西酞普蘭與老年抑郁治療-WK修稿-1227

放心之選

西酞普蘭治療老年軀體疾病伴發(fā)抑郁內(nèi)部資料，僅供醫(yī)學(xué)藥學(xué)專業(yè)人士參考，嚴(yán)禁翻印及傳播中國人口老齡化問題凸顯>60歲：1.78億，13.26%>65歲：1.19億，8.87%受到健康和經(jīng)濟(jì)雙重挑戰(zhàn)老年人是軀體和精神疾病的“重災(zāi)區(qū)”疾病與衰老交錯(cuò)易受各種慢性疾病困擾，軀體疾病高發(fā)空巢、經(jīng)濟(jì)因素、健康因素等使抑郁高發(fā)改善和維護(hù)老年人的身心健康，幫助他們積極老齡化關(guān)愛老年人積極老齡化中國人口老齡化問題凸顯>60歲：1.78億，13.26%>65歲：1.19億，8.87%受到健康和經(jīng)濟(jì)雙重挑戰(zhàn)老年人是軀體和精神疾病的“重災(zāi)區(qū)”疾病與衰老交錯(cuò)軀體疾病與精神疾病共存易受各種慢性疾病困擾樹立積極老齡化觀念，關(guān)愛老年人改善和維護(hù)老年人的身心健康維持老年人的功能獨(dú)立關(guān)愛老年人積極老齡化WHO估計(jì)，到2020年，抑郁癥將繼缺血性心臟病之后，成為全球第二個(gè)致殘主因[1]。國外數(shù)據(jù)：嚴(yán)重抑郁障礙在療養(yǎng)院老年人中的發(fā)病率為14%~42%[2]中國數(shù)據(jù)：39.86%[3]每五個(gè)老年人就有兩個(gè)可能患有抑郁老年期抑郁的流行率1.Mentalhealthpromotion.P15./entity/mental_health/evidence/promotion_mental_health_chinese_version.pdf.2.HybelsCF,etal.ClinGeriatrMed2003;19:663–6963.YuJ.etal.IntJGeriatrPsychiatry.2011老年期抑郁的特殊性與危險(xiǎn)因素抑郁心理社會(huì)因素軀體疾病如癡呆、心血管疾病、卒中等如癡呆、心血管疾病、卒中等如β-阻滯劑,：甲基多巴、利血平、皮質(zhì)類固醇等伴發(fā)合并用藥誘導(dǎo)誘發(fā)老年期抑郁的危害抑郁情緒和人際關(guān)系，增加壓力軀體疾病的恢復(fù)延緩服藥依從性影響惡化1.張心保.老年抑郁癥診斷.實(shí)用老年醫(yī)學(xué).2001:5(1);8-92.Americanpsychiatricassociation.PracticeGuidelinefortheTreatmentofPatientswithMajorDepressiveDisorder.3rdEdition.2010老年期抑郁的危害降低生活和自理能力增加患者自身及其家庭的壓力和負(fù)擔(dān)影響軀體疾病的治療和疾病康復(fù)增加患病率和死亡率增加自殺風(fēng)險(xiǎn)US，老年人比例為13%，但自殺事件中，老年人占19%增加醫(yī)療支出GeorgeS.etal.JPsychiatricPractice.2001;7:361-376ConwellY,ThompsonC:Suicidalbehaviorinelders.PsychiatrClinNorthAm2008;31:333–356老年期抑郁治療的特殊要求老年患者特點(diǎn)潛在風(fēng)險(xiǎn)理想藥物臟器功能減弱臟器功能不良不影響重要臟器功能，如心血管系統(tǒng)藥物代謝、排泄能力下降藥物作用時(shí)間延長、容易蓄積，耐受性差，易發(fā)生不良事件副作用少，耐受性好，容易調(diào)整劑量合并用藥多因藥物相互作用產(chǎn)生毒副作用藥物相互作用少合并軀體疾病多病情復(fù)雜能改善或至少不加重軀體疾病傅得興

