ecmo支持下心臟急危重癥救治

ecmo支持下心臟急危重癥救治第1頁，共71頁。第2頁，共71頁。初期多用于小朋友ARDS第3頁，共71頁。目錄ECMO發(fā)展歷史ECMO定義ECMO原理及機(jī)制ECMO國內(nèi)外發(fā)展現(xiàn)實(shí)狀況ECMO在我院應(yīng)用狀況ECMO支持下ACS的救治ECMO支持下FM的救治ECMO支持下心臟急危重癥初期康復(fù)探索第4頁，共71頁。ECMO(extracorporealmembraneoxygenation)

體外膜肺氧合

(ExtracorporealLifeSupport)將體內(nèi)的靜脈血引出體外，通過人工心肺旁路氧合重新注入病人動(dòng)脈或靜脈系統(tǒng)，起到心肺部分替代作用。第5頁，共71頁。目錄ECMO發(fā)展歷史ECMO定義ECMO原理及機(jī)制ECMO國內(nèi)外發(fā)展現(xiàn)實(shí)狀況ECMO在我院應(yīng)用狀況ECMO支持下ACS的救治ECMO支持下FM的救治ECMO支持下心臟急危重癥初期康復(fù)探索第6頁，共71頁。V—A轉(zhuǎn)流靜脈—?jiǎng)恿Ρ谩斯し巍獎(jiǎng)用}措施：為心肺聯(lián)合替代的方式V—V轉(zhuǎn)流措施：為肺替代的方式

靜脈—?jiǎng)恿Ρ谩斯し巍o脈第7頁，共71頁。ForHeart：Support:improvesystemicperfusionRest:decreasepreloadrequirementandcongestion人工心維持血壓和組織灌流休息:

減少心肌負(fù)荷第8頁，共71頁。ECMOShort-termcardiopulmonarysupportBuytimetodecidethenextstepRecoveryTransplantationlong-termdevice(ventricularassistdevice)Operation(CABG,pulmonaryembolectomy,..)Give-up第9頁，共71頁。ECMO建立措施：ECMO灌注系統(tǒng)由Medtronic的Biopump離心泵、膜式氧合器，Cameda肝素涂層管道套裝和插管等構(gòu)成。StockertIII變溫水箱。預(yù)充液采用復(fù)方電解質(zhì)注射液1000ml。切開右側(cè)股動(dòng)脈、股靜脈同步全身肝素化(1mg/kg)，分別經(jīng)股動(dòng)、靜脈插入15Fr(6～12cm)和19Fr(35～45cm)插管，行股靜脈－股動(dòng)脈(V－A)ECMO，為防止肢體遠(yuǎn)端缺血常規(guī)于股動(dòng)脈插管旁另連接一旁路，用14G中心靜脈導(dǎo)管插入遠(yuǎn)端股動(dòng)脈。第10頁，共71頁。目錄ECMO發(fā)展歷史ECMO定義ECMO原理及機(jī)制ECMO國內(nèi)外發(fā)展現(xiàn)實(shí)狀況ECMO在我院應(yīng)用狀況ECMO支持下ACS的救治ECMO支持下FM的救治ECMO支持下心臟急危重癥初期康復(fù)探索第11頁，共71頁。12第12頁，共71頁。第13頁，共71頁。第14頁，共71頁。ECMO國內(nèi)外發(fā)展現(xiàn)實(shí)狀況在國內(nèi)：ECMO重要用于心臟手術(shù)的術(shù)前、術(shù)后支持。國外:ECMO重要用于治療小朋友或成人的呼吸衰竭及心臟手術(shù)的術(shù)前、術(shù)后支持。第15頁，共71頁。第16頁，共71頁。我院是國內(nèi)應(yīng)用ECMO三個(gè)第一

應(yīng)用最早；

在FM和危重ACS支持方面數(shù)量最多成功率高；ECMO團(tuán)體出外地和轉(zhuǎn)運(yùn)救治危重患者最多；第17頁，共71頁。目錄ECMO發(fā)展歷史ECMO定義ECMO原理及機(jī)制ECMO國內(nèi)外發(fā)展現(xiàn)實(shí)狀況ECMO在我院應(yīng)用狀況ECMO支持下FM的救治ECMO支持下AMI的救治ECMO支持下心臟急危重癥初期康復(fù)探索第18頁，共71頁。

