醫(yī)院培訓(xùn)課件：《傷口護(hù)理小組運(yùn)行模式與皮膚管理》

傷口護(hù)理小組運(yùn)行模式

與皮膚管理

為什么關(guān)注壓瘡？普通常見(jiàn)臨床無(wú)法接受成本如何有效預(yù)防壓瘡？壓瘡危險(xiǎn)因素探查皮膚管理小組教育項(xiàng)目及護(hù)理?xiàng)l例共同使用可降低壓瘡的發(fā)生率?！狹cGough1999

壓瘡預(yù)防關(guān)鍵點(diǎn)1、皮膚檢查與評(píng)估2、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估3、減壓4、營(yíng)養(yǎng)支持5、皮膚護(hù)理6、教育護(hù)理不當(dāng)確能發(fā)生壓瘡，但不能把所有壓瘡都?xì)w咎于護(hù)理不當(dāng)壓瘡發(fā)生危險(xiǎn)因素評(píng)估壓力和剪切力的強(qiáng)度和作用時(shí)間是壓瘡發(fā)生的重要因素壓瘡的發(fā)生和營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的攝取減少有關(guān)骶尾部皮膚溫度與Braden評(píng)分呈負(fù)相關(guān)中華醫(yī)學(xué)會(huì)創(chuàng)傷學(xué)分會(huì)組織修復(fù)專業(yè)委員會(huì)（組），慢性傷口診療意見(jiàn).人民衛(wèi)生出版社2011：2（36-37）Braden評(píng)分4-23分表示潛在壓瘡危險(xiǎn)，≤16分表示病人處于危險(xiǎn)中壓瘡發(fā)生危險(xiǎn)因素評(píng)估Norton評(píng)分<14分，則有發(fā)生壓瘡的危險(xiǎn)壓瘡發(fā)生危險(xiǎn)因素評(píng)估泡沫床墊比標(biāo)準(zhǔn)床墊更能有效降低壓瘡高危人群的壓瘡發(fā)生率長(zhǎng)期坐位會(huì)增加發(fā)生壓瘡的危險(xiǎn)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，尤其是高蛋白腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，能降低壓瘡發(fā)生率（25%）壓力性潰瘍（推薦意見(jiàn)）一、評(píng)估入住醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)該進(jìn)行評(píng)估，并有規(guī)律的進(jìn)行重新評(píng)估識(shí)別高危科室和人群以便采取預(yù)防措施減少發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)每天檢查皮膚并記錄營(yíng)養(yǎng)評(píng)估并通過(guò)結(jié)果來(lái)檢測(cè)干預(yù)措施的有效性既往壓瘡史換藥時(shí)對(duì)傷口各方面情況評(píng)估，對(duì)影響愈合因素進(jìn)行評(píng)估潛在并發(fā)癥的評(píng)估壓力性潰瘍（推薦意見(jiàn)）二、預(yù)防已發(fā)生壓瘡者仍要進(jìn)行壓瘡預(yù)防工作，防止其他部位發(fā)生壓瘡長(zhǎng)期臥床或輪椅者制定減壓計(jì)劃定時(shí)翻身和更換體位壓瘡高風(fēng)險(xiǎn)者應(yīng)臥于減壓床墊上，不可臥于普通床墊上在手術(shù)臺(tái)上為發(fā)生壓瘡風(fēng)險(xiǎn)的手術(shù)患者使用相應(yīng)減壓設(shè)備通過(guò)使用減壓具來(lái)減輕足跟部受壓大小便失禁患者的皮膚護(hù)理營(yíng)養(yǎng)支持及健康教育壓力性潰瘍（推薦意見(jiàn)）三、治療使用氣墊床等減壓工具每2小時(shí)翻身、減少摩擦力和剪切力大小便失禁的管理營(yíng)養(yǎng)支持例：使用減壓用具或用品，以及定位裝置（枕頭、楔形海綿塊、吊架等），降低壓力、摩擦力、剪切力對(duì)組織的損傷壓力性潰瘍（推薦意見(jiàn)）三、治療換藥時(shí)選用非細(xì)胞毒性消毒劑清潔傷口，以減少對(duì)肉芽的損傷清創(chuàng)換藥、選擇合適的敷料、足跟牢固的干燥黑痂無(wú)須清除傷口床細(xì)菌水平高（>105）考慮局部應(yīng)用抗菌劑疼痛的治療護(hù)理健康教育上午時(shí)段（8:00-12:00）

