腹腔解剖圖譜講解培訓(xùn)課件

成人腹腔主要器官的投影

右季肋區(qū)腹上區(qū)左季肋區(qū)①右半肝大部分①右半肝小部分和左半肝大部分①左半肝小部分②部分膽囊②膽囊③胃幽門部和部分胃體②胃賁門,胃底,部分胃體③部分右腎④十二指腸大部分⑤胰的大部分③胰尾④脾④結(jié)腸右曲⑥兩腎(部分)和腎上腺⑤結(jié)腸左曲⑦膽總管,肝A和門V⑥部分左腎⑧腹主A和下腔V

右外側(cè)區(qū)臍區(qū)左外側(cè)區(qū)①升結(jié)腸①胃大彎②橫結(jié)腸③大網(wǎng)膜①降結(jié)腸②部分回腸④左右輸尿管⑤十二指腸小部分②部分空腸③右腎下部⑥部分空回腸⑦腹主A和下腔V③左腎下部右髂區(qū)腹下區(qū)左髂區(qū)①盲腸①回腸②膀胱(充盈)①大部分乙狀結(jié)腸②闌尾③子宮(妊娠)④左右輸尿管②回腸③回腸末端⑤部分乙狀結(jié)腸

1/20/202511/20/20252腹膜腹膜peritoneum分為臟、壁2層.臟層—覆蓋在臟器表面,成其外膜.壁層—襯貼于腹壁和盆壁內(nèi)面和膈下面.兩層互相移行,具完整性.1/20/20253腹膜與臟器的關(guān)系1.腹膜內(nèi)位器官器官各面均有腹膜覆蓋.胃,十二指腸上部,空腸,回腸,闌尾,盲腸,橫結(jié)腸,乙狀結(jié)腸,脾,輸卵管,卵巢等.手術(shù)應(yīng)打開腹膜腔.2.腹膜間位器官器官三面覆蓋腹膜.升結(jié)腸,降結(jié)腸,肝,膽囊,直腸上部,膀胱,子宮等.某些器官(如膀胱,子宮)手術(shù)可推開腹膜返折,而不進(jìn)入腹膜腔.3.腹膜外位器官器官僅一面(前面)被腹膜覆蓋.十二指腸的大部分,胰,腎,腎上腺,輸尿管,直腸中下部等.某些器官(如腎,腎上腺)可腹膜外入路手術(shù).1/20/20254腹膜形成的結(jié)構(gòu)腹膜由壁層移行為臟層,或由一個臟器移行到另一個臟器的過程中形成:網(wǎng)膜系膜韌帶皺襞1/20/20255大網(wǎng)膜

greateromentum形態(tài):連于胃大彎和橫結(jié)腸之間的4層腹膜.圍裙?fàn)?成人前2層和后2層各自愈著.前2層上部自胃大彎直接連至橫結(jié)腸,形成胃結(jié)腸韌帶,內(nèi)有胃網(wǎng)膜AV.功能:含巨噬細(xì)胞包裹炎癥應(yīng)用:腹腔手術(shù)時覆蓋器官創(chuàng)面及斷端.帶血管蒂的大網(wǎng)膜轉(zhuǎn)移瓣.1/20/20256小網(wǎng)膜

lesseromentum

連于肝下面和胃小彎、十二指腸上部的雙層腹膜.左側(cè)部:

肝胃韌帶從肝靜脈韌帶裂和膈連于胃小彎.內(nèi)有胃左、右A.V.和迷走N分支.右側(cè)部:

肝十二指腸韌帶自肝門至十二指腸上部.內(nèi)有肝固有A(左前)、膽總管(右前)、門V(前二者后方)1/20/20257系膜1.腸系膜

mesentery將空回腸連于腹后壁的雙層腹膜,扇形.內(nèi)有腸系膜上血管等.根部長15cm,L2左側(cè)到右骶髂關(guān)節(jié).2.闌尾系膜

