2024膿毒癥診斷和治療標準

2024膿毒癥診斷和治療標準

膿毒癥是重癥監(jiān)護病房（ICU）住院的重癥患者死亡的主要原因。盡

管由于對膿毒癥病理生理機制的不斷了解和集束化治療的改進，膿毒癥相

關死亡率逐年穩(wěn)步下降，但膿毒癥相關住院率在全球范圍內呈上升趨勢。

膿毒癥幸存運動（SSC）指南不斷更新，其內容極其復雜和全面，無法在

臨床實踐中精確實施。因此，對膿毒癥的診斷和治療采用標準化的分步方

法尤為重要。在本研究中，我們利用我們的日常臨床經驗和最新研究，提

出了一種標準化的逐步診斷和治療膿毒癥的方法，該方法接近臨床實踐，

易于實施。所提出的方法可以幫助臨床醫(yī)生更有效地診斷和治療膿毒癥患

者，并避免出現(xiàn)不良臨床結果。

介紹

膿毒癥是重癥監(jiān)護病房（ICU）住院的重癥患者死亡的主要原因。盡

管由于對膿毒癥病理生理機制的不斷了解和捆綁治療的改進，膿毒癥相關

死亡率逐年穩(wěn)步下降，但與膿毒癥相關的住院治療卻在全球范圍內呈上升

趨勢。2015年中國膿毒癥相關死亡人數(shù)預計將超過100萬人，膿毒癥已

成為全球性的重大公共衛(wèi)生危機。已經提出了許多指南來解決這個問題，

其中最重要的是拯救敗血癥運動（SSC）指南。然而，這些指南的內容極

其復雜和全面，阻礙了其廣泛的臨床應用。因此，我們試圖利用我們的日

常臨床經驗和最新研究，為膿毒癥患者提出標準化的分步診斷和治療方法,

以幫助臨床醫(yī)生更有效地診斷和治療膿毒癥患者，避免不良臨床結果的出

現(xiàn)。.