老年人的藥代動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)

中華老年醫(yī)學(xué)雜志2004年4月第23卷第4期287-288許士凱,陳再智.老年人藥物代謝動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志,2005,14(6):704-706老年期抑郁治療的特殊要求老年患者特點(diǎn)潛在風(fēng)險(xiǎn)理想藥物臟器功能減弱臟器功能不良不影響重要臟器功能，如心血管系統(tǒng)藥物代謝、排泄能力下降藥物作用時(shí)間延長、容易蓄積，耐受性差，易發(fā)生不良事件副作用少，耐受性好，容易調(diào)整劑量合并用藥多因藥物相互作用產(chǎn)生毒副作用藥物相互作用少合并軀體疾病多病情復(fù)雜能改善或至少不加重軀體疾病安全性有效性SSRI是抑郁治療一線藥物英國國家衛(wèi)生與臨床優(yōu)化研究所（NationalInstituteforHealthandClinicalExcellence，NICE）指南：合并慢性軀體疾病抑郁的治療“

FirstprescribeanSSRIingenericformunlessthereareinteractionswithotherdrugs;considerusingcitalopramorsertralinebecausetheyhavelesspropensityforinteractions.

首選SSRI（除非有相互作用），考慮使用西酞普蘭或舍曲林，因相互作用少NICE指南：成年抑郁癥的治療和管理Whenanantidepressantistobeprescribed,itshouldnormallybeanSSRIinagenericformbecauseSSRIsareequallyeffectiveasotherantidepressantsandhaveafavourablerisk–benefitratio給予抗抑郁藥物時(shí)，通?？紤]SSRI，因其有效性和其他藥物相當(dāng)，而危害-獲益比更優(yōu)。美國精神病學(xué)協(xié)會(huì)（AmericanPsychiatricAssociation，APS）嚴(yán)重抑郁障礙治療實(shí)踐指南抗抑郁藥的初始選擇應(yīng)主要依賴于藥物的耐受性、安全性和治療費(fèi)用，以及患者傾向和既往用藥情況等。其他因素包括藥物半衰期、藥物相互作用，如血漿蛋白結(jié)合率、P450系統(tǒng)代謝情況等?？紤]到這些情況，SSRI、SNRI、米爾塔扎平和丁氨苯丙酮是絕大部分患者首選。西酞普蘭的獨(dú)特藥物特點(diǎn)與優(yōu)勢(shì)選擇性較強(qiáng)的5-HT再攝取抑制劑=去甲腎上腺素×3400；=多巴胺×20,000對(duì)P450系統(tǒng)影響輕微蛋白質(zhì)結(jié)合率約80%其他優(yōu)勢(shì)線性藥代動(dòng)力學(xué)對(duì)自身代謝影響小，不在體內(nèi)蓄積副作用少與其他藥物的相互作用少安全性佳西酞普蘭對(duì)細(xì)胞色素P450系統(tǒng)的抑制較小

