中醫(yī)內(nèi)科學-01-07肺脹

中醫(yī)內(nèi)科學第一章肺系病癥第一節(jié)感冒第二節(jié)咳嗽第三節(jié)哮病第四節(jié)喘證第五節(jié)肺癰第六節(jié)肺癆第七節(jié)肺脹第八節(jié)肺痿第七節(jié)肺脹2025/1/23中醫(yī)內(nèi)科學3概述【病因病機】【診斷與鑒別診斷】【辨證論治】【預(yù)防調(diào)護】【結(jié)語】【臨證要點】【名醫(yī)經(jīng)驗】概述2025/1/23中醫(yī)內(nèi)科學4肺脹的概念：肺脹是多種慢性肺系疾患反復(fù)發(fā)作，遷延不愈，導(dǎo)致肺氣脹滿，不能斂降的一種病證。臨床以喘息氣促、咳嗽、咯痰、胸部膨滿、憋悶如塞，或以唇甲發(fā)紺、心悸浮腫等為主要表現(xiàn)。嚴重者可出現(xiàn)昏迷、痙厥、出血、喘脫等危重證候。肺脹源流《內(nèi)經(jīng)》最早提出肺脹病名，并有病機、證候的描述，張仲景《金匱要略·肺痿肺癰咳嗽上氣病脈證治》指出了本病的主癥為“咳而上氣，此為肺脹，其人喘，目如脫狀”。

隋代巢元方《諸病源候論·咳嗽病諸侯·咳逆短氣候》闡述了肺脹的發(fā)病機理。

元代朱丹溪《丹溪心法·咳嗽》提示本病病理機制主要在于痰瘀阻礙肺氣。

清代李用粹《證治匯補．咳嗽》說明對肺脹的辨證論治當分虛實兩端。2025/1/23中醫(yī)內(nèi)科學5西醫(yī)學中的慢性支氣管炎、支氣管哮喘、支氣管擴張、硅沉著病、肺結(jié)核、肺間質(zhì)纖維化等合并肺氣腫、慢性肺源性心臟病，臨床表現(xiàn)與肺脹相似者，均可參考本節(jié)論治。2025/1/23中醫(yī)內(nèi)科學6【病因病機】本病的發(fā)生多因久病肺虛，致痰瘀潴留，肺氣壅滯，氣不斂降，還于肺間，胸膺脹滿而成，逐漸損及脾腎與心，每因復(fù)感外邪誘使疴慝發(fā)作或加劇。2025/1/23中醫(yī)內(nèi)科學7(一)病因1．久病肺虛內(nèi)傷久咳、久哮、久喘、肺癆等慢性肺系疾患遷延失治，痰濁壅肺，日久導(dǎo)致肺虛，成為發(fā)病的基礎(chǔ)。此外，長期吸煙、吸人粉塵，亦是損傷肺臟，肺失宣降的重要因素。2．屢感外邪久病肺虛，痰瘀內(nèi)結(jié)，衛(wèi)外不固，易致六淫外邪反復(fù)乘襲，是肺脹日益加重的主要原因。六淫之中以風寒、風熱多見，尤以風寒常見，故肺脹在冬春寒冷季節(jié)最易復(fù)發(fā)。2025/1/23中醫(yī)內(nèi)科學8(二)病機

肺脹病變早期在肺，繼則影響脾、腎，后期病及于心。外邪從口鼻、皮毛入侵，每多首先犯肺，導(dǎo)致肺氣宣降不利，上逆而為咳，升降失常則為喘，久則肺虛不能主氣。若肺病及脾，子盜母氣，脾失健運，則可導(dǎo)致肺脾兩虛。肺虛日久，金不生水，腎氣衰憊，肺不主氣，腎不納氣，則吸入困難，氣短不續(xù)，動則益甚。脾腎陽虛，氣不化津，生痰化飲成水，水飲又可迫肺凌心，泛溢肌膚，停留胸腹。肺脾氣虛，氣不攝血，可致咳血、吐血、便血。肺與心脈相通，肺虛治節(jié)失職，損及心之陽氣，血行澀滯，循環(huán)不利。心脈不利，肝失疏調(diào)，血郁于肝，瘀結(jié)脅下，則致癩積。宗氣貫于心肺，心陽根于命門真火，故肺腎虛弱，可進一步導(dǎo)致心之陽氣虛衰，而呈現(xiàn)喘脫危候。

