下肢深靜脈血栓預防及護理

下肢深靜脈血栓(DVT)的預防及護理

深靜脈血栓是指血液非正常地在深靜脈內凝結，屬于下肢靜脈回流障礙性疾病。血栓形成大都發(fā)生于制動狀態(tài)（尤其是骨科大手術）。致病因素有血流緩慢、靜脈壁損傷和高凝狀態(tài)三大因素。血栓形成后，除少數(shù)能自行消融或局限于發(fā)生部位外，大部分會擴散至整個肢體的深靜脈主干，若不能及時診斷和處理，多數(shù)會演變?yōu)檠ㄐ纬珊筮z癥，長時間影響患者的生活質量；還有一些病人可能并發(fā)肺栓塞，造成極為嚴重的后果。

下肢深靜脈血栓形成不僅可以引發(fā)致命性的肺栓塞，而且其后遺癥對病人的勞動能力及生活質量有很大的影響，針對有危險因素的病人采用一系列預防措施，能明顯降低深靜脈血栓的發(fā)病率。目前預防下肢深靜脈血栓形成的方法主要有2類：藥物預防和機械物理方法。

1.藥物預防

(1)小劑量肝素：肝素具有明確的抗凝作用，在體內及體外均能防止血栓形成，但肝素有引起出血的副作用，術前或術后用肝素，可能造成創(chuàng)面滲血，術中失血加大。鑒于此，目前主張小劑量法，減少出血危險。具體方法是術前2h，肝素5000U皮下注射;術后每隔8～12h，肝素5000U皮下注射。由于人種的不同，我國肝素的用量應適當減小，一般為3000U皮下注射。統(tǒng)計顯示，小劑量肝素法能明顯降低術后下肢深靜脈血栓形成的發(fā)病率以及肺栓塞的發(fā)病率，不增加術中、術后大出血，但傷口局部血腫較常見。用藥期間，一般無需檢測出凝血功能，但應監(jiān)測血小板，以防發(fā)生肝素引起的血小板減少癥。(2)低分子量肝素肝素是一種混合物，其分子量組成從4000～20000，平均為15000。而低分子量肝素是從肝素中提取出來的，分子量組成為4000～6000，抗凝作用表現(xiàn)在對抗Ⅹa和Ⅱa因子。相對于肝素，其抗Ⅹa因子的作用強于抗Ⅱa因子(兩者作用比為2:1～4:1。而肝素為1:1)，因此它出血傾向較肝素小，而半衰期較肝素長，皮下注射后生物利用度較肝素高。目前低分子量肝素在國外已廣泛用于臨床，并代替肝素成為預防血栓形成的首選藥物。由于各個廠家出品的低分子量肝素其組成各不相同，具體劑量應參照各產品的說明書，低分子量肝素由于半衰期較長，1天僅需皮下注射1～2次。低分子量肝素也能引起血小板減少癥，但較肝素發(fā)病率低，由于兩者之間有交叉作用，因此對于肝素引起的血小板減少癥的病人，不能用低分子量肝素來替代。使用低分子量肝素一般無需監(jiān)測出凝血功能。低分子量肝素如過量，同肝素一樣，可用魚精蛋白與之對抗。(3)口服抗凝藥主要為香豆素類藥，最常用的為華法林。為預防手術后下肢深靜脈血栓形成，可在術前及術后用藥。需注意的是華法林起效時間一般在服藥后3～4天，由于華法林個體差異很大，治療窗較窄，因此用藥期間需監(jiān)測凝血酶原時間(PT)，其國際標準化比值(INR)應控制在2.0～3.0。有學者建議針對不同的手術華法林的用量應不同，對于髖關節(jié)、膝關節(jié)成形術，華法林劑量稍大些，而對于一般的腹部手術、下肢骨折復位手術，用藥量可減小。華法林如過量，其出血的危險性加大，此時可用維生素K1對抗。(4)口服抗血小板藥物最常用的有阿司匹林和噻氯匹定等，通過抑制血小板聚集及釋放反應，口服抗血小板藥能減少血栓形成的危險性。但臨床使用后發(fā)現(xiàn)，由于阿司匹林主要針對血小板作用，對于凝血因子幾乎無作用，因此手術中創(chuàng)面滲血較多，但其防止下肢深靜脈血栓形成的作用不如低分子量肝素及華法林。(5)其他低分子右旋糖酐(平均分子量為4萬)的抗凝作用主要包括：①血液稀釋作用;②降低血小板的黏附作用;③提高血栓的易溶性。手術中及術后每天靜脈滴注500ml右旋糖酐40，對預防下肢深靜脈血栓有一定的作用。其副作用主要有出血傾向、過度擴容及過敏反應等。