——藥物間相互作用最少藥物CYP1A2CYP2C9CYP2C19CYP2D6CYP3A4氟西汀++++~++++++帕羅西汀+++++++氟伏沙明+++++++++++西酞普蘭+----+：輕度；++：中度；+++：重度；-：無GreenblattDJ.JClinPsychiatry.1998:59(suppl15):19-27**#西酞普蘭治療老年抑郁患者療效顯著基線治療8周P值HDRS25.6±4.18.7±6.1<0.001HARS14.4±5.55.3±3.6<0.001CVLT44.1±7.751.3±7.3<0.001COWAT38.0±7.843.7±8.2<0.05DiaconescuAD,KramerE,HermannC,etal.HumBrainMapp.2010Sep3016例>60歲，診斷為嚴(yán)重抑郁障礙的患者；西酞普蘭治療后情感癥狀和認(rèn)知功能都有所改善CVLT：加利福尼亞詞語學(xué)習(xí)測(cè)驗(yàn)，CaliforniaVerbalLearningTest-FirstEditionCOWAT：口語流暢測(cè)驗(yàn)，ControlledOralWordsAssociationTest*：與基線相比P≤0.001#：與基線相比P<0.05*癡呆冠心病糖尿病腦卒中癌癥老年性癡呆患者抑郁高發(fā)阿爾茨海默病(AD)患者發(fā)生嚴(yán)重抑郁障礙的比例可達(dá)40%~50%[1]情緒和行為紊亂常是患者及其護(hù)理人員的更大困擾抑郁增加老年患者的死亡風(fēng)險(xiǎn)認(rèn)知障礙是老年人抑郁的常見臨床特征治療手段非藥物干預(yù)——有效性證據(jù)有限，條件限制膽堿酯酶抑制劑——有效性和安全性并不樂觀SSRI——在有效控制癡呆患者的抑郁癥狀時(shí)，還能改善認(rèn)知功能Americanpsychiatricassociation.PracticeGuidelinefortheTreatmentofPatientswithMajorDepressiveDisorder.3rdEdition.2010SSRI改善認(rèn)知障礙的可能機(jī)制間接性限制淀粉樣前體蛋白（AmyloidPrecursorProtein，APP）的表達(dá)與淀粉樣β肽的分泌（Morseetal.,2004）干擾APP的代謝等（Pákásiki等，2005）繼發(fā)于抑郁癥狀的改善RozziniL,etal.IntPsychogeriatr.2010,22:1,114–119Cochrane分析支持用特定SSRI治療癡呆患者2011年，SeitzDP等公布抗抑郁藥物治療癡呆患者激越和精神病的Cochrane分析。共收集9項(xiàng)研究，包括692例患者SSRIvs.安慰劑SSRIvs.典型抗精神病藥SSRIvs.非典型抗精神病藥……結(jié)論與安慰劑對(duì)照相比，抗抑郁治療組的柯恩-曼斯菲爾德激越情緒行為量表（Cohen-MansfieldAgitationInventory，CMAI）總評(píng)分下降更多（-0.89，95%CI：-1.22~-0.57，Z=5.32，P<0.00001），患者的激越行為明顯減少。與安慰劑相比，西酞普蘭和舍曲林能減輕激越癥狀。與安慰劑、典型和非典型抗精神病藥物相比，SSRI和曲拉唑酮的耐受性很好。作者認(rèn)為，有證據(jù)支持為這類患者選擇特定類型的抗抑郁藥物治療。SeitzDP,etal.CochraneDatabaseofSystematicReviews2011,Issue2.SSRI治療對(duì)AD患者因抑郁所致的認(rèn)知障礙有保護(hù)作用不伴抑郁，未用SSRI治療(n=182)伴抑郁，用SSRI治療(n=66，其中西酞普蘭治療者38例)伴抑郁，未用SSRI治療(n=90)MMSE變化均值基線 1個(gè)月 3個(gè)月 9個(gè)月?0.8±2.30.04±2.90.1±2.5RozziniL,etal.InterPsychogeriatr.2010;22(1):114–119CaballeroJ,etal.JClinPharmTher.2006:31,593–598338例AD患者接受膽堿酯酶抑制劑治療，并根據(jù)基線抑郁狀態(tài)和是否用SSRI治療分為3組MMSE：Mini-mentalStateExamination，簡易智力狀況檢查法另外有研究顯示：長期使用SSRI（9個(gè)月）并不會(huì)給認(rèn)知功能帶來不利影響西酞普蘭改善AD患者的易怒和情感淡漠癥狀60%對(duì)CATIE-AD數(shù)據(jù)的回顧性分析：34例不伴抑郁（BDI得分<10）的癡呆患者先用安慰劑治療36d（中位數(shù)），繼續(xù)用西酞普蘭治療80d（14~306d），情感淡漠和易怒得分下降最高達(dá)60%。SiddiqueH,HynanLS,WeinerMF.JClinPsychiatry.2009;70(6):915-918NPI問卷：NeuropsychiatricInventory，神經(jīng)精神癥狀問卷西酞普蘭vs.利培酮治療癡呆患者非認(rèn)知癥狀：

