第八章 圍產(chǎn)期合理用藥課件

第八章圍產(chǎn)期合理用藥21第八章圍產(chǎn)期合理用藥22

第6節(jié)妊娠期常用藥物

1．抗感染藥物

(1)抗生素：大部分的抗生素屬于A類或B類，一般來講對胚胎、胎兒的危害小，可安全應(yīng)用。但有些抗生素對胎兒的不良影響要引起足夠重視。如氨基苷類；氯霉素；四環(huán)素，

呋喃妥因可能導致溶血,

磺胺類藥物在胎兒體內(nèi)與膽紅素競爭蛋白，可能導致核黃疸。以上藥物妊娠期不宜應(yīng)用。第八章圍產(chǎn)期合理用藥23

(2)抗真菌藥：能破壞細菌細胞胞漿膜

妊娠期患真菌性陰道炎較常見，

克霉唑、制霉菌素，未見對胎兒有明顯不良影響。

灰黃霉素可致連體雙胎；

酮康唑可對動物致畸，并可分泌到乳汁，增加新生兒核黃疸的機率，應(yīng)慎用。如孕婦確有應(yīng)用指征，需衡量利弊作出決定，第八章圍產(chǎn)期合理用藥24

(3)抗寄生蟲病藥：

滴蟲陰道炎更為常見，對硝基咪唑類如替硝唑、甲硝唑的應(yīng)用，有爭議：

甲硝唑在動物有致畸作用，但臨床未證實，

1987年Rosk報道1020例孕早期應(yīng)用甲硝唑未發(fā)現(xiàn)不良反應(yīng)，認為安全性大，將其歸為B類藥物。但孕早期不用為宜，孕中、晚期可選用。第八章圍產(chǎn)期合理用藥25第八章圍產(chǎn)期合理用藥26

2．強心藥和抗心律失常藥

大多數(shù)對胎兒是安全的，常用的洋地黃制劑，能迅速經(jīng)胎盤進入胎兒體內(nèi)，但一般治療量，尚未見有對胎兒不良影響的報道，用地高辛及抗心律失常藥物如奎尼丁、利多卡因等治療胎兒宮內(nèi)心動過速、心律失常并取得療效。第八章圍產(chǎn)期合理用藥27

3．抗高血壓藥

β-R阻斷藥如普萘洛爾常用于治療妊娠期心動過速，迄今無致畸報道，

阿替洛爾、美托洛爾等藥雖在英國被廣泛應(yīng)用，但有關(guān)對孕婦及胎兒的安全性臨床資料很少。

a-R阻斷藥如哌唑嗪等雖為治療輕、中、重度高血壓及腎性高血壓的首選藥物之一，但因其對孕婦與胎兒的安全性缺乏證明，故孕期不宜選用

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中樞性抗高血壓藥如甲基多巴，可樂定等列為C類藥，

孕期慎用鈣拮抗藥如硝苯地平及血管舒張劑如肼屈嗪也屬C類藥物，

卡托普利在動物中有殺胚胎作用，孕期應(yīng)用有致畸或(和)致胎兒生長遲緩作用，禁用第八章圍產(chǎn)期合理用藥29

不含巰基的血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制藥如螺普利(spirapril)既是第一線降壓藥，也是治療心衰的一線藥物，孕期可慎用；

噻嗪類利尿藥作為降壓藥慎用：早孕期用藥有致畸可能，氯噻嗪、氫氯噻嗪均為D類藥；用藥后可引起水、電解質(zhì)平衡失調(diào)。第八章圍產(chǎn)期合理用藥210

4．抗驚厥藥

常用的水合氯醛，適量應(yīng)用硫酸鎂治療妊娠高血壓癥.未見對胎兒有不良的影響，但必須嚴格掌握劑量，臨床資料表明，日總量在20～25mg，對母嬰是安全的。過量可出現(xiàn)中樞神經(jīng)抑制及神經(jīng)肌肉傳導阻斷，而發(fā)生危險。

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抗驚厥藥苯妥英鈉

在臨床最常用，但有爭議。臨床資料均證明，長期用藥可致畸；分娩過程用對新生兒有程度不同的抑制作用；另一方面應(yīng)用此藥抗驚厥可獲得顯著療效。故要權(quán)衡利弊決定用否。第八章圍產(chǎn)期合理用藥212

5．平喘藥

氨茶堿類治哮喘的藥，仍為臨床常用藥，但應(yīng)注意劑量和用藥時間，它屬于c類藥；近年應(yīng)用擬交感藥如特布他林(間羥舒喘寧）療效較滿意，且對胎兒相對而言安全，屬B類藥哮喘急性發(fā)作時．皮下注射腎上腺素也未見明顯不良影響，但要及時停藥，不可長期應(yīng)用。第八章圍產(chǎn)期合理用藥213