mesoappendix位于闌尾和腸系膜下端之間,三角形.闌尾的血管走行于其游離緣.3.橫結(jié)腸系膜是將橫結(jié)腸懸于腹后壁的雙層腹膜,根部自結(jié)腸右曲到左曲,跨右腎、十二指腸降部、胰、左腎.系膜兩端較固定,中部較長而活動.內(nèi)有中結(jié)腸血管和左、右結(jié)腸血管的分支等.4.乙狀結(jié)腸系膜為將乙狀結(jié)腸連于腹后壁的雙層腹膜,根部在左髂窩和骨盆左后壁.內(nèi)有乙狀結(jié)腸血管和直腸上血管等.偶爾盲腸和升、降結(jié)腸也有系膜.1/20/20258肝的韌帶上面鐮狀韌帶連于腹前壁上部、膈和肝上面的雙層腹膜,矢狀位.游離緣含肝圓韌帶.冠狀韌帶位肝上面、后面與膈之間,由上(前)、下(后)兩層腹膜構(gòu)成,其間的肝后面無腹膜覆蓋,為肝裸區(qū).右三角韌帶冠狀韌帶右端,連于肝右葉外后面和膈.左三角韌帶位肝左葉上面和膈之間.變異較多,常含肝纖維附件(新生兒特有的肝殘留物,可出現(xiàn)血管和膽管等結(jié)構(gòu))下面肝胃韌帶和肝十二指腸韌帶1/20/20259胃的韌帶胃脾韌帶胃大彎左側(cè)到脾門的雙層腹膜.上份內(nèi)有胃短血管,下份有胃網(wǎng)膜左血管.胃膈韌帶自胃底后面連至膈的雙層腹膜.全胃切除時應(yīng)將之切斷,才能分離賁門和食管.肝胃韌帶胃結(jié)腸韌帶1/20/202510脾的韌帶脾腎韌帶由脾門連到左腎前面的雙層腹膜.內(nèi)有胰尾和脾血管.脾切除時要切斷此其后層,方可游離脾.膈脾韌帶由脾腎韌帶延伸到膈.短,有時不明顯.脾結(jié)腸韌帶位脾前端和結(jié)腸左曲間.短.胃脾韌帶1/20/202511腹膜腔腹膜腔peritonealcavity概念:臟、壁2層腹膜間的潛在腔隙.男性—密閉.女性—與外界相通.腹膜腔內(nèi)有少量漿液.分區(qū):以橫結(jié)腸及其系膜分為結(jié)腸上區(qū)和結(jié)腸下區(qū).1/20/202512結(jié)腸上區(qū)（膈下間隙）（肝為界）

結(jié)腸上區(qū)

肝上間隙（鐮狀韌帶分）

肝下間隙（肝圓韌帶分）

左肝上間隙（三角韌帶分）右肝上間隙

左肝上前間隙

左肝上后間隙

冠狀韌帶兩層間：肝裸區(qū)（膈下腹膜外間隙）

左肝下間隙（小網(wǎng)膜和胃分）

左肝下后間隙（網(wǎng)膜囊,小腹膜腔）

左肝下前間隙

網(wǎng)膜孔

右肝下間隙（肝腎隱窩）1/20/202513網(wǎng)膜囊

(小腹膜腔)

上壁—肝尾狀葉、膈下面的腹膜.下壁—大網(wǎng)膜2、3層愈著部。前壁—小網(wǎng)膜、胃后壁、大網(wǎng)膜前2層。后壁—大網(wǎng)膜后2層、橫結(jié)腸及其系膜、覆蓋胰、左腎和左腎上腺的腹膜。左界—脾、胃脾韌帶和脾腎韌帶右方—網(wǎng)膜孔圍成:上--肝尾狀葉下--十二指腸上部前--肝十二指腸韌帶后--下腔靜脈表面的腹膜可通過1-2橫指.是網(wǎng)膜囊的唯一孔道.

1/20/202514結(jié)腸下區(qū)：結(jié)腸下區(qū)(小腸系膜、升降結(jié)腸為界）

右結(jié)腸旁溝（升結(jié)腸腰間隙）

左結(jié)腸旁溝（降結(jié)腸腰間隙）盆腔

左腸系膜竇(降結(jié)腸腸系膜間隙)

