醫(yī)院十七項(xiàng)核心規(guī)章制度匯編

第一項(xiàng)首診負(fù)責(zé)制度

一、醫(yī)院實(shí)行首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制，對(duì)患者診治全面負(fù)責(zé)，嚴(yán)禁推諉，

互相扯皮，貽誤病情。

二、首診醫(yī)師對(duì)患者應(yīng)進(jìn)行全面檢查，及時(shí)確診，合理治療，并

按要求書寫門（急）診病歷，做到不推不拖。

三、對(duì)疑難重癥應(yīng)詳細(xì)檢查，并及時(shí)請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師會(huì)診。遇有多處

復(fù)合性創(chuàng)傷時(shí)，應(yīng)由首診醫(yī)師和有關(guān)科室共同給予急救處理。需住院

者應(yīng)和有關(guān)科室、部門聯(lián)系協(xié)商，盡快收治。

四、對(duì)科室之間“臨界病人”應(yīng)由首診醫(yī)師負(fù)責(zé)診治。

五、對(duì)于涉及兩科以上疾病的患者，應(yīng)以影響患者生命安全的主

要疾病為主，首診醫(yī)師負(fù)責(zé)護(hù)送患者轉(zhuǎn)科。

六、危重患者首診醫(yī)師負(fù)責(zé)轉(zhuǎn)送急診科進(jìn)行搶救，情況危急者，

首診醫(yī)師負(fù)責(zé)組織就地?fù)尵取?/p>

七、凡應(yīng)收治的特殊搶救病人，如收入科室確有困難，首診醫(yī)師

應(yīng)報(bào)告醫(yī)務(wù)科和總值班，該部門人員有權(quán)臨時(shí)吩咐有關(guān)科室先行治療,

該科不得拒絕。

八、首診醫(yī)師有事離崗時(shí)，應(yīng)將所負(fù)責(zé)的患者交予其它醫(yī)師負(fù)責(zé)。

第二項(xiàng)三級(jí)醫(yī)師查房制度

一、科主任、主任醫(yī)師、副主任醫(yī)師或主治醫(yī)師查房，應(yīng)有住院

醫(yī)師、護(hù)士長(zhǎng)和有關(guān)人員參加。科主任、主任醫(yī)師、副主任醫(yī)師查房

每周1—2次，主治醫(yī)師查房每日一次，查房一般在上午進(jìn)行。住院

醫(yī)師對(duì)所管病員每日至少查房二次（上下午各一次）。

二、對(duì)危重病員，住院醫(yī)師應(yīng)隨時(shí)觀察病情變化并及時(shí)處理，必

要時(shí)可請(qǐng)主治醫(yī)師、科主任、主任醫(yī)師、副主任醫(yī)師臨時(shí)檢查病員。

三、查房前醫(yī)護(hù)人員要做好準(zhǔn)備工作，如病歷、X光片、各項(xiàng)有

關(guān)檢查報(bào)告及所需要的檢查器械等，查房時(shí)要自上而下逐級(jí)嚴(yán)格要求,

認(rèn)真負(fù)責(zé)。經(jīng)治的住院醫(yī)師匯報(bào)病情要簡(jiǎn)明扼要，提出需要解決的問(wèn)

題，主（副）任醫(yī)師、主治醫(yī)師可根據(jù)情況做必要的檢查和病情分析，

并做出肯定性指示。

四、護(hù)士長(zhǎng)組織護(hù)理每周進(jìn)行一次護(hù)理查房，主要檢查護(hù)理質(zhì)量，

研究解決疑難問(wèn)題，結(jié)合實(shí)際教學(xué)。

五、查房的合適的合適的內(nèi)容：

1、科主任、主任醫(yī)師查房，要解決疑難病例；審查對(duì)新入院，

重危病員診斷、治療相關(guān)相關(guān)計(jì)劃；決定重大手術(shù)及特殊檢查治療；

抽查醫(yī)囑、病歷、護(hù)理質(zhì)量；聽取醫(yī)師、護(hù)士對(duì)診療護(hù)理的意見；進(jìn)

