抗生素完整版本

藥理教研室

任亮全科醫(yī)生培訓(xùn)之五抗菌藥物的合理應(yīng)用

——優(yōu)化抗生素治療策略抗菌藥物的基本知識(shí)；抗菌藥物的輝煌發(fā)展史；抗菌藥物的濫用及耐藥問(wèn)題；抗菌藥物合理應(yīng)用的必然性；抗菌藥合理應(yīng)用——優(yōu)化抗生素治療策略抗菌藥物治療性應(yīng)用的原則抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用的原則化學(xué)治療（chemotherapy，化療）對(duì)病原體(微生物、寄生蟲(chóng))及腫瘤細(xì)胞所致疾病的藥物治療稱(chēng)之。抗菌藥物的基本知識(shí)抗菌藥物（antibacterialagents）對(duì)病原菌有抑制和殺滅作用,用于細(xì)菌感染性疾病治療的藥物。包括抗生素和人工合成抗菌藥?？股兀╝ntibiotics）：某些微生物(細(xì)菌、真菌、放線菌等)在其生活過(guò)程中產(chǎn)生的具有抗病原體作用和其他活性的一類(lèi)物質(zhì)。抑菌藥（bacteriostaticdrugs）

抑制病原菌生長(zhǎng)繁殖，無(wú)殺滅作用

殺菌藥（bactericidaldrugs）

抑制病原菌生長(zhǎng)繁殖，殺滅病原菌

抗菌譜（antibacterialspectrum）定義：抗菌藥物的抗菌作用范圍窄譜抗菌藥：僅對(duì)單一菌種或一屬細(xì)菌具有抗菌作用，抗菌范圍窄廣譜抗菌藥：對(duì)多種不同病原菌具有抗菌作用，抗菌范圍廣抗菌活性（antibacterialactivity）抗菌藥物抑制和殺滅病原菌的能力常用最低抑菌濃度（MIC）和最低殺菌濃度（MBC）表示。

最低抑菌濃度（MIC）

體外抑制病原菌生長(zhǎng)的最低藥物濃度

最低殺菌濃度（MBC）

體外殺滅或使菌數(shù)減少99.9%的最低藥物濃度

化療指數(shù)（chemotherapeuticindex）評(píng)價(jià)化療藥物有效性與安全性的指標(biāo)。LD50/ED50或LD5/ED95即動(dòng)物半數(shù)致死劑量與感染動(dòng)物半數(shù)有效劑量之比。是評(píng)價(jià)化療藥物應(yīng)用價(jià)值的參數(shù)之一，值越大，表示藥物療效高，毒性小。但這是相對(duì)的，如青霉素小劑量可致過(guò)敏性休克，但其化療指數(shù)大。

PAE(抗生素后效應(yīng))：系指細(xì)菌與抗菌藥短暫接觸，當(dāng)藥物濃度下降到低于最低抑菌濃度（MIC）或消除后，細(xì)菌的生長(zhǎng)仍受到持續(xù)抑制的效應(yīng)首次接觸效應(yīng)：抗菌藥物首次接觸細(xì)菌時(shí)有強(qiáng)大的抗菌活性，再次或連續(xù)接觸后活性逐漸減弱，需要停藥后再起作用抗菌活性磺胺類(lèi)

(百浪多息)20世紀(jì)30年代，磺胺類(lèi)藥物的發(fā)現(xiàn)，開(kāi)創(chuàng)了化學(xué)治療的新紀(jì)元，使死亡率很高的細(xì)菌性傳染疾病得到控制?？咕幬锏妮x煌發(fā)展史1928年弗萊明發(fā)明青霉素，1941年上市，標(biāo)志著人類(lèi)進(jìn)入抗生素時(shí)代青霉素在二戰(zhàn)硝煙中神奇的療效使所有人都為之歡呼！1944年鏈霉素問(wèn)世，用于結(jié)核病治療。目前氨基苷類(lèi)有10余個(gè)品種。1952年紅霉素問(wèn)世，近年來(lái)新大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)有新發(fā)展；60～70年代以來(lái)，

β-內(nèi)酰胺及喹諾酮類(lèi)開(kāi)發(fā)和應(yīng)用，抗菌藥物“大爆發(fā)”。目前投入市場(chǎng)超過(guò)200種?？咕幬铩按蟊l(fā)”新出現(xiàn)或“卷土重來(lái)”的感染HIV/AIDS、新型肝炎、瘋牛病…肺結(jié)核、鼠疫、霍亂、黃熱病、登革熱…MRSA和MRSE、耐萬(wàn)古霉素腸球菌、多重耐藥結(jié)核菌、肺炎鏈球菌…非典型性肺炎、馬爾堡病毒…美國(guó)因細(xì)菌耐藥增加醫(yī)療費(fèi)用超過(guò)40億美元