右腸系膜竇(升結(jié)腸腸系膜間隙)十二指腸空腸曲和橫結(jié)腸系膜間1/20/202515

結(jié)腸上、下區(qū)間的交通：

右肝上間隙網(wǎng)膜囊→網(wǎng)膜孔→肝腎隱窩→右結(jié)腸旁溝右腸系膜竇盆腹膜腔左結(jié)腸旁溝

1/20/202516腹膜的吸收功能與臨床上腹部的腹膜間隙多，面積大，因此吸收能力強(qiáng)，如在腹膜炎時，大量的炎性分泌物被吸收，可以導(dǎo)致毒血癥。而盆腔腹膜位置低（坐位和立位時），面積小，毒素吸收也較少，因此，腹膜炎病人宜采取半臥位，使腹膜腔內(nèi)的分泌物向下流入盆腔最低部位，如直腸膀胱陷凹或直腸子宮陷凹內(nèi)，以減少對有毒物質(zhì)的吸收，并可通過直腸或女性陰道穿刺等技術(shù)來確診和治療。1/20/202517大網(wǎng)膜與臨床

大網(wǎng)膜在腹膜腔內(nèi)活動度大，有局部炎癥時大網(wǎng)膜趨向該處可起保護(hù)作用。臨床在剖腹探查時，根據(jù)大網(wǎng)膜“游走”的位置，可作為尋找炎性病灶及穿孔部位的參考。由于大網(wǎng)膜有豐富的血管和淋巴管，利于進(jìn)行帶血管蒂或吻接血管的大網(wǎng)膜移植，可利用大網(wǎng)膜修補器官、提供血運、保護(hù)創(chuàng)面以及重建乳房等。1/20/202518

肝十二指腸韌帶與臨床在手術(shù)時，遇有外傷性肝破裂或肝門附近動脈的出血，可立即用左手示指插入網(wǎng)膜孔內(nèi)，拇指在肝十二指腸韌帶的前面加壓，壓迫肝固有動脈和門靜脈，快速進(jìn)行暫時止血。也可探查膽總管結(jié)石.1/20/202519結(jié)腸上區(qū)的結(jié)構(gòu)主要包括:肝肝外膽道胃脾十二指腸上部(十二指腸大部分在腹膜后腔,為完整性,一併在此敘述)1/20/202520肝

liver位置:大部分位于右季肋部和腹上區(qū),小部分位于左季肋區(qū).左右肋弓之間的部分與腹前壁相貼.鄰接:上面(膈面)—隔膈鄰右肋膈隱窩、右肺底和心臟下面.后緣與食管相接觸.下面(臟面)—除膽囊窩內(nèi)容納膽囊,下腔V穿腔靜脈溝外;還鄰右腎上腺、右腎、十二指腸上部、結(jié)腸右曲、胃小彎.1/20/202521肝的體表投影

上界

右腋中線右鎖骨中線胸劍左鎖骨中線第7肋第5肋聯(lián)合第5肋間隙

右界劍臍連線右腋中線右第8、9上、中?第10肋肋軟骨結(jié)合處

下界1/20/202522肝門和肝蒂肝的膈面左縱溝(靜脈韌帶裂和肝圓韌帶裂)右縱溝(腔靜脈溝和膽囊窩)橫溝—肝門(第一肝門)進(jìn)出肝門的結(jié)構(gòu)總稱肝蒂.肝左、右管在前,匯合點最高.肝固有A左、右支居中,分叉點最低.肝門V左、右支在后,分叉點稍低.肝十二指腸韌帶內(nèi),膽總管位肝固有A右側(cè),肝門V右前方.1/20/202523第二、三肝門第二肝門:腔靜脈溝上部,肝左、中、右V出肝處.其肝外標(biāo)志是沿鐮狀韌帶向后上方的延長線.第三肝門:腔靜脈溝下部,肝右后下V和尾狀葉V出肝處.1/20/202524肝的分葉按表面形態(tài)分右葉

膈面左葉右葉尾葉

臟面方葉左葉1/20/202525肝的分葉和分段肝內(nèi)兩套管道系統(tǒng):1.肝靜脈系統(tǒng)肝左、中、右V、肝右后V和尾狀葉V2.Glisson系統(tǒng)肝門V、肝A和肝管在肝內(nèi)的分支和分布基本一致,由血管周圍纖維囊包繞.1954’Couinaud按肝內(nèi)管道分:肝段按Glisson系統(tǒng)劃分肝V走行于肝段間.1/20/202526肝裂肝裂:葉、段間缺乏Glisson系統(tǒng)分布的裂隙.1.正中裂:下腔V左壁到膽囊切跡中點的連線.左右半肝分界,直接分開左內(nèi)葉和右前葉.內(nèi)有肝中V.2.背裂:尾葉前方,第二肝門(上)到第一肝門(下).分開尾狀葉與左內(nèi)葉和右前葉.3.左葉間裂:膈面—鐮狀韌帶左1cm至下腔V左壁.臟面—左縱溝.分開左內(nèi)葉和左外葉.4.左段間裂:左緣上、中?交點至下腔V左壁連線,轉(zhuǎn)至臟面止于左縱溝中點.分左外葉為上下2段.內(nèi)有肝左V.5.右葉間裂:下腔V右壁至肝下緣外、中?交點連線.轉(zhuǎn)至臟面肝門右端.分開右前、后葉.內(nèi)有肝右V.6.右段間裂:肝門右端至肝右緣中點連線,到膈面連于正中裂.

