歐洲腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)指南

歐洲腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)指南歐洲腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì)（ESPEN）腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)指南于2006年刊登在《臨床營(yíng)養(yǎng)》（ClinicalNutrition）雜志上，為臨床營(yíng)養(yǎng)支持的應(yīng)用提供了科學(xué)依據(jù)。該指南采用蘇格蘭學(xué)院間指南協(xié)作網(wǎng)（SIGN）分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，A級(jí)推薦的內(nèi)容為薈萃分析或隨機(jī)對(duì)照研究的結(jié)果，B級(jí)推薦為描述研究、比較研究的結(jié)果，C級(jí)推薦為專家意見。適當(dāng)?shù)臓I(yíng)養(yǎng)支持可以幫助重癥患者度過(guò)嚴(yán)重疾病導(dǎo)致的高分解狀態(tài)，通過(guò)管飼的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（EN）是目前重癥患者攝入營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的主要途徑。ESPEN指南對(duì)營(yíng)養(yǎng)支持的應(yīng)用、途徑、和營(yíng)養(yǎng)制劑配方做出了循證推薦。

ClinNutr.2006Apr;25(2):210-23.

ESPENGuidelinesonEnteralNutrition:Intensivecare.

KreymannKG,BergerMM,DeutzNE,HiesmayrM,JollietP,KazandjievG,NitenbergG,vandenBergheG,WernermanJ;DGEM(GermanSocietyforNutritionalMedicine),EbnerC,HartlW,HeymannC,SpiesC;ESPEN(EuropeanSocietyforParenteralandEnteralNutrition).

DepartmentofIntensiveCareMedicine,UniversityHospitalEppendorf,Hamburg,Germany.

Enteralnutrition(EN)viatubefeedingis,today,thepreferredwayoffeedingthecriticallyillpatientandanimportantmeansofcounteractingforthecatabolicstateinducedbyseverediseases.Theseguidelinesareintendedtogiveevidence-basedrecommendationsfortheuseofENinpatientswhohaveacomplicatedcourseduringtheirICUstay,focusingparticularlyonthosewhodevelopasevereinflammatoryresponse,i.e.patientswhohavefailureofatleastoneorganduringtheirICUstay.Theseguidelinesweredevelopedbyaninterdisciplinaryexpertgroupinaccordancewithofficiallyacceptedstandardsandarebasedonallrelevantpublicationssince1985.Theywerediscussedandacceptedinaconsensusconference.ENshouldbegiventoallICUpatientswhoarenotexpectedtobetakingafulloraldietwithinthreedays.Itshouldhavebegunduringthefirst24husingastandardhigh-proteinformula.Duringtheacuteandinitialphasesofcriticalillnessanexogenousenergysupplyinexcessof20-25kcal/kgBW/dayshouldbeavoided,whereas,duringrecovery,theaimshouldbetoprovidevaluesof25-30totalkcal/kgBW/day.SupplementaryparenteralnutritionremainsareservetoolandshouldbegivenonlytothosepatientswhodonotreachtheirtargetnutrientintakeonENalone.Thereisnogeneralindicationforimmune-modulatingformulaeinpatientswithsevereillnessorsepsisandanAPACHEIIScore>15.Glutamineshouldbesupplementedinpatientssufferingfromburnsortrauma.

營(yíng)養(yǎng)支持的應(yīng)用

所有3天內(nèi)無(wú)法通過(guò)經(jīng)口進(jìn)食滿足營(yíng)養(yǎng)需求的重癥患者需要接受腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（C級(jí)推薦）。

沒有證據(jù)顯示重癥患者接受早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)可以改善相關(guān)轉(zhuǎn)歸參數(shù)。但是專家推薦血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的重癥患者，若胃腸道功能健全，應(yīng)該早期（24小時(shí)之內(nèi)）接受適量喂養(yǎng)。（C級(jí)推薦）

腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)喂養(yǎng)量應(yīng)該根據(jù)疾病進(jìn)展和腸道耐受的情況作出適當(dāng)調(diào)節(jié)，因此不作總體推薦。在重癥疾病的急性期和開始階段，外源性能量補(bǔ)充不應(yīng)超過(guò)20～25kcal/kg/d，否則可能會(huì)對(duì)患者轉(zhuǎn)歸造成不良影響。在重癥疾病處于分解恢復(fù)期時(shí)，外源性能量攝入應(yīng)提供25～30kcal/kg/d的能量。（C級(jí)推薦）

嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良的患者應(yīng)接受25～30kcal/kg/d的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。對(duì)于無(wú)法耐受腸內(nèi)喂養(yǎng)的患者（如胃殘留較高的患者），可以考慮靜脈輸注甲氧氯普胺和血紅蛋白。（C級(jí)推薦）