抗菌藥物的濫用及耐藥問(wèn)題

中國(guó)是世界上濫用抗菌藥物最為嚴(yán)重的國(guó)家之一，由此造成的細(xì)菌耐藥性問(wèn)題尤為突出，抗菌藥是國(guó)內(nèi)耗量最大的藥物：抗菌藥占門(mén)診處方量的24%以上，比例最大。住院患者79％應(yīng)用了1種或1種以上抗菌藥，而根據(jù)藥敏實(shí)驗(yàn)而選擇的只占14％。住院患者的大處方79％含有抗菌藥

回扣高，醫(yī)生都搶著開(kāi)！

2003年度上海與國(guó)際藥品銷(xiāo)售比較抗菌藥物所占全部藥物份額上海：超過(guò)總量的1/4（25.38％）其中抗生素占3/4以上，頭孢菌素近一半。世界：以調(diào)脂藥、抗精神失常藥占多數(shù)頭孢菌素及抗菌復(fù)合物制劑僅占2％銷(xiāo)售額前10位藥物上海：有4種抗生素（多頭孢類(lèi)抗生素）且排名第一、二、四、五位世界：沒(méi)有抗菌藥濫用誤區(qū)＊抗菌藥＝消炎退熱藥＊抗菌藥預(yù)防所有感染＊新、貴品種的療效優(yōu)于老、廉品種＊一種抗菌藥物即可達(dá)到藥效的卻用2—3種＊口服抗菌藥物可達(dá)到效果的卻用靜脈注射耐藥性Resultofantibioticabuse濫用二重感染過(guò)敏反應(yīng)感染未有效控制,反而加重我國(guó)每年有8萬(wàn)人直接或間接死于抗生素濫用。細(xì)菌耐藥的現(xiàn)狀40年代純化獲得青霉素60年代研制成第一代頭孢菌素各種

-內(nèi)酰胺類(lèi)抗生素廣泛應(yīng)用于臨床真菌或機(jī)會(huì)菌特別是三代頭孢的廣泛應(yīng)用，針對(duì)各種抗生素的耐藥菌顯著增多幾十年來(lái)抗生素的進(jìn)一步開(kāi)發(fā)VREMRSAAmpCESBLsPRSPMRSA（E）VRE

VRSAESBLs(超廣譜

-內(nèi)酰胺酶)

AmpC酶(高產(chǎn)頭孢菌素酶)

金屬酶90年代后面臨的耐藥性問(wèn)題耐青霉素肺炎鏈球菌耐甲氧西林葡萄球菌耐萬(wàn)古霉素腸球菌耐萬(wàn)古霉素金葡菌

多重耐藥G-桿菌第三代頭孢耐藥G-桿菌

耐碳青酶烯類(lèi)部分G-桿菌

信號(hào)和警示△“抗生素時(shí)代”（1941-1975）已經(jīng)結(jié)束！我們將回到“抗生素前時(shí)代”！△多重耐藥預(yù)示我們進(jìn)入了“后抗生素時(shí)代”?。≒ost-antibioticera）抗菌藥物合理應(yīng)用的必然性“第二個(gè)新時(shí)代”尚未到來(lái)，可能需20-30年；感染性疾病面臨新局面：

新出現(xiàn)的感染；已經(jīng)控制的感染“死灰復(fù)燃”；細(xì)菌耐藥；宿主的變化：老年人、免疫抑制宿主增加

目前需要的是:

優(yōu)化抗生素治療優(yōu)化抗生素治療策略目標(biāo)

清除致病菌，恢復(fù)機(jī)體應(yīng)有的功能，是抗菌治療的首要目的防止和減少不良反應(yīng)的發(fā)生減少和預(yù)防耐藥節(jié)約醫(yī)療費(fèi)用

抗菌藥物病原菌抗菌作用耐藥性抗病能力防治作用&不良反應(yīng)體內(nèi)過(guò)程機(jī)體致病力抗菌藥物臨床應(yīng)用管理衛(wèi)生部加強(qiáng)監(jiān)管抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（04年285號(hào)）衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問(wèn)題的通知（09年38號(hào)文）抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》（11年）抗菌藥物分級(jí)原則根據(jù)各種抗菌藥物的作用特點(diǎn)、療效和安全性、以及藥品價(jià)格等因素，將抗菌藥物分為三類(lèi)：非限制使用限制使用特殊使用抗菌藥物分級(jí)原則非限制使用：經(jīng)臨床長(zhǎng)期應(yīng)用證明安全、有效，對(duì)細(xì)菌耐藥性影響較小，價(jià)格相對(duì)較低的抗菌藥物。限制使用：與非限制使用抗菌藥物相比較，這類(lèi)藥物在療效、安全性、對(duì)細(xì)菌耐藥性影響、藥品價(jià)格等某方面存在局限性，不宜作為非限制藥物使用。

抗菌藥物分級(jí)原則特殊使用不良反應(yīng)明顯，不宜隨意使用或臨床需要倍加保護(hù)以免細(xì)菌過(guò)快產(chǎn)生耐藥而導(dǎo)致嚴(yán)重后果的抗菌藥物；新上市的抗菌藥物；其療效或安全性任何一方面的臨床資料尚較少，或并不優(yōu)于現(xiàn)用藥物者；藥品價(jià)格昂貴。

