膿毒癥的診斷與治療

1膿毒癥的診斷與治療天津市第一中心醫(yī)院急救醫(yī)學(xué)研究所李志軍2大家?guī)椭一貞浺幌录本柔t(yī)學(xué)發(fā)展史⑴一戰(zhàn)時輸液術(shù)及護理學(xué)的建立；⑵二戰(zhàn)時抗生素的誕生；⑶二戰(zhàn)后單臟衰的解決；⑷70年代MOF的提出；⑸70年代末，“肺與大腸相表里”的實驗與內(nèi)源性感染的提出；序言3⑹80年代對內(nèi)毒素的深入研究：a.直接致病的假說：內(nèi)毒素致病的假說b.間接致病的假說：內(nèi)毒素與炎性介質(zhì)的關(guān)系的論證⑺感染性休克及MSOF與自由基的關(guān)系

MOF高死亡率的困惑

治療手段的豐富診斷及干預(yù)的提前(“菌毒炎并治”理論“三證三法”的治療大法）4研究背景

膿毒癥(Sepsis)是嚴重創(chuàng)(燒、戰(zhàn))傷、休克、感染、外科大手術(shù)患者常見的并發(fā)癥，進一步發(fā)展可導(dǎo)致膿毒性休克、多器官功能障礙綜合征(MODS)，是臨床危重患者的最主要死亡原因之一。膿毒癥和MODS來勢兇猛、病情進展迅速、預(yù)后險惡，給臨床救治工作帶來極大困難，已成為現(xiàn)代危重病醫(yī)學(xué)面臨的突出難題。5膿毒癥

跨世紀的對人類健康和經(jīng)濟發(fā)展的重大挑戰(zhàn)全球性的威脅和挑戰(zhàn)，患病率約為人口的3‰，全球總病例數(shù)約1800萬/年，相當于丹麥、芬蘭、愛爾蘭和挪威人口的總和；美國患病人數(shù)為75萬/年；歐洲為13.5萬/年。全世界死亡人數(shù)超過1.4萬/天；美國21.5萬/年，并成為美國非心臟ICU死亡的主因。尚有相當?shù)乃劳霾±龥]有計算在內(nèi)，而歸咎于原發(fā)病。6膿毒癥

跨世紀的對人類健康和經(jīng)濟發(fā)展的重大挑戰(zhàn)在美國平均治療費用約$2.2萬/例，年耗資近$200億；歐洲年耗資近$100億；截至1995年，總研發(fā)費用已經(jīng)超過$10億。發(fā)病人數(shù)正以年1.5％的比例增長；過去10年間，增加病例139%，且有繼續(xù)增加的趨勢。SandsKEetal.JAMA.1997;278:234-40;?Basedondataforsepticemia.MurphySL.NationalVitalStatisticsReports.

AngusDCetal.CritCareMed.2001Reflectshospital-widecasesofseveresepsisasdefinedbyinfectioninthepresenceoforganfailure.7膿毒癥與其它嚴重病癥的比較?NationalCenterforHealthStatistics,2001.

§AmericanCancerSociety,2001.*AmericanHeartAssociation.2000.

?AngusDCetal.CritCareMed.2001.AIDS*ColonBreastCancer§CHF?SevereSepsis?Cases/100,000

膿毒癥的發(fā)生率膿毒癥的病死率AIDS*SevereSepsis?AMI?BreastCancer§183873220300221000219000Cancer§41200134268膿毒癥與急性心梗死亡率變化的比較

1960年1995年膿毒癥急性心梗10%20%30%40%50%9

2002年巴塞羅那宣言

呼吁全球醫(yī)務(wù)人員、專業(yè)組織、政府、衛(wèi)生機構(gòu)甚至公眾，全社會要像當年重視“中風(fēng)”和“急性心?！币粯?，重視對膿毒癥的研究和治療，爭取在5年內(nèi)把膿毒癥的病死率降低25％。10

1991年芝加哥標準（ACCP/SCCM）感染：指微生物在體內(nèi)存在或浸入正常組織，并在體內(nèi)繁殖和產(chǎn)生炎性病灶。菌血癥：指循環(huán)血液中存在活體細菌，其主要診斷依據(jù)是陽性血培養(yǎng)。病毒血癥，真菌血癥等。敗血癥：泛指血液中存在微生物或其他毒素，這一命名不夠準確，建議不再使用。