2025/1/23中醫(yī)內(nèi)科學9肺脹的病理因素主要為痰濁水飲與血瘀互為影響，兼見同病。痰飲的產(chǎn)生，病初由肺氣郁滯，脾失健運，津液不歸正化而成；漸因肺虛不能化津，脾虛不能轉(zhuǎn)輸，腎虛不能蒸化，痰濁潴留益甚，喘咳持續(xù)難已。瘀血的產(chǎn)生，主要因痰濁內(nèi)阻，氣滯血瘀；或心之陽氣虛損，血失推動、脈失溫煦所致。病理因素之間相互影響和轉(zhuǎn)化，如痰從寒化則成飲，飲溢肌表則為水；痰濁久留，肺氣郁滯，心脈失暢則血郁為瘀；瘀阻血脈，“血不利則為水?！钡话阍缙谝蕴禎釣橹?，漸而痰瘀并見，終至痰濁、血瘀、水飲錯雜為患。2025/1/23中醫(yī)內(nèi)科學10

肺脹的病理性質(zhì)多屬標實本虛，但有偏實、偏虛的不同，且多以標實為急。感邪則偏于邪實，平時偏于本虛。本虛早期多屬氣虛、氣陰兩虛，由肺而及脾、腎；晚期氣虛及陽，以肺、腎、心為主，或陰陽兩虛，但純陰虛者罕見。正虛與邪實每多互為因果，如陽氣不足，衛(wèi)外不固，易感外邪，痰飲難蠲；陰虛則外邪、痰濁易從熱化，故虛實諸候常夾雜出現(xiàn)，每致愈發(fā)愈頻，甚則持續(xù)不已。2025/1/23中醫(yī)內(nèi)科學11

由于痰濁水飲、瘀血內(nèi)阻，肺、脾、腎虛弱，臟腑功能失調(diào)，機體防御功能低下，故易復(fù)感外邪，誘使病情發(fā)作和加劇。正虛感邪，痰濁或痰熱蒙蔽心竅，心神失主，則意識朦朧、嗜睡甚至昏迷；肝火夾痰上擾，氣逆痰升，肝風內(nèi)動則發(fā)生肢顫、抽搐；熱迫血行，則動血而致出血。病情進一步發(fā)展可出現(xiàn)肢冷、汗出、脈微弱等元陽欲脫現(xiàn)象。2025/1/23中醫(yī)內(nèi)科學12【診斷與鑒別診斷】(一)診斷1.典型臨床表現(xiàn)為喘息氣促、咳嗽、咯痰、胸部膨滿、憋悶如塞等。2.病程纏綿，時輕時重，病久可見面色、唇甲青紫，心悸，脘腹脹滿，肢體浮腫，胸水，腹水，甚至喘脫等危重證候。嚴重者可見昏迷、抽搐或出血等癥。3.有慢性肺系疾患病史及反復(fù)發(fā)作史。常有誘發(fā)因素，如外感、過勞、郁怒等。

肺部體格檢查、胸部x線、肺功能、心電圖、超聲心動圖、血氣分析等有助于診斷。2025/1/23中醫(yī)內(nèi)科學13(二)鑒別診斷

1.哮病哮病是一種發(fā)作性的痰鳴氣喘疾患，常突然發(fā)病，迅速緩解，以夜間發(fā)作多見。肺脹為多種慢性肺部疾病長期反復(fù)發(fā)作，遷延不愈發(fā)展而來，以喘促、咳嗽、咯痰、胸部膨滿、憋悶如塞等為臨床特征，二者有明顯區(qū)別。部分哮病長期反復(fù)發(fā)作，可使肺脾腎受損，痰瘀互結(jié)，肺氣壅滯，肺體脹滿，不能斂降而發(fā)展為肺脹。2.喘證喘證與肺脹均可出現(xiàn)喘促、呼吸困難表現(xiàn)，喘證可見于多種急慢性疾病過程中。肺脹為多種慢性肺部疾病長期反復(fù)發(fā)作，遷延不愈而成，部分肺系疾病造成的喘證日久可發(fā)展為肺脹。2025/1/23中醫(yī)內(nèi)科學14【辨證論治】(一)辨證要點