1/20/202527肝段

尾狀葉(段Ⅰ)左外上段(段Ⅱ)

左半肝

左外葉左外下段(段Ⅲ)左內(nèi)葉(段Ⅳ)肝右前下段(段Ⅴ)

右前葉右前上段(段Ⅷ)右半肝右后下段(段Ⅵ)

右后葉右后上段(段Ⅶ)1/20/202528肝的淋巴和神經(jīng)淋巴:后組→膈上LD和縱隔后LD膈面左組→胃右LD升干→縱隔后LD淺組右組→主動脈前LD深組降干→肝LD臟面→肝LD,部分→縱隔后LD淺深組均可回流到縱隔后LD,肝臟病變可累及縱隔.神經(jīng):左右迷走N和腹腔神經(jīng)叢→肝叢.右膈N—感覺N.右肩放射性疼痛與此有關(guān).1/20/202529肝外膽道肝外膽道的組成:肝左、右管肝總管膽囊管膽總管1/20/202530膽囊gallbladder位置:借疏松結(jié)締組織附于肝下面的膽囊窩內(nèi),可隨呼吸上下移動.鄰接:上為肝,下后方為十二指腸和橫結(jié)腸,右為結(jié)腸右曲,左為幽門,前為腹前壁.分部:1.底稍突出于肝下緣,體表投影在右鎖骨中線或右腹直肌外緣與右肋弓交點.2.體伸縮性較大.3.頸彎曲,細(xì).起始部膨大(Hartmann囊),膽囊結(jié)石多停留于此.4.管長2.5-4cm,與肝總管合成膽總管.起始部有螺旋狀粘膜皺襞(Heister瓣),限制膽囊管過度舒縮.1/20/202531膽囊動脈膽囊動脈起自肝右A,位于膽囊三角(膽囊管、肝總管和肝下面圍成).常有變異.1/20/202532膽總管

commonbileduct分為4段1.十二指腸上段位肝十二指腸韌帶內(nèi).切開探查引流術(shù)在該段進(jìn)行.2.十二指腸后段位十二指腸上部后面,行于下腔V前方,肝門V右側(cè).經(jīng)網(wǎng)膜孔可探查此段結(jié)石.3.胰腺段胰頭后方.胰頭癌常壓迫該段,導(dǎo)致阻塞性黃疸.4.壁內(nèi)段斜穿十二指腸降部后內(nèi)側(cè)壁,與胰管匯合為肝胰壺腹(Vater),開口于十二指腸大乳頭.少數(shù)單獨開口(10%).Oddi括約肌:膽總管括約肌,胰管括約肌,肝胰壺腹括約肌.1/20/202533胃stomach位置:中等充盈時,大部分在左季肋區(qū),小部分位腹上區(qū).賁門在11胸椎左側(cè),幽門位第1腰椎右側(cè).因體位、呼吸、內(nèi)容物多少而變化.毗鄰:前壁—右側(cè)鄰肝左葉,左側(cè)上為膈、下為腹前壁(此部移動性較大,是胃的觸診部位).后壁—隔網(wǎng)膜囊鄰胰、左腎上腺、左腎、橫結(jié)腸及其系膜、脾.這些器官稱”胃床”.胃后壁潰瘍常會與胰粘連.1/20/202534腹腔干