SIRS：全身炎癥反應(yīng)綜合癥systemicinflammatoryresponsesyndrome

相關(guān)概念

11全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS）

符合2個或2個以上條件：

1）T>38oCor<36oC

2）

HR>90beats/min

3）

RR>20breaths/minorPaCO2<32mmHg

4）

WBC>12000/Lor<4000/L,or>10%

immatureforms12SIRS的本質(zhì)是機體過多釋放炎癥介質(zhì)SIRS是機體對各種刺激失控反應(yīng)SIRS是炎癥介質(zhì)增多引發(fā)的介質(zhì)病全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS）13SIRS是機體過多釋放炎癥介質(zhì)TNF-a、IL-1、IL-6、IL-8等激活粒細胞使內(nèi)皮細胞損傷，血小板黏附，進一步釋放氧自由基和脂質(zhì)代謝產(chǎn)物等，并在體內(nèi)形成“瀑布效應(yīng)”樣的鏈鎖反應(yīng)，引起組織細胞損傷；

信號轉(zhuǎn)導(dǎo)通路（G蛋白、各種蛋白激酶家族、JAK激酶/信號轉(zhuǎn)導(dǎo)子和轉(zhuǎn)錄激活子（JAK/STAT）和核因子-B（NF-B））在調(diào)控病理生理反應(yīng)中發(fā)揮關(guān)鍵作用。14SIRS是機體對各種刺激失控反應(yīng)局部炎癥反應(yīng)：炎癥反應(yīng)和抗炎癥反應(yīng)程度對等，僅形成局部反應(yīng)。有限的全身反應(yīng)：炎癥反應(yīng)和抗炎癥反應(yīng)程度加重形成全身反應(yīng)，但仍能保持平衡失控的全身反應(yīng)：炎癥反應(yīng)和抗炎癥反應(yīng)不能保持平衡，形成過度炎癥反應(yīng)即SIRS過度免疫抑制：過量抗炎性介質(zhì)導(dǎo)致免疫功能降低對感染易感性增加引起全身感染加重。即CARS免疫失衡：即失代償性炎癥反應(yīng)綜合征，造成免疫失衡，導(dǎo)致MODS15SIRS臨床發(fā)病過程

局部促炎介質(zhì)原始病因感染因子非感染因子

局部抗炎介質(zhì)促炎介質(zhì)過度產(chǎn)生抗炎介質(zhì)過度產(chǎn)生全身反應(yīng)全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS）代償性抗炎反應(yīng)綜合征（CARS）混合性抗炎反應(yīng)綜合征（MARS）SIRS和CARS穩(wěn)態(tài)SIRS占優(yōu)細胞調(diào)亡CARS占優(yōu)免疫功能障礙SIRS占優(yōu)MODSSIRS占優(yōu)休克16

膿毒癥（Sepsis）

—感染+全身炎癥反應(yīng)綜合征

嚴重膿毒癥(SevereSepsis)

—膿毒癥+急性器官功能不全

膿毒性休克（Septicshock）

—膿毒癥+液體復(fù)蘇難以糾正的低血壓

多器官功能障礙綜合征（MODS）（MultipleOrganDysfunctionSyndrome)

膿毒癥的概念17

2001年華盛頓會議對膿毒癥相關(guān)定義的重新認識與評價

Sepsis、severesepsis、septicshock等概念維持1991年的描述。

SIRS的概念有用，1991年標準缺乏特異性、過于敏感。

Sepsis相關(guān)定義不能精確地反應(yīng)機體對感染反應(yīng)的分層與預(yù)后。

提出了一系列癥狀與體征用于臨床診斷，能較好地反應(yīng)機體對感染的臨床反應(yīng)。

根據(jù)對機體免疫反應(yīng)和生化學(xué)特征的研究，將制定分階段系統(tǒng)，旨在建立一個類似腫瘤淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（TNM）分類系統(tǒng)，清晰而又準確地反映器官功能障礙程度。