膿毒癥患者診治十步驟

01、膿毒癥的診斷

膿毒癥被定義為由宿主對感染的反應失調引起的危及生命的器官

功能障礙，其中器官功能障礙可被確定為總序貫器官衰竭評估（SOFA）

評分之2分的急性變化。雖然SOFA評分作為膿毒癥的診斷標準已被納入

指南,可反映已發(fā)生的器官損害，但不利于膿毒癥的預防、早期診斷和干

預。在不久的將來，人工智能（AI）將在膿毒癥的診斷和預防中發(fā)揮重要

且不可替代的作用。其中，機器學習模型已被證明對于提前實時預測膿毒

癥發(fā)作是準確的。臨床證實，由于ICU患者病情更嚴重、器官功能障礙,

ICU住院患者膿毒癥發(fā)生率高于其他病房。既往研究表明，內科合并癥與

膿毒癥的嚴重程度和器官功能障礙的程度有關。預防、早期診斷和有效干

預作為首要目標，可以降低膿毒癥的發(fā)生率，縮短隨訪時間，減少醫(yī)療

費用，甚至改善臨床結果。然而，實現(xiàn)這些目標需要不斷提高全球對膿毒

癥的認識、個人的教育水平和公共衛(wèi)生政策。

第一步的關鍵是真正診斷感染。可靠確診感染應結合病史、臨床癥

狀、體格檢查、實驗室檢查和影像學檢查。臨床資料越全面，更準詢的

感染診斷。對于微生物感染的診斷，與傳統(tǒng)的病原診斷方法相比，二代測

序（NGS）和三代測序具有更快、更準確、高通量的優(yōu)勢。白細胞（WBC）

數(shù)量或生物標志物（列如C反應蛋白［CRP］、降鈣素原［PCT］和肝素結

合蛋白［HBP］）水平的增加只能表明疑似感染。否則可能會出現(xiàn)誤診，導

致不必要的隨訪和高昂的醫(yī)療費用。綜合判斷可將誤診風險降至最低。

02、確定膿毒癥的嚴重程度

嚴重膿毒癥被定義為與器官功能障礙、低血壓或低灌注相關的膿

毒癥。低灌注可能包括乳酸血癥、少尿或精神狀態(tài)改變。膿毒癥休克被定

義為與低血壓和灌注異常相關的膿毒癥，盡管提供了足夠的液體（容量）

復蘇。先前的研究表明，嚴重膿毒癥和膿毒性休克是ICU患者常見并發(fā)癥，

伴隨著我國較高的死亡率。判斷膿毒癥的嚴重程度可能有助于預測預后，

降低死亡率。即使是很短的延遲也會對感染性休克患者造成不利影響°

03、血流動力學狀態(tài)評估

眾所周知，膿毒性休克是一種分布性休克，其特征是外周血管收縮

和舒張功能障礙甚至血管麻痹。感染性休克患者的血流動力學狀態(tài)主要表

現(xiàn)為心輸出量（CO）增加和全身阻力降低。然而，在一些膿毒性休克患

者中，有報道顯示相反的趨勢（即表現(xiàn)為CO減少和全身阻力增加\少

數(shù)感染性休克患者的血流動力學狀態(tài)甚至可以表現(xiàn)為CO和全身阻力的

降低。因此，及時、準確地評估血流動力學狀態(tài)對于后續(xù)的液體復蘇、升

壓藥物的輸注、正性肌力藥物的調節(jié)，以及有助于評估患者對某種治療的

反應具有重要意義。

血流動力學監(jiān)測已逐漸從有創(chuàng)轉變?yōu)槲?chuàng)甚至無創(chuàng)。被動抬腿

(PLR)也是一種具有成本效益的非侵入性方法，可用于各種臨床環(huán)境和

分組患者，因為沒有實際輸液和血流動力學效應的快速可逆性。但其臨床

應用受到標準化流程和一定臨床條件的限制。根據(jù)具體臨床需要和現(xiàn)有設

備，其他有創(chuàng)、微創(chuàng)或無創(chuàng)方法也可以用于監(jiān)測血流動力學狀態(tài)。最終

目標是確定血流動力學特征，選擇合適的治療方法，并評估患者對某種治

療的反應。

04、識別和控制感染源

感染源的識別和控制應被視為膿毒癥管理中最關鍵的步驟。感染

源的識別可能還需要結合病史、臨床癥狀、體格檢查、實驗室檢查、影像

學檢杳等。如果能明確感染源，但不能有效控制，后續(xù)治療就顯得尤為重

要。因此，在膿毒癥患者的管理過程中，應仔細探查感染源。值得注意的

是，體位引流是一種清肺方法，對預防肺炎具有重要意義；或者，應開具

進一步有效的抗生素。

05、液體復蘇的適當方法

液體復蘇通過增加CO和改善微循環(huán)灌注在更好地管理感染性

休克方面發(fā)揮著重要作用。根據(jù)2018年SSC1h集束治療指南,入院

后1h內至少輸注30ml/kg晶體液進行液體復蘇，旨在消除膿毒癥引

起的低灌注。平衡晶體液已成為液體復蘇的生理鹽水的替代品。據(jù)我們所

知，生理鹽水與細胞外液等滲，而其氯化物濃度比血漿高50%。在重癥

成人患者中,與使用生理鹽水相比，使用平衡晶體液進行靜脈輸液導致全

因死亡的復合結局發(fā)生率低于使用生理鹽水。即使在非重癥成人患者中，

平衡晶體液也具有在30天內的主要腎臟不良事件中顯示出優(yōu)于生理鹽

水的優(yōu)勢。因此，平衡晶體液已被視為膿毒癥引起的低灌注的首選復蘇液。

盡管白蛋白的有效性和安全性已在一些研究中得到證實，但其巨大的經濟

負擔限制了其在液體復蘇中的臨床應用。然而，白蛋白在液體復蘇中的作

用仍不清楚，需要在接下來的研究中進一步驗證。

隨后的液體復蘇應以對血流動力學狀態(tài)的準確和持續(xù)評估為指導。

在膿毒性休克患者中，在初始血流動力學復蘇期間輸液仍然是一項主要的

治療挑戰(zhàn)。多位學者指出，液體蓄積或超負荷的嚴重程度和速度是不良結

局的獨立危險因素，并與危重患者死亡率增加有關。臨床實踐中30ml/kg

的液體復蘇對所有危重患者并不安全，尤其是心肺功能較差的患者，均應

設定閾值。本節(jié)我們嘗試減少液體復蘇的負荷劑量即減至10或15ml/kg,

然后評估血流動力學狀態(tài)，以更好地指導液體復蘇,避免液體超負荷。此

外，20%的復蘇白蛋白可以減少早期液體需求和累積液體平衡。此外，液

體復蘇特別分為四個關鍵階段，包括搶救、優(yōu)化、穩(wěn)定和降級。在降級階

段，必須通過使用利尿劑或超濾來實現(xiàn)液體負平衡。因此，在患者的循環(huán)

穩(wěn)定后，可以盡早考慮液體負平衡，因為它與改善臨床結果。

06、進行微生物培養(yǎng)