療效相當(dāng)，安全性更好NBRS得分Cit利培酮激越治療前10.088.94治療后8.81*8.20精神病治療前5.886.13治療后3.98*3.98*

Cit利培酮治療前13.7412.14治療后13.2514.47**：與治療前相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；Cit與利培酮比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義PollockBG,et.AmeriJofGeriatrPsych2007;15(11):942–952UKU副作用評(píng)分量表：UdvalgforKliniskeUndersogelserSideEffectRatingScaleNBRS：神經(jīng)行為評(píng)分量表，NeurobehavioralRatingScale心血管疾病與抑郁心血管疾病（CardiovascularDisease，CVD）患者抑郁高發(fā)心肌梗死（MI）患者抑郁發(fā)生率為15%~20%不穩(wěn)定心絞痛、血管成形術(shù)、旁路手術(shù)、瓣膜手術(shù)者抑郁的發(fā)生率與急性MI患者相似，充血性心力衰竭患者的抑郁發(fā)生率略高抑郁是CVD患病率和死亡率風(fēng)險(xiǎn)增加的獨(dú)立危險(xiǎn)因素MI后1~2年，抑郁的存在使心臟不良事件的發(fā)生率至少增加1倍抑郁程度越重，心臟不良事件發(fā)生越早、程度越重CVD與抑郁相關(guān)，甚至有因果關(guān)系？抑郁患者發(fā)生CVD的相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)為1.81，因心血管事件死亡的相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)是1.80（1.5~2.15）LichtmanJH.BiggerJT,Jr,BlumenthalJA,etal.Circulation.2008;118:0-0TaylorD.ActaPsychiatrScand2008:118:434–442抑郁導(dǎo)致CVD高風(fēng)險(xiǎn)的可能原因病生理機(jī)制內(nèi)皮功能改變下丘腦-垂體-腎上腺軸調(diào)節(jié)異常血小板反應(yīng)性增強(qiáng)炎癥標(biāo)志物增加，特別是IL-6心率變異性降低，自主調(diào)節(jié)異常室性心律失常發(fā)生率增加抑郁導(dǎo)致行為改變，產(chǎn)生高危因素如對(duì)治療的依從性下降，飲食、活動(dòng)變化，吸煙等SummersKM,etal.Pharmacotherapy2010;30(3):304–322抑郁導(dǎo)致CVD高風(fēng)險(xiǎn)的可能原因病生理機(jī)制內(nèi)皮功能改變下丘腦-垂體-腎上腺軸調(diào)節(jié)異常血小板反應(yīng)性增強(qiáng)炎癥標(biāo)志物增加，特別是IL-6心率變異性降低，自主調(diào)節(jié)異常室性心律失常發(fā)生率增加抑郁導(dǎo)致行為改變，產(chǎn)生高危因素如對(duì)治療的依從性下降，飲食、活動(dòng)變化，吸煙等SummersKM,etal.Pharmacotherapy2010;30(3):304–322美國心臟病協(xié)會(huì)（AmericanHeartAssociation，AHA）建議：RoutinescreeningfordepressioninpatientswithCHDinvarioussettings……Theopportunitytoscreenforandtreatdepressionincardiacpatientsshouldnotbemissed,aseffectivedepressiontreatmentmayimprovehealthoutcomes.CHD患者應(yīng)常規(guī)篩查抑郁……不應(yīng)錯(cuò)過篩查和治療抑郁的機(jī)會(huì)，因?yàn)橛行У目挂钟糁委熌芨纳祁A(yù)后CREATE研究：西酞普蘭治療冠心病伴抑郁有效、安全LesperanceF,Frasure-SmithN,KoszyckiD,etal.JAMA.2007;297:367–79.3.3P=0.0053.6124項(xiàng)HAM-D評(píng)分 BDI-II評(píng)分P=0.01P=0.03緩解率OR=1.93；有效率OR=1.67284例門診冠心病患者（>18歲），根據(jù)DSM-IV診斷為抑郁障礙持續(xù)>4周，24項(xiàng)漢密爾頓抑郁量表（HAM-D）得分≥20。首先按1︰1比例隨機(jī)分至人際關(guān)系心理治療+臨床處理組或單獨(dú)臨床處理組，隨后再雙盲分別分至西酞普蘭20~40mg/d或安慰劑治療12周。西酞普蘭治療組和安慰劑治療組各142例。西酞普蘭不影響血壓、心率，心電圖檢查無顯著變化，與安慰劑相似西酞普蘭增加NO的釋放，改善內(nèi)皮功能vanZylLT,etal.JThrombThrombolysis2009;27:48–56.P=0.005西酞普蘭可作為CHD伴抑郁患者的治療首選很多抗抑郁藥物有心臟毒性：三環(huán)類藥物過量時(shí)心臟毒性很高，可導(dǎo)致心血管疾病，因其嚴(yán)重的體位性低血壓——應(yīng)避免使用瑞波西汀、度洛西汀和文拉法辛?xí)黾友獕憾囗?xiàng)研究顯示：西酞普蘭治療CHD患者是安全的，對(duì)中、重度抑郁及抑郁復(fù)發(fā)均有效美國心臟病協(xié)會(huì)推薦：西酞普蘭應(yīng)作為這類患者首選抗抑郁藥物

