2014中國心力衰竭診治指南

2014中國心力衰竭診斷和治療指南

-CHF部分亮點解讀河北醫(yī)科大學第二醫(yī)院心內(nèi)一科張光明2014版中國心衰指南框架結(jié)構(gòu)正文40000臨床評估2800治療34000隨訪管理整體治療1600慢性心衰治療11000急性心衰治療9200難治終末期心衰治療1200心衰合并臨床情況治療10000前言1600右心衰竭治療1500舒張性心衰治療

1100指南對慢性心衰重要修改醛固酮拮抗劑適用人群擴大至所有伴有癥狀（NYHAⅡ～Ⅳ級）的心衰患者；推薦應(yīng)用單純減慢心率的藥物伊伐布雷定；心臟再同步化治療（CRT）的適用人群擴大至NYHAⅡ級心衰患者；推薦應(yīng)用BNP/NT-proBNP動態(tài)監(jiān)測評估慢性心衰治療效果；慢性心衰類型名稱和診斷標準的修訂；提出患者教育、隨訪和康復(fù)治療的必要性和重要性。指南提出的新理念和新方案更新了慢性心衰藥物治療的步驟和路徑，提出心衰標準（或基礎(chǔ)）治療的“金三角”概念提出實施治療步驟和路徑的具體建議；認為降低心率可能成為心衰和心血管病未來治療的新靶標；首次提到中藥治療心衰的研究，認為應(yīng)重視和加強該領(lǐng)域的深入探索。心力衰竭的定義心臟結(jié)構(gòu)或功能的異常

心室充盈或射血能力受損癥狀:

呼吸困難乏力體征:

肺部濕羅音頸靜脈壓力升高外周水腫引起心衰的主要病因：

冠心病高血壓病心臟瓣膜病心肌疾病心衰的分類-依據(jù)LVEF分類EF（％）描

述1.射血分數(shù)降低性心衰（HF-REF）≤40收縮性HF。隨機的臨床試驗主要納入HF-REF的患者，有效的治療已得到證實2.射血分數(shù)保留性心衰（HF-PEF）≥45舒張性HF。有效的治療尚未明確

a.HF-PEF,臨界41-49他們的特征、治療方式和預(yù)后似乎與HF-PEF相似

b.HF-PEF,已改善>40HFpEF患者亞組過去曾有HF-REF。這些EF改善或恢復(fù)的患者臨床上與持續(xù)保留或EF降低的患者是不同的心衰的分類-依據(jù)發(fā)生速度、嚴重程度慢性心衰穩(wěn)定性心衰（穩(wěn)定1月）緩解↑↓惡化急性心衰

急性失代償性新發(fā)心衰78防治關(guān)口前移-慢性心衰發(fā)生發(fā)展的各階段心衰的階段定義患病人群階段A（前心衰階段）患者為心衰的高發(fā)危險人群，尚無心臟的結(jié)構(gòu)或功能異常，也無心衰的癥狀和（或）體征。高血壓、冠心病、糖尿病。肥胖、代謝綜合征患者。有應(yīng)用心臟毒性藥物史、酗酒史、風濕熱史、或心肌病家族史者等階段B（前臨床心衰）患者從無心衰的癥狀和（或）體征，但已發(fā)展成結(jié)構(gòu)性心臟病。左室肥厚、無癥狀心臟瓣膜病、OMI等。階段C（臨床心衰階段）患者已有基礎(chǔ)的結(jié)構(gòu)性心臟病，以往或目前有心衰的癥狀和（或）體征。有結(jié)構(gòu)性心臟病伴有癥狀、體征。階段D（難治性終末期)）患者有進行性結(jié)構(gòu)性心臟病，雖經(jīng)積極的內(nèi)科治療，休息時仍有癥狀，且需要特殊干預(yù)。因心衰須反復(fù)住院，且不能安全出院者心衰患者的臨床評估臨床評估臨床狀況評估治療評估心臟病性質(zhì)及程度判斷心力衰竭的程度判斷液體潴留及其嚴重程度判斷其他生理功能評價治療效果的評估疾病進展的評估預(yù)后的評定診斷借鑒ESC的診斷流程圖心臟病性質(zhì)及程度判斷1、病史、癥狀及體征2、常規(guī)檢查：1）ECG、UCG、24h-ECG、X-ray2）生化和蛋白標記物3、特殊檢查：CMR、CAG、核素心室造影及核素心肌灌注和/或代謝顯像、負荷超聲心動圖、經(jīng)食道心臟超聲、心肌活檢、心肺運動試驗、基因檢測等心衰患者的臨床評估治療效果的評估1．NYHA心功能分級2．6分鐘步行試驗3.超聲心動圖4.BNP/NT-proBNP的測定5.生活質(zhì)量評估預(yù)后的評估LVEF、腎功能低鈉、低血壓

