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文檔簡介
醫(yī)院手術(shù)預(yù)約服務(wù)合同甲方(醫(yī)院):________________
乙方(患者):________________
根據(jù)《中華人民共和國合同法》及相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定,甲乙雙方在平等、自愿、公平、誠信的原則基礎(chǔ)上,就乙方因疾病需要接受手術(shù)治療的事宜,達(dá)成以下協(xié)議:
一、手術(shù)項(xiàng)目及預(yù)約時(shí)間
1.乙方因患有__________疾病,需進(jìn)行__________手術(shù)。
2.甲乙雙方協(xié)商確定,乙方手術(shù)預(yù)約時(shí)間為____年____月____日。
二、手術(shù)費(fèi)用
1.乙方手術(shù)費(fèi)用為人民幣(大寫):____元整(小寫):¥_____元。
2.乙方應(yīng)在手術(shù)預(yù)約前一次性支付手術(shù)費(fèi)用。
三、手術(shù)前準(zhǔn)備
1.乙方應(yīng)按照甲方的要求,在手術(shù)前完成相關(guān)檢查、檢驗(yàn)、評(píng)估等準(zhǔn)備工作。
2.乙方應(yīng)如實(shí)告知甲方自己的健康狀況、既往病史、藥物過敏史等信息。
四、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及責(zé)任
1.甲方應(yīng)向乙方充分告知手術(shù)風(fēng)險(xiǎn),包括但不限于手術(shù)失敗、并發(fā)癥、后遺癥等。
2.乙方在充分了解手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)后,自愿承擔(dān)手術(shù)可能帶來的風(fēng)險(xiǎn)和責(zé)任。
3.甲方在手術(shù)過程中,應(yīng)盡到謹(jǐn)慎、勤勉的義務(wù),確保手術(shù)安全。
五、術(shù)后恢復(fù)及并發(fā)癥處理
1.乙方應(yīng)按照甲方的要求,在術(shù)后進(jìn)行相應(yīng)的康復(fù)治療和護(hù)理。
2.乙方在術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥時(shí),甲方應(yīng)根據(jù)病情及時(shí)予以治療。
六、爭議解決
1.本合同在履行過程中,如發(fā)生爭議,雙方應(yīng)友好協(xié)商解決。
2.如協(xié)商無果,任何一方均可向合同簽訂地的人民法院提起訴訟。
七、其他約定
1.本合同一式兩份,甲乙雙方各執(zhí)一份。
2.本合同自雙方簽字(或蓋章)之日起生效。
甲方(醫(yī)院):________________
乙方(患者):________________
簽訂日期:____年____月____日醫(yī)院手術(shù)預(yù)約服務(wù)合同(二)甲方(醫(yī)院):________________
乙方(患者/委托人):________________
根據(jù)《中華人民共和國合同法》及相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定,甲乙雙方在平等、自愿、公平、誠信的原則基礎(chǔ)上,就乙方預(yù)約甲方提供手術(shù)服務(wù)事宜,達(dá)成如下合同:
第一條手術(shù)項(xiàng)目及時(shí)間
1.1乙方因患有疾病,需進(jìn)行以下手術(shù):________________(手術(shù)名稱)。
1.2乙方預(yù)約手術(shù)時(shí)間為:________________。
第二條預(yù)約流程
2.1乙方需提前向甲方提交以下資料:
(1)患者身份證復(fù)印件;
(2)患者近期相關(guān)檢查報(bào)告;
(3)患者醫(yī)療保險(xiǎn)等相關(guān)證明材料。
2.2甲方收到乙方提交的資料后,將進(jìn)行審核,并在3個(gè)工作日內(nèi)通知乙方審核結(jié)果。
2.3審核通過后,乙方需在2個(gè)工作日內(nèi)支付手術(shù)預(yù)約費(fèi)用,完成預(yù)約手續(xù)。
2.4甲方將為乙方安排手術(shù)時(shí)間,并在手術(shù)前通知乙方進(jìn)行相關(guān)檢查及準(zhǔn)備。
第三條手術(shù)費(fèi)用
3.1乙方需按照甲方的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)支付手術(shù)費(fèi)用,具體金額為:人民幣(大寫):____元整(小寫):¥_____元。
3.2乙方支付手術(shù)費(fèi)用后,如因個(gè)人原因未能按時(shí)進(jìn)行手術(shù),視為自動(dòng)放棄手術(shù)預(yù)約,手術(shù)費(fèi)用不予退還。
第四條權(quán)利與義務(wù)
4.1甲方的權(quán)利與義務(wù):
(1)甲方有權(quán)按照約定時(shí)間、地點(diǎn)為乙方提供手術(shù)服務(wù);
(2)甲方應(yīng)確保手術(shù)安全、順利進(jìn)行,保障乙方合法權(quán)益;
(3)甲方應(yīng)嚴(yán)格遵守相關(guān)法律法規(guī),確保醫(yī)療質(zhì)量。
4.2乙方的權(quán)利與義務(wù):
(1)乙方有權(quán)按照約定時(shí)間、地點(diǎn)接受甲方提供的手術(shù)服務(wù);
(2)乙方應(yīng)如實(shí)向甲方提供病情及病史,配合甲方進(jìn)行相關(guān)檢查及手術(shù);
(3)乙方應(yīng)按照約定支付手術(shù)費(fèi)用。
第五條違約責(zé)任
5.1甲方如未能按照約定時(shí)間、地點(diǎn)提供手術(shù)服務(wù),應(yīng)承擔(dān)違約責(zé)任,賠償乙方因此造成的損失。
5.2乙方如未能按照約定支付手術(shù)費(fèi)用,視為違約,甲方有權(quán)解除合同,并要求乙方承擔(dān)相應(yīng)違約責(zé)任。
第六條爭議解決
6.1本合同在履行過程中,如發(fā)生糾紛,雙方應(yīng)友好協(xié)商解決;協(xié)商不成的,可以向合同簽訂地人民法院提起訴訟。
第七條合同效力
7.1本合同自雙方簽字(或蓋章)之日起生效,有效期為____個(gè)月。
7.2本合
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