皮膚的機(jī)能和活力逐漸達(dá)到高峰，對(duì)外界各種刺激的承受能力提高，抵抗力強(qiáng)。故此時(shí)適合做問(wèn)題性皮膚的護(hù)理下午時(shí)段（12:00-15:00）

副交感神經(jīng)興奮，血壓及荷爾蒙分泌降低，身體逐漸產(chǎn)生疲倦，血液循環(huán)集中在消化系統(tǒng)，皮膚血流減少變緩，此時(shí)段進(jìn)行皮膚護(hù)理，可根據(jù)實(shí)際情況而定晚間時(shí)段（19:00-21:00）

此時(shí)皮膚的免疫力下降，對(duì)外界刺激的抵抗力降低，容易出現(xiàn)過(guò)敏反應(yīng)及血壓下降，皮膚血液循環(huán)減弱，眼周及下肢容易出現(xiàn)水腫。這段時(shí)間不宜做問(wèn)題性皮膚護(hù)理皮膚生理時(shí)鐘這是誰(shuí)的錯(cuò)??？

新發(fā)壓瘡存在漏報(bào)情況沒(méi)有壓瘡發(fā)生率和患病率的基數(shù)值在壓瘡預(yù)防的危險(xiǎn)因素方面臨床護(hù)士考慮面過(guò)窄預(yù)防和治療措施單一或不當(dāng)我院壓瘡管理措施分享高危分片質(zhì)控常規(guī)傷口門(mén)診Braden評(píng)分表各相關(guān)記錄表格護(hù)理會(huì)診申請(qǐng)單壓瘡高危險(xiǎn)患者監(jiān)控上報(bào)流程壓瘡護(hù)理手冊(cè)高危質(zhì)控管理每個(gè)非步入病房的病人均要按流程進(jìn)行壓瘡評(píng)分，高危病人及時(shí)上報(bào)護(hù)理部片區(qū)質(zhì)控人員會(huì)在24h會(huì)至相關(guān)科室對(duì)高危病人進(jìn)行鑒定科室會(huì)按護(hù)理流程加強(qiáng)壓瘡高危病人的管理工作流程1、科室護(hù)士及護(hù)士長(zhǎng)評(píng)估患者確定極高危，電話上報(bào)護(hù)理部。2、護(hù)理部電話通知片區(qū)責(zé)任人。3、責(zé)任人在接到電話后24小時(shí)內(nèi)查看患者4、現(xiàn)場(chǎng)再評(píng)估：高危因素、預(yù)防措施。5、提出指導(dǎo)意見(jiàn)：防范措施、傷口處理。6、鑒定7、記錄記錄內(nèi)容1、患者高危因素及Braden評(píng)分值2、皮膚情況3、預(yù)防措施是否到位4、提出需實(shí)施的主要措施5、初步鑒定6、簽名及時(shí)間案例造口傷口護(hù)理會(huì)診制度1、院內(nèi)科間會(huì)診，會(huì)診單必須按會(huì)診表格填寫(xiě)，并將病人的簡(jiǎn)要病史、初步診斷意見(jiàn)及會(huì)診目的書(shū)寫(xiě)清楚，由病區(qū)工作人員介紹病情。被邀請(qǐng)人會(huì)診后，必須認(rèn)真書(shū)寫(xiě)會(huì)診記錄，提出明確的診治意見(jiàn)或建議。2、各科設(shè)立會(huì)診單簽收本，于送會(huì)診單時(shí)一并交被邀醫(yī)師或科室簽收，并注明簽收時(shí)間。3、普通科間會(huì)診在接到會(huì)診單后24小時(shí)內(nèi)完成，并寫(xiě)會(huì)診記錄，如需?？