BNP/NT-proBNP進展的評估癥狀、治療改變再住院、死亡蛋白標記物的應(yīng)用BNP和NT-proBNP測定：用于急性呼吸困難患者的診斷和鑒別，BNP＜35pg/ml，NT-proBNP<125pg/ml時不支持CHF診斷（I類，A級）

評估慢性心衰的嚴重程度和預(yù)后（I類，A級）心肌損傷：肌鈣蛋白可用于診斷原發(fā)病如AMI，亦可以對心衰患者作進一步的危險分層（I類，A級）其他生物學標志物：其他如纖維化、炎癥、氧化應(yīng)激、神經(jīng)激素紊亂及心肌和基質(zhì)重塑的標記物已經(jīng)廣泛應(yīng)用于評價心衰的預(yù)后在慢性心衰的危險分層中可能提供額外信息BNP和NT-proBNP診斷和鑒別診斷評價嚴重程度和預(yù)后

動態(tài)監(jiān)測可作為評估心衰療效評估的輔助手段BNP/NT-proBNP水平降幅≥30%—治療有效的標準12急性心衰慢性心衰標準診斷排除不支持BNP>100pg/ml<100pg/ml<35pg/mlNT-proBNP>300pg/ml<300pg/ml<125pg/ml備注危險分層、治療監(jiān)測和預(yù)后判定慢性心衰的治療目標和推薦藥物治療目標改善癥狀:

防止和延緩心室重構(gòu)減少住院改善生存率

延長壽命

提高生活質(zhì)量

降低再住院率推薦藥物治療ACEI/ARBβ受體拮抗劑醛固酮受體拮抗劑拮抗神經(jīng)內(nèi)分泌過度興奮防止心肌重構(gòu)促進心肌逆重構(gòu)Na+-水的管理更新

限鈉：穩(wěn)定期限制鈉攝入不一定獲益，正常飲食可改善預(yù)后心功能III-IV級患者有益心衰急性發(fā)作伴有容量負荷過重的患者，通常要限制鈉攝入<2g/d限水：嚴重低鈉血癥（血鈉＜130mmol/L)，液體攝入量應(yīng)＜2L／d輕中度癥狀的患者常規(guī)限制液體可能沒有益處CHF-REF診治流程圖有充血癥狀/體征無充血癥狀/體征利尿劑+ACEI(或ARB)+β受體阻滯劑ACEI(或ARB)+β受體阻滯劑仍NYHAⅡ-Ⅳ級，LVEF≤35%加醛固酮受體拮抗劑仍NYHAⅡ-Ⅳ級LVEF≤35%竇律且HR≥70次/分加伊伐布雷定仍NYHAⅡ-Ⅳ級LVEF≤45%地高辛改善預(yù)后的三種藥物

（Ⅰ類，A級)

ACEI/ARB（I類，A級）

β-受體阻滯劑（I類，A級）

醛固酮受體拮抗劑（I類，A/B級）改善癥狀的藥物

利尿劑（新型利尿劑-托伐普坦）（I類，C級）

地高辛(Ⅱa/b類，B級)

伊伐布雷定(IIa/b類，B/C級)有爭議不確定的藥物：血管擴張劑、中藥、能量代謝藥物、他汀、CCB、抗凝抗血小板藥物等藥物治療更新降低SCD再住院死亡率}改善預(yù)后的藥物更新ACEI和β受體阻滯劑開始應(yīng)用的時間ACEI與

