傳染性非典型肺炎-SARS課件

5傳染性非典型肺炎-SARS定傳染性非典型肺炎（SARS）5傳染性非典型肺炎-SARS定概述傳染性非典型肺炎是由SARS冠狀病毒（SARSCoV）引起的一種急性呼吸系統(tǒng)傳染病，WHO將其命名為嚴重急性呼吸綜合征（severeacuterespiratorysyndrome，SARS）。臨床上以發(fā)熱、乏力、頭痛、肌肉關(guān)節(jié)酸痛等全身癥狀和干咳、胸悶、呼吸困難等呼吸道癥狀為主要表現(xiàn)，部分病例可有腹瀉等消化道癥狀；重癥病例表現(xiàn)明顯的呼吸困難，并可迅速發(fā)展成為急性呼吸窘迫綜合征（acuterespiratorydistresssyndrome，ARDS）

5傳染性非典型肺炎-SARS定病原學(xué)SARS相關(guān)冠狀病毒（SARS-associatedcoronavirus,SARS-Cov)冠狀病毒科，單股正鏈RNA病毒，約3kb。有包膜病毒（雙層脂膜），直徑多為60～120nm，包膜上有放射狀排列的花瓣樣或纖毛狀突起，形似王冠。成熟病毒呈圓球形、橢圓形。膜蛋白（M）、小衣殼E蛋白、突起蛋白（S）、核衣殼蛋白（N）、非結(jié)構(gòu)蛋白。5傳染性非典型肺炎-SARS定5傳染性非典型肺炎-SARS定5傳染性非典型肺炎-SARS定病原學(xué)利用Vero細胞或綠猴腎細胞可對SARSCoV進行分離培養(yǎng)；室溫24℃下病毒在尿液里至少可存活10天，在腹瀉患者的痰液和糞便里能存活5天以上，在血液中可存活約15天，在塑料、玻璃、馬賽克、金屬、布料、復(fù)印紙等多種物體表面均可存活2~3天。5傳染性非典型肺炎-SARS定病原學(xué)病毒對溫度敏感，隨溫度升高抵抗力下降，37℃可存活4天，56℃加熱90分鐘、75℃加熱30分鐘能夠滅活病毒。紫外線照射60分鐘可殺死病毒。病毒對有機溶劑敏感，乙醚4℃條件下作用24小時可完全滅活病毒，75%乙醇作用5分鐘可使病毒失去活力，含氯的消毒劑作用5分鐘可以滅活病毒。5傳染性非典型肺炎-SARS定流行病學(xué)一、傳染源SARS患者是最主要傳染源：通常認為癥狀明顯的患者傳染性較強；超級傳播現(xiàn)象(super-spreader)：有的患者可造成數(shù)十甚至成百人感染；病原可能來源于動物：在果子貍、山豬、黃猄、兔、山雞、貓、鳥、蛇、獾等多種動物經(jīng)聚合酶鏈反應(yīng)（PCR）或血清學(xué)檢測獲得陽性結(jié)果。5傳染性非典型肺炎-SARS定流行病學(xué)二、傳播途徑1、近距離呼吸道飛沫傳播；2、氣溶膠傳播；3、接觸傳播；5傳染性非典型肺炎-SARS定流行病學(xué)三、易感性和免疫力人群普遍易感，但兒童感染率較低，醫(yī)護人員和患者家屬與親友是高危人群。已證實可以產(chǎn)生體液免疫，細胞免疫狀況目前仍無明確報道。5傳染性非典型肺炎-SARS定流行病學(xué)四、流行特征1．地區(qū)分布：根據(jù)WHO2003年8月7日公布的疫情，全球共報告SARS臨床診斷病例8422例，死亡916例，發(fā)病波及32個國家和地區(qū)。病例主要分布于亞洲、歐洲、美洲等地區(qū)。亞洲發(fā)病的國家主要為中國（包括內(nèi)地和臺灣、香港、澳門地區(qū)）、新加坡等。5傳染性非典型肺炎-SARS定流行病學(xué)首例病例發(fā)生在廣東省佛山市，是目前已知全球最早的病例。其后遠程傳播到山西、四川、北京等地，再向全國其他地區(qū)擴散。中國內(nèi)地總發(fā)病數(shù)達5327例，死亡349例。病例主要集中在北京、廣東、山西、內(nèi)蒙古、河北、天津等地。其中北京與廣東共發(fā)病4033例，占全國總病例數(shù)的75.7％。