急性心肌梗死心臟驟停

FM并心原性休克大血管及心臟損傷

ARDS

心臟手術(shù)術(shù)前、術(shù)后支持大面積肺栓塞

······

ECMO在我院的應(yīng)用現(xiàn)實(shí)狀況:第19頁，共71頁。目錄ECMO發(fā)展歷史ECMO定義ECMO原理及機(jī)制ECMO國內(nèi)外發(fā)展現(xiàn)實(shí)狀況ECMO在我院應(yīng)用狀況ECMO支持下FM的救治ECMO支持下AMI的救治ECMO支持下心臟急危重癥初期康復(fù)探索第20頁，共71頁。爆發(fā)性心肌炎的ECMO支持治療心肌炎短時(shí)間內(nèi)病情急劇進(jìn)展，出現(xiàn)心源性休克，急性充血性心力衰竭、嚴(yán)重心律失常等稱為FM。發(fā)病率占心肌炎的20%至30%。病死率在50%至75%。第21頁，共71頁。符合下列其中一項(xiàng)即應(yīng)立即安頓ECMO：1、在應(yīng)用血管活性藥物升壓藥物基礎(chǔ)上，和/或應(yīng)用IABP輔助后收縮壓仍＜80mmHg；2、心臟驟停心肺復(fù)蘇術(shù)后；3、泵功能衰竭，左心收縮功能不全(EF＜35%)心源性休克；4、致命性心律失常，持續(xù)性室速、室顫。第22頁，共71頁。ECMO支持下FM的救治查閱文獻(xiàn)證明中山市人民醫(yī)院是國內(nèi)最早在FM救治中使用ECMO支持的。

自年1月～5月ECMO輔助爆發(fā)性心肌炎共26例，11例為男性，15例為女性，年齡15～64歲。其中IABP聯(lián)合ECMO輔助4例。第23頁，共71頁。成果18例患者存活出院，8例死亡。ECMO輔助時(shí)間存活組為58、7h，死亡組為76、8h。第24頁，共71頁。ECMO輔助下FM轉(zhuǎn)歸分析組別ECMO輔助時(shí)間（h）使用CVVH例數(shù)ECMO前使用心肺復(fù)蘇術(shù)并發(fā)癥IABP輔助ECMO后CKMB（48h）LAC存活組（18例）58.7h4例/18例2例/18例敗血癥2例急性腎功能衰竭4例下肢缺血1例胃腸道出血1例2例471.1718.52/2.23死亡組（8例）76.8h4例/8例7例/8例腦出血2例敗血癥2例多器官衰竭4例下肢缺血2例2例739.5816.91/14.32第25頁，共71頁。ECMO輔助下FM轉(zhuǎn)歸分析

闡明心肌損害的程度和范圍、腦出血、嚴(yán)重感染、多器官功能衰竭是影響ECMO支持下的FM預(yù)后的重要危險(xiǎn)原因。第26頁，共71頁。撤機(jī)的原則：①EF值超過40%，脈壓差恢復(fù)正常，混合靜脈血氧飽和度超過70%；②有并發(fā)癥患者在發(fā)展為嚴(yán)重并發(fā)癥前，如心功能未見好轉(zhuǎn)，應(yīng)決定與否需更換器械或更換為心室輔助裝置或進(jìn)行心臟移植。第27頁，共71頁。我院自使用ECMO支持痊愈出院的18例FM患者，出院后心功能均恢復(fù)至正常水平，最長跟蹤隨訪未見異常。第28頁，共71頁。目錄ECMO發(fā)展歷史ECMO定義ECMO原理及機(jī)制ECMO國內(nèi)外發(fā)展現(xiàn)實(shí)狀況ECMO在我院應(yīng)用狀況ECMO支持下FM的救治ECMO支持下ACS的救治ECMO支持下心臟急危重癥初期康復(fù)探索第29頁，共71頁。ECMO支持下ACS的救治AMI并發(fā)致命性心律失常、心臟驟停，其死亡率50-80％，雖經(jīng)藥物及IABP等輔助治療，仍無急診冠脈介入的時(shí)機(jī)。

ECMO可使高危AMI患者血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，為進(jìn)行冠脈介入治療提供必備的條件。第30頁，共71頁。急性心肌梗死經(jīng)典病例第31頁，共71頁。就診前狀況患者，徐XX，男性，37歲。9月12日7時(shí)無明顯誘因出現(xiàn)胸悶，為心前區(qū)悶痛，伴有氣促、心悸、出冷汗，持續(xù)約30分鐘癥狀有所緩和。即到我院門診就診。

第32頁，共71頁。約10AM候診時(shí)突發(fā)胸痛，疼痛劇烈，伴有出大量冷汗及氣促，隨即出現(xiàn)神志不清，呼之不應(yīng)。即予以胸外按壓和氣管插管，心電監(jiān)護(hù)提醒室顫，予以非同步電除顫后患者仍反復(fù)出現(xiàn)室顫、神志不清。車床緊急轉(zhuǎn)送入內(nèi)科ICU進(jìn)行急救。在心臟中心時(shí)狀況及急救第33頁，共71頁。入監(jiān)護(hù)室狀況簡介患者于10：25AM進(jìn)入ICU，神志呈深昏迷狀態(tài)，雙瞳孔等圓等大D=2.0mm，對光反射消失，血壓測不到，帶入經(jīng)口氣管插管，機(jī)械通氣。心電監(jiān)護(hù)提醒為室顫。第34頁，共71頁。入室時(shí)急救狀況簡介

