《藥學(xué)綜合知識(shí)與技能》課件-血脂異常的藥物治療和用藥指導(dǎo)

血脂異常的藥物治療與用藥指導(dǎo)案例：患者，男，45歲，無(wú)冠心病和外周血管病的癥狀。每日吸煙20支，未服用藥物，低脂、低膽固醇飲食，規(guī)律鍛煉。父親體健，母親47歲時(shí)心梗，57歲因心梗猝死。祖父52歲因心梗猝死。體檢：BMI25kg/m2；血壓：142/82mmHg，脈搏：66次/分，頸動(dòng)脈搏動(dòng)兩側(cè)對(duì)稱(chēng)，無(wú)雜音；無(wú)頸部腫物；無(wú)腹部雜音；無(wú)跟腱黃色瘤?？崭寡?、肝腎功能、TSH正常，血脂相關(guān)篩查如下：項(xiàng)目名稱(chēng)縮寫(xiě)結(jié)果參考區(qū)間單位甘油三酯TG1.940.45~2.29mmol/L總膽固醇TC5.33.9~5.72mmol/L高密度膽固醇HDL-C0.80.9~1.9mmol/L低密度膽固醇LDL-C5.22.07~3.1mmol/L01血脂與血脂異常02血脂異常的臨床表現(xiàn)及分類(lèi)03血脂異常的藥物治療04用藥注意事項(xiàng)和患者教育01血脂與血脂異常一、血脂與血脂異常血脂異常和脂蛋白代謝紊亂與動(dòng)脈粥樣硬化密切相關(guān)，增加心、腦血管病的發(fā)病率和死亡率。血脂是血漿中的膽固醇、甘油三酯和類(lèi)脂（如磷脂）等的總稱(chēng)由于脂質(zhì)難溶于水，在血漿中必須與蛋白質(zhì)結(jié)合以脂蛋白的形式存在血漿脂蛋白分為：乳糜微粒（CM）極低密度脂蛋白（VLDL）中間密度脂蛋白（IDL）低密度脂蛋白（LDL）高密度脂蛋白（HDL）脂蛋白(a)（Lp(a)）02血脂異常的臨床表現(xiàn)和分類(lèi)二、血脂異常的臨床表現(xiàn)和分類(lèi)（一）臨床表現(xiàn)多數(shù)血脂異?；颊吲R床表現(xiàn)無(wú)任何癥狀和異常體征，而于常規(guī)血液生化檢查時(shí)被發(fā)現(xiàn)，或者由于發(fā)生心腦血管疾病等就醫(yī)時(shí)發(fā)現(xiàn)。01皮膚、角膜、眼底改變因膽固醇沉淀而形成的黃色瘤(xanthomas)經(jīng)常會(huì)局部性分布于手肘、膝部以及手指間關(guān)節(jié)與阿基里斯腱等位置。二、血脂異常的臨床表現(xiàn)和分類(lèi)（一）臨床表現(xiàn)多數(shù)血脂異常患者臨床表現(xiàn)無(wú)任何癥狀和異常體征，而于常規(guī)血液生化檢查時(shí)被發(fā)現(xiàn)，或者由于發(fā)生心腦血管疾病等就醫(yī)時(shí)發(fā)現(xiàn)。02動(dòng)脈粥樣硬化。脂質(zhì)在血管內(nèi)皮沉積引起動(dòng)脈粥樣硬化，引起早發(fā)性和進(jìn)展迅速的心腦血管和周?chē)懿∽儭６?、血脂異常的臨床表現(xiàn)和分類(lèi)（二）血脂異常的分類(lèi)分型TC（總膽固醇）TG（甘油三酯）HDL-C（高密度脂蛋白膽固醇）WHO表型高膽固醇血癥增高Ⅱa高甘油三酯血癥增高Ⅳ、Ⅰ混合型高脂血癥增高增高Ⅱb、Ⅲ、Ⅳ、V低高密度脂蛋白血癥