我院抗菌藥物臨床應(yīng)用分級(jí)管理目錄類(lèi)別非限制使用級(jí)限制使用級(jí)特殊使用級(jí)青霉素類(lèi)青霉素美洛西林哌拉西林/舒巴坦阿莫西林

哌拉西林/他唑巴坦氨芐西林

美洛西林/舒巴坦哌拉西林

阿莫西林/克拉維酸

頭孢菌素類(lèi)頭孢唑林頭孢噻肟頭孢哌酮/他唑巴坦頭孢呋辛(酯)頭孢他啶頭孢米諾頭孢曲松頭孢地尼頭孢噻利頭孢克洛頭孢哌酮/舒巴坦頭孢噻吩

頭孢替安頭孢孟多

頭孢硫脒頭孢他美酯

頭孢甲肟其他β-內(nèi)酰胺類(lèi)

氨曲南亞胺培南/西司他丁

頭孢美唑

氨基糖苷類(lèi)阿米卡星依替米星

慶大霉素妥布霉素

鏈霉素新霉素

卡那霉素

我院抗菌藥物臨床應(yīng)用分級(jí)管理目錄類(lèi)別非限制使用級(jí)限制使用級(jí)特殊使用級(jí)酰胺醇類(lèi)土霉素氯霉素

大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)紅霉素地紅霉素

克拉霉素

大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)琥乙紅霉素阿奇霉素

羅紅霉素

糖肽類(lèi)

萬(wàn)古霉素林可胺類(lèi)克林霉素

喹諾酮類(lèi)諾氟沙星莫西沙星司帕沙星環(huán)丙沙星左氧氟沙星加替沙星硝基呋喃類(lèi)呋喃妥因

呋喃唑酮

硝基咪唑類(lèi)甲硝唑奧硝唑

替硝唑

其他類(lèi)

夫西地酸

利奈唑胺抗真菌藥制霉菌素伊曲康唑(口服劑型)伏立康唑氟康唑

特比萘芬

咪康唑

抗菌藥物分級(jí)管理醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以根據(jù)實(shí)際情況調(diào)高抗菌藥物的管理級(jí)別，但不得降低其管理級(jí)別。

在使用過(guò)程中如果發(fā)現(xiàn)有嚴(yán)重不良反應(yīng)、耐藥率增高、具有潛在用藥風(fēng)險(xiǎn)的，經(jīng)醫(yī)院藥事管理與藥物治療學(xué)委員會(huì)確定，可提高抗菌藥物級(jí)別。臨床分級(jí)使用原則一般對(duì)輕度與局部感染患者應(yīng)首選非限制使用抗菌藥物進(jìn)行治療。對(duì)嚴(yán)重感染、免疫功能低下合并感染或已明確病原菌只對(duì)限制使用抗菌藥物敏感的患者，可使用限制使用抗菌藥物治療。特殊使用抗菌藥物的選用應(yīng)從嚴(yán)控制。使用權(quán)限臨床醫(yī)師可根據(jù)診斷和患者病情開(kāi)具“非限制使用”抗菌藥物處方。患者病情需要應(yīng)用“限制使用”抗菌藥物時(shí)，應(yīng)經(jīng)主治醫(yī)師以上專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師同意，并簽名。使用權(quán)限“特殊使用”抗菌藥物須經(jīng)由醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理與藥物治療學(xué)委員會(huì)認(rèn)定、具有抗感染臨床經(jīng)驗(yàn)的專(zhuān)家及臨床藥師會(huì)診同意，由具有高級(jí)專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師開(kāi)具處方后方可使用。使用權(quán)限緊急情況下根據(jù)藥物適應(yīng)證或適應(yīng)人群，臨床醫(yī)師可以越級(jí)使用高于權(quán)限的抗菌藥物，但僅限于1天用量，且需及時(shí)補(bǔ)辦相關(guān)審批手續(xù)。并做好相關(guān)病歷記錄?！疤厥馐褂谩笨咕幬锱e例頭孢菌素：頭孢噻利碳青霉烯類(lèi)：亞胺培南/西司他?。ㄌ┠埽┐蟓h(huán)內(nèi)酯類(lèi)：硫酸依替米星針(悉能)青霉素類(lèi)：哌拉西林鈉他唑巴坦鈉針(康得力)“特殊使用”抗菌藥物舉例糖肽類(lèi)與其他抗菌藥物：萬(wàn)古霉素、利奈唑胺抗真菌藥物：伏立康唑抗菌藥物治療性應(yīng)用的基本原則