胃左A左支肝固有A右支—膽囊A胃右A腹腔干肝總A胃網(wǎng)膜右A

胃十二指腸A胰十二指腸上A胰支胃網(wǎng)膜左A

脾A胃短A胃后A1/20/202535胃的動脈1.胃左A—起自腹腔干,在肝胃韌帶內(nèi)循胃小彎向右下,分5-6支至胃壁,胃大部分切除術(shù)在1-2分支間切斷小彎.偶可發(fā)出肝固有A左支.2.胃右A—發(fā)自肝固有A(也可起于肝固有A左支或肝總A、胃十二指腸A).在肝胃韌帶內(nèi)沿胃小彎與胃左A吻合.3.胃網(wǎng)膜左A—起自脾A末端,經(jīng)胃脾韌帶入大網(wǎng)膜前2層間,沿胃大彎右行.分支到胃壁和大網(wǎng)膜.胃大部分切除術(shù)在第1胃壁支與胃短A間切斷.4.胃網(wǎng)膜右A—發(fā)自胃十二指腸A,在大網(wǎng)膜前2層間左行,與胃網(wǎng)膜左A吻合成胃大彎動脈弓.5.胃短A—起于脾A或其分支,3-5支,經(jīng)胃脾韌帶到胃底.6.胃后A—出現(xiàn)率約72%,起自脾A或其上極支,經(jīng)網(wǎng)膜囊后壁腹膜后,到胃底后壁.左膈下A也可分支至胃底上部和賁門.

1/20/202536胃的靜脈胃的靜脈與同名動脈伴行,匯入肝門V.胃右V幽門前V(辯認(rèn)幽門標(biāo)志)胃左V(冠狀V)肝門V

胃網(wǎng)膜右V→腸系膜上V胃網(wǎng)膜左V

胃短V脾V胃后V1/20/202537胃的淋巴

賁門LD

胃左LD胃右LD胃網(wǎng)膜左LD胃網(wǎng)膜右LD腹腔LD幽門上LD幽門下LD脾LD胃各部淋巴回流雖有一定方向,但胃壁內(nèi)淋巴管廣泛吻合,任何一部位的胃癌,可侵犯其它部位相應(yīng)的LD.1/20/202538胃的神經(jīng)1.交感NT6-10→內(nèi)臟大N→腹腔G→胃壁抑制分泌和蠕動,增加幽門括約肌張力.收縮血管.2.迷走N前干→胃前支,肝支(→肝叢)后干→胃后支,腹腔支(→腹腔叢)促進(jìn)分泌,增強(qiáng)運動.“高選切”迷走N3.內(nèi)臟感覺N痛覺—交感N;牽拉感和饑餓感—迷走N.1/20/202539脾

spleen位置:左季肋區(qū)深部.后上端平第9肋,前下端相當(dāng)?shù)?1肋,長軸與第10肋平行.形態(tài):不規(guī)則.分膈、臟兩面,前、后兩端和上、下兩緣.臟面凹陷為脾門.上緣有1-3個切跡.鄰接:脾門前上方為胃,后下方鄰左腎和左腎上腺,下方與胰尾和結(jié)腸左曲相接.膈面與膈相貼.韌帶:胃脾L,脾腎L,膈脾L,脾結(jié)腸L.副脾:出現(xiàn)率約5.76%-35%.位置,大小不恒定.1/20/202540十二指腸

duodenum分部及其鄰接:1.上部—平第1腰椎.前上方鄰肝和膽囊,

↓下方緊鄰胰頭,后方為膽總管、上曲胃十二指A、門V和下腔V.

↓起始段粘膜無皺襞,稱”球”.2.降部—沿脊柱右側(cè)降到第3腰椎.前方

↓橫結(jié)腸及其系膜,肝和小腸襻.下曲后方為右腎和右輸尿管,內(nèi)側(cè)

↓鄰胰頭和膽總管,外側(cè)結(jié)腸右曲.3.水平部—向左越第第3腰椎到其左側(cè).上鄰胰頭和鉤突,后為右輸尿管、下腔V腹主A,前方有腸系膜根和腸系膜上A.V跨過.腸系膜上A起點過低時會壓迫水平部,引起梗阻.4.升部—自水平部向左上,至第2腰椎折向前下形成十二指腸空腸曲.1/20/202541十二指腸與腹膜的關(guān)系:十二指腸僅上部的起始處和升部的末端有腹膜覆蓋,為腹膜內(nèi)位外,其余大部分均位于腹膜后腔,為腹膜外位.十二指腸懸肌:也稱十二指腸懸韌帶或treitz韌帶.從十二指腸空腸曲上面連至右膈腳,上提和固定十二指腸空腸曲.表面覆蓋的腹膜皺襞即十二指腸空腸襞.手術(shù)時據(jù)此確認(rèn)空腸起始部.動脈:胃十二指腸A→胰十二指腸上前、后A.腸系膜上A→胰十二指腸下A.1/20/202542胃、十二指腸、脾與臨床