受體阻斷劑誰先誰后的問題CIBISIII建議醛固酮受體拮抗劑的使用提前至NYHAII級患者ACEI+β-B+醛固酮受體拮抗劑=“金三角”-目前治療的關(guān)鍵部分使用中注意患者的：血壓、血鉀、腎功能先后根據(jù)醫(yī)生習慣定盡早合用盡早使用比較2007版強調(diào)“干體重”后開始加用，新指南提出可與利尿劑同時使用ACEI適應(yīng)證1.所有EF值下降的心衰患者，必須且終身使用，除非有禁忌證(Ⅰ類，A級)2.階段A，即心衰高發(fā)危險人群,應(yīng)該考慮用ACEI來預(yù)防心衰（Ⅱa類，A級）3.不能耐受ACEI的患者使用ARB(Ⅰ類，A級)改善預(yù)后的藥物ACEI

更新ACEI的禁忌證：曾發(fā)生喉頭水腫、無尿性腎功能衰竭、妊娠慎用：雙側(cè)腎動脈狹窄、血肌酐

3mg/dl、血鉀＞5.5mmol/L、SBP＜90mmHg左室流出道梗阻應(yīng)用方法：從小劑量開始，逐漸遞增，直至達到目標劑量

1-選擇性分類1、高選擇性metoprololbisoprololatenolol2、非選擇性propranololsotalol3、兼有及受體阻滯carvedilollabetalol4.脂溶性metoprololbisoprolol如何選用使用親脂高選擇

1，或兼有及受體阻滯推薦：比索洛爾、卡維地洛 美托洛爾 原則：小劑量開始，逐漸增加達最大耐受量（靜息心率降至55-60次/分）改善預(yù)后的藥物

-B

更新改善預(yù)后的藥物

-B結(jié)構(gòu)性心臟病，伴有LVEF下降的無癥狀心衰患者，無論有無MI，均可應(yīng)用(Ⅰ類，A級)有癥狀后曾經(jīng)有癥狀的NYHAⅡ-Ⅲ級、LVEF下降、病情穩(wěn)定的慢性心衰患者必須終身應(yīng)用，除非有禁忌或不能耐受(Ⅰ類，A級)NYHAⅣa級心衰患者在嚴密監(jiān)護和?？漆t(yī)師指導下也可應(yīng)用(Ⅰ類，A級)適應(yīng)證（從NYHAIII/IV及擴大到II級心功能）所有EF≤35%,已用ACEI/ARB和β受體阻滯劑，仍持續(xù)有癥狀(NYHAⅡ-Ⅳ級)（I類，A級）。AMI后、LVEF≤40%，有心衰癥狀或既往有糖尿病史，也推薦使用（I類，B級）。

改善預(yù)后的藥物醛固酮受體拮抗劑

更新禁忌證血鉀>5.0mmol/L肌酐>2.5mg/dL或eGFR<30mL/min/1.73m2)應(yīng)用方法小劑量開始,逐漸加量依普利酮12.5-25mgq.d或螺內(nèi)酯10-20mgq.d 22HF-REF的藥物治療——醛固酮受體拮抗劑利尿劑的適應(yīng)證有液體潴留證據(jù)或曾有過液體潴留的所有心衰患者均應(yīng)給予利尿劑（I類，C級）應(yīng)用方法從小劑量開始，體重每日減輕0.5

1.0kg為宜，

病情控制后以最小有效劑量長期維持

每日體重的變化是最可靠的監(jiān)測指標改善癥狀的藥物-利尿劑袢利尿劑：呋噻咪、拖拉噻咪、布美他尼適用于有明顯液體潴留

不要用過大劑量噻嗪類氫氯噻嗪<100mg/天適用于有輕度液體潴留、伴有高血壓

袢利尿劑及噻嗪類常見不良反應(yīng)：水電解質(zhì)紊亂保鉀利尿劑:氨苯蝶啶血管加壓素V2受體拮抗劑：托伐普坦改善癥狀的藥物-利尿劑作用機制血管加壓素V2受體拮抗劑特點：排水不排鈉適應(yīng)癥常規(guī)利尿劑抵抗低鈉血癥患者頑固性水腫有腎功能損害傾向新型利尿劑–托伐普坦