強(qiáng)調(diào)抗菌藥物的應(yīng)用指征盡早查明感染病原，根據(jù)病原種類(lèi)及藥物敏感試驗(yàn)結(jié)果選用抗菌藥物按藥物的抗菌作用及其體內(nèi)過(guò)程特點(diǎn)選擇用藥抗菌藥物治療方案應(yīng)綜合患者病情、病原菌種類(lèi)及抗菌藥物特點(diǎn)制訂強(qiáng)調(diào)綜合治療，提高機(jī)體抵抗力強(qiáng)調(diào)個(gè)體化給藥-優(yōu)化抗生素治療策略一、強(qiáng)調(diào)抗菌藥物的應(yīng)用指征次要指征：由部分真菌、結(jié)核桿菌、支原體、衣原體、螺旋體、立克次體及部分原蟲(chóng)等所致的感染下列情況不是應(yīng)用指癥：缺乏細(xì)菌及上述病原微生物感染的證據(jù)以及病毒性感染者??！主要指征：細(xì)菌性感染二、盡早查明感染病原，根據(jù)病原種類(lèi)及藥物敏感試驗(yàn)結(jié)果選用抗菌藥物有條件的醫(yī)院，抗菌藥物品種的選用原則上應(yīng)根據(jù)病原菌種類(lèi)及藥敏結(jié)果而定。無(wú)條件者及危重患者可先給予抗菌藥物經(jīng)驗(yàn)治療，獲知細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏結(jié)果后，對(duì)療效不佳的患者調(diào)整給藥方案。青霉素臨床應(yīng)用中的問(wèn)題過(guò)敏反應(yīng)的問(wèn)題抗菌譜的問(wèn)題使用方法的問(wèn)題分類(lèi)代表藥物抗菌譜

耐酸

耐酶（可口服）

（不易耐藥）天然

青霉素類(lèi)

青霉素G

耐酸青霉素

青霉素Ⅴ窄

譜窄

譜-+--耐酶青霉素甲氧西林苯唑西林雙氯西林耐藥金葡

菌++

廣譜青霉素

廣譜綠膿無(wú)效

Gˉ有效+-氨芐西林阿莫西林

廣譜抗綠膿

桿菌青霉素

廣譜綠膿有效

G

ˉ有效--羧芐西林哌拉西林抗革蘭氏陰性

菌的青霉素

窄譜綠膿無(wú)效

G

ˉ有效--+

美西林替莫西林青霉素類(lèi)抗菌作用特點(diǎn)半合成青霉素克林霉素的問(wèn)題青霉素和頭孢菌素過(guò)敏者，使用克林（林可）霉素

克林（林可）霉素，劑量過(guò)大或滴速過(guò)快

與阿米卡星合用，致呼吸衰竭

與地塞米松合用，引起低血鉀

各代頭孢菌素及其作用特點(diǎn)分代代表藥抗菌活性對(duì)β-內(nèi)酰胺酶的穩(wěn)定性腎毒性抗厭氧菌（其他）G+菌G—菌金葡萄G—菌第一代頭孢噻吩+++++++++++第二代頭孢呋辛+++++++++++第三代頭孢他啶++++++++-+++第四代頭孢匹羅+++++++++++~++++-++1.過(guò)敏反應(yīng)皮疹（斑丘疹）——最常見(jiàn)速發(fā)性過(guò)敏反應(yīng)：過(guò)敏性休克、哮喘及蕁麻疹。過(guò)敏性休克與青霉素類(lèi)相似，對(duì)頭孢菌素過(guò)敏者，絕大多數(shù)對(duì)青霉素過(guò)敏。注意：對(duì)青霉素類(lèi)過(guò)敏或過(guò)敏體質(zhì)者慎用，如需皮試，應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行。如發(fā)生過(guò)敏性休克，參照青霉素休克處理方法進(jìn)行搶救不良反應(yīng)注意詢(xún)問(wèn)過(guò)敏史-對(duì)頭孢菌素過(guò)敏者及有青霉素過(guò)敏性休克或即刻反應(yīng)史者禁用不可使用一種頭孢菌素進(jìn)行過(guò)敏的替代性試驗(yàn)頭孢唑林、頭孢拉定和頭孢哌酮需做皮試，其他建議對(duì)β-內(nèi)酰胺過(guò)敏禁用氨曲南；對(duì)青霉素、頭孢過(guò)敏者禁用亞胺培南西司他丁鈉2.腎臟毒性

第一代與高效利尿藥、氨基苷類(lèi)抗生素合用，可相互間顯著增強(qiáng)腎毒性，禁止合用！第一代頭孢噻吩(先鋒霉素I)、頭孢噻啶(先鋒霉素II)等可引起急性腎功能不全、腎小管壞死、腎壞死3.雙硫侖（disulfiram）樣反應(yīng)