肺脹辨證以虛實為綱。一般感邪時病情活動偏于標實，平時病情穩(wěn)定偏于本虛。標實為外邪、痰飲、瘀血，早期以痰濁為主，漸而痰瘀并重，并可兼見氣滯、水飲錯雜為患。本虛為肺、脾、腎三臟虛損，應(yīng)辨臟腑陰陽之偏重。早期以氣虛或氣陰兩虛為主，后期氣虛及陽，或可出現(xiàn)陰陽兩虛，或陰竭陽脫之證，以肺、腎、心為主。重癥患者痰瘀壅阻，正氣虛衰，本虛與標實并重。2025/1/23中醫(yī)內(nèi)科學15(二)治則治法

治療當根據(jù)感邪時偏于標實，平時偏于本虛的不同，選用扶正與祛邪的不同治則。標實者，根據(jù)病邪的性質(zhì)，分別采取祛邪宣肺(辛溫、辛涼)，降氣化痰(溫化、清化)，溫陽利水(通陽、淡滲)，活血祛瘀，甚或開竅、息風、止血等法，或酎隋數(shù)法兼用。本虛者，當以補養(yǎng)心肺、益1腎健脾為主，或氣陰兼調(diào)，或陰陽兼顧。正氣欲脫時則應(yīng)扶正固脫，救陰回陽。虛實夾雜者，應(yīng)扶正與祛邪共施，根據(jù)標本緩急，扶正與祛邪當有所側(cè)重。2025/1/23中醫(yī)內(nèi)科學16(三)分證論治1．外寒里飲

癥狀：咳逆喘滿不得臥，氣短氣急，咯痰白稀量多，呈泡沫狀，胸部膨滿，口干不欲飲，面色青黯，周身酸楚，頭痛，惡寒，無汗。舌質(zhì)黯淡，舌苔白滑，脈浮緊。

病機析要：痰飲阻遏，肺氣壅滯，肺氣上逆，則胸部膨滿，咳喘不得臥，氣短氣急，咯痰稀白量多，呈泡沫狀；氣機郁遏，津液不布故口干不飲；陽郁不伸，血行瘀滯，則面色青黯；寒邪束表，故身楚、頭痛、惡寒、無汗。2025/1/23中醫(yī)內(nèi)科學17

治法：溫肺散寒，化飲降逆。

方藥：小青龍湯。

常用麻黃、桂枝、荊芥、防風、生姜解表散寒；干姜、細辛、半夏、茯苓、桂枝、白術(shù)、陳皮化飲祛痰。

表寒不著，咳嗽胸悶氣喘為主，用射干麻黃湯；飲郁化熱，煩躁而喘，脈浮，用小青龍加石膏湯解表化飲，兼清郁熱。2025/1/23中醫(yī)內(nèi)科學182．痰濁阻肺

癥狀：胸滿，咳嗽痰多，色白黏膩或呈泡沫，短氣喘息，稍勞即著，怕風易汗，脘腹痞脹，納少，泛惡，便溏，倦怠乏力。舌質(zhì)淡或淡胖，苔薄膩或濁膩，脈滑。

病機析要：痰濁阻肺，肺氣壅塞，肺失宣降，則胸滿、咳嗽、痰多色白黏膩，呈泡沫狀；肺氣虛弱，故短氣喘息，稍勞即著；肺虛衛(wèi)表不固，則怕風、易汗；痰濁內(nèi)蘊，脾失健運，故見脘腹痞脹、納少、泛惡、便溏、倦怠乏力。2025/1/23中醫(yī)內(nèi)科學19

