《妊娠高血壓病》課件

妊娠期高血壓疾病〔hypertensivedisordercomplicatingpregnancy)定義妊娠高血壓綜合征〔pregnancy-inducedhypertensionstndrome,PIH，簡稱妊高征〕，妊娠20周以后出現(xiàn)高血壓、水腫、蛋白尿三大癥群，嚴(yán)重時可出現(xiàn)抽搐、昏迷、心腎功能衰竭，甚至發(fā)生母嬰死亡。病因－好發(fā)因素1．年輕或高齡初產(chǎn)婦2．營養(yǎng)不良,如貧血.低蛋白血癥者3．季節(jié)變化過大或寒冷季節(jié)4．文化程度較高、精神緊張者,或受刺激使中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能紊亂者病因－好發(fā)因素病因－病因?qū)W說免疫學(xué)說1.夫婦HLA相關(guān)性2.母體產(chǎn)生的特殊免疫抗體缺乏3.TH/TS比值上升4.IgG及補體C3.C4均明顯減少營養(yǎng)缺乏

低蛋白血癥鈣鎂鋅缺乏可引起血壓升高,而妊娠易引起母體缺鈣,導(dǎo)致妊娠期高血壓疾病的發(fā)生,而補鈣降低其發(fā)生.

血管內(nèi)皮細胞受損血管舒縮因子比例失衡ET〔內(nèi)皮素〕TXA2〔血栓素A2〕NOEDRF(內(nèi)皮源性舒張因子)PGI2〔前列環(huán)素〕胰島素抵抗

高胰島素-NO前列腺素E合成減少-血管阻力增加病理生理變化

根本病變：全身小動脈痙攣全身小動脈痙攣缺血腦-點狀出血

視網(wǎng)膜-A/V=1/2—1/4

腎小球毛細血管血管通透性心臟-間質(zhì)缺血水腫痙攣、缺血增加且有滲出肝臟-肝細胞壞死血管通透性增加體液滲漏電介質(zhì)紊亂腎-腎小球梗死

胎盤-動脈梗死蛻膜壞死醛固酮↑水鈉潴留血液濃縮、血流緩慢

Pt消耗↑，凝血因子消耗高血壓蛋白尿水腫DIC臨床表現(xiàn)

三個主要表現(xiàn)：高血壓水腫蛋白尿

分類及臨床表現(xiàn)：妊娠期高血壓：BP≥140/90mmHg,妊娠期首次出現(xiàn),產(chǎn)后12周恢復(fù)正常,尿蛋白〔-〕,可伴有上腹部不適或血小板減少，產(chǎn)前方可確診。子癇前期：輕度：BP≥140/90mmHg,孕20周以后出現(xiàn),尿蛋白≥0.3g/24h/〔+〕,可伴有上腹不適，頭痛等病癥重度：BP≥160/110mmHg，尿蛋白≥2g/24h或〔++〕,血肌酐>106umol/l，血小板＜100×109/L;微血管病性溶血〔血LDH升高〕，血清ALT或AST升高,持續(xù)性頭痛或視覺障礙，持續(xù)性上腹不適。子癇：子癇前期孕婦抽搐不能用其他原因解釋慢性高血壓并發(fā)子癇前期：高血壓孕婦妊娠20周以前無尿蛋白，假設(shè)出現(xiàn)尿蛋白≥300mg/24h；高血壓孕婦妊娠20周以前突然出現(xiàn)尿蛋白增加，血壓進一步升高或血小板＜100×109/L妊娠合并慢性高血壓BP≥140/90mmHg孕前或孕20周以前或20周后首次診斷高血壓并持續(xù)到產(chǎn)后12周后。通常正常妊娠、貧血及低蛋白血癥均可發(fā)生水腫，妊娠期高血壓疾病之水腫無特異性，因此不能作為妊娠期高血壓疾病的診斷標(biāo)準(zhǔn)及分類依據(jù)。血壓較根底血壓升高30/15mmHg，但低于140/90mmHg時，不作為診斷依據(jù)，須嚴(yán)密觀察。重度子癇前期是血壓升的更高，或有明顯的尿蛋白，或腎、腦、肝和心血管系統(tǒng)等受累引起的臨床病癥，其臨床病癥和體征見表重度子癇前期臨床病癥和體征：收縮壓≥160-180mmHg，或舒張壓≥100mmHg24小時尿蛋白>5g血清肌酐升高少尿，24小時尿<500毫升肺水腫微血管病性溶血血小板減少肝功能障礙血清ALT或AST升高胎兒生長受限或羊水過少病癥提示顯著的末梢器官受累〔頭痛視覺障礙上腹部或右上腹部痛〕診斷一、病史詢問1．了解孕前或孕20周前有無高血壓、蛋白尿及水腫。2．有無高血壓史、家族史、腎炎、糖尿病史3．有無妊娠期高血壓疾病好發(fā)因素：體形、年齡、季節(jié)、羊水過多、多胎、巨大兒二、臨床征象：1．血壓：休息一小時再測，如>140/90mmHg可診斷2．蛋白尿：最好取中段尿，最好定量，假設(shè)>300mg/24h，可診斷。反映了腎血管痙攣或全身痙攣的情況3．水腫：注意體重增加>0.9Kg/W〔隱性水腫〕應(yīng)了解水腫的原因(妊高征、下腔靜脈血流回流受阻、營養(yǎng)不良、貧血等)4．自覺病癥：頭昏、眼花、胸悶、惡心、嘔吐、上腹脹痛，一旦出現(xiàn)病癥，應(yīng)診斷重度子癇前期，及時處理5．抽搐昏迷：子癇三、輔助檢查：1．眼底檢查：視網(wǎng)膜小動脈痙攣情況反映了體內(nèi)主要器官特別是腦內(nèi)小動脈痙攣情況。故眼底小動脈改變可反映妊娠期高血壓疾病的嚴(yán)重程度。2．血液檢查：目的有兩個了解有無血濃縮情況，有無凝血機制異常紅細胞壓積、Hb、全血粘度、血液粘度、血常規(guī)、出凝血時間、嚴(yán)重者測DIC檢查(凝血酶原時間、纖維蛋白原和魚精蛋白副凝試驗3p試驗),了解有無凝血功能異常。