行必要的教學(xué)工作。

2、主治醫(yī)師查房，要求對(duì)所管病人分組進(jìn)行系統(tǒng)查房。尤其是

對(duì)新入院、危重、診斷未明、治療效果不好的病員進(jìn)行重點(diǎn)檢查與討

論；聽取醫(yī)師和護(hù)士的反映；傾聽病員病情變化并征求對(duì)飲食、生活

的意見；檢查醫(yī)囑執(zhí)行治療效果；決定出、轉(zhuǎn)院?jiǎn)栴}。

3、住院醫(yī)師查房，要求重點(diǎn)巡視重危、疑難、待診斷、新入院、

手術(shù)后的病員，同時(shí)巡視一般病員；檢查化驗(yàn)報(bào)告單，分析檢查結(jié)果，

提出進(jìn)一步檢查或治療意見；檢查當(dāng)天醫(yī)囑執(zhí)行情況，給予必要的臨

時(shí)醫(yī)囑并開寫次晨特殊檢查的醫(yī)囑，檢查病員飲食情況，主動(dòng)征求病

員對(duì)醫(yī)療、護(hù)理.、生活等方面的意見。

六、院長(zhǎng)及醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)人，應(yīng)有相關(guān)相關(guān)計(jì)劃有目的地定期參加

各科查房。檢查了解對(duì)病員治療情況和各方面存在的問(wèn)題，及時(shí)研究

解決。

6、持續(xù)性植物狀態(tài)。

ICU具體收治標(biāo)準(zhǔn)

一、心搏驟停

心搏驟停經(jīng)搶救心肺復(fù)蘇后恢復(fù)自主心律，應(yīng)收入ICU繼續(xù)進(jìn)行

監(jiān)護(hù)與治療(要求心率、律、血壓基本穩(wěn)定，適合搬運(yùn)轉(zhuǎn)移。不包括

病程晚期的心臟停博如腫瘤晚期、疾病終末期的心臟停博者)。

二、休克

各類休克(低血容量性休克、心源性休克、感染性休克、過(guò)敏性

休克等)，經(jīng)積極液體復(fù)蘇及初步病因治療后，生命體征仍不平穩(wěn)。

或伴下列情況者：

1、意識(shí)障礙；

2、血壓依賴大劑量血管活性藥物維持；

3、少尿6小時(shí)以上，無(wú)尿2小時(shí)以上；

4、嚴(yán)重的代謝性酸中毒、電解質(zhì)紊亂。

三、急性呼吸功能不全

1、臨床有明顯呼吸困難或紫組的急性發(fā)作，危及生命，需要呼

吸機(jī)治療搶救；

2、血?dú)夥治鲇邢铝腥魏我豁?xiàng)異常且經(jīng)內(nèi)科對(duì)癥處理后無(wú)緩解或

加重者，如伴有昏迷、休克、心衰等：

1)Pa02<8kPa(60mmHg)；

2)PaC02>6.6kPa(50mmHg)；

3、慢性呼吸功能不全失代償，出現(xiàn)嚴(yán)重缺氧、肺性腦病，需開

放氣道和機(jī)械通氣者。

四、急性心功能不全

具有以下情況之一者：

1、急性左心功能哀竭；

2、急性肺水腫；

3、心源性休克（泵衰竭）；

4、急性心包填塞（心臟壓塞）。

五、急性心肌梗死（包括不穩(wěn)定性心絞痛）伴有心衰、血流動(dòng)力學(xué)不

穩(wěn)定、惡性心律失常。

六、嚴(yán)重心律失常

臨床上有癥狀伴（或）有嚴(yán)重血流動(dòng)力學(xué)改變的快速性心律失常

或慢速性心律失常。對(duì)頻發(fā)室性或房性早搏是否收入ICU,應(yīng)請(qǐng)示主

治醫(yī)師以上醫(yī)師決定。

七、急性腎功能不全

有明確急性腎功能不全之病因，并有下列臨床表現(xiàn)者：

1＞24小時(shí)尿量＜400毫升，每小時(shí)尿量＜17毫升或無(wú)尿；

2、血鉀＞6.Ommol/L及心電圖出現(xiàn)T波高尖等高血鉀表現(xiàn)；

3、血肌酊、尿素氮急劇增高。

4、考慮我院目前不具備血液透析的條件，上述病人建議轉(zhuǎn)院治療。

八、大出血

1、出血性疾病引起的嚴(yán)重急性出血并發(fā)癥：如消化道、呼吸道、

泌尿道、顱內(nèi)出血等;