膿毒癥的概念18膿毒癥新定義及標準

（2001年華盛頓國際膿毒癥定義會議）

由感染所導(dǎo)致的破壞性的全身炎癥反應(yīng)

SIRS（全身炎癥反應(yīng)綜合征）+

確切或可疑的感染+

某些器官損害表現(xiàn)

192001年華盛頓診斷標準

（一）感染參數(shù)

已證明或疑似的感染，同時有下列某些征象：

發(fā)熱（中心體溫>38.3℃或<36.0℃）心率（>90次/分或>不同年齡正常心率的2個標準差）氣促（>30次/分）意識狀態(tài)改變明顯水腫或液體正平衡>20ml/kg超過24小時高糖血癥（血糖>110mg/dl或7.7mmol/L）無糖尿病史20

（二）炎癥反應(yīng)參數(shù)

白細胞增多癥（計數(shù)>12000/μL）或白細胞減少癥（計數(shù)<4000/μL）；或雖計數(shù)正常，但不成熟白細胞>10%

C反應(yīng)蛋白（CRP）>正常2個標準差前降鈣素（PCT）>正常2個標準差

2001年華盛頓診斷標準21（三）血流動力學(xué)參數(shù)

低血壓（SB<90mmHg；MAP<70mmHg，或成人SB下降>40mmHg）

混合靜脈血氧飽和度>70%

心排出指數(shù)>3.5L/min/m22001年華盛頓診斷標準22

（四）器官功能障礙參數(shù)低氧血癥（PaO2/FiO2<300）急性少尿（尿量<0.5ml/kg/h至少2h）,肌酐增加≥0.5mg/dl

凝血異常（INR>1.5或APTT>60秒），血小板減少癥（血小板計數(shù)<100000/μL）腹脹（無腸鳴音）高膽紅素血癥（總膽紅質(zhì)>4mg/L，或>70mmol/L）2001年華盛頓診斷標準23（五）組織灌注參數(shù)

高乳酸血癥（>3mmol/L）毛細血管再充盈時間延長或皮膚出現(xiàn)花斑2001年華盛頓診斷標準24符合（一）中的兩項以上和（二）中的一項以上指標即可診斷為膿毒癥

在以上的基礎(chǔ)上出現(xiàn)（三）中的任何一項以上指標者診斷為嚴重膿毒癥（包括MODS）2001年華盛頓診斷標準25多器官功能障礙綜合征（MODS)

MultipleOrganDysfunctionSyndrome

MODS是嚴重感染、創(chuàng)傷、休克及重癥胰腺炎等急性病理損害，導(dǎo)致多個(2個或2個以上)器官同時或序貫性繼發(fā)功能障礙或衰竭，不能維持其自身生理功能，從而影響全身內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定的臨床綜合征。受損器官包括肺、腎、肝、胃腸、心、腦、凝血及代謝功能等。

26MODS診斷要點急性原發(fā)致病因素繼發(fā)受損器官可在遠隔原發(fā)傷部位致病因素與發(fā)生MODS必須間隔一定時間（>24h）呈序貫性器官受累機體原有器官功能基本健康功能損害是可逆性發(fā)病機制阻斷、及時救治器官功能可望恢復(fù)27診斷MODS需要排除的情況多病因所致的慢性疾病器官功能障礙失代償晚期，如腦出血+糖尿病腎衰+哮喘呼衰等不是多個器官功能障礙的簡單相加器官障礙所造成的相鄰系統(tǒng)器官并發(fā)癥，如心衰引起的腎衰，呼衰引起的肺性腦病28

MOF診斷標準MODS分級診斷標準

Fry診斷標準

Mashall標準

日本望月標準廬山會議標準

Knaus標準

MODS診斷標準29肺衰竭：需應(yīng)用呼吸機持續(xù)5天以上肝衰竭：血清膽紅素>34.2μmol/L(20mg/dl)，GOT、LDH增高至正常1倍以上胃腸衰竭：內(nèi)窺鏡或手術(shù)發(fā)現(xiàn)消化道出血或24小時內(nèi)需輸血600ml以上腎衰竭：血清肌酐持續(xù)>166.7μmol/L(20mg/dl)（一）Fry的MOF診斷標準30肺衰竭：必須用人工呼吸機輔助呼吸。心衰竭：心搏驟?；蛐募」Ｋ阑駽VP大于20cmH2O（1.96kPa）或房室傳導(dǎo)阻滯。肝衰竭：總膽紅素>51.3μmol/L(30mg/dl)，GOT、PT>100U。消化道衰竭：嘔血、便血、嘔吐咖啡樣物，或手術(shù)發(fā)現(xiàn)出血。腎衰竭：BUN大于18mmol/L，肌酐大于