5傳染性非典型肺炎-SARS定5傳染性非典型肺炎-SARS定流行病學(xué)2．時間分布：已知的首例病例于2002年11月發(fā)生于我國廣東省佛山市，到2003年2月，SARS已呈現(xiàn)全球流行的態(tài)勢。發(fā)病主要集中在2003年3月中旬至5月中旬。6月份疫情得到有效控制。5傳染性非典型肺炎-SARS定流行病學(xué)3．人群分布：該病患者以青壯年為主。根據(jù)中國內(nèi)地5327例資料統(tǒng)計，主要發(fā)病年齡在20~60歲之間，占總發(fā)病數(shù)的85％，其中20~29歲病例所占比例最高，達30％；15歲以下青少年病例所占比例較低，9歲以下兒童病例所占比例更低。男女性別間發(fā)病無顯著差異。人群職業(yè)分布有醫(yī)務(wù)人員明顯高發(fā)的特點。有明顯的家庭和醫(yī)院聚集發(fā)病現(xiàn)象。5傳染性非典型肺炎-SARS定流行病學(xué)⒋死亡病例分布特點：2002~2003年流行中，我國SARS的病死率約為7%。老年人所占比例較大（60歲以上患者的病死率為11%~14%，其死亡人數(shù)約占全部死亡人數(shù)的44%）。5傳染性非典型肺炎-SARS定流行病學(xué)五、自然與社會因素的影響1．自然因素：不利于空氣流通以及迫使人們室內(nèi)集聚的環(huán)境條件，有利于傳染源傳播病原體。2．社會因素：人口密度高、流動性大、衛(wèi)生條件差、不良的衛(wèi)生習慣，均有利于疾病的傳播。此次流行中，患者通過現(xiàn)代化交通工具的流動和遷移，成為SARS遠距離傳播的原因。5傳染性非典型肺炎-SARS定發(fā)病機制與病理解剖1、直接損傷：SARS-CoV由呼吸道進入人體，在呼吸道黏膜上皮內(nèi)復(fù)制(氣管支氣管上皮細胞、肺泡上皮細胞)→病毒血癥→血管內(nèi)皮細胞、巨噬細胞、腸道上皮細胞、腎臟遠段曲管上皮細胞和淋巴細胞。2、免疫損傷：機體對SARS-CoV感染的反應(yīng)表現(xiàn)為肺間質(zhì)內(nèi)有巨噬細胞和淋巴細胞滲出，激活的巨噬細胞和淋巴細胞可釋放細胞因子和自由基，進一步增加肺泡毛細血管的通透性和誘發(fā)成纖維細胞增生。5傳染性非典型肺炎-SARS定發(fā)病機制與病理解剖病理變化：1、彌漫性肺泡損傷；2、透明膜：肺泡上皮細胞和肺血管內(nèi)皮細胞損傷，炎癥性充血，漿液和纖維蛋白原的大量滲出，滲出的纖維蛋白原凝集成纖維素，進而與壞死的肺泡上皮碎屑共同形成透明膜；3、病變嚴重或恢復(fù)不良的患者隨后出現(xiàn)增殖和纖維化變化。5傳染性非典型肺炎-SARS定5傳染性非典型肺炎-SARS定臨床表現(xiàn)1、潛伏期：SARS的潛伏期通常限于2周之內(nèi)，一般約2~10天。2、臨床癥狀：急性起病，自發(fā)病之日起，2~3周內(nèi)病情都可處于進展狀態(tài)。主要有以下三類癥狀。（1）發(fā)熱及相關(guān)癥狀：常以發(fā)熱為首發(fā)和主要癥狀，體溫一般高于38℃，常呈持續(xù)性高熱，可伴有畏寒、肌肉酸痛、關(guān)節(jié)酸痛、頭痛、乏力。在早期，使用退熱藥可有效；進入進展期，通常難以用退熱藥控制高熱。使用糖皮質(zhì)激素可對熱型造成干擾。5傳染性非典型肺炎-SARS定臨床表現(xiàn)（2）呼吸系統(tǒng)癥狀：可有咳嗽，多為干咳，少痰，少部分患者出現(xiàn)咽痛。可有胸悶，嚴重者漸出現(xiàn)呼吸加速、氣促，甚至呼吸窘迫。常無上呼吸道卡他癥狀。呼吸困難和低氧血癥多見于發(fā)病6~12天以后。（3）其他方面癥狀：部分患者出現(xiàn)腹瀉、惡心、嘔吐等消化道癥狀。3、體征：SARS患者的肺部體征常不明顯，部分患者可聞少許濕啰音，或有肺實變體征。偶有局部叩濁、呼吸音減低等少量胸腔積液的體征。

