產(chǎn)ESBLs腸桿菌科細菌感染的治療課件

產(chǎn)ESBLs腸桿菌科細菌感染的治療

社區(qū)革蘭陰性菌感染腸桿菌科細菌>70%AntimicrobAgentsChemother.2006Jan;50(1):374-8.3醫(yī)院革蘭陰性菌感染腸桿菌科細菌50%-60%94.9795.9697.43CHINET2010-2012MDRXDRorPDRNS+NH3CNOCH3CNHONSCOO-RCommonESBLproducers:KlebsiellapneumoniaeEscherichiacoliProteusmirabilisEnterobactercloacaeNon-typhoidalSalmonella(insomecountries)FirstdescribedinGermany(1983)andFrance(1985)amongKlebsiellasppPseudomonasaeruginosaAcinetobacterbaumanniiPER-typeandOXA-typeenzymesaremorecommoninPseudomonaseruginosaandAcinetobacterspp.ESBLsarerarein:GuangzhouZhejiangShanghaiBeijingWuhanHenanHongKong社區(qū)獲得感染ESBLs流行情況2002-2003年中國7個地區(qū)社區(qū)獲得性感染病人分離的革蘭陰性菌共2099株腸桿菌科細菌產(chǎn)ESBLsAll(1651)E.coli(953)Klebsiella(357)EnterobacterCitrobacter,Serratia(175)ESBL+??1617??Imipenem0000Ertapenem0000Cefotaxime14.714.415.425.1Ceftazidime(5.9)(2.7)(8.1)20.0Pip/taz9.57.113.221.7Ciprofloxacin40.850.625.222.9AntimicrobAgentsChemother.2006Jan;50(1):374-8.ESBLs–anemergingproblem

Glasswelletal,Healthcare-associatedInfectionandAntimicrobialResistanceDept&AntimicrobialResistanceMonitoringandReferenceLaboratory,HealthProtectionAgency,Colindale,London

SpeciesDistributionofGNBCausingIAIs2,292Isolates,China,SMART,2002-2007腹腔社區(qū)感染腸桿菌科細菌產(chǎn)ESBLs

Asia-PacificRegion（SMART2007）

大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌的ESBLs發(fā)生率

SMART,2002-2012,IAI,ChinaDatanotpublished北京協(xié)和醫(yī)院楊啟文教授提供大腸埃希菌ESBLs發(fā)生率(HAvsCA)P<0.001P=0.001北京協(xié)和醫(yī)院楊啟文教授提供肺炎克雷伯菌ESBLs發(fā)生率(HAvsCA)P=0.177P=0.404P=0.181北京協(xié)和醫(yī)院楊啟文教授提供15產(chǎn)ESBLs比例（Chinet監(jiān)測2005-2012）我國耐藥監(jiān)測ESBLs的發(fā)生率（主要是院內(nèi)分離菌）%WangH,ChenM.DiagnosMicrobiolInfectDis,2005,51,201-208CMSS/SEANIR/CARES.CMSS2010,王輝等,中華檢驗醫(yī)學雜志,2011,Vol34.No10,897－904year產(chǎn)ESBLs菌株血行感染死亡率顯著增加（Meta分析）產(chǎn)ESBLs菌株與不產(chǎn)ESBLs菌株血行感染死亡率比較的Meta分析包括16個研究產(chǎn)ESBLs菌株菌血癥死亡率顯著增加(pooledRR1.85,95%CI1.39–2.47,P<0.001）

Mortalityanddelayineffectivetherapyassociatedwithextended-spectrumb-lactamaseproductioninEnterobacteriaceaebacteraemia:asystematicreviewandmeta-analysis.JournalofAntimicrobialChemotherapy(2007)60,913–920AreESBLproducersassociatedwithhighermortality?Meta-analysisofmortalityfrombacteremiawithESBLproducers[SchwaberJACNov2007]16studiesfrom2000-2006Crudemortality：34%(199/591)forESBLproducersvs.20%(216/1091)fornon-ESBLDelayineffectivetherapyinupto44%patientswithESBLproducers

[SchwaberJACNov2007;GoffICAAC2006]社區(qū)獲得（CA）產(chǎn)ESBLs大腸埃希菌尿路感染－危險因素ClinMicrobiolInfect2010;16:147–15120年齡60歲以上女性糖尿病反復的尿路感染衛(wèi)生保健相關感染之前抗菌藥物的應用（氨基青霉素、頭孢菌素、氟喹諾酮類）侵襲性泌尿道操作ArchInternMed.2008Sep22;168(17):1897-902.社區(qū)獲得性產(chǎn)ESBLs大腸埃希菌感染

