發(fā)熱待查病例分享

“發(fā)熱待查”病例分享——感染科III1病區(qū)楊東亮教授組住院病歷入院日期：2017-6-9基本信息：祁村秀；女；54歲；河南省信陽市潢川縣江家集鎮(zhèn)；農(nóng)民。主訴：發(fā)熱四月余。現(xiàn)病史：患者于4月前無明顯誘因出現(xiàn)發(fā)熱，伴耳鳴、頭暈，與當?shù)匦l(wèi)生院行抗生素及對癥支持治療，體溫可降低，隨后再次出現(xiàn)發(fā)熱，呈多次反復(fù)發(fā)熱?；颊呓?個月癥狀加重，體溫最高達40.7℃，伴有寒戰(zhàn)、乏力、頭暈、咳嗽、咳痰、胸悶、心慌、惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉，大便呈黑色水樣便，尿急尿痛、小便色深，不伴咽痛、皮疹、皮膚黏膜出血、關(guān)節(jié)腫痛等癥狀，患者5月28日于潢川縣人民醫(yī)院行抗生素及對癥支持治療，癥狀有所緩解，出院后再次發(fā)熱，伴咳嗽、咳痰，遂于6月7日急診入我院，以“發(fā)熱待查”收入我科?；颊咦云鸩∫詠?，精神、飲食、睡眠差，大小便如上，體力下降，體重近半月下降5kg左右。既往史：十余年前患甲亢；十余年前行甲狀腺良性腫瘤切除術(shù)；青霉素過敏。個人史、月經(jīng)史、生育史、家族史無特殊。查體：T：36.6℃P：78次/分R：20次/分BP：124/77mmHg神情，查體合作。皮膚鞏膜未見黃染，未見肝掌，蜘蛛痣，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大，口腔黏膜及咽部充血，心率齊，心尖區(qū)可聞及收縮期雜音，雙肺呼吸音稍粗，可聞及濕啰音，腹平軟，無壓痛反跳痛，脾臟明顯腫大，肝區(qū)叩擊痛（+），雙下肢無水腫。輔助檢查：2017-6-7于武漢協(xié)和醫(yī)院急診科輔助檢查示初步診斷：發(fā)熱待查1、紅細胞3.5T/L、Hb93g/L、

血小板114G/L、

中性粒%76.1%、

淋巴%19.4%2、尿蛋白1+、

尿酮體1+3、直膽9.3umal/L、

乳酸脫氫酶253U/L4、降鈣素原1.42ug/L、ESR66mm/h5、CT：雙肺炎性改變；縱隔及頸根部、腹膜后小淋巴結(jié)稍多，脾臟顯著增大。6、心動超聲示二尖瓣輕度關(guān)閉不全，左室舒張功能減低。7、甲狀腺超聲示甲狀腺結(jié)節(jié)性病灶?；颊卟∏樘攸c：1、慢性病程。2、反復(fù)高熱，伴脾大，伴兩系減少，白細胞不高。

3、多系統(tǒng)受累。4、雙肺炎性改變。初步考慮：

1、肺部感染：革蘭陰性桿菌（傷寒、布魯菌）？結(jié)核？病毒？真菌？3、腫瘤：淋巴瘤白血病？實體瘤？2、敗血癥4、結(jié)締組織病？入科后處理告病重。護理常規(guī)，持續(xù)吸氧，測血壓，記尿量。美羅培南，地塞米松、蘭索拉唑、果糖、基泰、沐舒坦等對癥支持治療。三大常規(guī)、大生化、HsCRP＋PCT、DIC全套、ENA全套、甲功５項、腫瘤標志物、血型檢查。血需氧厭氧培養(yǎng)；肥達試驗；布菌凝集試驗；T－SPOT、結(jié)核抗體＋蛋白芯片；G實驗，GM實驗；乙丙艾梅；肺炎支原體、肺炎衣原體、嗜肺軍團菌IgM檢測。骨髓細胞學(xué)，骨髓活檢，外周血細胞學(xué)。PET-CT。入科后處理

輔助檢查結(jié)果血常規(guī)：6-7

正常

76.1%↑19.4%↓

3.5↓

93↓114↓6-102.00↓

39.5%↓50.5%↑3.06↓78↓63↓6-126.0818.7%↓71.2%↑3.01↓76↓104↓6-164.1855.57%31.8%3.47↓91↓195尿常規(guī)、大便常規(guī)+隱血無異常。

日期

WBC

N%

L%

RBC

HbPLT大生化：HsCRP+PCT：

日期

HsCRP

PCT6-10

167.00↑

1.51↑6-16

5.38

0.28DIC全套：D-二聚體、FDP、APTT、FIB輕度升高。ENA全套：抗心磷脂抗體陽性。甲功5項：甲減。腫瘤標志物：鐵蛋白593.2ug/L、糖類抗原72-445.65U/Ml、NSE17.71Ug/L。①膽紅素正常；肝酶正常；②總蛋白、白蛋白、球蛋白均輕度降低；③空腹血糖9.5mmol/L（復(fù)查空腹血糖正常，糖化血紅蛋白正常）;病原學(xué)檢查：乙肝小三陽，其余全為陰性。骨髓及外周血細胞學(xué)：骨髓活檢：造血組織增生活躍，局限性淋巴細胞比值偏高，其余無明顯異常。PET-CT:①脾大，雙側(cè)頸部、腋窩、縱膈及腹股溝小淋巴結(jié)，代謝均不高。②全身未見惡性腫瘤病變征象。成熟淋巴細胞比值增高，部分形態(tài)不規(guī)則，其余無明顯異常，建議免疫分型等相關(guān)檢查進一步分型。住院期間：出院前復(fù)查：患者體溫從6月10日（入院第二日）即恢復(fù)正常。咳嗽、咳痰等癥狀逐漸好轉(zhuǎn)。1、白細胞、血小板正常，輕度貧血；HsCRP＋PCT正常；甲減糾正。2、肺部及上腹部CT：雙肺紋理增粗，雙下肺亮度減低，考慮雙肺支氣管炎；脾大。（6月9日——6月22日）討論1、

出院診斷？

2、為什么經(jīng)抗感染治療后發(fā)熱多次反彈？4、

為什么淋巴細胞比例先升高后恢復(fù)正常？①肺部感染②淋巴瘤待排①感染性②非感染性3、為什么脾大？

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