3．肝腎功能檢查：肝：轉(zhuǎn)氨酶腎：肌酐、尿酸電解質(zhì)：酸堿平衡4．其他：心電圖、胎兒成熟度檢查等妊娠高血壓疾病的診斷從病史、體征、試驗室檢查確定后，應(yīng)考慮分類。對母兒的影響：1．對孕產(chǎn)婦的影響：可引起孕婦腦、心、腎、肝功能障、凝血機制異常、產(chǎn)后出血、死亡。妊娠期高血壓疾病易致肝臟疾病：HELLP綜合征〔肝酶升高、血小板降低、溶血〕死亡率高2．對胎兒的影響：可致胎盤功能減退：胎窘、IUGR、死胎、死產(chǎn)、早產(chǎn)、新生兒死亡。預(yù)防：預(yù)防為主，有效地預(yù)防可降低妊娠期高血壓疾病發(fā)生率1．定期產(chǎn)前檢查及時發(fā)現(xiàn)異常，注意對可能存在的誘因的充分認(rèn)識。2．妊娠期高血壓疾病預(yù)測診斷〔均在妊娠中期進行預(yù)測〕〔1〕平均動脈壓測定〔mABP〕=〔收縮壓+舒張壓×2〕÷3MABP≥11.3Kpa(85mmHg)有可能發(fā)生妊娠期高血壓疾病

處理：1．妊娠期高血壓：休息、左側(cè)臥位，夜間休息不好可適當(dāng)加鎮(zhèn)靜劑，門診隨訪觀察，一般不限鹽。2．子癇前期：住院治療，原那么：解痙、鎮(zhèn)靜、降壓，適當(dāng)擴容及利尿，適時終止妊娠。防止子癇及并發(fā)癥的發(fā)生?！?〕解痙：介紹硫酸鎂〔25%〕原理：①抑制運動神經(jīng)末梢對乙酰膽堿的釋放，阻斷神經(jīng)—肌肉間的傳導(dǎo)，使骨骼肌松馳，能預(yù)防和控制子癇發(fā)作。②有一定的中樞興奮性抑制作用，擴張血管，降低血壓，制止抽搐作用。臨床應(yīng)用MgSO4治療,對宮縮和胎兒均無影響。

用藥指征：1控制子癇抽搐及防止再抽搐：2預(yù)防重度子癇前期開展成為子癇：3子癇前期臨產(chǎn)前用藥預(yù)防抽搐。A．用法：用藥原那么：短期內(nèi)使血Mg++濃度到達峰值。負荷：25%MgSO420ml〔5.0g〕+25%GS20mliv.緩?fù)啤?gt;10分鐘〕維持量：25%MgSO460ml〔15g〕+10%GS1000ml，維持12小時，每小時滴入1~1.5g，全日15~20g，不超過總量30g。夜間可以25%MgSO420ml+2%利多卡因2ml深部肌肉注射，但不易接受〔疼痛、睡眠不好〕,每6小時1次按以上原那么可連續(xù)數(shù)日進行治療，次日治療可不需負荷量。B．毒性反響：正常血Mg++正常0.75mmol/L，治療有效1.7~3mmol/L，>3mmol/L中毒病癥，>7.5mmol/L心跳驟停,危及生命。主要是呼吸抑制〔骨骼肌及中樞〕、心跳驟停，個別全身潮紅、發(fā)熱…..中毒時首先出現(xiàn)的是膝反射消失。

C．本卷須知：觀察：1．膝反射：存在2．呼吸不少于16次/分3．尿量不少于25ml/小時〔600ml/d〕，尿少提示排泄功能受抑制,Mg++蓄積中毒。4．MgSO4應(yīng)用中，一旦出現(xiàn)毒副反響，立即以10%葡萄糖酸鈣10ml靜推，Ca++—Mg++對抗,能爭奪神經(jīng)細胞上的同一受體,阻止Mg++繼續(xù)結(jié)合,防止中毒反響進一步加重。