應(yīng)用某些含硫甲基四氮唑基團(tuán)的頭孢菌素（頭孢孟多，頭孢哌酮、頭孢曲松）或頭霉素類(lèi)（頭孢美唑）期間飲酒（即使量很少），因該基團(tuán)可抑制乙醛（乙醇）脫氫酶，使體內(nèi)乙醛蓄積而產(chǎn)生難受的“宿醉樣”現(xiàn)象，與應(yīng)用于戒酒的藥物“戒酒硫”產(chǎn)生的反應(yīng)相似，又名戒酒硫樣反應(yīng)。注意禁與含乙醇的藥物如氫化可的松、氯霉素、地西泮、環(huán)孢素、藿香正氣水等合用搶救：吸氧，地塞米松5-10mg靜脈滴注，補(bǔ)液及利尿，必要時(shí)選用血管活性藥物頭孢拉定、頭孢呋辛、頭孢噻肟、頭孢他啶、等無(wú)此作用4.胃腸道反應(yīng)及菌群失調(diào)

大劑量長(zhǎng)期應(yīng)用可致菌群失調(diào)，引起二重感染，如偽膜性腸炎、念珠菌感染等5.凝血功能障礙

因菌群失調(diào)致VitK缺乏，凝血因子合成障礙，凝血功能障礙，可導(dǎo)致嚴(yán)重出血（10日）6.其它：

肝臟毒性，造血系統(tǒng)毒性

【不良反應(yīng)】

1.胃腸道反應(yīng)

2.中樞神經(jīng)系統(tǒng)毒性

3.皮膚反應(yīng)和光敏反應(yīng)

4.軟骨損害

5.其他反應(yīng)喹諾酮類(lèi)藥物使用喹諾酮十大注意事項(xiàng)1.左氧氟沙星等喹諾酮類(lèi)藥物注意給藥前后要沖管2.本類(lèi)藥物可影響軟骨發(fā)育，可能會(huì)造成關(guān)節(jié)病變和肌腱炎、肌腱斷裂，注意孕婦、未成年兒童應(yīng)盡量避免使用，哺乳期婦女及重癥肌無(wú)力患者應(yīng)避免使用。如果患者出現(xiàn)疼痛、水腫、肌腱炎癥或肌腱斷裂應(yīng)立即停用。3.注射劑在使用過(guò)程中注意避免滴速過(guò)快（滴速過(guò)快易引起靜脈刺激癥狀或中樞神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng)，既往有中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病史的患者避免使用）4.使用喹諾酮類(lèi)藥物可能導(dǎo)致結(jié)晶尿、血尿和管型尿，嚴(yán)重者可導(dǎo)致急性腎功能衰竭。故患者在服藥期間應(yīng)注意多飲水，稀釋尿液，每日進(jìn)水量應(yīng)在1200ml以上。莫西沙星大劑量或長(zhǎng)期應(yīng)用本類(lèi)藥物易致肝損害5.老年患者在應(yīng)用喹諾酮類(lèi)藥物時(shí)應(yīng)注意防范腎功能不全6.在接受本品治療時(shí)應(yīng)注意避免過(guò)度陽(yáng)光曝曬和人工紫外線7.注意左氧氟沙星和加替沙星引起血糖紊亂如癥狀性高血糖和低血糖的反應(yīng)8.氟喹諾酮類(lèi)引起的周?chē)窠?jīng)病變且可能是不可逆轉(zhuǎn)的。如果患者出現(xiàn)神經(jīng)元病的癥狀如疼痛、燒灼感、麻刺感、麻木和/或無(wú)力或其他感覺(jué)錯(cuò)亂時(shí)，應(yīng)立即停止使用以免發(fā)展為不可逆性損傷。9.少數(shù)患者可以出現(xiàn)心律失常。注意已知QT間期延長(zhǎng)的患者，未糾正的低血鉀患者及使用IA類(lèi)（奎尼丁、普魯卡因胺）和Ⅲ類(lèi)（胺碘酮、索他洛爾）抗心律失常藥物的患者應(yīng)避免使用，老年患者更容易引起藥物相關(guān)的QT間期的影響。有基礎(chǔ)疾病且使用洋地黃的患者，不應(yīng)聯(lián)合使用喹?低┪鎩?10.注意與其他藥物的相互作用，包括堿性藥物、抗膽堿藥、H2受體阻滯劑、利福平（RNA合成抑制藥）、氯霉素（蛋白質(zhì)合成抑制藥）、茶堿、制酸劑和含鈣、鋁、鎂等金屬離子的藥物、咖啡因、丙磺舒、茶堿類(lèi)、華法林和環(huán)孢素等三、按照藥物的抗菌作用特點(diǎn)及其體內(nèi)過(guò)程特點(diǎn)選擇用藥藥效學(xué)：抗菌作用獨(dú)特，對(duì)患者安全，最好還能增強(qiáng)機(jī)體免疫能力藥動(dòng)學(xué)：在感染部位藥物濃度足夠高“理想”品種PK/PD——

指導(dǎo)合理用藥和防止耐藥的新理論方案時(shí)間濃度組織體液感染部位毒理抗菌作用A

UC藥動(dòng)學(xué)藥效學(xué)