抗菌治療前應進行常規(guī)微生物培養(yǎng)。此步驟的重點是規(guī)范采集微生

物樣本，并及時將樣本送至實驗室進行進一步分析。從無菌部位采集的樣

本的檢測結果比從細菌部位采集的樣本更可靠和有說服力，因為有時難以

區(qū)分細菌部位的感染W定植。因此，如第一步所述，可靠的感染診斷需要

綜合多種因素。

微生物樣本采集后開始抗菌治療不允許出現(xiàn)實質性延遲，建議在1

小時內完成。即使僅延遲1小時使用抗生素，也會顯著增加危重患者的

危及生命的感染或畸性休克的發(fā)病率和死亡率。迫切需要臨床醫(yī)生的高

水平意識和可靠的臨床措施來消除這種延誤。

07、進行抗菌治療

這部分是SSC指南中爭議最大的部分。首先，如上所述，抗生素

治療每小時延遲會增加死亡率，而實際臨床實踐中很難在1小時內完成抗

生素輸注。有時，在1小時內確定真正的感染源在臨床上是不可行的.即

使在立法了1小時治療束的紐約市，膿毒癥診斷后1小時內完成的比例也

只有一半以上。在此，我們的目標是在確定真正來源后盡快啟動抗菌治療,

而不僅僅是設定一個具體的截止日期。此外，一些研究對在1小時內完

成抗菌治療的益處提出了質疑。重要的是，由于個體差異很大，不可能為

所有危重患者應用特定的完成期限?；颊吒腥驹絿乐?，對完成抗菌治療的

期限要求越高。最后但同樣重要的是，抗菌治療只是膿毒癥束的一個組成

部分，在臨床實踐中對感染患者非常重要，但其作用怎么強調都不為過。

如第四步所述，如果無法有效控制明確的感染源，進一步快速有效的抗菌

治療很可能是徒勞的。

其次，覆蓋所有病原體的經驗性廣譜抗菌治療是一個錯誤的主張

或臨床實踐中不可自浣成的任務。抗生素給藥的速度不應掩蓋確定最佳抗

菌治療的特定臨床特征。這些臨床特征包括可靠的證據(jù)、嚴重程度和感染

部位、可能的病原體、藥代動力學（PK）和藥效學（PD）抗生素、抗生素

使用史、免疫狀態(tài)、器官功能和患者的經濟承受能力。也就是說，要充分

考慮病原體、患者、選擇的抗生素以及它們之間的相互作用。此外，應進

一步關注流行病學和耐藥性。不同病房或地區(qū)的流行病學和耐藥情況有顯

著差異，有利于指導抗生素的選擇。例如，細菌性和真菌性膿毒癥在高收

入國家頻繁報告，而常見病原體，包括結核分枝桿菌、惡性瘧原蟲、登革

熱病毒、人類免疫缺陷病毒（HIV）和埃博拉病毒，主要發(fā)現(xiàn)于低收入和中

等收入國家。同時，抗生素的選擇需參考相關指南和共識。在忽略上述因

素的情況下，盲目組合廣譜抗生素治療，可能導致抗生素濫用，增加抗生

素耐藥風險，增加不必要的成本。如果在早期充分考慮這些具體特點，選

擇合適的抗生素治療，而不是盲目地聯(lián)合廣譜抗生素，降級可能毫無意義。

08、輸注升壓藥

既往研究證實，早期給予血管升壓藥有助于減少復蘇液體需求，

提高生存率，建議1h集束化治療。血管升壓藥不再是液體復蘇患者的后

續(xù)治療，而應該同步進行。血管加壓藥的早期給藥有助于實施保守的液體

復蘇，這已被證明對患有急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）、膿毒癥或感染性

休克的成人和兒童患者有益。應該在大劑量升壓藥效果不理想時考慮早期

給予合理的聯(lián)合血管加壓藥治療。在聯(lián)合升壓藥治療中，應考慮多種升壓

藥作用于不同靶點，而不是作用于同一靶點。該方法旨在避免大劑量升壓

藥的副作用，以及相應受體飽和和脫敏導致的不良治療效果。

目前推薦去甲腎上腺素作為膿毒性休克患者的一線升壓藥，與其

他升壓藥相比，其不良反應較少，但并非高度適合所有不同血流動力學狀

態(tài)的感染性休克患者。眾所周知，不同的升壓藥對血流動力學狀態(tài)有不同

的作用機制和影響。因此，如第三步所述，血流動力學狀態(tài)的評估是指導

血管加壓藥物選擇和輸注的關鍵步驟。因此，準確、頻繁地評估血液動力

學狀態(tài)是輸注血管加壓藥的基石。在沒有血流動力學監(jiān)測的情況下，對血

流動力學狀態(tài)復雜的危重患者不應盲目輸注升壓藥。

09、代謝治療

如今，代謝療法已成為膿毒癥治療的新熱點，而不僅僅局限于糖皮

質激素。研究表明，氫化可的松聯(lián)合硫胺素治療可使ICU住院的嚴重膿毒

癥或感染性休克患者受益，并可在不增加不良反應的情況下預防器官功能

障礙。代謝治療不應作為既往治療失敗或療效不理想時的〃最后一搏〃，而

應盡早對符合條件的患者實施代謝治療。最近對氫化可的松、維生素C和

硫胺素聯(lián)合治療的反對加強了我們的假設，即某種治療計劃不能對所有危

重患者都有益。因此，尋找符合條件的患者接受氫化可的松、維生素C和

硫胺素聯(lián)合治療是非常必要的，一些研究集中在這一必要性上，但仍有待

進一步研究。

10、調整正性肌力藥物

co的調節(jié)應以改善微循環(huán)和氧代謝為目的。當co的增加不能改

善微循環(huán)和氧代謝時，盲目應用正性肌力藥物不僅不能使膿毒性休克患