－危險因素社區(qū)獲得性產(chǎn)ESBLs大腸埃希菌

菌血癥－危險因素(注重危險因素評估)JMicrobiolImmunolInfect2010;43(3):240–248年齡性別合并癥初始感染部位臨床表現(xiàn)長期的照顧機構22醫(yī)院獲得性產(chǎn)ESBLs細菌感染危險因素尿路/血管置管使用抗菌藥物曾住院2或3種抗菌藥物聯(lián)用糖尿病氣管插管腫瘤腎功能衰竭免疫缺陷曾入住ICUEmergHealthThreatsJ.2012;5.doi:10.3402/ehtj.v5i0.11589.23危險因素的陰性預測值更高加強ESBLs的檢測頭孢他啶頭孢他啶＋克拉維酸產(chǎn)ESBLs菌株感染治療藥物治療藥物

碳青霉烯類

復合制劑

頭霉素類

氨基糖苷類

氟喹諾酮類

磷霉素

甘氨酰環(huán)類

（替加環(huán)素）

多粘菌素

呋喃妥因等也可取得臨床療效，但一般不作為首選。MIC90DreetzMetal.AntimicrobAgentsChemother1996;40:105-109.（常規(guī)劑量：0.5Q6H；最小劑量：0.5Q8H）T>MICs40%以上產(chǎn)ESBLs菌株血行感染：不同抗菌藥物

經(jīng)驗性治療療效比較ClinicalInfectiousDiseases2003;39:31–7碳青霉烯類抗生素產(chǎn)ESBLs菌株血行感染：不同抗菌藥物

經(jīng)驗性治療療效比較不同抗菌藥物治療方案30天病死率比較：Thirty-daymortalityrates碳青霉烯類12.9%(8of62)頭孢菌素

26.9%(7of26)氨基糖苷類26.9%(7of26)選擇碳青霉烯類抗生素作為產(chǎn)ESBLs菌株感染的經(jīng)驗性治療的合理性！BloodstreamInfectionsDuetoExtended-SpectrumBeta-Lactamase-ProducingEscherichiacoliandKlebsiellapneumoniae:RiskFactorsforMortalityandTreatmentOutcome,withSpecialEmphasisonAntimicrobialTherapy.AAC.2004,48,(12),p.4574–4581存活率耐藥性逐年增加-CRAB是21世紀的耐藥哨兵事件，是21世紀的MRSA%year耐藥性(CHINET數(shù)據(jù)；不動桿菌）31TheIncreasingResistanceRatesofCarbapenems

inEnterobacteriaceae

(CHINETProgram:CHINA2005-2012)EnterobacteriaceaeK.pneumoniae

32酶抑制劑復合制劑的地位產(chǎn)ESBLs菌株感染－不同抗菌藥物

經(jīng)驗性治療療效比較CurrentOpinioninPharmacology2007,7:459–469MIC：64mg/LMIC：16mg/L頭孢哌酮/舒巴坦(2:1)PK/PD研究MIC：32mg/L來自張菁教授抗菌藥物對產(chǎn)ESBLs菌抗菌活性3.0Q12h3.0Q8h8％218％430％817%1615%322%6410%耐藥36頭霉素類對ESBL穩(wěn)定，不被水解臨床療效不夠理想外膜孔蛋白表達下降誘導或高產(chǎn)AmpC酶不建議作為產(chǎn)ESBL菌株感染一線治療可用于產(chǎn)ESBL細菌感染的降階梯治療

IntJAntimicrobAgents2008;31:467-71KoreanJLabMed2008Dec;28(06)401-412

產(chǎn)ESBLs菌株感染：不同抗菌藥物

經(jīng)驗性治療療效比較產(chǎn)ESBLs菌株血行感染：病死率增加的危險因素之一——廣譜頭孢菌素的治療BloodstreamInfectionsDuetoExtended-SpectrumBeta-Lactamase-ProducingEscherichiacoliandKlebsiellapneumoniae:RiskFactorsforMortalityandTreatmentOutcome,withSpecialEmphasisonAntimicrobialTherapy.AAC.2004,48,(12),p.4574–4581產(chǎn)ESBLs菌株血行感染：頭孢菌素的經(jīng)驗性治療療效判斷——與MIC的相關性BloodstreamInfectionsDuetoExtended-SpectrumBeta-Lactamase-ProducingEscherichiacoliandKlebsiellapneumoniae:RiskFactorsforMortalityandTreatmentOutcome,withSpecialEmphasisonAntimicrobialTherapy.AAC.2004,48,(12),p.4574–4581Susceptible：MIC<=8ug/mlMICs<=2ug/ml療效明顯優(yōu)于MICs>=8ug/ml折點？腸桿菌科對頭孢類,氨曲南

新折點(MICμg/ml)*AgentsCLSI-S19(2009)CLSI-S20(2010)SItRSIRCefazolin≤816≥32≤12≥4Cefotaxime≤816-32≥64≤12≥4Ceftizoxime≤816-32≥64≤12≥4Ceftriaxone≤816-32≥64≤12≥4Ceftazidime≤816≥32≤48≥16Aztreonam≤816≥32≤48≥16