（Sertralineandcitalopramarethefirst-lineantidepressantdrugsforpatientswithCHD）TaylorD.ActaPsychiatrScand2008:118:434–442LichtmanJH.BiggerJT,Jr,BlumenthalJA,etal.Circulation.2008;118:0-0腦卒中伴發(fā)抑郁卒中患者抑郁發(fā)病率高達(dá)40%，住院腦卒中后抑郁患者發(fā)生率為60％。抑郁癥狀的發(fā)生可早在腦病變后2周開始，在腦卒中后6~24月發(fā)生為最常見腦卒中病人易激惹、情緒不穩(wěn)、抑郁的傾向與腦血管病變有關(guān)。抑郁將影響功能恢復(fù)，影響預(yù)后，增加死亡率。RobinsonRG,etal.Stroke1987;18:837–843.張心保.實(shí)用老年醫(yī)學(xué).2001,15(1):8-9TaylorD.ActaPsychiatrScand.2008:118:434–442西酞普蘭治療卒中后抑郁：有效控制抑郁，幫助功能改善Scandinavian卒中量表（SSS），改良Rankin量表（RS）和Barthel指數(shù)（BI）BilgeC,Ko?erE,Ko?erA,TürkB?rüU.EurJPhysRehabilMed.2008;44(1):13-8SSS：Scandinavian卒中量表，ScandinavianStrokeScaleBI：BarthelIndex，Barthel指數(shù)HAM-D：漢密爾頓抑郁量表，HamiltonDepressionRatingScaleRS：Rankin量表，RankinScale西酞普蘭治療卒中后抑郁，改善情緒和認(rèn)知SimisS,NitriniArqNeuropsiquiatr.2006;64(2B):412-417三組間P<0.001漢密爾頓抑郁量表（HAM-D）得分Mattis癡呆評(píng)定量表（DRS）總分MattisDRS量表注意得分MattisDRS量表記憶得分糖尿病抑郁流行率孫建英等（1999）：嚴(yán)重抑郁障礙比例為24%。AliS等（2006）：2型糖尿病合并抑郁比例為17.6%，OR=1.6。女性比例更高（23.8%）有抑郁癥狀但達(dá)不到抑郁診斷標(biāo)準(zhǔn)的比例更高，達(dá)42%糖尿病與抑郁的關(guān)系糖尿病的癥狀、并發(fā)癥及治療等長期應(yīng)激誘發(fā)抑郁抑郁患者發(fā)生糖尿病的風(fēng)險(xiǎn)增加60%（RR為1.6）二者具有共同的發(fā)病通路均存在下丘腦-垂體-腎上腺軸軸功能失調(diào)徐俊冕..世界臨床藥物.2008;29(4)209~214AliS,StoneMA,PetersJL,etal.DiabetMed2006;23:1165–1173MezukB,

EatonWW,

AlbrechtS,

etal.DiabetesCare.