1．胃潰瘍或穿孔由于胃的左側(cè)半下部直接與腹前壁相接觸，并隨呼吸上、下移動。故胃前壁損傷或潰瘍穿孔時均不會引起粘連。而胃后壁與胰相鄰，胃后壁的潰瘍或癌癥，可侵犯到胰，并多與胰粘連。2．十二指腸潰瘍十二指腸上部腸壁較其它部位薄且胃十二指腸動脈行經(jīng)十二指腸上部的后方，發(fā)生潰瘍后易導(dǎo)致急性穿孔和大出血。十二指腸上部前鄰膽囊，后為肝門靜脈、膽總管和胃十二指腸動脈經(jīng)過，在炎癥時常有粘連，故十二指腸上部切除術(shù)時，要防止損傷上述結(jié)構(gòu)。3．脾切除胃脾韌帶內(nèi)有胃短血管和胃網(wǎng)膜左血管，行脾切除時，要妥善結(jié)扎此韌帶，避免撕裂這些血管，特別是動脈而造成大出血；當(dāng)門靜脈高壓時，位于膈脾韌帶內(nèi)及脾后的靜脈叢與腹后壁的靜脈叢吻合形成廣泛的側(cè)支循環(huán)（Retzius靜脈叢），在行脾切除術(shù)時要充分止血。1/20/202543胃、十二指腸、脾與臨床4．胃迷走神經(jīng)的切斷術(shù)迷走神經(jīng)興奮能促進(jìn)胃酸的分泌，而胃酸分泌過多，是形成潰瘍的主要因素。臨床上采用高度選擇性迷走神經(jīng)切斷術(shù)（HSV）或壁細(xì)胞迷走神經(jīng)切斷術(shù)（PCV）治療胃潰瘍。此手術(shù)只切斷“鴉爪”支以上（相當(dāng)于胃角切跡以上）胃前、后支發(fā)出的所有胃壁支，而保留肝支、腹腔支和胃前、后支的主干，并且還保留分布于幽門部的“鴉爪”支。這種手術(shù)既保存了胃的排空功能又可達(dá)到治愈潰瘍的目的。1/20/202544膽囊和膽總管與臨床

膽囊借疏松結(jié)締組織貼于膽囊窩內(nèi)，通常情況下易于剝離，但在少數(shù)患者中，常有小血管通過，此外，偶有迷走小肝管連于膽囊與肝之間，在手術(shù)時均應(yīng)予以妥善處理，以免出血和膽汁外溢。膽總管含有大量彈力纖維，被結(jié)石或蛔蟲阻塞時，可擴(kuò)張得很粗而不破裂，但如被膽石壓迫導(dǎo)致血運障礙而引起壞死時，則可發(fā)生穿孔。手術(shù)中尋找膽總管時應(yīng)縱行剖開肝十二指腸韌帶右緣，要防止損傷該韌帶內(nèi)的肝固有動脈或肝門靜脈。肝胰壺腹因發(fā)生腫瘤、結(jié)石等引起阻塞時，可使膽汁逆流入胰管，而引起胰腺炎，或胰液流入膽總管而導(dǎo)致膽管炎或膽囊炎。1/20/202545肝外科的解剖學(xué)基礎(chǔ)