250μmol/L(3mg/dl)。（二）日本望月的MOF診斷標準31

心血管系統(tǒng)衰竭（一項或幾項）：（1）HR≤54次/min；（2）MAP≤6.53kPa（49mmHg）；（3）發(fā)生心動過速和/或心室纖顫；（4）血pH≤7.24PaCO2≥6.54kPa（49.49mmHg）。呼吸系統(tǒng)衰竭：（1）R≤5次/min，或≥49次/min；（2）PaCO2≥6.67kPa（50mmHg）；（3）A-aDO2≥46.7kPa（350mmHg）；（4）連續(xù)4天依賴呼吸機。(三）Knaus的MOF標準32腎衰竭：（1）尿量≤479ml/24h或≤195ml/8h；（2）血清BUN≥35.7mmol/L（100mg/dl；（3）血清Cr≥309.4μmol/L（3.5mg/dl）。血液系統(tǒng)衰竭：（1）WBC≤30×109/L（2）PLT≤10×109/L；（3）紅細胞壓積≤20%。神經(jīng)系統(tǒng)衰竭：Glasgow昏迷評分≤6（24h內(nèi)未用鎮(zhèn)靜劑）。(三）Knaus的MOF標準33

01234呼吸系統(tǒng)（PaO2/FiO2：mmHg）300226~300151~22576~150≤75腎臟（Cr：μmol/L）≤100101~200201~350351~500>500肝臟（TBIL：μmol/L）≤2021~6061~120121~240>240心血管（PAR：bpm）≤10.010.1~15.015.1~20.020.1~30.0>30.0血液（PLT：×109/L）>12081~12051~8021~50≤20中樞神經(jīng)系統(tǒng)（Glasgow評分）1513~1410~127~9≤6

注：1、PAR（壓力調(diào)整后心率）＝心率×右心房壓（或中心靜脈壓）/平均動脈壓；

2、計算PaO2/FiO2不考慮是否使用機械通氣及機械通氣的方式，也不考慮是否應(yīng)用呼氣末正壓（Peep）及Peep的大??；

3、計算血肌酐時，不考慮是否接受透析治療；4、GCS對于接受鎮(zhèn)靜劑或肌松劑的患者，可假定其神經(jīng)功能正常，除非有意識障礙的證據(jù)。（四）Marshall的MODS分級診斷標準341995年廬山全國危重病急救醫(yī)學(xué)學(xué)術(shù)會議制訂的MODS病情分期診斷及嚴重程度評分標準基本內(nèi)容與Marshall分級診斷標準相似，共包括外周循環(huán)、心、肺、腎、肝、消化道、凝血機能、腦和代謝九個系統(tǒng)器官。（五）廬山會議分級標準35

和所有疾病一樣，MODS有由輕到重的發(fā)展過程，包括多器官功能不全到多器官功能衰竭的全過程。多器官功能衰竭只是MODS的晚期最終結(jié)局。Marshall的分級診斷標準更能夠解釋和適用MODS的本質(zhì)和病理生理過程。

MODS臨床典型病程14-21天，經(jīng)歷休克、復(fù)蘇、高分解代謝、器官功能障礙（衰竭）階段，MODS概念更適合臨床應(yīng)用。共識36SIRS、膿毒癥、MODS的關(guān)系37創(chuàng)傷燒傷胰腺炎缺血SIRSsepsisSEVERESEPSIS細菌其他病毒原蟲真菌其他INFECTION感染、SIRS與膿毒癥的關(guān)系38

炎癥細胞激活和炎癥介質(zhì)異常釋放組織缺血再灌注損傷和自由基生成腸道屏障功能破壞和細菌/毒素移位其它因素的二次打擊(免疫系統(tǒng)預(yù)激活和臟器功能受損)炎癥反應(yīng)失衡和免疫抑制