6．降血糖藥妊娠合并糖尿病的圍生兒死亡由60％左右下降至3％左右，主要原因是胰島素問世并成功用于糖尿病患者的妊娠期。但孕婦糖尿病的患者，至今母嬰死亡率仍處于高危妊娠中較高水平。藥物治療時，不用磺酰脲類降血糖，如甲苯磺丁脲有致畸作用的報道；

苯乙雙胍(降糖靈)可使新生兒黃疸加重；這些藥物均屬D類藥；第八章圍產(chǎn)期合理用藥214

7．止吐藥

早妊期的妊娠嘔吐有些病人需要治療，偶爾短期應(yīng)用危害不大，但要選擇用藥，D類藥禁用；

C類藥如吩噻嗪類(氯丙嗪、異丙嗪等)應(yīng)慎用；

美克洛嗪和塞克利嗪為哌嗪衍生物屬于B類藥，流行病學調(diào)查及動物試驗均未發(fā)現(xiàn)致畸作用。

第八章圍產(chǎn)期合理用藥2158．腎上腺皮質(zhì)激素

潑尼松、潑尼松龍屬B類藥，

地塞米松被列為C類藥。動物實驗表明孕小鼠產(chǎn)生腭裂發(fā)生率增加，孕婦中未發(fā)現(xiàn)有致畸作用。第八章圍產(chǎn)期合理用藥216

9．性激素類藥

妊娠期間雄性激素和女性激素均應(yīng)不用，因可引起男嬰女性化，女嬰男性化

孕早期用己烯雌酚可致女孩青春期后的陰道腺癌、透明細胞癌的發(fā)生。

習慣性流產(chǎn)應(yīng)通過測基礎(chǔ)體溫(BBT)或測定孕酮等確定是由于孕酮不足而引起流產(chǎn)者，應(yīng)用天然的孕激素，黃體酮保胎，且不宜大劑量，時間也不宜過長。第八章圍產(chǎn)期合理用藥217

第7節(jié)分娩期臨床用藥

1．產(chǎn)程中鎮(zhèn)痛藥、麻醉藥的應(yīng)用

哌替啶是分娩鎮(zhèn)痛常用的藥物，肌內(nèi)注射50一100mg鎮(zhèn)痛可持續(xù)4時。

血中最高濃度在用藥后2—3h，胎兒娩出時間應(yīng)避開藥物在胎兒體內(nèi)濃度高峰，故讓胎兒在用藥后1h或4h后娩出為好

鴉片及嗎啡類鎮(zhèn)痛藥因其對呼吸的抑制作用不宜應(yīng)用。

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2．子宮收縮藥和抑制藥的應(yīng)用

1）麥角制劑是很強的子宮收縮藥，但可引致強直性子宮收縮，故胎兒娩出前不宜使用。

2）催產(chǎn)素5ug+500ml5%葡萄糖靜滴是用以誘發(fā)宮縮(引產(chǎn))和促進分娩的常用方法。

加強監(jiān)護調(diào)整藥物用量，靜滴速度，可保持子宮的節(jié)律性收縮。

(垂體后葉素可升高血壓。妊娠高血壓癥及合并高血壓的孕婦禁用)，第八章圍產(chǎn)期合理用藥219

3）治療早產(chǎn)常用的藥物有二類

①直接抑制子宮收縮藥

硫酸鎂

抑制子宮平滑肌、拮抗鈣→

↓子宮肌對催產(chǎn)素的敏感性;

↓橫紋肌、神經(jīng)肌肉接頭傳導作用→抗驚厥，

注意：應(yīng)用時要嚴格控制藥量。

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鈣拮抗藥如硝苯地平→

鈣離子從細胞外向細胞內(nèi)轉(zhuǎn)移→宮縮的作用↓

首劑口服30mg，15~60min起效，每8h，可補服20mg。

注意：此藥有擴張血管作用，用藥期間應(yīng)監(jiān)測血壓和心率。

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作用于β受體沙丁胺醇→激動β受體→宮縮興奮↓

→胎盤血循環(huán)改善→可延緩早產(chǎn)。

舒喘靈4～8mg／次，3—4次／d，宮縮基本消失，2—3d后停藥。此藥對糖代謝有影響，還具有輕度β1受體興奮作用，

注意：對妊娠合并心臟病，甲亢及糖尿病者忌用。第八章圍產(chǎn)期合理用藥222

②前列腺素合成酶制劑

地諾前列酮(PGE2)、地諾前列素(PGF2a)

多用于人工流產(chǎn)、中期引產(chǎn)。

不是治療早產(chǎn)的常用藥，非首選。第八章圍產(chǎn)期合理用藥223

3、分娩后子宮收縮藥的應(yīng)用:

產(chǎn)后出血：

麥角新堿可使子宮產(chǎn)生強直性收縮，止血效果好，給藥途徑多，起效迅速。

常用量為口服0.25mg，肌內(nèi)注射0.2mg，靜脈推注0.1mg。

可在胎兒娩出時即用藥，但要估算時間以免發(fā)生胎盤嵌頓于宮腔內(nèi)。對高血壓孕婦要慎用，因其有升高血壓的作用。

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縮宮素(催產(chǎn)素)口服無效，可供肌注或靜脈滴點或推注，胎兒娩出即用。

腦垂體后葉素含有催產(chǎn)素和加壓素，故高血壓或妊高征產(chǎn)婦不宜用

前列腺素類如PGE2、PGF2a以及F—甲基PGF2。吉美前列腺素等均有起效快、作用強的特點，

磺前列酮，每支0.5mg子宮肌層或?qū)m頸注射為產(chǎn)后出血急救時首選藥物。第八章圍產(chǎn)期合理用藥225

4．防治子癇抽搐藥物先兆子癇和子癇對母胎的危害均很大。首選藥物為硫酸鎂，對宮縮和胎兒無不良影響。

(1)硫酸鎂的作用機制：、、故能有效地預防和控制子癇發(fā)作；鎂離子尚可使血管內(nèi)皮合成PGI增多，血管擴張．痙攣解除．血壓下降；

鎂依賴的ATP酶恢復功能，有利于鈉泵的運轉(zhuǎn)，達到消除腦水腫、降低中樞神經(jīng)細胞興奮性、制止抽搐的目的

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(2)用藥方法

25％硫酸鎂20ml+2％普魯卡因2ml，1次/6h深部肌內(nèi)注射。缺點是血藥濃度不穩(wěn)定．并有局部疼痛，不易為產(chǎn)婦接受。

首次負荷量25％硫酸鎂16ml+25％葡萄糖液10ml緩慢靜脈注射(不少于5min)，

后以25％硫酸鎂60ml溶于10％葡萄糖液1000ml中靜脈滴注，1g/1h為宜，最快不超過2g日總量控制在20—25g第八章圍產(chǎn)期合理用藥227

(3)硫酸鎂的毒性反應(yīng)：硫酸鎂過量可使心肌收縮功能和呼吸受抑制，危及生命。。

(4)硫酸鎂治療的注意事項：用藥前及用藥中均應(yīng)密切觀察病人，有條件者應(yīng)測定血鎂濃度指導用藥；定時檢查膝反射，腱反射必須存在；呼吸必須大于16次／min，尿量不少于25ml／h，24h尿量應(yīng)大于600ml

治療時須備好鈣劑作為解毒劑。出現(xiàn)中毒癥狀時，立即靜脈注射l0％葡萄糖酸鈣10ml。吸02、人工呼吸等搶救。第八章圍產(chǎn)期合理用藥228

第8節(jié)哺乳期臨床合理用藥多數(shù)藥物可通過乳汁轉(zhuǎn)運為乳兒吸收，有些藥物可能影響乳汁的分泌和排泄，故哺乳期臨床用藥時藥物對新生兒的影響日益受到重視

477表第八章圍產(chǎn)期合理用藥229第八章圍產(chǎn)期合理用藥230第八章圍產(chǎn)期合理用藥231

一、哺乳期臨床合理用藥問題

藥物通過母乳進入新生兒體內(nèi)的數(shù)量，主要與兩方面因素有關(guān)：

1、藥物分布到乳汁中的數(shù)量，幾乎能進入乳母血循環(huán)的藥物，均可進入乳汁，但含量很少超過攝入藥量的1％一2％

2、新生兒能從母乳中攝入藥物的量，又取決于藥物被新生兒吸收數(shù)量的多寡第八章圍產(chǎn)期合理用藥232

藥物從乳汁中排出數(shù)量和速度與藥物的性能，乳腺的血流量和乳汁中脂肪含量等有關(guān)。藥物分子量小于200，離解度高，脂溶性高且呈弱堿性者，在乳汁中含量高。但不同藥物，不同個體，藥物在母乳中含量可有較大差異。如服用甲硝唑、異煙肼、紅霉素和磺胺類藥物，乳汁中各藥物濃度約為乳母血清中該藥濃度的50％左右，而乳母服用頭孢菌素類其乳汁中濃度僅為該藥血清濃度的25％以下。

第八章圍產(chǎn)期合理用藥233

藥物進入新生兒體內(nèi)后，因其血漿白蛋白含量少，與藥物結(jié)合的能力又差，致使具有藥理活性的、游離性藥物增多，約為成人或年長兒的1～2倍，同時因新生兒肝功能尚未健全，葡萄糖醛酸轉(zhuǎn)移酶活性低，新生兒對多種藥物的代謝能力差。新生兒腎小球濾過率低，消除藥物代謝物的能力也低下，易導致藥物在新生兒體內(nèi)積蓄中毒已知通過哺乳進入新生兒體內(nèi)藥物，可能造成不良影響。如抗腫瘤藥、鋰制劑、、第八章圍產(chǎn)期合理用藥234二、哺乳期禁用藥第八章圍產(chǎn)期合理用藥235