根據(jù)藥動(dòng)學(xué)特點(diǎn)選擇抗菌藥（PK）⑴根據(jù)藥物吸收的程度和速率選藥

輕、中度感染：口服易吸收的抗菌藥

嚴(yán)重的感染：宜選用靜脈給藥，以避免口服或肌注時(shí)各種因素對(duì)其吸收的影響。

⑵根據(jù)藥物的分布特點(diǎn)選藥

不同的抗菌藥其分布特點(diǎn)不同，不同部位的感染應(yīng)選擇相應(yīng)部位藥物濃度高的抗菌藥。腦膜炎青霉素G、SD、第三代頭孢骨 克林、林可、磷、氧氟、依諾、環(huán)丙前列腺氟喹諾酮、紅、SMZ、TMP、四膽汁大環(huán)內(nèi)酯、林可、利福、哌酮、曲松；慶大等、氨芐、哌拉胎兒循環(huán)

氨基糖苷類(lèi)、氯霉素、磺胺類(lèi)（不用）⑶根據(jù)藥物的排泄特點(diǎn)選藥

①泌尿道感染：主要以原形從腎排泄的藥物。如青霉素類(lèi)、頭孢菌素類(lèi)、氨基糖苷類(lèi)等，尿藥濃度比血藥濃度高數(shù)十倍以上；②膽道感染：膽汁濃度較高的藥物。如大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)、林可、克林、氨芐、第三代頭孢等，可達(dá)血藥濃度的數(shù)倍以上。根據(jù)藥效學(xué)特點(diǎn)選擇抗菌藥-PD抗菌活性

主要參數(shù)：最低抑菌濃度（MICs;MinimalInhibitoryconcentrations)

最低殺菌濃度（MBCs;MinimalBactericidalConcentrations)

優(yōu)點(diǎn)：評(píng)定抗菌藥物對(duì)感染病原體抗菌活性PAE(抗生素后效應(yīng))：系指細(xì)菌與抗菌藥短暫接觸，當(dāng)藥物濃度下降到低于最低抑菌濃度（MIC）或消除后，細(xì)菌的生長(zhǎng)仍受到持續(xù)抑制的效應(yīng)。

PAE成為設(shè)計(jì)給藥方案新的參考依據(jù)之一

根據(jù)抗菌活性及效應(yīng)持續(xù)時(shí)間可將抗菌藥分為三類(lèi)：

MIC、MBC的缺點(diǎn)（缺憾）：

不能說(shuō)明殺菌活性的持續(xù)時(shí)間，也不能提供是否有

抗生素接觸后產(chǎn)生的持續(xù)抑制作用Ⅰ類(lèi)：“濃度依賴(lài)型”抗生素①代表藥：氨基糖苷類(lèi)、喹諾酮類(lèi)、兩性霉素B等。②定義：殺菌作用取決于峰濃度(Cmax)，與作用時(shí)間關(guān)系不密切。當(dāng)血藥濃度超過(guò)MIC甚至達(dá)到8～10×MIC時(shí)，達(dá)到最大的殺菌效應(yīng)③特點(diǎn)：⑴有首次接觸效應(yīng)(firstexposureeffect)