持續(xù)胸外按壓，呼吸機(jī)輔助呼吸，反復(fù)電除顫等處理后，患者仍頻繁出現(xiàn)室性心動(dòng)過速和心室顫動(dòng),血壓測不出。室顫當(dāng)時(shí)心電圖第35頁，共71頁。ECMO輔助治療患者入室后通過除顫和積極的藥物治療仍反復(fù)出現(xiàn)室顫，血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，血氧飽和度80%左右，深昏迷，血壓測不到，經(jīng)心內(nèi)科、內(nèi)科重癥監(jiān)護(hù)室及ECMO小組討論后決定予上ECMO。(于9月12日上午10點(diǎn)50分上ECMO治療)第36頁，共71頁。采用股靜脈-動(dòng)脈方式流量2.58L/min氧氣3L/min第37頁，共71頁。行ECMO后監(jiān)護(hù)及呼吸機(jī)使用狀況行ECMO后患者生命征尚穩(wěn)定,呼吸平順,SPO2100%，但仍反復(fù)出現(xiàn)室顫第38頁，共71頁。ECMO輔助后即刻心電圖39中山市人民醫(yī)院zsph2025/1/22第39頁，共71頁。送介入室行冠脈介入治療

根據(jù)心電圖檢查考慮為：冠心病，急性前壁、側(cè)壁心肌梗死，TNT和心酶均為陰性，決定送介入室行冠脈造影。(于12:25PM送介入治療）第40頁，共71頁。介入治療狀況簡介結(jié)論：冠心病，前降支病變，PCI術(shù)第41頁，共71頁。介入治療后返室狀況1:35AM返回ICU，神志呈深昏迷狀態(tài)，雙瞳孔D=2.5/2.0mm，對光反射遲鈍，血壓平穩(wěn)，機(jī)械通氣，竇性心律。第42頁，共71頁。停ECMO前狀況于12/95PM停機(jī)，ECMO輔助6小時(shí)10分鐘神志呈淺昏迷狀態(tài)，雙瞳孔等大等圓D=2.0mm，對光反射敏捷，竇性心律，血壓平穩(wěn)，機(jī)械通氣。第43頁，共71頁。停ECMO前心臟彩超成果44中山市人民醫(yī)院zsph2025/1/22第44頁，共71頁。停ECMO前心電圖于12/95PM停機(jī)45中山市人民醫(yī)院zsph2025/1/22第45頁，共71頁。停止ECMO治療通過

至12/9下午5點(diǎn)，患者生命征趨于穩(wěn)定，無再出現(xiàn)室顫。復(fù)查胸片未見異常，患者予鎮(zhèn)靜后呈嗜睡狀。經(jīng)院內(nèi)專家會診后決定予可停用ECMO治療，保留機(jī)械通氣治療。停止ECMO治療后，SaO296%以上。于12/95PM停用ECMO

第46頁，共71頁。停ECMO后的治療一：繼續(xù)機(jī)械通氣治療，模式:ASB+PEEP。二：逐漸減少鎮(zhèn)靜藥的用量使病人清醒。三：予抗凝、抗血小板、營養(yǎng)心肌治療。四：監(jiān)測心電、維持水電解質(zhì)平衡。第47頁，共71頁。停機(jī)械通氣治療

13/97:30Am患者停用所有鎮(zhèn)靜藥后無煩躁不安。心電監(jiān)護(hù)未見有心律失常。監(jiān)護(hù)儀示:SaO298%以上。予停止機(jī)械通氣治療，改為經(jīng)氣管插管內(nèi)吸氧，流量5L/分鐘，SaO296%以上，患者無不適，一小時(shí)后予拔除氣管插管,患者呼吸平順。第48頁，共71頁。停呼吸機(jī)后胸片停機(jī)后胸片第49頁，共71頁。停止機(jī)械通氣治療后患者狀況及治療通過一：患者神志清、無氣促，對答切題，肢體活動(dòng)自如，生命體征平穩(wěn)。二：經(jīng)鼻導(dǎo)管吸氧，流量3L/分鐘，監(jiān)護(hù)儀示：SaO298%。三：心電監(jiān)護(hù)未見有心律失常。四：反復(fù)復(fù)查胸片示肺水腫呈吸取好轉(zhuǎn)。第50頁，共71頁。轉(zhuǎn)出監(jiān)護(hù)室