三、哺乳期用藥而暫停母乳指征應(yīng)用抗滴蟲和抗厭氧菌感染的藥物硝咪唑類，應(yīng)用放射性藥物時，應(yīng)暫停哺乳，直至放射性消退后，再開始哺乳。如用放射性鈉至少停哺乳4d。

第八章圍產(chǎn)期合理用藥236

四、哺乳期允許應(yīng)用的藥物

應(yīng)掌握適應(yīng)證，適時適量應(yīng)用

1、鎮(zhèn)痛藥與抗炎藥：調(diào)查表明，撲熱息痛、布洛芬、加芬那酸、萘普生、可待因，低劑量美沙酮、哌替啶、右丙氧酚哺乳期應(yīng)用無大問題

2、平喘藥母親應(yīng)用茶堿后進入乳汁量不足1％。有學者建議應(yīng)用釋放抑制劑避免吸收快而在母體血中出現(xiàn)高濃度，應(yīng)是安全的。舒喘靈亦可安全使用。第八章圍產(chǎn)期合理用藥237

3、抗癲癇藥

卡馬西平、乙琥胺、撲米酮、硫噴妥鈉和丙戊酸等在哺乳期婦女應(yīng)用對嬰兒安全的。

苯巴比妥由于在初生兒、嬰兒代謝慢有蓄積，其血藥濃度可超過母體，偶見倦睡和體重減輕。用苯妥英鈉吸乳的婦女刃；有個例報告嬰兒倦睡。

4、抗組胺藥短期應(yīng)用各種抗組胺藥是安全的。第八章圍產(chǎn)期合理用藥238

5、抗感染藥

抗感染藥都能少量進入乳汁。哺乳婦女應(yīng)用頭孢菌素、克林霉素、紅霉素、利福平、甲氧芐啶未見嬰兒受到影響。應(yīng)用四環(huán)素后嬰兒牙齒黃染，但實際上進入乳汁的量甚少，并與乳汁內(nèi)若干組分結(jié)合而難予吸收，基本上無大問題．青霉素的應(yīng)用是安全的。氨基甙類腸胃道用藥不吸收。

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哺乳婦女應(yīng)用磺胺類藥物，約1—26轉(zhuǎn)運入乳汁，有腹瀉和皮疹出現(xiàn)于嬰兒的報道。理論上講，哺乳婦女應(yīng)用磺胺，磺胺類可與膽紅素競爭白蛋白，但實際上未見嬰兒出現(xiàn)黃疸。亦末灰嬰綜合證?？共《绢愃幗饎偼榘凡溉閶D女用后，

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6、心血管藥物

巰甲丙脯氨酸、地高辛、肼酞嗪、甲基多巴和螺內(nèi)酯等可安全使用。新型β受體阻斷藥如阿替洛爾，醋丁洛爾等哺乳婦女用藥，嬰兒出現(xiàn)明顯β受體阻斷癥狀。其原因主要是蛋白結(jié)合率高低問題，如普萘洛爾結(jié)合率高。游離型比例少，而這些新型β受全阻斷藥結(jié)合率低，游離型比例高。第八章圍產(chǎn)期合理用藥241

7、腎上腺皮質(zhì)激素

哺乳期婦女應(yīng)用強的松或氫化強的松劑量不超過每日兩次，每次20mg時，嬰兒的攝入量有限，影響不明顯。每天用量80mg時，經(jīng)乳汁轉(zhuǎn)入嬰兒的強的松量尚不足嬰兒本身合成的皮質(zhì)激素量的10％。

8、甾體避孕藥雌激素和孕激素都對生乳機能有影響，但現(xiàn)用口服甾體避孕藥其劑量低，影響甚輕。第八章圍產(chǎn)期合理用藥242

9、抗精神失常藥

多數(shù)（氯丙嗪或硫利達嗪）抗精神失常藥皆可出現(xiàn)于乳汁．哺乳婦女用安定量多時，嬰兒會倦睡，宜減量應(yīng)用

鋰制劑比較安全，但也有個例報告發(fā)生低血壓、倦睡等。亦宜慎用。

抗抑郁藥無引致嬰兒不良反應(yīng)的報道。

氟哌啶醇(Haloperido1)、丙氯拉嗪Prehloyperayine)三氟拉嗪(Trifluoperayine)未見不良反應(yīng)報道第八章圍產(chǎn)期合理用藥243

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