降低

03血脂異常的藥物治療三、血脂異常的藥物治療（一）治療原則血脂異常治療主要目的是為了降低動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾?。ˋSCVD）的患病率和死亡率，所以應(yīng)根據(jù)是否已有動(dòng)脈粥樣硬化以及有無(wú)心血管危險(xiǎn)因素，結(jié)合血脂水平進(jìn)行全面評(píng)價(jià)，以決定治療措施及血脂的目標(biāo)水平。三、血脂異常的藥物治療（二）治療目標(biāo)01.血脂異常的危險(xiǎn)分層極高危：已經(jīng)診斷為ASCVD患者，可直接列為高?；驑O高危人群高危：（1）LDL-C≥4.9mmol/L或TC≥7.2mmol/L（2）糖尿病患者1.8mmol/L≤LDL-C<4.9mmol/L（或）3.1mmol/L≤TC<7.2mmol/L且年齡≥40歲三、血脂異常的藥物治療（二）治療目標(biāo)01.血脂異常的危險(xiǎn)分層三、血脂異常的藥物治療（二）治療目標(biāo)01.血脂異常的危險(xiǎn)分層非TG嚴(yán)重升高(≥5.6mmol/L)，應(yīng)將降低LDL-C作為首要目標(biāo)。理想的血清水平是：TG1.70mmol/L(150mg/dI),HDL-C為≥1.04mmo/L(40mg/d1)。對(duì)于特殊的血脂異常類(lèi)型，如輕、中度TG升高(2.26~5.63mmol/L[200~500mg/dl])，LDL-C達(dá)標(biāo)仍為主要目標(biāo)，非HDL-C達(dá)標(biāo)為次要目標(biāo)，即非HDL-C=TC-HDL-C，其目標(biāo)值為L(zhǎng)DL-C目標(biāo)值+0.78mmol/L(30mg/d1)；而重度高甘油三酯血癥(≥5.65mmol/L[500mg/dl])，為防止急性胰腺炎的發(fā)生，首先應(yīng)積極降低TG。亦稱(chēng)本氧芳酸類(lèi)。適用于高甘油三酯血癥或以甘油三酯升高為主的混合型高血脂高脂血癥和低高密度脂蛋白血癥。貝特類(lèi)藥物常見(jiàn)不良反應(yīng)為少數(shù)患者出現(xiàn)一過(guò)性肝轉(zhuǎn)氨酶和肌酸激酶升高。貝特類(lèi)藥物的絕對(duì)禁忌癥為嚴(yán)重腎病和嚴(yán)重肝病，禁用于兒童，孕婦和哺乳期婦女。三、血脂異常的藥物治療（三）常用藥物01.貝特類(lèi)非諾貝特三、血脂異常的藥物治療（三）常用藥物02.他汀類(lèi)辛伐他汀、瑞舒伐他汀、阿托伐他汀即3-羥基-3-甲基戊二酰輔酶A還原酶抑制劑，具有競(jìng)爭(zhēng)性抑制細(xì)胞內(nèi)膽固醇合成過(guò)程中限速酶的活性，從而阻斷膽固醇的生成。是當(dāng)前應(yīng)用最廣的降脂藥，是防治高膽固醇血癥和動(dòng)脈粥樣硬化性疾病非常重要的藥物。他汀類(lèi)的不良反應(yīng)較輕且短暫，大多數(shù)人對(duì)他汀類(lèi)藥物的耐受性良好，副作用包括頭痛，失眠，抑郁以及消化不良。三、血脂異常的藥物治療（三）常用藥物03.煙酸類(lèi)阿昔莫司煙酸屬B族維生素，其用量超過(guò)作為維生素作用的劑量時(shí)可有明顯的降脂作用，作用機(jī)制尚不明確。適用于高甘油三酯血癥，低高密度脂蛋白血癥或以甘油三酯升高為主的混合型高脂血癥。煙酸的常見(jiàn)不良反應(yīng)有顏面潮紅，高血糖，高尿酸，上消化道不適等。主要的副作用為腸胃不適，便秘。三、血脂異常的藥物治療（三）常用藥物04.膽酸螯合劑考來(lái)烯胺、考來(lái)替泊膽酸螯合劑以考來(lái)烯胺，考來(lái)替泊為代表。主要用于高膽固醇血癥和以膽固醇升高為主的混合型高脂血癥。三、血脂異常的藥物治療（三）常用藥物05.膽固醇吸收抑制劑依折麥布膽固醇吸收抑制劑主要是依折麥布。適應(yīng)癥為高膽固醇血癥和以膽固醇升高為主的混合型高脂血癥。依折麥布常用劑量安全性和耐受性良好，常見(jiàn)副作用為頭痛，惡心。三、血脂異常的藥物治療（三）常用藥物06.其他類(lèi)普羅布考、n-3脂肪酸制劑04用藥注意事項(xiàng)與患者教育四、用藥注意事項(xiàng)與患者教育（一）用藥注意事項(xiàng)01.用法非諾貝特、他汀類(lèi)藥物、依折麥布、煙酸緩釋片一般一日一次，苯扎貝特、阿昔莫司、膽酸螯合劑和其它類(lèi)降脂藥一般一日多次服用。貝特類(lèi)藥物與餐同服辛伐他汀、煙酸緩釋劑最好睡前服用長(zhǎng)效他汀每天任意時(shí)間服用阿昔莫司應(yīng)在餐后服用。膽酸螯合劑服用前1～4小時(shí)或4小時(shí)后服其他藥物，必要時(shí)補(bǔ)充維生素A、D、K。四、用藥注意事項(xiàng)與患者教育（一）用藥注意事項(xiàng)02.劑型選擇微?；姆侵Z貝特半乳糖制劑，禁用于患有先天性半乳糖癥，葡萄糖或半乳糖吸收障礙綜合征，或乳糖酶缺乏癥患者。輔料腎功能不全患者發(fā)生蓄積氟伐他汀片睡前服用氟伐他汀緩釋片每天任意時(shí)間四、用藥注意事項(xiàng)與患者教育（二）患者健康教育01飲食控制低膽固醇飲食(<200mg/d)，低飽和脂肪酸飲食(<10%的總熱量)，低反式脂肪酸飲食(<1%的總熱量)，增加蔬菜、水果、粗纖維食物、不飽和脂肪酸攝人，限鹽，限酒。02增加體力運(yùn)動(dòng)每日30~60min的中等強(qiáng)度有氧運(yùn)動(dòng)，每周至少5天。03維持理想體質(zhì)量身體質(zhì)量指數(shù)(體重指數(shù)，bodymassindex,BMI)維持在25kg/m2以下，超重或肥胖者減重的初步目標(biāo)為BMI較基線(xiàn)降低10%。04控制其他危險(xiǎn)因素，戒煙。課