CLSIM100-S20.Table2A.*CLSI還改寫了紙片擴散法的折點評估了但不需要修改折點的藥物Cefamandole頭孢孟多

Cefonicid頭孢尼西

許多第三、四代頭孢菌素Moxalactam拉氧頭孢未被重新評估的折點CLSI與EUCAST也不一致標準2010CTXFEPCAZATMEUCASTS

≤

1S

≤

1S

≤

1S

≤

1R

>

2R

>

4R

>

4R

>4CLSIS

≤

1S

≤

8S

≤

4S

≤

4R

≥

4R

≥

32R

≥

16R

≥

16產(chǎn)ESBLs菌株感染：不同抗菌藥物

經(jīng)驗性治療療效比較CurrentOpinioninPharmacology2007,7:459–469產(chǎn)ESBLs菌株感染臨床決策1.

注重ESBLs危險因素的評估；2.選擇藥物時結合病情嚴重程度進行選擇（分層）；3、使用合適劑量（選擇復合制劑時，劑量應加大)。ClinInfectDis.2010Jan1;50(1):40-8.危險因素和預后西班牙13家三甲醫(yī)院2004.10~2006.1>6000，000病人產(chǎn)ESBL大腸埃希菌引起社區(qū)發(fā)作性敗血癥危險因素的多變量分析ClinInfectDis.2010Jan1;50(1):40-8.影響預后的因素ClinInfectDis.2010Jan1;50(1):40-8.CritCareMed,2013;41(2):580-6372012嚴重膿毒血癥和感染性休克指南

→2004，2008年指南基礎上修訂膿毒癥指南病情嚴重程度分級52Sepsis診斷依據(jù)一般變量體溫>38.3或<36心率>90氣急精神狀態(tài)改變顯著浮腫或液體正平衡（>20ml/kg/24h）無糖尿病病人高血糖（>7.7mmol/l）炎癥變量WBC增多或減少（>12000/ul或<4000/ul）WBC正常但幼稚細胞比例>10%CRP>2倍以上PCT>2倍以上血流動力學變量低動脈壓：SBP<90mmHg，MAP<70mmHg，或SBP下降>40mmHg器官功能障礙變量低氧血癥PaO2/FiO2<300急性少尿（2h液體復蘇后尿量<0.5ml/kg/h肌酐↑>44.2umol/l凝血功能異常（INR>1.5或APTT>60s腸梗阻（無腸鳴音）血小板減少（<100000/ul）高膽紅素血癥（TB>70umol/L）組織灌注變量高乳酸血癥（>1mmol/L）毛細血管再灌注下降CritCareMed.2013Feb;41(2):580-637.Severesepsis定義：sepsis導致的組織低灌注或器官功能障礙（以下任一條由感染導致）Sepsis導致的低血壓：SBP<90mmHg，MAP<70mmHg，或SBP下降>40mmHg乳酸升高少尿：2h液體復蘇后尿量<0.5ml/kg/h急性肺損傷（無肺炎）：PaO2/FiO2<250急性肺損傷（肺炎）：PaO2/FiO2<200肌酐>176.8umol/lTB>34.2umol/L血小板<100000/ulINR>1.554重癥膿毒癥及膿毒性休克CritCareMed,2013;41(2):580-637InfectionParasiteVirusFungusBacteriaTraumaBurnsSepsisSIRSSevereSepsisSevereSIRSAdaptedfromSCCMACCPConsensusGuidelinesshockBSI56重癥肺炎的診斷依據(jù)意識障礙呼吸頻率≥30次/分少尿，尿量<20ml/h或<80ml/4h或并發(fā)急性腎功能衰竭需要透析治療動脈收縮壓<90mmHgPaO2<60mmHg，PaO2/FiO2<300，需行機械通氣治療醫(yī)`學教育網(wǎng)整理X射線胸片顯示雙側(cè)或多肺葉受累，或入院48小時內(nèi)病變擴大>50%并發(fā)膿毒性休克呼吸衰竭：動脈血氣分析PaO2<60mmHg，PaCO2>50mmHg，PaO2/FiO2<300消化道出血、抽搐、肺外感染（包括敗血癥）、休克及彌漫性血管內(nèi)凝根據(jù)病情分層治療

國內(nèi)ESBLs菌株感染治療1.

嚴重感染的病人：碳青霉烯類；2.輕中度的感染：可選擇復合制劑（舒普深等），應用時劑量應加大；療效不佳時可改碳青霉烯類；3.頭霉素也可應用，但耐藥比國外嚴重；4.環(huán)丙沙星85%左右耐藥；阿米卡星50%左右耐藥。臨床病例患者曹××，女，70歲，發(fā)熱、嘔吐伴腹瀉2天，就診腸道門診血常規(guī)：WBC22.4*10^9/L，N93.7%CRP:258.5mg/L臨床診斷是