茣?huì)診的輕病員，可到?？茩z查。4、院外會(huì)診，外院如需請(qǐng)我院護(hù)士外出會(huì)診，必須報(bào)護(hù)理部或行政值班室（節(jié)假日或夜間）同意方能前往，往返旅差費(fèi)一律由邀請(qǐng)單位支付原有壓瘡表格修改版壓瘡表格院外帶入壓瘡報(bào)告表院外帶入壓瘡報(bào)告表院內(nèi)壓瘡/皮膚損傷報(bào)告/鑒定表院內(nèi)壓瘡/皮膚損傷報(bào)告/鑒定表壓瘡高?；颊邊R總上報(bào)表表單管理規(guī)定需上交護(hù)理部的表單：1、院外帶入壓瘡報(bào)告表2、院內(nèi)壓瘡/皮膚損傷報(bào)告/鑒定表3、可能發(fā)生壓瘡評(píng)估/觀察/上報(bào)記錄單需隨病歷存檔的表單：1、科室壓瘡/皮膚損傷療效觀察表2、傷口小組護(hù)理會(huì)診申請(qǐng)單3、可能發(fā)生壓瘡評(píng)估/觀察/上報(bào)記錄單造口傷口門(mén)診2007年4月4日開(kāi)設(shè)傷口門(mén)診2名擁有證書(shū)的ET護(hù)士每天輪流坐診醫(yī)院大力支持----門(mén)診處方權(quán)目前醫(yī)院開(kāi)設(shè)的造口傷口門(mén)診，已有完整的掛號(hào)系統(tǒng)及單獨(dú)的造口傷口門(mén)診號(hào)兩位造口治療師均有門(mén)診處方及處置權(quán)。管理及師資力量的培訓(xùn)2004年培訓(xùn)ET護(hù)士1名，回院后成立傷口護(hù)理管理小組2009年培訓(xùn)ET護(hù)士1名2012年培訓(xùn)骨科傷口護(hù)理?？瀑Y格護(hù)士1名、湖北省造口傷口?？瀑Y格護(hù)士1名。?？莆膽{品管圈活動(dòng)，找出弱點(diǎn)解決問(wèn)題詳細(xì)的?？谱o(hù)理操作流程失禁皮膚管理中南醫(yī)院傷口護(hù)理小組組長(zhǎng)湖北省傷口護(hù)理學(xué)會(huì)副主委盧芳失禁的定義失禁---是指在無(wú)意識(shí)、無(wú)法控制的情況下，在不適當(dāng)?shù)膱?chǎng)所有尿液或糞便排出，可分為大便失禁和尿失禁。便失禁可以并發(fā)哪些疾病

便失禁易造成多種并發(fā)癥，最常見(jiàn)的并發(fā)癥是會(huì)陰部、骶尾部皮膚炎癥及壓力性潰瘍(壓瘡)。大便失禁在老年人、危重病人及癱瘓臥床病人中發(fā)生率達(dá)46.0﹪～54.4﹪由于糞便的刺激，使會(huì)陰部皮膚經(jīng)常處于潮濕和代謝產(chǎn)物的侵蝕狀態(tài)，易發(fā)生皮膚紅腫、潰爛，皮膚破潰感染可深及肌層或破潰延伸至陰囊、陰唇、腹股溝等污染尿道口、陰道口引起逆行感染少數(shù)病人為使大便減少而節(jié)制飲食、出現(xiàn)消瘦、體重下降。失禁性皮炎的癥狀初期癥狀在表皮產(chǎn)生小紅點(diǎn)→周邊不規(guī)則的皮膚發(fā)紅/皮膚破損情形易發(fā)生在肛門(mén)口周?chē)吧称鞯闹車(chē)?Haugen，1997)依皮膚變化狀況可分為四等級(jí)

一級(jí)只有輕微發(fā)紅或脫屑二級(jí)輕度紅疹或輕度水腫三級(jí)中度紅疹或水腫，中度破皮潰瘍四級(jí)嚴(yán)重紅疹及水腫，有多處嚴(yán)重破皮潰瘍飲食護(hù)理