地高辛的應(yīng)用適應(yīng)證（Ⅱa類，B級）已用利尿劑、ACEI（或ARB）、β受體阻滯劑和醛固

酮受體拮抗劑，而仍持續(xù)有癥狀LVEF≤45%伴有快速心室率的房顫患者尤為適合應(yīng)用方法0.125

0.25mg/d，老年或腎功能受損者劑量減半

已應(yīng)用不宜輕易停用。NYHAⅠ級不應(yīng)用26伊伐布雷定–控制心室率選擇性特異性的抑制竇房結(jié)起搏電流（If），劑量依賴性，減慢心率，作用效力依心率變化SHIFT研究，主要復(fù)合終點（心血管死亡或心衰住院）相對風險下降18%（p<0.0001）特異性心臟起搏電流(If)抑制劑4030201000612182430隨訪時間（月）安慰劑組（n=937例）伊伐布雷定組（n=793例）HR=0.82P<0.0001-18%累計事件發(fā)生率（%）月全因死亡患者（%）安慰劑（n=552例）伊伐布雷定（n=503例）HR=0.90(95%CI0.80-1.02),p=0.092降低心血管死亡和心衰惡化入院沒有降低全因死亡率伊伐布雷定–控制心室率適應(yīng)癥：竇性心律的HF-REF使用ACEI（或ARB）、β-B和醛固酮拮抗劑，已達推薦劑量或最大耐受量，心率仍>70次/min，并持續(xù)有癥狀（NYHA

II-IV級）（IIa，B級）不能耐受β-B，心率>70次/min的有癥狀患者（IIb，C級）用法：起始2.5mg，2次/日，最大7.5mg，2次/日。根據(jù)心率調(diào)整用量，靜息心率宜60次/分，不宜低于55次/分不良反應(yīng)：心動過緩，光幻癥，視力模糊，心悸、胃腸道反應(yīng)等，均少見HF-REF(NYHAⅡ-Ⅳ級)藥物治療流程HF-REF治療進展一心臟再同步化治療輕到中度心衰，應(yīng)用CRT延緩心室重構(gòu)和病情的進展REVERSE1MADIT-CRT1RAFT2分組CRT-ONvsCRT-OFFCRT-DvsICDCRT-DvsICD平均EF26.7±7%24±5%22.6±5.4%QRS寬度平均153±22ms2/3患者>150ms157±23.6NYHA82%的患者為II級>80%患者為II級>80%患者為II級,20%為III級結(jié)果--CRT組在次要終點左室收縮末容積指數(shù)(LVESVi)方面有顯著改善（p<0.0001）--CRT能減少死亡或心衰住院達53%--降低死亡和非致命性心衰進展聯(lián)合終點34%。--延長觀察期后更下降57%。--降低全因死亡或心衰住院復(fù)合終點達25%--降低全因死亡率達25%HF-REF治療新進展—CRT的適應(yīng)證LVEF≤35%+(NYHAⅢ-Ⅳa)LBBB且QRS≥150ms（I，A）。LBBB且150ms＞QRS≥130ms（Ⅱa，B）。非LBBB但QRS≥150ms（Ⅱa，A）常規(guī)起搏指證，預(yù)計心室起搏

40%（Ⅱa，C)LVEF≤35%+NYHAII級LBBB且QRS≥150ms（I，A）。LBBB且150ms＞QRS≥130ms（Ⅱa，B）。非LBBB但QRS≥150ms（Ⅱb，A）LVEF≤35%+房顫,

需盡可能保證雙室起搏（IIa），如達不到90%以上的雙室起搏，可以考慮消融房室結(jié)

2014中國心衰指南特別強調(diào)患者在標準藥物治療3個月，效果不佳后選擇擴大到II級+嚴格的限定植入式心臟轉(zhuǎn)復(fù)除顫器（ICD）適應(yīng)證：二級預(yù)防：曾有心臟停搏、心室顫動，或室性心動過速伴血流動力學不穩(wěn)定(Ⅰ類，A級)。一級預(yù)防：①缺血性心臟?。篗I后至少40天，LVEF≤35%

NYHAⅡ或Ⅲ級（Ⅰ類，A級）②非缺血性心肌?。篖VEF≤35%，NYHAⅡ或Ⅲ級（Ⅰ類，B級）32有癥狀的慢性HF-REF(NYHAⅡ-Ⅳ級)非藥物治療流程ICD的一級預(yù)防仍NYHAⅢ-Ⅳa級且LVEF≤35%仍NYHAⅡ級LVEF≤35%ICD一級預(yù)防LVEF≤35%竇律，LBBB且QRS≥130ms竇律、非LBBB且QRS≥150ms竇律，LBBB且QRS≥130ms考慮CRT/CRT-D