治法：燥濕化痰，降逆平喘。

方藥：三子養(yǎng)親湯合蘇子降氣湯。

常用紫蘇子、白芥子、萊菔子、前胡化痰降氣平喘；半夏、厚樸、陳皮燥濕化痰，茯苓、白術(shù)、甘草健脾益氣。

胸滿，氣喘難平，加葶藶子滌痰平喘；兼見面唇晦黯、質(zhì)紫黯、舌下青筋顯露、舌苔濁膩者，可用滌痰湯加丹參、地龍、紅花、水蛭滌痰祛瘀；痰壅氣喘減輕，倦怠乏力，納差，便溏，加黨參、黃芪、砂仁、木香等健脾理氣；兼怕風易汗者，合用玉屏風散補肺固表。2025/1/23中醫(yī)內(nèi)科學203．痰熱郁肺

癥狀：咳逆喘息氣粗，胸滿，咯痰黃或白，黏稠難咯，身熱，煩躁，目睛脹突，溲黃，便干，口渴欲飲；或發(fā)熱微惡寒，咽癢疼痛，身體酸楚，汗出。舌紅，苔黃膩，脈滑數(shù)。

病機析要：痰熱郁肺，肺閉氣逆，故喘咳息粗、胸滿、痰黃或白黏稠；痰熱擾心則煩躁；熱熾津傷，故身熱、目睛脹突、口渴、便干、溲黃；風熱侵襲肺衛(wèi)，故見發(fā)熱微惡寒、咽癢疼痛、身體酸楚、汗出。2025/1/23中醫(yī)內(nèi)科學21

治法：清肺化痰，降逆平喘。

方藥：越婢加半夏湯。

常用麻黃宣肺平喘；石膏、知母、黃芩清泄肺熱；杏仁、半夏化痰降逆。

若痰熱內(nèi)盛，胸滿氣逆，痰膠黏不易咯出者，加魚腥草、桑白皮、海蛤粉等，或用桑白皮湯；喉中痰鳴，喘息不得平臥者，加射干、葶藶子瀉肺平喘；腑氣不通，腹?jié)M便秘者，加大黃、芒硝通腑泄熱降肺氣；口干舌燥者，加天花粉、蘆根、麥冬等生津潤燥。2025/1/23中醫(yī)內(nèi)科學224．痰蒙神竅

癥狀：神志恍惚，表情淡漠，嗜睡，或煩躁不安，譫妄，撮空理線，或昏迷，或肢體啁動，抽搐，咳逆喘促，咯痰黏稠或黃黏不爽，或伴痰鳴。舌質(zhì)淡或紅，苔白膩或黃膩，脈細滑數(shù)。

病機析要：痰濁上蒙，則神志恍惚、表情淡漠、嗜睡；痰熱擾神，則煩躁不安；痰熱閉竅，則譫妄、撮空理線、昏迷；痰熱內(nèi)耗營陰，肝風內(nèi)動，則肢體瞞動、抽搐；痰濁或痰熱蘊肺，故喘咳、痰黏稠或黃黏，或伴痰鳴。2025/1/23中醫(yī)內(nèi)科學23

治法：滌痰，開竅，息風。

方藥：滌痰湯。

常用半夏、茯苓、橘紅、膽南星、竹茹、枳實、石菖蒲滌痰開竅息風。

痰濁蒙竅，加至寶丹芳香辟穢；痰熱閉竅，加安宮牛黃丸清熱解毒，清心開竅；伴肝風內(nèi)動，肢體啁動抽搐，可用紫雪丹，加用鉤藤、全蝎、羚羊角粉涼肝開竅息風；熱結(jié)大腸，腑氣不通者，酌加大黃、芒硝通腑泄熱；熱傷血絡(luò)，皮膚黏膜出血、咯血、便血色鮮，配水牛角、生地黃、牡丹皮、紫珠草，或合用犀角地黃湯清熱涼血止血；痰熱內(nèi)盛喘咳痰黃，加黃芩、桑白皮、葶藶子、天竺黃、竹瀝清熱化痰。2025/1/23中醫(yī)內(nèi)科學245．肺腎氣虛