⑵有較長(zhǎng)的抗生素后效應(yīng)④用藥方案：通過(guò)提高Cmax來(lái)提高療效。給藥間隔時(shí)間也逐漸轉(zhuǎn)向一天一次。但因?yàn)樗幬锒拘耘c峰值濃度相關(guān)，應(yīng)監(jiān)測(cè)血藥濃度，保證其安全性Ⅱ類(lèi)：“時(shí)間依賴(lài)型”抗生素①代表藥：大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)中的阿奇霉素、碳青霉烯類(lèi)、糖肽類(lèi)及肽類(lèi)抗真菌藥等②定義：殺菌作用取決于其抗菌作用有效血藥濃度，與同細(xì)菌接觸時(shí)間密切相關(guān)，而與Cmax關(guān)系較小。當(dāng)4×MIC時(shí)，MIC和PAE已達(dá)最大值，即殺菌效應(yīng)便達(dá)到了飽和的程度.③特點(diǎn)：此類(lèi)藥物無(wú)首次接觸效應(yīng)，又有較強(qiáng)的PAE．④用藥方案：關(guān)鍵是延長(zhǎng)和維持藥物的有效血藥濃度的時(shí)間而不是Cmax(％T＝超過(guò)MIC的時(shí)間＋藥物的PAE時(shí)間)Ⅲ類(lèi)：其它“時(shí)間依賴(lài)型”抗生素①代表藥：大部分β-內(nèi)酰胺類(lèi)、部分大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)、林可霉素類(lèi)等。②定義：同II類(lèi)，此類(lèi)藥物其抗菌作用與同細(xì)菌接觸時(shí)間密切相關(guān)，而與Cmax關(guān)系較?、厶攸c(diǎn)：無(wú)首次接觸效應(yīng)，并具極短的PAE者。④用藥方案：持續(xù)靜脈給藥或多次給藥，維持較為穩(wěn)定的超過(guò)MIC的血藥濃度（％T>MIC至少在40％～50％時(shí)，才可能提供最優(yōu)化的療效和產(chǎn)生最低細(xì)菌耐藥性）四、抗菌藥物治療方案應(yīng)綜合患者病情、病原菌種類(lèi)及抗菌藥物特點(diǎn)制訂根據(jù)病原菌、感染部位、感染嚴(yán)重程度和患者的生理、病理情況制訂抗菌藥物治療方案，包括抗菌藥物的選用劑量給藥次數(shù)給藥途徑療程聯(lián)合用藥給藥劑量按各種抗菌藥物的治療劑量范圍給藥較大劑量（治療劑量范圍高限）：重癥感染（如敗血癥、感染性心內(nèi)膜炎等）和抗菌藥物不易達(dá)到部位的感染（如中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染等）較小劑量（治療劑量范圍低限）：?jiǎn)渭冃韵履蚵犯腥?，由于多?shù)藥物尿藥濃度遠(yuǎn)高于血藥濃度。給藥途徑輕癥感染應(yīng)選用口服吸收完全的抗菌藥物。重癥感染、全身性感染患者初始治療應(yīng)予靜脈給藥，病情好轉(zhuǎn)應(yīng)及早轉(zhuǎn)為口服給藥。抗菌藥物的局部應(yīng)用宜盡量避免：皮膚黏膜局部應(yīng)用抗菌藥物在感染部位不能達(dá)到有效濃度，反易引起過(guò)敏反應(yīng)或?qū)е履退幘a(chǎn)生，因此局部應(yīng)用只限于少數(shù)情況。給藥次數(shù)青霉素類(lèi)、頭孢菌素類(lèi)和其他β內(nèi)酰胺類(lèi)、紅霉素、克林霉素等消除半衰期短者，應(yīng)一日多次給藥。氟喹諾酮類(lèi)、氨基糖苷類(lèi)等可一日給藥一次(重癥感染者例外)。療程抗菌藥物療程因感染不同而異一般感染宜用至體溫正常、癥狀消退后72～96小時(shí)，特殊情況，妥善處理。敗血癥、感染性心內(nèi)膜炎、化膿性腦膜炎、傷寒、布魯菌病、骨髓炎、溶血性鏈球菌咽炎和扁桃體炎、深部真菌病、結(jié)核病等需較長(zhǎng)的療程方能徹底治愈，并防止復(fù)發(fā)。聯(lián)合應(yīng)用聯(lián)合用藥的目的是發(fā)揮藥物的協(xié)同作用，以增強(qiáng)療效，擴(kuò)大抗菌范圍，延續(xù)或減少抗藥性的產(chǎn)生，降低毒副作用。但不合理的聯(lián)合用藥，不僅不能達(dá)到上述目的，反而增加不良反應(yīng)的發(fā)生率，所以聯(lián)合用藥必須有明確的指征。(1)聯(lián)合用藥的指征①病因不明的嚴(yán)重感染，用單一藥物難于控制病情者，如敗血癥、亞急性細(xì)菌性心內(nèi)膜炎等。②單一藥物不能控制的嚴(yán)重混合感染，如慢性尿路感染、腹膜炎、嚴(yán)重的創(chuàng)傷感染等。③長(zhǎng)期使用一種抗菌藥，細(xì)菌易產(chǎn)生耐藥者如治療結(jié)核病常用鏈霉素＋異煙肼。④抗菌藥物不易滲入感染病灶部位時(shí)

如：青霉素＋SD治療流行性腦脊髓膜炎青霉素＋克林霉素/喹諾酮類(lèi)治療骨髓炎。⑤單一抗菌藥不能有效控制的感染

如：青霉素和鏈霉素聯(lián)合治療腸球菌感染。⑥為了防止二重感染

在使用廣譜抗生素的同時(shí)常加用抗霉菌藥物治療，以減少二重感染的機(jī)會(huì)。⑦為了減少不良反應(yīng)

如：兩性霉素B+氟胞嘧啶聯(lián)合治療深部真菌感染時(shí)，可使前者用量減少，從而減少毒性反應(yīng)。(2)聯(lián)合用藥的注意事項(xiàng)①聯(lián)合用藥時(shí)應(yīng)注意藥物之間的理化性質(zhì)、藥效學(xué)，藥動(dòng)學(xué)之間的配伍禁忌與相互作用②聯(lián)合用藥僅適用于少數(shù)情況，且一般二藥聯(lián)合即可，無(wú)需三藥或四藥聯(lián)合③聯(lián)合用藥應(yīng)有明確的針對(duì)性，防止盲目的組合聯(lián)合用藥應(yīng)有明確的針對(duì)性，防止盲目的組合抗菌藥物大致分為4大類(lèi)：I類(lèi)：繁殖期或速效殺菌劑，如β-內(nèi)酰胺類(lèi)。Ⅱ類(lèi)：靜止期或慢效殺菌劑，如氨基糖苷類(lèi)Ⅲ類(lèi)：速效抑菌劑，如四環(huán)素類(lèi)、大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)、氯霉素等Ⅳ類(lèi)：慢效抑菌劑，如磺胺類(lèi)?？咕幬锏淖饔脵C(jī)制增加細(xì)胞膜的通透性干擾細(xì)菌細(xì)胞壁的合成抑制核酸的合成抑制細(xì)菌葉酸的代謝抑制細(xì)菌蛋白質(zhì)的生物合成▲Ⅰ＋Ⅱ→協(xié)同作用（青＋慶）