5傳染性非典型肺炎-SARS定臨床表現(xiàn)3、臨床分期：（1）、早期一般為病初的1～7天。起病急，以發(fā)熱為首發(fā)癥狀，體溫一般＞38℃，半數(shù)以上的患者伴有頭痛、關(guān)節(jié)肌肉酸痛、乏力等癥狀，部分患者可有干咳、胸痛、腹瀉等癥狀；但少有上呼吸道卡他癥狀，肺部體征多不明顯，部分患者可聞及少許濕啰音。X線胸片肺部陰影在發(fā)病第2天即可出現(xiàn)，平均在4天時出現(xiàn)，95%以上的患者在病程7天內(nèi)出現(xiàn)陽性改變。5傳染性非典型肺炎-SARS定臨床表現(xiàn)（2）、進展期多發(fā)生在病程的8～14天，個別患者可更長。在此期，發(fā)熱及感染中毒癥狀持續(xù)存在，肺部病變進行性加重，表現(xiàn)為胸悶、氣促、呼吸困難，尤其在活動后明顯。X線胸片檢查肺部陰影發(fā)展迅速，且常為多葉病變。少數(shù)患者（10%~15%）出現(xiàn)ARDS而危及生命。5傳染性非典型肺炎-SARS定臨床表現(xiàn)（3）、恢復(fù)期進展期過后，體溫逐漸下降，臨床癥狀緩解，肺部病變開始吸收，多數(shù)患者經(jīng)2周左右的恢復(fù)，可達到出院標準，肺部陰影的吸收則需要較長的時間。少數(shù)重癥患者可能在相當長的時間內(nèi)遺留限制性通氣功能障礙和肺彌散功能下降，但大多可在出院后2~3個月內(nèi)逐漸恢復(fù)。5傳染性非典型肺炎-SARS定臨床表現(xiàn)四、重癥SARS的診斷標準具備以下三項之中的任何一項，均可以診斷為重癥SARS。1．呼吸困難，成人休息狀態(tài)下呼吸頻率≥30次/min，且伴有下列情況之一。（1）胸片顯示多葉病變或病灶總面積在正位胸片上占雙肺總面積的1/3以上；（2）病情進展，48小時內(nèi)病灶面積增大超過50%且在正位胸片上占雙肺總面積的1/4以上。2．出現(xiàn)明顯的低氧血癥，氧合指數(shù)低于300mmHg(1mmHg=0.133kPa);3．出現(xiàn)休克或多器官功能障礙綜合征（MODS）。5傳染性非典型肺炎-SARS定輔助檢查一、一般實驗室檢查：1、外周血象：白細胞計數(shù)一般正?；蚪档停怀Ｓ辛馨图毎嫈?shù)減少（若淋巴細胞計數(shù)<0.9×109/L，對診斷的提示意義較大；若淋巴細胞計數(shù)介于（0.9~1.2）×109/L，對診斷的提示僅為可疑）；部分患者血小板減少。2、T淋巴細胞亞群計數(shù)：常于發(fā)病早期即見CD+4、CD+8細胞計數(shù)降低，二者比值正?；蚪档汀?傳染性非典型肺炎-SARS定輔助檢查二、胸部影像檢查胸部X線：病變初期肺部出現(xiàn)不同程度的片狀、斑片狀磨玻璃密度影，少數(shù)為肺實變影。陰影常為多發(fā)和/或雙側(cè)改變。部分病例進展迅速，短期內(nèi)融合成大片狀陰影。胸部CT檢查：有助于發(fā)現(xiàn)早期輕微病變或與心影和/或大血管影重合的病變。必須定期進行影像學(xué)復(fù)查，以觀察肺部病變的動態(tài)變化情況。5傳染性非典型肺炎-SARS定5傳染性非典型肺炎-SARS定輔助檢查