營(yíng)養(yǎng)支持途徑

對(duì)于能夠耐受腸內(nèi)喂養(yǎng)的患者，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)是營(yíng)養(yǎng)支持的主要途徑。在重癥患者的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)中，采用空腸管與采用鼻胃管的效果沒有顯著差異。對(duì)于那些能夠耐受腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，且能夠通過(guò)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)達(dá)到或接近喂養(yǎng)目標(biāo)的患者，應(yīng)避免增加腸外營(yíng)養(yǎng)（A級(jí)推薦）。

若通過(guò)單純腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)無(wú)法滿足患者的營(yíng)養(yǎng)需求，那么不足的部分應(yīng)通過(guò)腸外營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充。對(duì)于不能耐受腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的患者，腸外營(yíng)養(yǎng)支持應(yīng)小心進(jìn)行，營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充的量應(yīng)該相當(dāng)于其營(yíng)養(yǎng)需求的水平，要避免過(guò)度喂養(yǎng)。（C級(jí)推薦）

營(yíng)養(yǎng)制劑配方

大多數(shù)重癥患者適宜用整蛋白制劑，并沒有證據(jù)顯示多肽制劑可以改善患者的臨床癥狀。（C級(jí)推薦）

在以下這些患者中，應(yīng)用免疫營(yíng)養(yǎng)制劑（添加了精氨酸、核苷酸和ω-3脂肪酸的制劑）比標(biāo)準(zhǔn)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑更有優(yōu)越性。這些患者包括，上胃腸道擇期手術(shù)患者（A級(jí)推薦）、急性生理及慢性健康狀況評(píng)分（APACHEⅡ）低于15分的輕度膿毒癥患者（B級(jí)推薦）、創(chuàng)傷患者（A級(jí)推薦）、成人呼吸窘迫綜合征（ARDS）患者（B級(jí)推薦）。其中，ARDS患者應(yīng)接受富含老年患者的營(yíng)養(yǎng)支持

因?yàn)榧膊『蜕眢w肌肉組織減少，老年患者發(fā)生營(yíng)養(yǎng)不足的風(fēng)險(xiǎn)增加。因此，保證老年患者營(yíng)養(yǎng)充足是有重要意義的。對(duì)于老年患者，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持可以提供充足的能量、蛋白質(zhì)和微量營(yíng)養(yǎng)素，保持或改善其營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)、活動(dòng)功能、康復(fù)能力以及生活質(zhì)量，減少死亡率。ESPEN指南認(rèn)為，雖然老年患者接受經(jīng)口進(jìn)食的營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充比較困難，也耗費(fèi)時(shí)間，但是此種方式對(duì)老年患者生理和心理康復(fù)均有益處。因此，不推薦僅為了方便操作和節(jié)省人力而對(duì)老年患者開展管飼（TF）。ESPEN指南還對(duì)此類患者的適應(yīng)證、營(yíng)養(yǎng)支持方式、制劑選擇等做出了循證推薦。

ClinNutr.2006Apr;25(2):330-60.

ESPENGuidelinesonEnteralNutrition:Geriatrics.

VolkertD,BernerYN,BerryE,CederholmT,CotiBertrandP,MilneA,PalmbladJ,SchneiderS,SobotkaL,StangaZ;DGEM(GermanSocietyforNutritionalMedicine),Lenzen-GrossimlinghausR,KrysU,PirlichM,HerbstB,SchützT,SchroerW,WeinrebeW,OckengaJ,LochsH;ESPEN(EuropeanSocietyforParenteralandEnteralNutrition).

HeadMedicalScienceDivision,Pfrimmer-Nutricia,Erlangen,Germany.

Nutritionalintakeisoftencompromisedinelderly,multimorbidpatients.Enteralnutrition(EN)bymeansoforalnutritionalsupplements(ONS)andtubefeeding(TF)offersthepossibilitytoincreaseortoinsurenutrientintakeincaseofinsufficientoralfoodintake.Thepresentguidelineisintendedtogiveevidence-basedrecommendationsfortheuseofONSandTFingeriatricpatients.Itwasdevelopedbyaninterdisciplinaryexpertgroupinaccordancewithofficiallyacceptedstandardsandisbasedonallrelevantpublicationssince1985.Theguidelinewasdiscussedandacceptedinaconsensusconference.ENbymeansofONSisrecommendedforgeriatricpatientsatnutritionalrisk,incaseofmultimorbidityandfrailty,andfollowingorthopaedic-surgicalprocedures.InelderlypeopleatriskofundernutritionONSimprovenutritionalstatusandreducemortality.Afterorthopaedic-surgeryONSreduceunfavourableoutcome.TFisclearlyindicatedinpatientswithneurologicdysphagia.Incontrast,TFisnotindicatedinfinaldiseasestates,includingfinaldementia,andinordertofacilitatepatientcare.Altogether,itisstronglyrecommendednottowaituntilsevereundernutritionhasdeveloped,buttostartENtherapyearly,assoonasanutritionalriskbecomesapparent.