〔2〕鎮(zhèn)靜：*常用地西泮〔安定〕：具有鎮(zhèn)靜、抗驚厥、催眠和肌松弛等作用。5mgtid也可用10mgim.或iv.推注。*哌替啶100mgim.Qd*冬眠合劑Ⅰ號〔哌替啶100mg+氯丙嗪50mg+異丙嗪50mg〕+10%GS500mlivgtt或半量+250ml水,或1/3量+水20mliv推〔5~10分鐘推完〕余2/3量+水250mlivgtt冬眠合劑有較強的鎮(zhèn)靜、解痙、迅速降壓作用，有效地控制子癇抽搐作用。但降壓太快，影響胎盤血供，通過胎盤進入胎兒引起呼吸抑制，較少使用，特別是在接近分娩時不宜，但適于較嚴(yán)重的、MgSO4效果不佳或產(chǎn)后難以控制的病例。

用量:50mg+5%GS500mlivgtt血壓穩(wěn)定后改為100mgbid③硝苯地平〔心痛定〕舌下含化10mgtid~qid24h量不超過60mg，Ca++拮抗劑，能有效地解除血管平滑肌痙攣，降低外周阻力,擴張冠狀動脈，使血壓下降。④尼莫地平用法：20～60mg口服，每日2～3次；或20～40mg參加5%葡萄糖250ml中靜滴，每日一次。⑤甲基多巴:為中樞性降壓藥,興奮血管運動中樞的α受體,抑制外周交感神經(jīng),使血壓下降,妊娠期使用效果好。用量:250-500mgtid或250-500mg+10%GS500mlivgttqd⑥硝普鈉不宜妊娠期使用,因為藥物能迅速透過胎盤進入胎兒體內(nèi),并保持較高的濃度,其代謝產(chǎn)物(氰化物),毒害胎兒。分娩期或產(chǎn)后血壓過高應(yīng)用其他藥效果不佳時才用。用量:500mg+10%GS1000mlivgtt緩滴,不超過72h⑦卡托普利〔開普通〕:為血管緊張素轉(zhuǎn)換抑制劑,降壓效果良好,不影響腎血流量,但降低胎盤血流量，產(chǎn)后用，用量:12.5-25mgtid〔4〕擴容：原那么：①合理擴容：指征：血細胞比容Ht≥35，全血粘度比值≥3.6，血漿粘度比值≥1.6,尿比重>1.020②擴容應(yīng)與解痙同時進行〔先用解痙劑，同時擴容〕，先擴容不行。③禁忌證:心血管負擔(dān)過重,有全身水腫、肺水腫、腎功能不全或顱內(nèi)壓增高及未達上述擴容指征者為擴容禁忌。④擴容時密切監(jiān)護心率、呼吸、血壓、尿量，防止肺水腫或腦水腫、心衰發(fā)生。擴容劑：白蛋白、血漿、全血、平衡液、低分子右旋糖苷〔5〕利尿藥物：過去主張以利尿劑消除水腫，后來逐漸認(rèn)識到利尿反可加重妊高征時的血濃縮，加重病情，反復(fù)利尿且造成電解質(zhì)紊亂，有害而無利，僅限于全身嚴(yán)重水腫、心衰、肺水腫、腦水腫等。1．呋塞米〔速尿〕：利尿作用快且強,對腦水腫、無尿或少尿,及妊高征引起的心力衰竭及肺水腫效果好用量:20~40mg+25%GS20mliv推，該藥較強的排鈉、鉀作用,易導(dǎo)致電解質(zhì)紊亂,注意低Na+、低K+、低Cl-低血容量。2．甘露醇：為滲透性利尿劑,利尿同時喪失大量鈉離子而出現(xiàn)低鈉血癥。20%甘露醇250mlivgtt快速，15~20分鐘滴完。

用于重危患者、腦水腫而伴腎功能不全的少尿、無尿時,妊高征心力衰竭、肺水腫者禁用?！?〕適時終止妊娠—是最有效的治療手段①時機：A．子癇前期積極治療24~48小時而無明顯好轉(zhuǎn)、或反而惡化者。B．子癇前期已超過34周，估計胎兒能存活，短期治療后考慮終止。C．有胎盤功能減退，但胎兒已成熟者，即使缺乏34周也可終止。

3子癇的處理：一旦發(fā)生，圍產(chǎn)期母兒死亡率極高，積極處理〔1〕控制抽搐：首選MgSO4解痙，5g靜注或靜推鎮(zhèn)靜藥物〔度冷丁、冬眠合劑、安定10mgiv推〕血壓高——降壓藥腦水腫——甘露醇肺水腫——速尿〔2〕防止受傷：舌咬傷——開口器、取出假牙、填以纏繞紗布的壓舌板、防咬傷、阻塞氣道及墜地傷。必要時專人護理?！?〕減少刺激：絕對安靜，燈光、聲音刺激可誘發(fā)子癇,防止一切干擾,其護理與治療同樣重要?！?〕監(jiān)護：生命體征、出入量、各種血液檢查，盡