常見繼發(fā)性高血壓的診治

常見繼發(fā)性高血壓的診治定義：高血壓可分為原發(fā)性高血壓和繼發(fā)性高血壓兩大類。繼發(fā)性高血壓指的是某些確定的疾病和原因引起的血壓升高，約占高血壓5%。需要重視的原因：由于繼發(fā)性高血壓藥物治療效果差，若找到原因，消除原因可能治愈，避免終生服藥。繼發(fā)性高血壓同樣可以引起心腦腎等靶器官的損害，晚期才發(fā)現療效差。對繼發(fā)性高血壓應做到：①首先應想到②早期診斷③正確的治療④盡可能糾正病因

以下線索提示有繼發(fā)性高血壓可能：嚴重或頑固性高血壓；年輕時發(fā)?。辉瓉砜刂屏己玫母哐獕和蝗粣夯?；突然發(fā)??；合并周圍血管病的高血壓引起高血壓的常見原因慢性腎臟疾病和腎血管疾病睡眠呼吸暫停綜合征原發(fā)性醛固酮增多癥甲狀腺或甲狀旁腺疾病先天性腎上腺皮質增多癥腎素瘤、生長激素瘤或泌乳素瘤長期糖皮質激素治療和庫欣綜合征糖尿病嗜鉻細胞瘤女性避孕藥性高血壓主動脈縮窄代謝綜合征藥物相關性腎實質性高血壓定義：腎實質性高血壓是最常見的繼發(fā)性高血壓。（以慢性腎小球腎炎最為常見，其它包括結構性腎病和梗阻性腎病等。）診斷：應對所有高血壓病人初診時進行尿常規(guī)檢查以篩查除外腎實質性高血壓。體檢時雙側上腹部如觸及塊狀物，應疑為多囊腎，并作腹部超聲檢查，有助于明確診斷。測尿蛋白、紅細胞和白細胞及血肌酐等，有助于了解腎小球及腎小管功能。控制血壓在慢性腎臟病治療中的意義

大量循證醫(yī)學證據表明，嚴格控制血壓對于延緩慢性腎臟病的進展，減少心腦血管并發(fā)癥方面具有重要作用。降壓達標是有效保護靶器官的基礎。目前國際上公認慢性腎臟病的血壓應該控制在130/80mmHg以下。如果尿蛋白≥1克/日時，則應該控制在125/75mmHg以下。為了使慢性腎臟病患者達到理想的血壓控制，常常需要3-4種降壓藥物聯合應用。治療CCB：長效二氫吡啶類鈣通道阻滯劑在慢性腎臟病高血壓中應用的專家共識(2006)ACEI及ARB：Scr<3.0mg/dl(265umol/L）可以應用。用藥2周觀察利尿劑β受體阻滯劑α受體阻滯劑腎血管性高血壓纖維肌性發(fā)育不良(fibromusculardysplasia,FMD)是一種累及動脈的非動脈粥樣硬化性和非炎癥性血管疾病，病理特點為血管壁的增生性纖維結構不良，造成血管的局限性狹窄，從而導致病變血管供應器官缺血，最常累及腎動脈，其次是頸內動脈，亦可出現其他部位的病變，臨床表現與病變血管的部位及病變程度相關，可從無癥狀到出現類似血管炎的系統受累的表現。有以下臨床狀況可考慮本病可能：突發(fā)的高血壓尤其女性30歲以前（病因為纖維肌性發(fā)育不良）或男性50歲以后（病因動脈粥樣硬化）進展性或難治性高血壓腹部或肋脊角連續(xù)性或收縮期雜音，伴周圍血管疾病，不能解釋的或ACEI應用后的氮質血癥，不能解釋的低鉀血癥單側腎縮小>1.5cm有動脈粥樣硬化的易患因素輔助檢查超聲檢查：敏感性及特異性均在80%以上核素檢查：應用卡托普利后作腎圖或腎動態(tài)掃描，敏感性及特異性可達70-98%以上CTA或MRA：敏感性及特異性可90%以上腎動脈造影：診斷腎動脈狹窄的“金標準”CTAMRAThomasM.Carr,SaherS.Sabri,UlkuC.Turba,etal.Stentingforatheroscleroticrenalarterystenosis.TechVascInterventionalRad.2010；13:134-145藥物治療主要著眼于血壓的控制所有合并高血壓的RAS患者均可使用β受體阻滯劑(Ⅰ類推薦，A級證據)對有單側RAS的高血壓患者，ACEI(Ⅰ類推薦，A級證據)、ARB(Ⅰ類推薦，B級證據)、CCB(Ⅰ類推薦，B級證據)均可使用。對RAS患者使用ACEI和ARB要注意其腎功能的變化，如血肌酐上升幅度>20％，則需立即停藥，停藥后多可恢復。除控制血壓外，服用阿司匹林、調脂藥物、控制血糖、戒煙等可能有助于延緩RAS的進展及腎功能的保護。