改善飲食結(jié)構(gòu)，宜進(jìn)高蛋白、高熱量、易消化、含纖維素多的食物，以利于排便通暢。增加膳食中食物纖維的含量，平均每日供應(yīng)6.8g。食物纖維不會(huì)被機(jī)體吸收，但可增加糞便的體積，刺激腸蠕動(dòng)，有助于恢復(fù)腸道功能，加強(qiáng)排便的規(guī)律性，有效地改善肛門(mén)失禁狀況。大便失禁的護(hù)理大便失禁的護(hù)理⑴一次性尿墊是較早用于肛門(mén)失禁病人的護(hù)理用品。它可縮小潮濕污染的范圍，降低皮膚的受損程度，但不能避免并發(fā)癥的發(fā)生。⑵肛門(mén)失禁病人采用丹碧絲肛門(mén)塞入，其優(yōu)點(diǎn)：①感覺(jué)舒適無(wú)異味；②衛(wèi)生方便容易操作；③任意體位不會(huì)滑脫。缺點(diǎn)是：排氣不暢，費(fèi)用較高；大便失禁的護(hù)理⑶用22號(hào)粗肛管插入乙狀結(jié)腸中部18～22cm，肛門(mén)周?chē)还潭ǎ硪欢搜b上塑料袋，根據(jù)排便的量隨時(shí)更換塑料袋；大便失禁的護(hù)理⑷用聚氨基甲酸酯海綿制成的肛門(mén)控制塞，將其留置于肛直腸交界處，遇水膨脹后可截留住糞便。大便失禁的護(hù)理⑸用一次性氣囊導(dǎo)管插入直腸15～20cm，使管頭端的氣囊達(dá)直腸與乙狀結(jié)腸交界處，即可有效地阻止糞便流入直腸，且此處無(wú)便意感受器不易引起排便動(dòng)作，有利于導(dǎo)管的固定。但糞便的引流缺少動(dòng)力，易滯留于結(jié)腸內(nèi)；⑹用自制氣囊肛管護(hù)理肛門(mén)失禁病人。大便失禁的護(hù)理做好皮膚護(hù)理對(duì)肛門(mén)失禁及臥床病人是極其重要的預(yù)防性的措施仍集中在減輕壓力、更換體位、加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)、注意衛(wèi)生、預(yù)防感染等方面，而不是單純地對(duì)肛門(mén)失禁的護(hù)理。大便失禁的護(hù)理肛門(mén)失禁病人的床應(yīng)墊塑料布及布單，再用舊布等將病人臀部兜住，或用硬紙殼做成簸箕式樣，里邊墊上廢紙放在臀下，使后取出倒掉，以節(jié)省布類和清洗的麻煩。最好是掌握病人排便規(guī)律，按時(shí)接便盆排便。便后用溫水肥皂洗凈會(huì)陰及肛門(mén)周?chē)蟊闶Ы淖o(hù)理發(fā)現(xiàn)臀部有發(fā)紅現(xiàn)象時(shí)，可涂藥膏

1.鞣酸軟膏—-鞣酸、甘油、凡士林等2.氧化鋅軟膏—-氧化鋅、硼酸、升紅、珍珠層粉、薄荷腦、液化苯酚、凡士林等3.貝復(fù)劑---重組牛堿性纖維細(xì)胞生長(zhǎng)因子1、賽膚潤(rùn)含脂肪酸脂（人體必需脂酸酯亞油酸、亞麻酸占60%）治療、預(yù)防雙重功效