2.機械物理方法

(1)間歇性腿部充氣壓迫法：小腿肌肉是人體的第二心臟，走動時依靠小腿肌肉的收縮，有助于腿部靜脈血回流。當因各種原因使下肢制動時，腿部靜脈血流速減慢，為血栓形成創(chuàng)造了有利條件。在病人手術或臥床時，用充氣帶綁縛病人小腿，間歇充氣壓迫小腿肌肉，能使下肢靜脈血流速度加快，從而起到預防血栓的作用。此法尤其適合抗凝禁忌的病人，但下肢缺血的病人應慎用。(2)階梯壓差性彈力襪穿有階梯壓差的彈力襪，對預防下肢深靜脈血栓也有一定的作用，其原理尚不清楚，可能與其加速下肢靜脈回流有關。由于方法簡便、安全，適用于有輕度血栓形成傾向的病人，或配合其他預防措施，提高預防的有效性。與間歇性充氣壓迫法一樣，對下肢缺血的病人應慎用。各種手術是導致下肢深靜脈血栓形成的主要原因，術后鼓勵患者抬高下肢和早期下床活動，是預防下肢深靜脈血栓形成的可靠措施，但對血栓形成的高?；颊?，無顯著臨床意義。手術時應徹底止血，術后常規(guī)使用止血藥物以預防術后出血的錯誤觀念，可能促使血栓形成。

急性期囑患者臥床休息，并抬高患肢15°～30°，以利于下肢靜脈回流，減輕水腫。盡可能采用患肢遠端淺靜脈給藥，使藥物直接達到血栓部位，增加局部的藥物濃度(一般患肢只作為溶栓藥物給藥途徑，不作其他藥物輸入)。嚴禁按摩、推拿患肢，保持大便通暢，避免用力大便，以免造成腹壓突然增高致血栓脫落。下肢深靜脈血栓的護理4避免碰撞患肢，翻身時動作不宜過大。5給予高維生素、高蛋白、低脂飲食，忌食辛甘肥厚之品，以免增加血液黏度，加重病情。6每班測量大腿周徑，密切觀察患肢周徑及皮膚顏色、溫度變化。7預防并發(fā)癥：加強口腔皮膚護理，多漱口、多飲水，大便干結者可用開塞露通便，定時翻身，更換體位，防止褥瘡發(fā)生。8下肢深靜脈血栓最嚴重并發(fā)癥為肺栓塞，致死率達70%，應密切觀察患者有無胸悶、胸痛及呼吸困難、窒息感、咳嗽、咯血，一旦出現(xiàn)上述情況，應立即通知醫(yī)生。1.止痛。疼痛是患者最痛苦的癥狀，當患者有潰瘍、壞疽或并發(fā)感染時，疼痛更為劇烈，可適當給予止痛劑，但要預防止痛藥的成癮性。2.禁煙。絕對禁煙，消除煙堿對血管的收縮作用，但可飲少量酒，促進血管擴張。3.保護患肢。避免寒冷潮濕、外傷等因素，保持被褥清潔、平整、干燥，定期消毒更換，肢端壞疽應保持干燥，以免創(chuàng)面繼發(fā)細菌感染。對