心靜脈導(dǎo)管抽吸心內(nèi)氣體升壓藥維持血壓頭低左側(cè)臥位或半左側(cè)臥位嗎啡靜脈注射等。心跳停止時(shí)按心肺復(fù)蘇的原則搶救。理論上發(fā)生靜脈空氣栓塞時(shí)，從右心抽出空氣是理想的處理方法。觀察例，術(shù)前用號(hào)套管在線導(dǎo)引下從前臂靜脈置入右心房，超聲探頭置于第三肋間胸骨右緣進(jìn)行監(jiān)測(cè)。例中有例超聲指標(biāo)有氣體栓子，持續(xù)時(shí)間為秒，僅有一例抽出氣體，例抽出少量泡沫，例末抽出氣體。在一項(xiàng)神經(jīng)外科的研究中，超聲發(fā)現(xiàn)例病人中例有空氣栓子，例從中心靜脈中抽出空氣，最多的例有。中心靜脈導(dǎo)管在心臟中的位置可能是能否抽到氣體的主要因素。在用狗進(jìn)行的實(shí)驗(yàn)中顯示，通過(guò)增加中心靜脈導(dǎo)管上的側(cè)孔數(shù)，增加了空氣吸出量，提高了搶救復(fù)蘇率。.反常空氣栓塞反?？諝馑ㄈǎ┲胳o脈內(nèi)的空氣栓子進(jìn)入動(dòng)脈系統(tǒng)，引起器官的動(dòng)脈栓塞，當(dāng)栓塞發(fā)生冠狀動(dòng)脈和腦內(nèi)動(dòng)脈時(shí)，可引起嚴(yán)重后果，甚至死亡。肺毛細(xì)血管的直徑通常在μ以下，空氣栓子一般不會(huì)通過(guò)肺靜脈進(jìn)入左心室。心內(nèi)分流可能是靜脈栓子進(jìn)入體循環(huán)的主要途徑。尸解顯示，的人有可探查的卵圓孔未閉（），即右房壓力高于左房時(shí)，就會(huì)出現(xiàn)右向左的分流。研究也顯示的成年人存在有血流通過(guò)的卵圓孔未閉（）等在例中也觀察到例有血流通過(guò)的卵圓孔未閉。這種解剖上的缺陷可能是導(dǎo)致反常栓塞的主要病理基礎(chǔ)。等研究了不同容量的氣體注入靜脈后右房壓和左房壓的變化。注入或的氣體可使右房壓