形成脂質(zhì)保護(hù)膜，有效防止二便浸漬的的損傷新型敷料的選用2、造口粉+皮膚保護(hù)膜

3M皮膚保護(hù)膜/康樂(lè)保皮膚保護(hù)膜大便失禁的護(hù)理產(chǎn)品作用：

1、保護(hù)皮膚，減小皮膚在受到由于粘合、摩擦?xí)r帶來(lái)的損傷

2、保護(hù)皮膚免受大小便浸漬或傷口滲出液浸漬帶來(lái)的損傷

3、不會(huì)使皮膚開(kāi)裂、剝落或產(chǎn)生污跡

4、防水

58特性利益吸收滲出液，形成凝膠吸收過(guò)多的滲出液，減少外層敷料更換的頻率。在皮膚上形成透氣防水薄膜 －有效抵御外界有害物質(zhì)獨(dú)特?zé)o毒成分，不含酒精 －無(wú)痛、不影響傷口愈合30秒快干，簡(jiǎn)便易用 －提高工作效率最長(zhǎng)達(dá)72小時(shí)有效保護(hù) －良好的防水、抗摩擦性，無(wú)需反復(fù)涂抹產(chǎn)品特點(diǎn)3M液體敷料使用注意事項(xiàng)使用前皮膚須清潔并擦干。涂抹大腿間或臀部皺褶處，須將皺褶處撥開(kāi)后涂抹，待干后放回。視病情需要，每24－72小時(shí)重復(fù)涂抹。勿與乳液、乳霜、油藥膏等一同使用。涂抹后需待完全干燥后再涂抹第二層，加強(qiáng)效果3.透明貼保護(hù)肛周皮膚63水膠體敷料

羧甲基纖維素鈉（CMC）合成彈性體醫(yī)用粘合劑合成增塑劑表層PU半透膜主要成分：(四)美皮康?骶尾部有邊型

(MepilexBorderSacrum)特殊的骶尾部形狀設(shè)計(jì)可用于任何時(shí)期的骶尾部壓瘡確認(rèn)敷料沒(méi)有卷折先貼敷中間位置揭掉兩邊的保護(hù)膜揭除中間保護(hù)膜美皮康?骶尾部有邊型

(MepilexBorderSacrum)使用說(shuō)明臨床案例4：美皮康?骶尾部有邊型

(MepilexBorderSacrum)治療骶尾部壓瘡Ⅱ級(jí)壓瘡，治療前美皮康?骶尾部有邊型(MepilexBorderSacrum)帖敷示意圖治療21天傷口明顯改善PhotoswiththepermissionofDrN.CERVANTES.GériatreH?pitalCLEMENCEAU4、造口袋黏貼

黃漫容，郭少云，黃婉琳.造口袋對(duì)大便失禁患者皮膚保護(hù)的效果觀察--《解放軍護(hù)理雜志》2008年06期馬霞，田兔紅.造口袋保護(hù)大便失禁患者肛周皮膚的效果分析《首都醫(yī)藥》2009年12期勵(lì)斐華.應(yīng)用腸造口袋護(hù)理大便失禁患者的體會(huì)《上海護(hù)理》2002年2卷3期病人臥姿注意事項(xiàng)左側(cè)臥，上面腿部的膝蓋朝向胸部，須保持此姿勢(shì)一直到全部護(hù)理步驟都完成后，再稍等１０分鐘、待保護(hù)皮與皮膚粘貼牢固后才可翻身。皮膚的準(zhǔn)備小心用剪刀剪去毛發(fā)，不可用剃刀以免剃傷用溫和的清潔劑清洗皮膚，須徹底的沖凈并完全地擦干皮膚。皮膚粘貼范圍請(qǐng)勿涂抹乳液，以免影響粘度。對(duì)老年人、危重病人的大便失禁處理不是一個(gè)簡(jiǎn)單的衛(wèi)生方面的考慮，當(dāng)他們經(jīng)歷了直腸功能喪失后，經(jīng)常有難以啟齒、意志消沉、孤僻、害怕被發(fā)現(xiàn)的灰色心理，如不及時(shí)防治，則會(huì)使他們精神頹廢，社會(huì)適應(yīng)能力進(jìn)一步退化。大便失禁的心理護(hù)理對(duì)于老年人，應(yīng)通過(guò)充分認(rèn)識(shí)大便失禁的有關(guān)問(wèn)題，為他們提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)，給他們精神上的理解，