醫(yī)保(DIP)基礎(chǔ)知識

醫(yī)保（DIP）基礎(chǔ)知識

一、政策出臺的背景與歷史沿革二、什么是DIP三、DIP的優(yōu)缺點(diǎn)四、DIP的應(yīng)用基礎(chǔ)DIP五、DIP政策的影響一、政策出臺的背景與歷史沿革2021年11月26日，國家醫(yī)保局發(fā)布了《關(guān)于印發(fā)DRG/DIP支付方式改革三年行動計(jì)劃的通知》（醫(yī)保發(fā)〔2021〕48號）。明確了從2022年到2024年，要全面完成DRG/DIP付費(fèi)方式改革任務(wù)。政策出臺的背景與歷史沿革這意味著未來，DRG/DIP將從試點(diǎn)變?yōu)橹髁?，各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)的診療、用藥、醫(yī)保報(bào)銷乃至醫(yī)院運(yùn)行管理方式都將發(fā)生重大改變。醫(yī)保支付改革是我國一項(xiàng)長期性的系統(tǒng)工程，而DRGs支付早在2016年10月，國務(wù)院印發(fā)的《“健康中國2030”規(guī)劃綱要》便明確的提出了：“積極推進(jìn)按病種付費(fèi)、按人頭付費(fèi)，積極探索按疾病診斷相關(guān)分組付費(fèi)(DRGs)、按服務(wù)績效付費(fèi)，形成總額預(yù)算管理下的復(fù)合式付費(fèi)方式?！?019年國家醫(yī)保局正式公布了DRGs支付的試點(diǎn)城市名單。經(jīng)過半年試點(diǎn)后，國家醫(yī)保局于2020年印發(fā)了DIP支付的規(guī)范與病種目錄庫。二、什么是DIP?DIP（按病種分值付費(fèi)；Diagnosis-InterventionPacket，DIP）是利用大數(shù)據(jù)優(yōu)勢所建立的完整管理體系，發(fā)掘“疾病診斷+治療方式”的共性特征，對病案數(shù)據(jù)進(jìn)行客觀分類，在一定區(qū)域范圍的全樣本病例數(shù)據(jù)中形成每一個(gè)疾病與治療方式組合的標(biāo)化定位，客觀反映疾病嚴(yán)重程度、治療復(fù)雜狀態(tài)、資源消耗水平與臨床行為規(guī)范，可應(yīng)用于醫(yī)保支付、基金監(jiān)管、醫(yī)院管理等領(lǐng)域。在總額預(yù)算機(jī)制下，根據(jù)年度醫(yī)保支付總額、醫(yī)保支付比例及各醫(yī)療機(jī)構(gòu)病例的總分值計(jì)算分值單價(jià)。醫(yī)保部門基于病種分值和分值單價(jià)形成支付標(biāo)準(zhǔn)，對醫(yī)療機(jī)構(gòu)每一個(gè)病例實(shí)現(xiàn)標(biāo)準(zhǔn)化支付，不再以醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目費(fèi)用支付。三、DIP的優(yōu)缺點(diǎn)四、DIP的應(yīng)用基礎(chǔ)DIP的應(yīng)用體系

是基于“隨機(jī)”與“均值”的經(jīng)濟(jì)學(xué)原理和大數(shù)據(jù)的理論，通過真實(shí)世界的海量病案數(shù)據(jù)，發(fā)現(xiàn)疾病與治療之間的內(nèi)在規(guī)律與關(guān)聯(lián)關(guān)系，提取數(shù)據(jù)特征進(jìn)行組合，并將區(qū)域內(nèi)的每一病種疾病和治療資源消耗的均值與全樣本資源消耗均值進(jìn)行對比，形成DIP分值，集聚為DIP目錄庫。DIP目錄庫是完整的、系統(tǒng)的應(yīng)用，根據(jù)數(shù)據(jù)特征聚類可分為主目錄與輔助目錄，以主目錄為基礎(chǔ)，以輔助目錄為修正，共同構(gòu)建既能反映疾病共性特征又能兼顧個(gè)體差異的客觀標(biāo)準(zhǔn)目錄體系。DIP的應(yīng)用基礎(chǔ)五、DIP政策對醫(yī)院的影響（1）信息化與規(guī)劃化提升DIP需要基于大數(shù)據(jù)編碼分組。DIP的推行將加速醫(yī)院信息化體系的建設(shè)。醫(yī)院也需要對現(xiàn)有的醫(yī)院病案管理做出符合大數(shù)據(jù)可用的標(biāo)準(zhǔn)化變革。（2）院內(nèi)降本增效意愿提升，進(jìn)口替代、外包率提升、藥品結(jié)構(gòu)優(yōu)化趨勢明顯DIP最明顯的一個(gè)影響就是過去作為醫(yī)院重要盈利來源的影像、IVD等檢驗(yàn)項(xiàng)目都會成為醫(yī)院的成本端，且由于藥品和高值耗材在院內(nèi)零加成，DIP推出后相對于院內(nèi)的檢驗(yàn)等收費(fèi)的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目，藥品和器械的使用有所控制可能是首當(dāng)其沖的。（3）進(jìn)口替代加速對于醫(yī)院的成本管控而言，醫(yī)院的支出項(xiàng)諸如醫(yī)療設(shè)備、藥品、耗材將都存在著管控的必要。那么醫(yī)院對國產(chǎn)性價(jià)比更高的醫(yī)療設(shè)備、藥品、耗材的需求將會有所提升。（4）檢測外包率的提升檢測成為醫(yī)院的成本端后，意味著醫(yī)院過去的“多開多賺”，在之后可能會變成“開多虧多”，這一方面會控制部分過度診療的情況，另一方面也會使得醫(yī)院將檢驗(yàn)科外包出去的意愿有所提升。（5）藥品結(jié)構(gòu)優(yōu)化隨著醫(yī)院對藥品質(zhì)量訴求的逐漸提高，“非治療性藥品”、“可用可不用“的輔助用藥；療效不明確的中成藥、注射液等藥品需求量將降低，“治療性藥品”需求會上漲。在同等效用下，價(jià)格低廉的產(chǎn)品會更加受醫(yī)院歡迎。（6）門診治療、門診手術(shù)和微創(chuàng)日間手術(shù)的占比會有所提升門診治療、門診手術(shù)和微創(chuàng)日間手術(shù)相對來說可以更高效的利用醫(yī)療資源，且可以減少受到DIP政策