心臟外科圍術(shù)期的房顫治療

第二軍醫(yī)大學(xué)長(zhǎng)海醫(yī)院胸心外科李莉Atrialfibrillationaccountsfor1/3ofallpatientdischarges

witharrhythmiaas

principaldiagnosis.

2%VF Datasource:BailyD.JAmCollCardiol.1992;19(3):41A.34%

Atrial

Fibrillation18%

Unspecified6%

PSVT6%

PVCs4%AFL9%SSS8%

Conduction

Disease3%SCD10%VTArrhythmiaasprincipaldiagnosis手術(shù)類型發(fā)生率

CABG23%-33%AVR22%-33%MVR15%-49%CABG+AVR36%-60%CABG+MVR60%-65%失去心房協(xié)調(diào)收縮，損傷心室充盈不規(guī)則心室反應(yīng)，影響SV快速心室率，SV減少CO、BP房顫室率控制目標(biāo)值2005-ACCPβ受體阻滯劑2005-ACCP2005-ACCP2005-ACCPTisdale研究與用地高辛治療的患者相比，用地爾硫卓治療的患者在2小時(shí)的心室率顯著較慢，但在24小時(shí)兩者無差異地爾硫卓使心室率得到控制的平均時(shí)間短于地高辛（分別為10±20min及352±12min；p<0.001）地高辛評(píng)價(jià)

TamargoJ.etal.CurrMedChem.2004Jan;11(1):13-28.

2005-ACCP2006AHA/ACC/ESC2006AHA/ACC/ESC心率時(shí)間（小時(shí)）CochraneAD,SiddinsM,RosenfeldtFL,etal.Acomparisonofamiodaroneanddigoxinfortreatmentofsupraventriculararrhythmiasaftercardiacsurgery.EurJCardiothorac

Surg1994;8:194–198（2）房顫復(fù)律，內(nèi)外科處理有何不同？

2006年AHA/ACC/ESC指南ACC/AHA/ESC(2006)＜7天房顫轉(zhuǎn)復(fù)藥物ACC/AHA/ESC(2006)﹥7天房顫轉(zhuǎn)復(fù)藥物多非利特僅有口服制劑對(duì)冠心病及充血性心力衰竭患者的竇性心律恢復(fù)與維持有效腎功能不全患者應(yīng)用多非利特需進(jìn)行劑量調(diào)整具有誘發(fā)室性心律失常的危險(xiǎn)，所以在應(yīng)用多非利特的起始3天應(yīng)入院監(jiān)測(cè)觀察2005-ACCPIC類藥物2005-ACCP（3）房顫復(fù)律必要性，內(nèi)外科處理有何不同？

外科觀點(diǎn)

AmJCardiol,2000,86:326-327.

器質(zhì)性心臟病尤其存在心功能損害時(shí)并發(fā)房顫,可導(dǎo)致生活質(zhì)量下降、血流動(dòng)力學(xué)惡化、栓塞和加速死亡,因此恢復(fù)和保持竇性心律有重要的臨床意義占早期心源性死亡因素8.3%占晚期心源性死亡因素12.2%長(zhǎng)海醫(yī)院三年瓣膜病AF發(fā)生率左房血栓栓塞率

AF組7.6%SR組0%P＜0.01腦栓塞發(fā)生率

AF組5.37%SR組1.53%P＜0.01心房顫動(dòng)診療的專家共識(shí)病例討論(1)病例討論(1)小結(jié)病例討論(2)病例討論(2)小結(jié)3天內(nèi)首次成功率86%，1年后保持竇性者僅占23%，2年者16%復(fù)發(fā)病例用抗心律失常藥物重復(fù)轉(zhuǎn)律，1-2年維持竇性分別40%、33%再?gòu)?fù)發(fā)第三次轉(zhuǎn)律，1-2年維持竇律分別54%、41%，可見電復(fù)律后加用抗心律失常藥物可使很大一部分病人可維持竇律

維持竇律藥物療效

(APAF試驗(yàn))

13個(gè)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的

薈萃分析Cochrane檢索到的58項(xiàng)研究β-阻滯劑預(yù)防AF藥物種類研究數(shù)量患者數(shù)量與對(duì)照組相比藥物治療能否減少AF建議強(qiáng)度證據(jù)等級(jí)凈獲益β受體阻滯劑（Ⅱ類）292901能A滿意豐厚索他洛爾81279能B好中等胺碘酮101699能B好中等維拉帕米4541不確定D低無地爾硫卓160不確定D低無鎂劑141853不確定D低無地高辛101401不確定I低無地高辛+普奈洛爾2292能C低小/弱地塞米松1216能I低矛盾葡萄糖-胰島素-鉀合劑3102不確定D低無胰島素1501不確定D低無碘鉀腺氨酸鈉2301不確定D低無普魯卡因胺2146不確定D低無烯丙尼定132不確定D低無奎尼丁1100不確定D低無ACCP

Chest(2005,128∶9S-16S)2005－ACCP指南2006AHA/ACC/ESC

房顫指南2006AHA/ACC/ESCARMYDA-3:單核細(xì)胞LDL-C黏附分子巨噬細(xì)胞泡沫細(xì)胞氧化的LDL-C斑塊破裂平滑肌細(xì)胞CRP斑塊不穩(wěn)定和血栓形成氧化炎癥內(nèi)皮功能受損動(dòng)脈粥樣硬化性疾病是系統(tǒng)性、進(jìn)展性疾病PattiG,etal.Circulation.2006;114:1455-1461.入選患者(n=200)阿托伐他汀40mg/d(n=101)安慰劑(n=99)阿托伐他汀：院內(nèi)發(fā)生房顫安慰劑：院內(nèi)發(fā)生房顫隨機(jī)分組開放標(biāo)簽次要終點(diǎn)：30天內(nèi)發(fā)生主要心腦血管不良事件主要終點(diǎn)主要終點(diǎn)隨機(jī)、前瞻性、雙盲、安慰劑對(duì)照研究ARMYDA-3:研究設(shè)計(jì)P=0.003PattiG,etal.Circulation.2006;114:1455-1461.阿托伐他汀安慰劑1237142130020406080100無房顫生存率（％）65%43%2.5（）0.023.9（1.1-14）0.0391.2（）0.741.6（）0.652.6（）0.0231.6（）0.260.19（）0.00011.4（）0.462.4（）0.080.39（）0.0172.0（）0.010.10（）＜0.0001PattiG,etal.Circul