Ⅰ類(lèi)引起細(xì)胞壁缺損，有利于Ⅱ類(lèi)藥物進(jìn)入細(xì)菌細(xì)胞內(nèi)作用于靶位?！瘢蟆卓棺饔茫ㄇ啵t或青+氯）

Ⅲ類(lèi)因快速抑制細(xì)菌細(xì)胞內(nèi)蛋白合成，使細(xì)菌處于靜止?fàn)顟B(tài)，致使作用于細(xì)菌繁殖期的Ⅰ類(lèi)藥物殺菌作用減弱，而出現(xiàn)拮抗作用?！瘢簟嗉幼饔茫ㄇ啵前罚颍蟆嗉踊蛟鰪?qiáng)作用（慶＋紅）

▲Ⅱ＋Ⅳ→毒性增加（慶＋磺胺）▲Ⅲ＋Ⅳ→相加作用（氯＋SD）

注：1、抗菌譜一致的同一類(lèi)藥物，一般不作聯(lián)用，如氨基糖苷類(lèi)藥物之間。

2、作用機(jī)制（靶點(diǎn)）相似的藥物不能合用，如氯霉素、大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)、林可霉素類(lèi)等出現(xiàn)競(jìng)爭(zhēng)性拮抗（50S亞基）耐藥性抗菌作用致病作用機(jī)體抗菌藥病原體宿主、抗菌藥與病原體間的相互作用抗病能力體內(nèi)過(guò)程防治作用與不良反應(yīng)五、強(qiáng)調(diào)綜合治療提高機(jī)體抵抗力綜合治療措施注意飲食和休息；維持水、電解質(zhì)和酸、堿平衡；改善微循環(huán)，補(bǔ)充血容量；治療原發(fā)病和局部病變等。六、強(qiáng)調(diào)個(gè)體化給藥特殊生理狀態(tài)

老年人新生兒兒童孕婦特殊病理狀態(tài)

肝功能不全腎功能不全

老人的病理生理特點(diǎn)腎功能減退，半衰期延長(zhǎng)，血濃度高肝解毒功能降低組織退化、防御功能低，胃、尿、膽汁中常有菌水量減少，藥物在脂肪中濃度高白蛋白減少，游離藥物多老人抗菌治療宜用殺菌劑避免腎毒性藥物有條件的做TDM(特別用腎毒性藥物時(shí))劑量低、分次(成人的3/4)注意全身狀態(tài)，心功能、水鹽平衡小兒的病理生理特點(diǎn)肝藥酶系統(tǒng)不成熟，血濃度偏高腎發(fā)育不全，藥物排泄減少胞外溶液量大，藥物消除慢藥物與血漿蛋白的結(jié)合松，游離藥物多小兒抗菌治療劑量宜低，按體表面積或體重折算避免應(yīng)用毒性明顯的藥物：

氨基糖甙、多粘、磺胺、呋喃、 喹諾酮避免肌注孕婦的病理生理血容積大，腎血流量大，分布容積大對(duì)藥物毒性敏感藥物通過(guò)胎盤(pán)，影響胎兒妊娠期抗菌藥物的選用ＴＭＰ、甲硝唑、乙胺嘧啶、利福平、金剛烷胺

磺胺藥、氯霉素四環(huán)素類(lèi)、紅霉素酯化物、氨基糖苷類(lèi)、喹諾酮類(lèi)、異煙肼、磺胺藥＋ＴＭＰ、碘苷、阿糖腺苷氨基糖苷類(lèi)、異煙肼、氟胞嘧啶、氟康唑、（去甲）萬(wàn)古霉素

青霉素類(lèi)、頭胞菌素類(lèi)、其他

—內(nèi)酰胺類(lèi)、磷霉素、林可霉素類(lèi)、大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)（除酯化物）

最好不用任何藥物！妊娠早期避免應(yīng)用妊娠后期避免應(yīng)用

妊娠全程避免應(yīng)用權(quán)衡利弊謹(jǐn)慎應(yīng)用

妊娠全程可應(yīng)用慢性肝炎或肝硬化的患者：

可用β-內(nèi)酰胺類(lèi)、多粘菌類(lèi)、氨基糖苷類(lèi)、磷霉素、萬(wàn)古霉素類(lèi)；但林可霉素、紅霉素、利福平、四環(huán)素等應(yīng)慎用。肝功