微循環(huán)障礙發(fā)病機制39多器官功能障礙綜合征的發(fā)病機制示意圖炎癥細胞激活炎癥介質(zhì)釋放組織缺血內(nèi)皮細胞損傷腸道屏障衰竭毒素/細菌移位持續(xù)的異常炎癥反應(yīng)MODS40缺血再灌注導(dǎo)致的MODS組織器官低灌注組織缺氧無氧代謝血流再分布酸中毒再灌注損傷細胞功能障礙炎癥反應(yīng)/全身性感染MODS41第一次打擊休克、創(chuàng)傷、感染、燒傷

嚴重的SIRSSIRSMODS第二次打擊休克、感染、缺氧康復(fù)SIRS康復(fù)MODSMODS的二次打擊學(xué)說42MODS與炎癥反應(yīng)的關(guān)系全身性炎癥反應(yīng)發(fā)熱、白細胞升高、呼吸急促、心率快引流抗生素細菌有效清除感染控制感染未控制炎癥反應(yīng)局限炎癥反應(yīng)失控放大感染（細菌/毒素）組織損傷康復(fù)MODS43《膿毒癥大鼠肝組織基因表達的研究》

模型組與空白組的基因表達差異比較摘自<<中國危重病急救醫(yī)學(xué)>>2007年第3期，作者：李志軍,王今達，李銀平等。44基因芯片雜交結(jié)果

X軸、Y軸分別以cy3熒光強度值(＝前景值－背景值)和cy5熒光強度值為坐標，每一個數(shù)據(jù)點代表芯片上一個基因點的雜交信號；數(shù)據(jù)點若為紅色，則代表Y值與X值的比值在0.5至2.0之間，基本屬非差異表達；數(shù)據(jù)點若為黃色，則代表Y值與X值的比值在0.5到2.0范圍之外(該點很可能屬于表達差異)。

對于某一點的兩種疊加熒光信號，如果cy3信號較強，該點多顯綠色(下調(diào)趨勢)；如果cy5信號較強，該點多顯紅色(上調(diào)趨勢)；如果強度相似，即顯黃色模型組/空白對照組雜交信號強度散點圖膿毒癥基因表達譜芯片雙色熒光標記疊加圖45244條基因表達下調(diào)（ratio﹤0.5）神經(jīng)細胞與神經(jīng)傳導(dǎo)細胞信號轉(zhuǎn)導(dǎo)DNA結(jié)合轉(zhuǎn)錄和轉(zhuǎn)錄調(diào)節(jié)因子細胞骨架與運動類蛋白細胞周期調(diào)控細胞凋亡免疫相關(guān)基因各種基本生物化學(xué)物質(zhì)代謝酶類（包括核苷酸、氨基酸、脂類等）基因能量代謝相關(guān)基因血液相關(guān)基因癌基因相關(guān)基因生長因子類基因應(yīng)激反應(yīng)類基因46278條基因表達上調(diào)（ratio﹥2）神經(jīng)細胞與神經(jīng)傳導(dǎo)細胞信號轉(zhuǎn)導(dǎo)DNA結(jié)合轉(zhuǎn)錄和轉(zhuǎn)錄調(diào)節(jié)因子DNA合成與修復(fù)蛋白質(zhì)翻譯與翻譯后修飾細胞骨架與運動類蛋白離子通道與運輸?shù)鞍酌庖呦嚓P(guān)基因各種基本生物化學(xué)物質(zhì)代謝酶類（包括核苷酸、氨基酸、脂類等）基因能量代謝相關(guān)基因血液相關(guān)基因47SIRS、膿毒癥、MODS治療48積極治療原發(fā)病，祛除誘因糾正缺氧糾正休克或低血壓及時有效地控制感染保持引流通暢降階梯應(yīng)用抗生素維持電解質(zhì)、酸堿平衡和內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定避免大量輸血及輸液控制原發(fā)病49加強器官功能監(jiān)測和支持肺：VT、肺順應(yīng)性、氣道阻力、V/Q、VO2-DO2腎：尿量、Cr、BUN肝：AST、ALT、白蛋白腦：意識、呼吸類型、瞳孔消化：pHi、血D-乳酸血液：PLT、APTT、KPTT心：HR、BP、代謝：血蛋白水平、血糖水平外周循環(huán)：血流動力學(xué)監(jiān)測50營養(yǎng)支持補充高熱量增加支鏈氨基酸，減少芳香氨基酸補充血漿及白蛋白減少內(nèi)源性氨基酸生成消除腸內(nèi)蛋白質(zhì)或積存血液促進氨的代謝51SSC膿毒癥治療指南目標治療ＡＰＣ血糖控制皮質(zhì)激素抗生素呼吸支持預(yù)防應(yīng)激性潰瘍抗凝碳酸氫鈉的應(yīng)用52治療進展

