臨床銅綠假單胞菌給藥原則、用藥方案、藥效藥動(dòng)學(xué)及用藥療程等要點(diǎn)

臨床銅綠假單胞菌給藥原則、用藥方案、藥效藥動(dòng)學(xué)及用藥療程等要點(diǎn)銅綠假單胞菌（PA）是非發(fā)酵革蘭氏陰性桿菌，廣泛分布在環(huán)境中，具有易定植、易變異和多耐藥的特點(diǎn)。生活污水是其主要來(lái)源，可導(dǎo)致皮膚感染（多見(jiàn)于燒傷患者）、肺部感染、血流感染等。與此同時(shí)，醫(yī)療環(huán)境中也能發(fā)現(xiàn)PA，PA常導(dǎo)致院內(nèi)感染（如肺炎）?？偟膩?lái)說(shuō)，銅綠假單胞菌的特點(diǎn)有：（1）是院內(nèi)最常見(jiàn)的分離菌株之一；（2）對(duì)臨床常見(jiàn)抗菌藥物耐藥率高，且多重耐藥菌株逐年增加；（3）易形成生物膜，免受抗菌藥物破壞，成為難以治療的多重耐壓菌。給藥原則（1）選擇有抗PA活性的抗菌藥物，通常需要聯(lián)合治療；（2）根據(jù)藥代動(dòng)力學(xué)（PK）/藥效學(xué)（PD）理論選擇正確的給藥劑量和用藥方式；（3）充分的療程；（4）消除危險(xiǎn)因素；（5）重視抗感染外的綜合治療。有效治療藥物PA治療的常用抗菌藥物：頭孢菌素類(lèi)（頭孢他定、頭孢吡肟、頭孢噻利）、碳青霉烯類(lèi)（亞胺培南、美羅培南、比阿培南）、β-內(nèi)酰胺酶抑制劑（哌拉西林他唑巴坦、頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉）、喹諾酮類(lèi)（環(huán)丙沙星、左氧氟沙星）、氨基糖苷類(lèi)（PA敏感性：阿米卡星＞妥布霉素＞慶大霉素）、氨曲南、多粘菌素（多粘菌素B、多粘菌素E），具體可見(jiàn)表1。表1PA感染的抗菌藥物選擇用藥方案單藥方案：細(xì)菌培養(yǎng)顯示非多重耐藥（MDR）且癥狀較輕者，無(wú)明顯基礎(chǔ)疾病時(shí)，可單獨(dú)應(yīng)用除氨基糖苷類(lèi)外的具有抗PA活性的抗菌藥物。由于耐藥率升高，環(huán)丙沙星不是單藥經(jīng)驗(yàn)治療的明智選擇。聯(lián)合方案：（1）MDR菌：1.抗PAβ-內(nèi)酰胺類(lèi)+氨基糖苷類(lèi)、喹諾酮類(lèi)、磷霉素；2.多粘菌素+β-內(nèi)酰胺類(lèi)、環(huán)丙沙星、磷霉素；3.氨基糖苷類(lèi)+環(huán)丙沙星、左氧氟沙星。（2）廣泛耐藥（XDR）菌：1.多粘菌素+環(huán)丙沙星、磷霉素；2.XDR菌或菌全耐藥（PDR）菌引起的肺炎，可在靜脈用藥的基礎(chǔ)上，霧化吸入氨基糖苷類(lèi)（如妥布霉素、阿米卡星）、多粘菌素E；3.雙β-內(nèi)酰胺類(lèi)聯(lián)用：頭孢他啶或氨曲南+哌拉西林他唑巴坦；頭孢他啶+頭孢哌酮舒巴坦；頭孢他啶或頭孢吡肟+氨曲南。（3）對(duì)碳青霉烯類(lèi)耐藥的PA：1.多粘菌素；2.多粘菌素+β-內(nèi)酰胺類(lèi)、環(huán)丙沙星、磷霉素、碳青霉烯；3.β-內(nèi)酰胺類(lèi)+氨基糖苷類(lèi)、磷霉素；氨基糖糖類(lèi)+環(huán)丙沙星、左氧氟沙星藥效藥動(dòng)學(xué)（1）時(shí)間依賴(lài)性抗生素：青霉素類(lèi)和頭孢菌素類(lèi)等需日劑量分次給藥，以延長(zhǎng)藥物與PA的接觸時(shí)間，加強(qiáng)殺菌作用。（2）濃度依賴(lài)性抗生素：氟喹諾酮類(lèi)（左氧氟沙星、環(huán)丙沙星）、氨基糖苷類(lèi)，此類(lèi)藥物單次給藥可增加局部抗菌藥物濃度，加強(qiáng)殺菌作用，提高臨床療效。其中左氧沙星歐美指南中建議最大可用至0.5gq12h，環(huán)丙沙星最大可用至1200mg/d（分3次給藥），超出我國(guó)說(shuō)明書(shū)的推薦劑量，需謹(jǐn)慎使用。

用藥療程PA感染后，臨床癥狀在3d內(nèi)穩(wěn)定者，推薦8d療程。如果是MDR或PDR菌株，或者是醫(yī)院獲得性重癥感染，則推薦10~14d療程，特殊情況下可適當(dāng)延長(zhǎng)。歐美指南中通常推薦2周療程。在有結(jié)構(gòu)性肺病變等慢性氣道疾病或長(zhǎng)期機(jī)械通氣的患者中，可根據(jù)病情適當(dāng)延長(zhǎng)