至15/99AM患者已無不適,生命征平穩(wěn)。即轉(zhuǎn)出監(jiān)護(hù)室。第51頁，共71頁。本病例是在ECMO支持下，成功急救AMI引起的呼吸心跳驟停90分鐘的病例，是我院成功急救此類病例的第二例，-至今共急救此類病例10例。第52頁，共71頁。第53頁，共71頁。第54頁，共71頁。第55頁，共71頁。第56頁，共71頁。體會（一）判斷并掌握ECMO的適應(yīng)癥如為可逆性心肺功能損害，應(yīng)當(dāng)機(jī)立斷在出現(xiàn)多器官衰竭前盡早使用ECMO，不能貽誤最佳處理時(shí)機(jī)。第57頁，共71頁。體會（二）團(tuán)體協(xié)作精神ECMO小組與心臟中心、急診科、重癥治療科、手術(shù)麻醉科、血管外科的協(xié)作，協(xié)作精神是保證ECMO成功的基礎(chǔ)。第58頁，共71頁。體會（三）

經(jīng)典的心肺復(fù)蘇急救技術(shù)非常重要當(dāng)務(wù)之急是在院內(nèi)和社會上普及此技術(shù)，不要輕易放棄。第59頁，共71頁。體會（四）雖然在ECMO支持下，仍需積極糾正多種致命心律失常，減少心肌耗氧。生命體征平穩(wěn)后，要及時(shí)撤除ECMO，減少并發(fā)癥的發(fā)生。第60頁，共71頁。體會（五）IABP與V－AECMO的聯(lián)合可將V－AECMO的非搏動(dòng)性灌注轉(zhuǎn)換成搏動(dòng)性，更靠近人體生理狀態(tài)，IABP有助于冠脈的灌注。IABP與V－AECMO聯(lián)合應(yīng)用后患者血壓提高，中心靜脈壓明顯下降，減輕了心臟負(fù)荷，使ECMO運(yùn)行時(shí)間減少，在患者循環(huán)穩(wěn)定后由IABP單獨(dú)繼續(xù)輔助。減少長時(shí)間ECMO運(yùn)行帶來的并發(fā)癥，防止ECMO撤離后患者出現(xiàn)循環(huán)波動(dòng)。第61頁，共71頁。目錄ECMO發(fā)展歷史ECMO定義ECMO原理及機(jī)制ECMO國內(nèi)外發(fā)展現(xiàn)實(shí)狀況ECMO在我院應(yīng)用狀況ECMO支持下ACS的救治ECMO支持下FM的救治ECMO支持下心臟急危重癥初期康復(fù)探索第62頁，共71頁。心臟康復(fù)重要內(nèi)容藥物處方戒煙處方（危險(xiǎn)原因）心理處方營養(yǎng)處方健康教育處方運(yùn)動(dòng)處方（CR關(guān)鍵）第63頁，共71頁。心臟康復(fù)分期第Ⅰ期--院內(nèi)康復(fù)期（3-7天）第Ⅱ期--院外初期康復(fù)或門診康復(fù)期（4-6周）第Ⅲ期--院外長期康復(fù)（終身）第64頁，共71頁。臥床與遠(yuǎn)期預(yù)后不良有關(guān)每增長1歲，攝氧量減少0.1METs=臥床1天相稱于增長2歲減少1METs，則預(yù)后惡化14%=臥床1天相稱于預(yù)后惡化3%TanakaH，etal.JApplPhysiol(1985).1997V83N6:1947-53.MyersJ,etal.NEnglJmed.V346N11:793-801.第65頁，共71頁。Ⅰ期康復(fù)(院內(nèi)康復(fù)期)目的縮短住院時(shí)間，減少再住院增長患者自信心，減少心理痛苦增進(jìn)平常生活及運(yùn)動(dòng)能力的恢復(fù)防止臥床帶來的不利影響:運(yùn)動(dòng)耐量減退低血容量血栓栓塞性并發(fā)癥第66頁，共71頁。第67頁，共71頁。ECMO支持下心臟急危重癥初期康復(fù)探索心力衰竭初期康復(fù)心律失常初期康復(fù)應(yīng)用IABP及ECMO支持的病人的初期康復(fù)第68頁，共71頁。ECMO支持下心臟急危重癥初期康復(fù)探索ECMO患者的狀態(tài)：均為瀕臨死亡狀態(tài)治療效果重要取決于心肺功能構(gòu)造與否能恢復(fù)ECMO運(yùn)行中倫理問題臨終關(guān)懷第69頁，共71頁。FrenchSocietyofCardiologygui