清除和拮抗內(nèi)毒素

血液凈化毒素吸附、血漿置換等內(nèi)毒素單克隆抗體53治療進展

清除和拮抗有關(guān)炎性介質(zhì)

單克隆抗體受體桔抗劑前列腺素其他炎癥反應(yīng)抑制劑凝血調(diào)節(jié)劑54治療進展

氧自由基清除劑

維生素C、E，別嘌呤醇、SOD等。

免疫調(diào)理。55治療進展改善微循環(huán)

合理應(yīng)用擴血管藥，如多巴胺、酚妥拉明、山莨菪堿等。保證充分的氧供及血液灌注，及時糾正酸中毒。

降低血液粘滯度：維持紅細胞壓積在0.35左右水平，降低血脂水平，應(yīng)用右旋糖酐-40、丹參及雙嘧達莫、阿司匹林等56治療進展臨床科研的目的科研思路和理念的更新中醫(yī)藥的多靶點、多環(huán)節(jié)、免疫機制和機體功能的平衡調(diào)節(jié)血必凈拮抗炎癥介質(zhì)、拮抗內(nèi)毒素、調(diào)節(jié)凝血機能、保護組織器官57中醫(yī)藥治療單味中藥:目前認為有較好抗內(nèi)毒素作用的單味中藥多集中在清熱解毒、益氣、活血化瘀、溫陽、滋陰類藥中。動物實驗證實雙花、連翹、大青葉、犀角、水牛角、大黃、蛇床子、肉桂、附子、云苓、阿膠、烏梅、大黃、青蒿等具有較強的抗內(nèi)毒素作用。

58中醫(yī)藥治療中藥復(fù)方：涼膈散清上瀉下，可抑制腸道菌群異位入血；血必凈活血化瘀，可改善內(nèi)皮及凝血功能，經(jīng)實驗證實二者還能抑制TNF-α等炎性介質(zhì)的釋放，實現(xiàn)對膿毒癥的多靶位治療。59

西醫(yī)界治療膿毒癥的兩個瓶頸，一是無法多靶點、多環(huán)節(jié)整合調(diào)節(jié)與拮抗眾多炎性介質(zhì)的瀑布式釋放，二是無法有效解決膿毒癥時腸麻痹導(dǎo)致的菌群異位。而這兩點恰是中藥的優(yōu)勢所在。60中藥方劑是建立在中醫(yī)學(xué)對疾病病理過程的全面判斷基礎(chǔ)上的數(shù)位飲片的有機配伍所制成的藥劑。一味飲片含有數(shù)十種化學(xué)成分，方劑的化學(xué)組分更復(fù)雜，這是方劑的作用特征表現(xiàn)為多環(huán)節(jié)、多靶點整合調(diào)節(jié)藥效作用的物質(zhì)基礎(chǔ)。血必凈是中藥靜脈復(fù)合制劑（當歸、紅花、赤芍、川芎、丹參），具有多靶位治療膿毒癥的功效。61本人認為，膿毒癥與其他危重癥類似，都會引發(fā)三大系統(tǒng)的活躍與高表達，可謂是殊途同歸。1.凝血系統(tǒng)三大系統(tǒng)2.免疫與炎癥反應(yīng)3.腎素－血管緊張素－醛固酮系統(tǒng)62其中血必凈治療機制中至少多靶位整合出兩個主要方面的作用：1.似“活化蛋白C”（具備抗炎－抗凝雙重效應(yīng)）及類肝素樣作用（而無肝素的副作用）