適應(yīng)證

對(duì)于營(yíng)養(yǎng)不足或存在營(yíng)養(yǎng)不足危險(xiǎn)的患者，應(yīng)使用口服營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充（ONS）增加能量、蛋白質(zhì)及微量營(yíng)養(yǎng)素的攝入，維持或改善營(yíng)養(yǎng)狀況，提高生存率（A級(jí)推薦）。

對(duì)于虛弱的老年人（年齡在65歲以上、因生理、精神和心理或社會(huì)原因?qū)е氯粘Ｉ钅芰κ芟?、需要得到照顧和看護(hù)以及容易發(fā)生并發(fā)癥），應(yīng)給予ONS來(lái)改善或維持營(yíng)養(yǎng)狀況（A級(jí)推薦）。對(duì)于虛弱的老年人來(lái)說(shuō)，如果他們情況穩(wěn)定，并且不處于疾病的終末期階段，管飼可能會(huì)對(duì)他們有好處（B級(jí)推薦）。

對(duì)于患嚴(yán)重神經(jīng)性吞咽困難的老年患者，可以通過(guò)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（EN）保證其能量及營(yíng)養(yǎng)供應(yīng)，維持或改善其營(yíng)養(yǎng)狀況（A級(jí)推薦）。髖部骨折及接受骨科手術(shù)的老年患者，接受ONS可以減少并發(fā)癥（A級(jí)推薦）。抑郁癥患者可接受腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)來(lái)度過(guò)嚴(yán)重厭食及無(wú)主動(dòng)進(jìn)食欲望的階段（C級(jí)推薦）。

對(duì)于癡呆患者，在癡呆的早期和中期，ONS以及偶爾TF，可以保證充足的能量和營(yíng)養(yǎng)供應(yīng)，防止?fàn)I養(yǎng)不良。對(duì)于癡呆終末期的患者，不推薦TF（C級(jí)推薦）。

沒有證據(jù)表明，吞咽困難的患者接受TF可以防止吸入性肺炎。接受蛋白質(zhì)含量較高的ONS，可以降低褥瘡的危險(xiǎn)（A級(jí)推薦）?；谂R床經(jīng)驗(yàn)，推薦腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)作為改善褥瘡愈合的方法（C級(jí)推薦）。

應(yīng)用途徑和配方HIV感染出現(xiàn)消耗者的營(yíng)養(yǎng)支持

長(zhǎng)期的營(yíng)養(yǎng)不良會(huì)導(dǎo)致消耗（wasting），即非自愿性的體重丟失。在艾滋病患者中，消耗（wasting）用來(lái)描述非自愿體重丟失量多于10%的情況。在人類免疫缺陷病毒（HIV）感染者和艾滋病患者中，營(yíng)養(yǎng)不良和體重丟失的情況比較普遍，尤其是在發(fā)展中國(guó)家。營(yíng)養(yǎng)不良不依賴免疫缺陷和病毒載量，可獨(dú)立地對(duì)預(yù)后產(chǎn)生消極影響。ESPEN指南對(duì)此類患者的適應(yīng)證、營(yíng)養(yǎng)支持的應(yīng)用方式、制劑選擇等都做出了循證推薦。

ClinNutr.2006Apr;25(2):319-29.

ESPENGuidelinesonEnteralNutrition:WastinginHIVandotherchronicinfectiousdiseases.

OckengaJ,GrimbleR,Jonkers-SchuitemaC,MacallanD,MelchiorJC,SauerweinHP,SchwenkA;DGEM(GermanSocietyforNutritionalMedicine),SüttmannU;ESPEN(EuropeanSocietyforParenteralandEnteralNutrition).

DepartmentGastroenterology,CCM,UniversitatsmedizinBerlin,Berlin,Germany.

Undernutrition(wasting)isstillfrequentinpatientsinfectedwiththehumanimmunodeficiencyvirus(HIV),despiterecentdecreasesintheprevalenceofundernutritioninwesterncountries(asopposedtodevelopingcountries)duetotheuseofhighlyactiveantiretroviraltreatment.Undernutritionhasbeenshowntohaveanegativeprognosticeffectindependentlyofimmunodeficiencyandviralload.Theseguidelinesareintendedtogiveevidence-basedrecommendationsfortheuseofenteralnutrition(EN)bymeansoforalnutritionalsupplements(ONS)andtubefeeding(TF)inHIV-infectedpatients.Theyweredevelopedbyaninterdisciplinaryexpertgroupinaccordancewithofficiallyacceptedstandardsandisbasedonallrelevantpublicationssince1985.Nutritionaltherapyisindicatedwhensignificantweightloss(>5%in3months)orasignificantlossofbodycellmass(>5%in3months)hasoccurred,andshouldbeconsideredwhenthebodymassindex(BMI)is<18.5kg/m(2).IfnormalfoodintakeincludingnutritionalcounsellingandoptimaluseofONScannotachieveanadequatenutrientintake,TFwithstandardformulaeisindicated.Duetoconflictingresultsfromstudiesinvestigatingtheimpactofimmune-modulatingformulae,thesearenotgenerallyrecommended.TheresultsobtainedinHIVpatientsmaybeextrapolatedtootherchr