三、特異性病原學(xué)檢測：1、SARS-CoV血清特異性抗體檢測：發(fā)病10天后采用IFA，在患者血清內(nèi)可以檢測到SARS-CoV的特異性抗體（若采用ELISA，則在發(fā)病21天后）。從進展期至恢復(fù)期抗體陽轉(zhuǎn)或抗體滴度呈4倍及以上升高，具有病原學(xué)診斷意義。首份血清標本需盡早采集。5傳染性非典型肺炎-SARS定輔助檢查2、SARS-CoVRNA檢測：準確的SARSCoVRNA檢測具有早期診斷意義。采用RT-PCR方法，從呼吸道分泌物、血液或糞便等人體標本中檢出SARS-CoV的RNA，對病原學(xué)診斷有重要支持意義。3、其他早期診斷方法：免疫熒光抗體試驗檢測鼻咽或氣道脫落細胞中SARS-CoV，SARS-CoV特異性結(jié)構(gòu)蛋白檢測，以及基因芯片技術(shù)等檢測方法，尚有待進一步研究。4、分離培養(yǎng)鑒定。5傳染性非典型肺炎-SARS定診斷及鑒別診斷一、診斷結(jié)合流行病學(xué)史、臨床癥狀和體征、一般實驗室檢查、胸部X線影像學(xué)變化，配合SARS病原學(xué)檢測陽性，排除其他表現(xiàn)類似的疾病，可以作出SARS的診斷。具有臨床癥狀和出現(xiàn)肺部X線影像改變，是診斷SARS的基本條件。

流行病學(xué)方面有明確支持證據(jù)和能夠排除其他疾病，是能夠作出臨床診斷的最重要支持依據(jù)對于未能追及前向性流行病學(xué)依據(jù)者，需注意動態(tài)追訪后向性流行病學(xué)依據(jù)。對病情演變（癥狀，氧合狀況，肺部X線影像）、抗菌治療效果和SARS病原學(xué)指標進行動態(tài)觀察，對于診斷具有重要意義。5傳染性非典型肺炎-SARS定診斷及鑒別診斷1．臨床診斷：對于有SARS流行病學(xué)依據(jù)，有癥狀，有肺部X線影像改變，并能排除其他疾病診斷者，可以作出SARS臨床診斷。在臨床診斷的基礎(chǔ)上，若分泌物SARSCoVRNA檢測陽性，或血清SARS-CoV抗體陽轉(zhuǎn)，抗體滴度4倍及以上增高，則可作出確定診斷。2．疑似病例：（1）對于缺乏明確流行病學(xué)依據(jù)，但具備其他SARS支持證據(jù)者，可以作為疑似病例，需進一步進行流行病學(xué)追訪，并安排病原學(xué)檢查以求印證。5傳染性非典型肺炎-SARS定診斷及鑒別診斷（2）對于有流行病學(xué)依據(jù)，有臨床癥狀，但尚無肺部X線影像學(xué)變化者，也應(yīng)作為疑似病例。對此類病例，需動態(tài)復(fù)查X線胸片或胸部CT，一旦肺部病變出現(xiàn)，在排除其他疾病的前提下，可以作出臨床診斷。3．醫(yī)學(xué)隔離觀察病例：對于近2周內(nèi)有與SARS患者或疑似SARS患者接觸史，但無臨床表現(xiàn)者，應(yīng)自與前者脫離接觸之日計，進行醫(yī)學(xué)隔離觀察2周。5傳染性非典型肺炎-SARS定診斷及鑒別診斷二、鑒別診斷：普通感冒、流行性感冒(流感)、一般細菌性肺炎、軍團菌性肺炎、支原體肺炎、衣原體肺炎、真菌性肺炎、艾滋病和其他免疫抑制（器官移植術(shù)后等）患者合并肺部感染、一般病毒性肺炎是需要與SARS進行鑒別的重點疾病。其他需要鑒別的疾病還包括肺結(jié)核、流行性出血熱、肺部腫瘤、非感染性間質(zhì)性肺疾病、肺水腫、肺不張、肺栓塞、肺血管炎、肺嗜酸粒細胞浸潤癥等。5傳染性非典型肺炎-SARS定治療原則及方案臨床上應(yīng)以對癥支持治療和針對并發(fā)癥的治療為主。一、一般治療與病情監(jiān)測臥床休息，注意維持水、電解質(zhì)平衡，避免用力和劇烈咳嗽。密切觀察病情變化。作好心理護理和治療。鼻導(dǎo)管吸氧、面罩給氧、氣管插管或切開、呼吸機給氧和通氣。根據(jù)病情需要，每天定時或持續(xù)監(jiān)測脈搏、血氧飽和度（SpO2）。定期復(fù)查血常規(guī)、尿常規(guī)、血電解質(zhì)、肝腎功能、心肌酶譜、T淋巴細胞亞群（有條件時）和X線胸片等。5傳染性非典型肺炎-SARS定治療原則及方案二、對癥治療1．發(fā)熱>38.5℃，或全身酸痛明顯者，可使用解熱鎮(zhèn)痛藥。高熱者給予冰敷、酒精擦浴、降溫毯等物理降溫措施。兒童禁用水楊酸類解熱鎮(zhèn)痛藥。2．咳嗽、咯痰者可給予鎮(zhèn)咳、祛痰藥。3．有心、肝、腎等器官功能損害者，應(yīng)采取相應(yīng)治療。4．腹瀉患者應(yīng)注意補液及糾正水、電解質(zhì)失衡。5傳染性非典型肺炎-SARS定治療原則及方案三、糖皮質(zhì)激素的使用應(yīng)用糖皮質(zhì)激素的目的在于抑制異常的免疫病理反應(yīng)，減輕全身炎癥反應(yīng)狀態(tài)，減輕肺的滲出、損傷，防止或減輕后期的肺纖維化。應(yīng)用指征如下：(1)有嚴重的中毒癥狀，持續(xù)高熱不退，經(jīng)對癥治療3天以上最高體溫仍超過39℃；(2)X線胸片顯示多發(fā)或大片陰影，進展迅速，48小時之內(nèi)病灶面積增大>50%且在正位胸片上占雙肺總面積的1/4以上；(3)達到急性肺損傷或ARDS的診斷標準。具備以上指征之一即可應(yīng)用。甲潑尼龍、潑尼松或潑尼松龍。5傳染性非典型肺炎-SARS定治療原則及方案四、抗病毒治療目前尚未發(fā)現(xiàn)針對SARSCoV的特異性藥物。臨床回顧性分析資料顯示，利巴韋林等常用抗病毒藥對SARS沒有明顯治療效果。可試用蛋白酶抑制劑類藥物Kaletra［咯匹那韋（Lopinavir）及利托那韋（Ritonavir）］等。五、免疫治療胸腺肽、干擾素、靜脈用丙種球蛋白等非特異性免疫增強劑對SARS的療效尚未肯定，可試用。SARS恢復(fù)期血清的臨床療效尚未被證實，對診斷明確的高?；颊?，可在嚴密觀察下試用。5傳染性非典型肺炎-SARS定治療原則及方案六、抗菌藥物的使用抗菌藥物的應(yīng)用目的主要為兩個，一是用于對疑似患者的試驗治療，以幫助鑒別診斷；二是用于治療和控制繼發(fā)細菌、真菌感染。鑒于SARS常與社區(qū)獲得性肺炎相混淆，而后者常見致病原為肺炎鏈球菌、支原體、流感嗜血桿菌等，在診斷不清時可選用新喹諾酮類或β內(nèi)酰胺類聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類藥物試驗治療。繼發(fā)感染的致病原包括革蘭陰性桿菌、耐藥革蘭陽性球菌、真菌及結(jié)核分枝桿菌，應(yīng)有針對性地選用適當?shù)目咕幬铩?傳染性非典型肺炎-SARS定治療原則及方案七、中醫(yī)藥治療