藥物治療介入治療具有血流動力學意義（跨狹窄收縮期壓差>20mmHg、平均壓差>10mmHg）、狹窄程度>70％的RAS，應該積極采取血管重建、恢復血流的治療。ACC/AHA指南推薦的血管重建的適應癥：

控制高血壓：急進性（突然或持續(xù)的惡化）、惡性（伴靶器官損害）或頑固性（包括利尿劑在內的合理搭配足量的至少3種抗高血壓藥物）高血壓患者；單側腎臟縮小的高血壓患者；不能耐受藥物治療的高血壓患者。(Ⅱa類推薦，B級證據)保護腎功能：①雙側腎動脈狹窄或孤立功能腎。(Ⅱa類推薦，B級證據)；②單側RAS伴慢性腎功能不全者。(Ⅱb類推薦，C級證據)不穩(wěn)定的心臟源性綜合癥：①不明原因的心力衰竭、反復發(fā)作的原因不明的肺水腫。（Ⅰ類推薦，B級證據）；②頑固性或原因不明的不穩(wěn)定性心絞痛。(Ⅱa類推薦，B級證據)腎動脈支架植入嗜鉻細胞瘤正常腎上腺髓質CA分泌量，依大小分別為

E>NE>D家族性嗜鉻細胞瘤只分泌E腎上腺外嗜鉻細胞瘤只分泌NE交感神經節(jié)后纖維嗜鉻細胞瘤可分泌NE和D

病理嗜鉻細胞瘤80％～90%位于腎上腺80%以上為單側腺瘤；雙側腺瘤約為10%單側腎上腺腺瘤＋腎上腺外腺瘤約為10%90%為良性，惡性約10%胸椎T1-加權MRI增強掃描右側脊柱旁嗜鉻細胞瘤,光滑，邊界清晰,密度不均。腫塊位于第7～9胸椎,形似扇形腎上腺外嗜鉻細胞瘤輔助檢查B超CTMRI

原發(fā)性醛固酮增多癥定義：原發(fā)性醛固酮增多癥是由于腎上腺皮質醛固酮瘤或增生致醛固酮分泌過多，引起潴鈉排鉀。此病多見于成人，發(fā)病高峰為30-50歲，男性與女性比約為1：1.3-2。腎上腺醛固酮瘤(APA)60%～85%多為一側腺瘤，直徑大多介于1～2cm，包膜完整，切面呈金黃色。特發(fā)性醛固酮增多癥(IHA)15%～40%是兒童中最常見的類型。雙側腎上腺小球帶增生，有時伴結節(jié)。病因不明。

糖皮質激素可抑制性醛固酮增多癥(GRA)多于青少年期起病，可為家族性或散發(fā)性，家族性者以常染色體顯性方式遺傳。

產生醛固酮的腎上腺癌<1%產生醛固酮的異位腫瘤如卵巢腫瘤類型及發(fā)生率臨床表現早期：僅有高血壓、無低血鉀癥狀，醛固酮分泌增多及腎素系統受抑制，導致血漿醛固酮/腎素比值上升；高血壓、輕度鉀缺乏期：血鉀輕度下降或呈間歇性低血鉀或在某種誘因下出現低血鉀高血壓、嚴重鉀缺乏期。臨床表現高血壓：輕至中度高血壓神經肌肉功能障礙：(1)肌無力及周期性麻痹，血鉀愈低，肌肉受累愈重。麻痹多累及下肢，嚴重時累及四肢，也可發(fā)生呼吸、吞咽困難。補鉀后麻痹即暫時緩解，但常復發(fā)。(2)肢端麻木、手足搐搦。在低鉀嚴重時，由于神經肌肉應激性降低，手足抽搦可較輕或不出現，而在補鉀后，手足抽搦變得明顯。腎臟表現(1)多尿，尤其夜尿增多，繼發(fā)口渴、多飲；(2)常容易并發(fā)尿路感染；(3)尿蛋白增多，少數發(fā)生腎衰竭。心臟表現(1)心電圖呈低血鉀圖形：Q-T間期延長，T波增寬，降低或倒置，U波明顯，T、U波相連呈駝峰狀。(2)心律失常：較常見者為期前收縮或陣發(fā)性室上性心動過速，最嚴重時可發(fā)生心室顫動。1.低血鉀：多數為持續(xù)性低血鉀(2～3mmol/L)2.高血鈉：一般正常高限或略高于正常3.血pH值和CO2CP為正常高限或略高于正常4.24h尿鈉排泄量<攝入量或接近平衡5.尿液:pH值為中性或偏堿性；少量蛋白質；尿比重較固定(1.010～1.018)而減低實驗室檢查6.醛固酮測定(注意受體位、鈉攝入量、血鉀水平及藥物影響)正常人（判斷結果時注意按照各個實驗室的標準）尿醛固酮排出量：6.4～86nmol/24h臥位血漿醛固酮：50～250pmol/L立位血漿醛固酮：80～970pmol/L腎上腺超聲腎上腺CT、MR