1．肝門靜脈在肝內(nèi)的分支來自腸系膜上靜脈的血液大部分經(jīng)肝門靜脈右支流入右半肝，而腸系膜下靜脈與脾靜脈的血液，多經(jīng)肝門靜脈左支流入左半肝。故臨床上某些疾?。ㄑx）多見于左半肝，而另一些疾?。ò⒚装驮x）則多見于右半肝。1/20/202546肝外科的解剖學(xué)基礎(chǔ)2．肝動脈系統(tǒng)肝動脈在肝門處的重要變異是迷走肝動脈或異位起始的肝動脈。迷走肝動脈是指起源于肝總動脈以外的肝動脈，如發(fā)自胃左動脈或腸系膜上動脈，如果肝沒有其他動脈供給時，這種異位發(fā)出的肝動脈便稱為代替肝動脈；如果肝有常見類型的肝左、右動脈存在，這種異位發(fā)出的肝動脈便稱為副肝動脈。迷走肝左動脈主要發(fā)自胃左動脈，多走行于肝胃韌帶左側(cè)部，靠近胃小彎及賁門處，在胃、賁門及食管下端手術(shù)時，應(yīng)注意胃左動脈有無分支到肝，以免損傷迷走肝左動脈。迷走肝右動脈主要發(fā)自腸系膜上動脈，經(jīng)過胰頭及肝門靜脈后方或膽總管后方，向上進(jìn)入肝十二指腸韌帶內(nèi)，故在胰頭手術(shù)及門腔靜脈吻合術(shù)中，必須特別注意這種變異的動脈。1/20/202547肝外科的解剖學(xué)基礎(chǔ)3．肝靜脈系統(tǒng)肝靜脈系統(tǒng)除肝左靜脈、肝中靜脈、肝右靜脈外，尚有一些直接匯入下腔靜脈的肝短靜脈。肝短靜脈一般有4～8支，主要收集尾狀葉和右半肝臟面的靜脈血，在肝的后面直接匯入下腔靜脈前壁及左、右壁。肝短靜脈包括尾狀葉肝短靜脈、尾狀突肝短靜脈和肝右后靜脈，其中肝右后靜脈比較粗大，又稱副肝右靜脈，收集右后葉靜脈血，右半肝切除時，必須注意結(jié)扎切斷。肝短靜脈雖然不大，但手術(shù)時損傷它而出血是極為嚴(yán)重和難于控制的。1/20/202548肝外科的解剖學(xué)基礎(chǔ)4．肝內(nèi)膽管的分布肝內(nèi)膽管以盲端起自毛細(xì)膽管，匯合成小葉間膽管與肝段膽管，最后匯集為肝左管和肝右管。此外，還可見細(xì)小的迷走肝管，其中以左三角韌帶內(nèi)的最粗，在手術(shù)中切斷三角韌帶時要注意結(jié)扎，以免手術(shù)后發(fā)生膽瘺。1/20/202549

肝手術(shù)的解剖要點（1）肝外傷的處理：由于肝是實質(zhì)性臟器，血液供給十分豐富，為了控制外傷導(dǎo)致的大出血，可以暫時阻斷肝門血流。一般在確保殘留肝有充足血液供給和靜脈回流的前提下，對于損傷范圍超越肝葉、肝段界限的外傷，以清創(chuàng)和不規(guī)則的肝切除為最適合。（2）肝動脈的結(jié)扎：結(jié)扎肝總動脈、肝固有動脈或肝左、右動脈之后，肝的血供主要依賴迷走肝動脈側(cè)支循環(huán)和肝門靜脈等維持。結(jié)扎的位置應(yīng)根據(jù)肝疾病的部位和治療的需要確定，一般是結(jié)扎肝左動脈或肝右動脈。肝動脈的變異很多，對此應(yīng)予注意。肝破裂時，如果阻斷肝門的動脈仍不能控制動脈性出血時，應(yīng)當(dāng)考慮肝動脈可能存在變異。（3）肝血流的阻斷：當(dāng)施行無血肝切除時，原則上要阻斷肝外所有的血管：①在腹腔干起點的上方阻斷主動脈腹部；②阻斷肝十二指腸韌帶內(nèi)的肝門靜脈、肝固有動脈和膽總管）；③在肝的上方與下方分別阻斷下腔靜脈。1/20/202550結(jié)腸下區(qū)的結(jié)構(gòu)主要包括:空腸回腸盲腸闌尾結(jié)腸等1/20/202551腸系膜上動脈行程:第1腰椎水平發(fā)自腹主A前壁,向前下在胰頸后行,出其下緣,跨十二指腸水平部前方,入腸系膜.分支:向右發(fā)出—胰十二指腸下A.中結(jié)腸A.右結(jié)腸A.回結(jié)腸A.向左發(fā)出—空、回腸A.(12-18支)1/20/202552腸系膜下動脈行程:第3腰椎水平發(fā)自腹主A前壁,主干向左下進(jìn)入乙狀結(jié)腸系膜.分支:左結(jié)腸A.乙狀結(jié)腸A.直腸上A.1/20/202553空腸