終末期考慮LVAD和/或心臟移植經(jīng)優(yōu)化藥物治療3-6個月

射血分數(shù)保存性心衰(HF-REF)

診斷標準典型的心衰癥狀及體征心臟（主要是左室）不大，LVEF≥45%有心臟的結(jié)構(gòu)性改變

(如左室肥厚、左房增大)和/或舒張功能障礙符合流行病學特征：老年、女性、高血壓、糖尿病、肥胖、房顫BNP/NTproBNP輕至中度升高，或至少在“灰區(qū)值”

之間（輔助標準）E/e’比率增加(＞15)，E/A異常（＞2或＜1）（輔助標準）

射血分數(shù)保留性心衰射血分數(shù)保留性心衰的治療治療是主要針對癥狀、并存疾病及危險因素的綜合性治療積極控制血壓

收縮壓＜130/80mmHg（Ⅰ類，A級）

優(yōu)選β受體阻滯劑、ACEI或ARB。應(yīng)用利尿劑：消除液體潴留和水腫(Ⅰ類，C級)治療基礎(chǔ)疾病和合并癥：控制慢性房顫的心室率(ⅠC)改善心肌缺血：應(yīng)考慮冠脈血運重建術(shù)（Ⅱa類，C級）

心衰合并心房顫動的處理-控制心室率一、慢性心衰患者合并持續(xù)性/永久性心房顫動：單藥治療：首選β受體阻滯劑（I類，A級）不能耐受者，推薦地高辛（I類，B級）以上兩者均不耐受者，可以考慮胺碘酮（Ⅱb類，C級）聯(lián)合２種藥物治療：如β受體阻滯劑反應(yīng)欠佳，加用地高辛（I類，B級）β受體阻滯劑和地高辛聯(lián)合治療后反應(yīng)仍欠佳且不能耐受，在β受體阻滯劑或地高辛的基礎(chǔ)上加用胺碘酮（Ⅱb類，C級）β受體阻滯劑、地高辛和胺碘酮中的任何兩種聯(lián)合治療后反應(yīng)欠佳或不能耐受其中任何一種藥物，可以行房室結(jié)消融和起搏器或CRT治療（Ⅱb類，C級）二、急性心衰患者如無抗凝禁忌證，一旦發(fā)現(xiàn)房顫應(yīng)充分抗凝（如靜脈用肝素）（I類，A級）為迅速控制心室率應(yīng)考慮靜脈應(yīng)用強心苷類藥物（I類，C級）無論急性或慢性心衰，不推薦使用決奈達隆和I類抗心律失常藥，特別是EF≤40%的患者（Ⅲ類，A級）心衰合并心房顫動的處理-節(jié)律控制慢性HF-REF、無急性失代償、癥狀性心衰患者合并心房顫動：經(jīng)優(yōu)化藥物治療并充分控制心室率后，仍持續(xù)有心衰癥狀和/或體征的患者，可以電復(fù)律或胺碘酮藥物復(fù)律（Ⅱb類，C級）胺碘酮可用于電復(fù)律之前（和成功之后）以維持竇律（Ⅱb類，C級）急性心衰患者：如血流動力學異常，需要緊急恢復(fù)竇性心律，首選電復(fù)律（I類，C級）如不需緊急恢復(fù)竇性心律，且房顫首次發(fā)作、持續(xù)時間＜48小時或TEE沒有左房血栓證據(jù)，應(yīng)當電復(fù)律或藥物復(fù)律（I類，C級）無論急性或慢性心衰，不推薦用決奈達隆和I類抗心律失常藥（Ⅲ類，A級）心衰合并室性心律失常的處理一、慢性心衰患者室性心律失常治療有癥狀性或持續(xù)性室速或室顫，如患者具有較好的功能狀態(tài)，治療目標是改善生存率，推薦植入ICD（I類，A級）已植入ICD，經(jīng)優(yōu)化治療和程控后后仍然有VT/VF致反復(fù)放電，推薦胺碘酮（I類，C級）