1）治療DIC：無論高凝、低凝（纖亢）期，均敢大膽使用，體現(xiàn)了良好雙向調(diào)節(jié)作用。2）治療膿毒癥：由于血必凈具備抗炎－抗凝雙重效應(yīng)，早期干預(yù)SIRS期，可預(yù)防MODS的發(fā)生與發(fā)展。3）其他危重癥的高凝狀態(tài)：如COPD、腎病綜合癥、狼瘡（重疊綜合征）等。632.類皮質(zhì)激素樣作用（而無皮質(zhì)激素的副作用）1）拮抗各種炎性介質(zhì)；2）降體溫（黑箱）：可能與抗炎性介質(zhì)及作用于體溫調(diào)節(jié)中樞有關(guān)；3）防治各種臟器的纖維化：急慢性肺纖維化糖尿病腎病腎小球硬化（臨床稱難治性腎病）4）保護血管內(nèi)皮。64血必凈注射液治療膿毒癥

血必靜注射液是我國唯一通過Ⅱ、Ⅲ期臨床的治療膿毒癥的中藥新藥，該藥具有明確的拮抗內(nèi)毒素、拮抗炎性介質(zhì)的作用。多中心、隨機、平行對照研究，309例進入臨床試驗。其中有304例（治療組182例，對照組122例）按方案完成臨床試驗，有5例（治療組）脫落。治療三天，治療組愈顯率86.3%，對照組77.9%，治療組優(yōu)于對照組，有統(tǒng)計學(xué)差異（P＜0.05)，提示治療組在治療早期（3天時）治療膿毒癥的療效優(yōu)于對照組。65血必凈降低燒傷膿毒癥大鼠死亡率與燙傷組相比，傷后12h血必凈組死亡率顯著降低（降低35％，p=0.027)姚詠明王文江,血必凈注射液對燒傷延遲復(fù)蘇大鼠器官功能及死亡率的影響,中國危重病急救醫(yī)學(xué),2006,18(1)死亡率％傷后2h傷后12h55408075020406080100血必凈燙傷對照組66血必凈對燒傷膿毒癥大鼠器官功能的影響姚詠明王文江,血必凈注射液對燒傷延遲復(fù)蘇大鼠器官功能及死亡率的影響,中國危重病急救醫(yī)學(xué),2006,18(1)傷后2h給予血必凈注射液治療能顯著降低血清ALT、AST、BUN、Cr及CK水平（P＜0.05或P＜0.01）0100200300400500600ALT(U/L)AST(U/L)051015202530354045BUN(mmol/L)Cr(μmol/L)血必凈組燙傷對照組0200040006000800010000CK(U/L)67用法用量全身炎性反應(yīng)綜合征（SIRS）：

血必凈注射液50ml加0.9%生理鹽水100ml靜脈點滴，每天2次。

膿毒癥或多器官功能障礙綜合征(MODS)：

血必凈注射液100ml加0.9%生理鹽水100ml靜脈點滴，每天2～3次。

68病例介紹69典型病例（一）

患者，男，80歲，離休干部因“雙膝關(guān)節(jié)疼痛半年，加重伴胸悶半月”于2006年2月19日入我院呼吸內(nèi)科治療，經(jīng)相關(guān)檢查高度懷疑“多發(fā)性骨髓瘤”，于2006年3月21日轉(zhuǎn)入血液科，經(jīng)完善相關(guān)檢查確診為多發(fā)性骨髓瘤（漿細胞異常增生占58.4％）。本擬行化療，但由于患者年齡大，心律失常，又是免疫系統(tǒng)腫瘤，故以支持治療為主。在我科多次訴胸悶，夜間不能平臥，后癥狀加重于2006年4月轉(zhuǎn)入心血管治療，在該科經(jīng)利尿、擴管、控制心室律等治療后癥狀好轉(zhuǎn)，又于2006年4月9日轉(zhuǎn)入血液科進行原發(fā)病治療。701、多發(fā)性骨髓瘤2、冠心病、心律失常、心房纖顫3、全身性炎性反應(yīng)綜合征診斷71（1）間斷發(fā)作胸悶、胸痛、心悸，多次心電圖示快速房顫（2）雙側(cè)胸腔積液，左側(cè)為甚（前后