2008Dec;31(12):2383-90.糖尿病抑郁治療用藥考慮除一般常見的有效性、安全性和成本效益考慮外，不能對(duì)血糖控制產(chǎn)生不良影響TCA增加食欲、增加體重，妨礙血糖控制MAOI不良反應(yīng)多，聯(lián)合用藥時(shí)可能導(dǎo)致高血壓危象、5-HT綜合征，增加降糖藥物的低血糖反應(yīng)氟西汀與胰島素同用增加低血糖的發(fā)生SSRI抑制5-HT再攝取，增加5-HT能，從而增加胰島素的敏感性，提高其釋放率，有降血糖作用（除西酞普蘭外）不同程度地增加羅格列酮、甲苯磺丁脲、格列吡嗪的血藥濃度徐俊冕.世界臨床藥物.2008;29(4)209~214BazireS.Psychotropicdrugdirectory.UK:FivepinLimited,2005.216-217西酞普蘭治療糖尿病合并抑郁癥的療效血糖控制抑郁和生活質(zhì)量對(duì)照組（n=35）西酞普蘭治療組（n=35）70例2型糖尿病合并抑郁患者，在基礎(chǔ)降糖治療基礎(chǔ)上隨機(jī)接受西酞普蘭（治療組）或安慰劑（對(duì)照組）治療12周，治療組抑郁癥狀顯著改善，血糖控制更優(yōu)，生活治療改善更大張艷芳,楊肖紅.中國實(shí)用醫(yī)藥2010;5(5):3-4西酞普蘭緩解糖尿病抑郁癥狀同時(shí)，緩解痛性神經(jīng)病變20例糖尿病痛性神經(jīng)病變、診斷為抑郁的患者在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上用西酞普蘭20mg/d治療（對(duì)照組15例僅用常規(guī)治療），西酞普蘭治療14天不僅可緩解抑郁癥狀，還有益于疼痛的緩解與對(duì)照組相比P<0.05與治療前相比P<0.05與對(duì)照組相比P<0.05與治療前相比P<0.01侯世芳,周雁,許賢豪.中國神經(jīng)免疫學(xué)和神經(jīng)病學(xué)雜志.2008,15(6):438-441對(duì)照組（n=15）西酞普蘭治療組（n=20）對(duì)照組（n=15）西酞普蘭治療組（n=20）西酞普蘭抑制5-HT再攝取→突觸間隙5-HT的含量↑→5-HT對(duì)疼痛脊髓神經(jīng)元的抑制作用↑，從而產(chǎn)生抗疼痛效應(yīng)癌癥與抑郁癌癥患者的抑郁發(fā)生率根據(jù)腫瘤種類不同有所區(qū)別：20%~75%好伴發(fā)抑郁的腫瘤為：頭頸部腫瘤、胰腺癌、乳腺癌、結(jié)腸癌和婦科惡性腫瘤抑郁影響患者的生活質(zhì)量、免疫功能，也影響腫瘤的發(fā)生、發(fā)展，與不良預(yù)后相關(guān)甚至增加死亡率治療影響因素多化療相關(guān)癥狀抗膽堿不良作用致吐效應(yīng)藥物相互作用……楚勤英，唐志雄，王金偉等.中國醫(yī)院用藥評(píng)價(jià)與分析.2008;8(12):936-937PasquiniM,BiondiM,CostantiniA,etal.DepressionandAnxiety