影像學檢查治療

皮質醇增多癥(Cushing’ssyndrome）是指各種原因引起的腎上腺分泌糖皮質激素（以皮質醇為主）過多導致的臨床綜合征，伴腎上腺雄性激素以及鹽皮質激素不同程度分泌增多。皮質醇增多癥（庫欣綜合征）ACTH依賴性①庫欣病，指垂體促腎上腺皮質激素（ACTH）分泌過多，伴腎上腺皮質增生；垂體多有微腺瘤，少數為大腺瘤；②異位ACTH綜合征，系垂體外的腫瘤組織分泌過量ACTH，伴腎上腺皮質增生。非ACTH依賴性①腎上腺皮質腺瘤；②腎上腺皮質癌；③不依賴ACTH的雙側性腎上腺小結節(jié)性增生；④不依賴ACTH性雙側腎上腺大結節(jié)性增生。假性庫欣綜合征：醫(yī)源性類庫欣綜合征：長期應用糖皮質激素；酒精性類庫欣綜合征，可能與長期飲酒導致肝損害影響皮質醇滅活有關，停酒精后癥狀可消失。

臨床分型導致高血壓的原因：Cortisol鹽皮質樣作用容量擴張血管活性物加壓反應增強血管舒張受抑制臨床表現：1.有典型癥狀、體征者，可根據外觀作出診斷

最有價值的體征：向心性肥胖、滿月臉、多血質外貌、紫紋、皮膚菲薄、痤瘡和骨質疏松等2.癥狀不典型者(以心衰、病理性骨折、神經癥狀為首發(fā)癥狀者)注意鑒別

一、確診庫欣綜合征

皮膚菲薄，皮膚彈性纖維斷裂，可見微血管的紅色--紫紋。(1)正常血漿皮質醇晝夜節(jié)律(μg/dl)8Am：275～550nmol/L(10～20)4Pm：85～275nmol/L(3～10)12N<140nmol/L(<5)

3.糖皮質激素異常的測定異常血漿皮質醇晝夜節(jié)律:晝夜節(jié)律消失,血漿皮質醇水平升高，夜間可以高于白天(2)24h尿游離皮質醇(freecortisol)(24hUFC)血漿游離皮質醇腎小球濾過。大部腎小管重吸收。小部隨尿排出,即尿游離皮質醇。近似腎上腺皮質醇分泌率,不受晝夜分泌節(jié)律影響。具較大診斷價值庫欣綜合征可輕度或明顯升高正常值：130～304nmol/24h連續(xù)3次正常,可排除庫欣綜合征

(3)地塞米松（dexamethasone,dxm）抑制試驗目的：下丘腦–垂體–腎上腺軸是否為外源糖皮質激素抑制？為何選擇地塞米松？①作用強大(>潑尼松40倍)而用量小②其代謝物尿排泄量低，不影響尿代謝產物測定③地塞米松D環(huán)已經16α-甲基修飾。皮質醇抗體(針對皮質醇D環(huán))不與地塞米松反應，不影響血、尿皮質醇測定目的：鑒別肥胖與庫欣病方法：口服地塞米松0.75mg,q8h，連續(xù)2天，測定試驗前及后第2天的24h尿17-OH和24hUFC。結果：正常人24h尿17-OH,24h尿FC抑制到對照值50%以下；庫欣綜合征多數不能抑制到對照值的50%以下。a.小劑量地塞米松抑制試驗目的：鑒別異位ACTH綜合征,腎上腺皮質腺瘤或癌方法：口服地塞米松0.75mg,q8h，連續(xù)2天。測定試驗前及后第2天的24h尿17-OH和24h尿FC。結果：庫欣綜合征患者，大劑量dxm可完全抑制ACTH分泌；異位ACTH綜合征和腎上腺皮質腫瘤者大多不能被抑制。b.大劑量地塞米松抑制試驗(4)尿代謝產物測定a.24h尿17-OHCS(17-hydroxycorticosteroid)皮質醇和可的松的四氫代謝產物24h尿17-OHCS排量約為24h皮質醇分泌量25%～40%正常：8.3～33.8μmol/24h尿異常：>55μmol(20mg)/24h尿庫欣:≧75μmol(25mg)/24h尿治療小結以下線索提示有繼發(fā)性高血壓可能：⑴嚴重或頑固性高血壓；⑵年輕時發(fā)??；⑶原來控制良好的高血壓突然惡化；⑷突然發(fā)??；⑸合并周圍血管病的高血壓繼發(fā)性高血壓的ABCDEobstructivesleepApnea,Aldosteronismpresenceofrenalarte