癥狀：呼吸淺短難續(xù)，甚則張Vt抬肩，倚息不能平臥，咳嗽，痰白如沫，咯吐不利，胸滿悶窒，聲低氣怯，心慌，形寒汗出，面色晦黯，或腰膝酸軟，小便清長，或尿后余瀝，或咳則小便自遺。舌淡或黯紫，苔白潤，脈沉細虛數(shù)無力，或有結(jié)、代。

病機析要：肺腎兩虛，氣失攝納，故呼吸淺短難續(xù)，聲低氣怯；痰飲阻肺，故咳嗽、痰白如泡沫、胸滿悶窒；肺病及心，心陽不振，故心慌、形寒、汗出；腎虛不固，膀胱失約，故小便清長，或咳則小便自遺。2025/1/23中醫(yī)內(nèi)科學25

治法：補肺納腎，降氣平喘。

方藥：補虛湯合參蛤散。

常用人參、黃芪、白術(shù)、茯苓、甘草補益肺脾；蛤蚧、五味子補腎納氣，鎮(zhèn)攝平喘；干姜、半夏溫肺化飲；厚樸、陳皮理氣化痰。

喘逆甚，加靈磁石、沉香、紫石英納氣歸元；怕冷，舌質(zhì)淡，加桂枝、細辛、鐘乳石溫陽散寒；兼陰傷低熱，舌紅苔少者，加麥冬、玉竹、生地黃、知母養(yǎng)陰清熱；頸脈動甚，面唇青紫明顯，舌紫黯，加當歸、丹參、紅花、地龍等活血通脈；心動悸，脈結(jié)、代，可合用炙甘草湯補益心氣，溫陽復(fù)脈；面色蒼白、冷汗淋漓、四肢厥冷、脈微欲絕者，乃喘脫危象，急用參附湯加沉香、紫石英、五味子等送服參蛤散補氣納腎，回陽固脫。2025/1/23中醫(yī)內(nèi)科學266．陽虛水泛

癥狀：喘咳不能平臥，咯痰清稀，胸滿氣憋，面浮，下肢腫，甚則一身悉腫，尿少，脘痞，納差，心悸，怕冷，面唇青紫。舌胖質(zhì)黯，苔白滑，脈沉虛數(shù)或結(jié)、代。

病機析要：肺脾腎陽氣衰微，氣不化水，水邪泛濫則面浮、肢腫、腹水；水凌一bH,b故心悸、胸悶氣憋、喘咳、痰清?。黄⑹Ы∵\則脘痞、納少；陽虛寒水內(nèi)盛，故怕冷、尿少。陽虛血脈失于溫煦而瘀滯，則面唇青紫。2025/1/23中醫(yī)內(nèi)科學27

治法：溫腎健脾，化飲利水。

方藥：真武湯合五苓散。

常用附子、桂枝、生姜溫腎通陽；白術(shù)、茯苓、豬苓、澤瀉、甘草健脾利水，白芍斂陰和陽。血瘀甚，發(fā)紺明顯者，加澤蘭、紅花、丹參、赤芍、益母草、北五加皮等化瘀利水；若水腫勢劇，上漬心肺，心悸喘滿，倚息不得臥者，加沉香、黑白丑、椒目、葶藶子行氣逐水。本證治療實為標急治標之法，待水去飲化后，可參肺腎氣虛證論治。2025/1/23中醫(yī)內(nèi)科學28【預(yù)防調(diào)護】

肺脹的預(yù)防應(yīng)重視調(diào)治原發(fā)病，積極治療外感，尤其對老年、久病體虛的患者，凡近期內(nèi)咳喘突然加劇，痰色變黃，舌質(zhì)變紅，雖無發(fā)熱惡寒表證，亦要考慮復(fù)感外邪病情加重的可能，應(yīng)及時診治，阻斷病勢的發(fā)展。

秋冬寒冷季節(jié)注意保暖，避免感受外邪。適當參加體育鍛煉，如散步、呼吸操、太極拳、氣功等，增強體質(zhì)。調(diào)節(jié)情志，保持樂觀，使氣血調(diào)