jejunum

回腸ileum1.位置:占結(jié)腸下區(qū)大部分.近側(cè)2/5為空腸,遠(yuǎn)側(cè)3/5為回腸.迂回成袢.國人全長平均為4.10m.切除1/3不致消化功能紊亂,1/2-2/3為安全限度,切除70%以上需特殊飲食,4/5以上可危及生命.1/20/202554空、回腸2.腸系膜:雙層腹膜,內(nèi)含血管、神經(jīng)和淋巴.根自第2腰椎左側(cè)斜向右下,至右骶髂關(guān)節(jié)前方,長15cm.腸緣連于空回腸系膜緣,并與之等長.整個腸系膜呈扇形.兩層腹膜與系膜緣腸壁圍成系膜三角,此處腸壁無腹膜(漿膜)覆蓋,小腸切除吻合術(shù)后不易愈合,要妥善縫合,以防腸瘺.1/20/202555空、回腸的動脈

起自腸系膜上A左壁,12-18支,在腸系膜內(nèi)放射狀行向腸壁,并分支吻合成動脈弓.小腸近側(cè)段1-2級,遠(yuǎn)側(cè)段3-4級.末級動脈弓發(fā)出直A到腸壁.腸切除吻合術(shù)時,腸系膜應(yīng)扇形切除,對系膜緣側(cè)的腸壁稍多切除些,保證吻合口的對系膜緣血供充分,以免缺血壞死或愈合不良.1/20/202556關(guān)于系膜三角及腸管的血供l．系膜三角空、回腸被腹膜包繞形成系膜時，在系膜緣處留有小部分腸壁裸露，此裸露腸壁與系膜形成一三角形空隙，稱系膜三角。在小腸吻合術(shù)時，應(yīng)注意縫閉此三角，以促進(jìn)愈合，防止發(fā)生腸瘺。2．小腸壁內(nèi)血管分布血管與腸管縱軸呈垂直分布，由系膜緣行向?qū)ο的ぞ?，彼此吻合不多，因而對系膜緣腸壁血運較差，故施行小腸切除吻合術(shù)時，除腸系膜需按血管走向做扇形切斷外，還應(yīng)多切除一些對系膜緣的腸壁，以保證吻合口的對系膜緣腸壁能有較好的血運。1/20/202557盲腸cecum位置和形態(tài):右髂窩內(nèi).小兒較高.短而粗,6-7cm長.左接回腸末端,后內(nèi)側(cè)壁有闌尾附著,上延為升結(jié)腸.回腸管徑小于盲腸,又以直角于之相連,因此回盲部易發(fā)腸套疊.表面三條結(jié)腸帶,其下端會聚于闌尾根部,是手術(shù)時尋找闌尾的標(biāo)志.鄰接:右側(cè)—右結(jié)腸旁溝后方—髂腰肌前—腹前壁1/20/202558回盲部與臨床1．腸套疊回腸末端、盲腸及闌尾因彼此相連靠近，臨床常統(tǒng)稱為回盲部。由于回、盲腸以“端側(cè)”形式相連（即回腸的終端向盲腸的側(cè)壁突入），其相交的夾角幾乎成90°，并以回盲瓣開口于盲腸腔內(nèi)，且盲腸管徑明顯粗于回腸（約為回腸的3倍），故易形成腸套疊，以小兒為多見。

2．Meckel憩室距回腸末端0．3～lm范圍的回腸對系膜緣的腸壁上，不到1％的成人有一長2～5cm的囊狀突起，自腸壁向外突出，口徑略細(xì)于回腸，稱為Meckel憩室。此為胚胎期連接中腸和卵黃囊的卵黃管部分未閉合所遺留下的先天性畸形。此憩室可發(fā)炎或合并潰瘍穿孔，因其位置靠近闌尾，故癥狀與闌尾炎相似，常易導(dǎo)致誤診。1/20/202559腸段移植

腸管因大部分具有系膜，活動性大，血管粗，且形成廣泛的血管吻合，部分切除影響不大，故臨床上常用腸管的帶蒂轉(zhuǎn)移修復(fù)食管缺損，或代替胃和膀胱等。近年來，由于顯微外科技術(shù)的發(fā)展，其臨床應(yīng)用途徑更為廣闊。例如闌尾移植修復(fù)尿道缺損、腸段移植代替陰道等均已獲得成功。1/20/202560闌尾

vermiformappendix形態(tài):為一蚓狀盲突,根部附于盲腸后內(nèi)壁.長短差異較大(