本病屬于中醫(yī)學(xué)瘟疫、熱病的范疇。主要病位在肺，也可累及其他臟腑；基本病機為邪毒壅肺、濕痰瘀阻、肺氣郁閉、氣陰虧虛。中醫(yī)藥治療的原則是早治療、重祛邪、早扶正、防傳變。5傳染性非典型肺炎-SARS定預(yù)后自限性疾病，大部分可治愈。我國患者死亡率約7%，WHO公布；全球平均死亡率約11%。5傳染性非典型肺炎-SARS定

預(yù)防與控制

一、防治總則２００４年８月２８日第十屆全國人民代表大會常務(wù)委員會第十一次會議修訂《中華人民共和國傳染病防治法》

SARS已被列入乙類法定傳染病進行管理，按甲類傳染病報疫。努力做到“早發(fā)現(xiàn)、早報告、早隔離、早治療”5傳染性非典型肺炎-SARS定

預(yù)防控制二、防治措施1．傳染源管理：（1）患者的管理：①早發(fā)現(xiàn)、早報告：發(fā)現(xiàn)SARS患者、疑似患者時，應(yīng)按照《中華人民共和國傳染病防治法》、《衛(wèi)生部傳染性非典型肺炎防治管理辦法》的規(guī)定，向轄區(qū)內(nèi)的縣級疾病預(yù)防控制機構(gòu)報告疫情。若出現(xiàn)暴發(fā)或流行，則應(yīng)按《突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急條例》的要求，迅速逐級上報。5傳染性非典型肺炎-SARS定

預(yù)防控制②早隔離、早治療：SARS的疑似患者、臨床診斷患者和確診患者均應(yīng)立即住院隔離治療，但應(yīng)收治在不同區(qū)域，其中臨床診斷患者、疑似患者均應(yīng)住單