2、上消化道出血：突發(fā)大量嘔血，或出現(xiàn)低血壓（收縮壓＜10.7kPa

或80nmiHg）,面色蒼白，皮膚濕冷等休克表現(xiàn)者；

3、咯血引起突發(fā)窒息或呼吸困難、紫綃等危重癥狀；

4、各部位創(chuàng)傷后引起的失血性休克，如肝、脾破裂，腎挫裂傷，

血胸等。

九、重型顱腦外傷及伴有意識(shí)障礙的腦血管意外

十、重癥胰腺炎

十一、各種高危病人（包括老年人）手術(shù)后監(jiān)護(hù)

1、各種復(fù)雜、大型手術(shù)后的危重病人；

2、圍手術(shù)期心功能不全或有嚴(yán)重心律紊亂、急性肺功能不全、

難以糾正的酸堿或電解質(zhì)紊亂者；

3、術(shù)中大出血、有缺氧表現(xiàn)者；

4、需行呼吸管理管控管控和（或）呼吸支持的病人（不包括麻

醉復(fù)蘇問(wèn)題）；

5、各類休克的病人；

6、各種復(fù)合傷和多發(fā)傷的病人。

7、全麻3小時(shí)以上的大手術(shù)病人（需術(shù)前預(yù)約）。

十二、危重創(chuàng)傷、多發(fā)傷

危重創(chuàng)傷、多發(fā)傷在傷后24時(shí)內(nèi)，出現(xiàn)下列情況之一者：

1、危重創(chuàng)傷合并創(chuàng)傷后休克,收縮壓小于10.7kPa（80mmHg）；

2、有窒息史，呼吸異常，需手術(shù)開放氣道或機(jī)械通氣者；

3、有心跳驟停者；

4、GCS小于8分鐘，瞳孔散大，或仍表現(xiàn)意識(shí)障礙者；

5、多發(fā)傷，傷情危重者。

十三、嚴(yán)重水、電解質(zhì)紊亂，酸堿平衡失調(diào)

（-）臨床各科危重病出現(xiàn)嚴(yán)重電解質(zhì)紊亂，如高血鉀，低血鉀，

高血鈉，低血鈉，符合下列條件之一者：

1、高血鉀癥：血鉀＞6.Ommol/L,有心電圖變化,如竇房或房室

阻滯，T波高尖，QRS波增寬，室顫，心搏驟停；

2、低鉀血癥:血鉀＜2.5mmol/L（周期性麻痹除外）,同時(shí)伴有心

電圖改變，如T波增寬，低平倒置，出現(xiàn)U波及Q-T間期延長(zhǎng)，伴室

性心律失常；

3、高鈉血癥：血鈉》155mmol/L,伴煩躁，澹妄或昏迷；

4、低鈉血癥:血鈉＜125mmol/L,伴意識(shí)障礙,如淡漠、嗜睡,

昏迷；

5、其他：低鎂血癥、高鎂血癥、低鈣血癥、高鈣血癥，均系肝、

腎、內(nèi)分泌、腫瘤、胰腺疾病等部分征象，出入ICU指證應(yīng)根據(jù)原發(fā)

病決定。

（二）嚴(yán)重酸堿失衡：雙重性或三重性酸堿失衡同時(shí)并存，或需

用機(jī)械通氣者。

十四、急性中毒（CO、藥物或其他）

出現(xiàn)下列各系統(tǒng)癥狀體征之一：

1、神經(jīng)系統(tǒng)：昏迷、謔妄、驚厥、癱瘓;

2、呼吸系統(tǒng)：急性呼吸衰竭如：呼吸肌麻痹、窒息、急性肺

水腫，需用機(jī)械通氣者；

3、循環(huán)系統(tǒng)：各種嚴(yán)重心律失常、心搏驟停、休克、心肌梗死；

4、泌尿系統(tǒng)：急性腎功能衰竭、少尿甚至無(wú)尿；

5、血液系統(tǒng)：嚴(yán)重溶血性貧血、急性粒細(xì)胞缺乏、嚴(yán)重貧血、

嚴(yán)重出凝血功能障礙。

十五、各種臨床危象狀態(tài)：高血壓危象、甲狀腺危象、腎上腺危

象、糖尿病酮癥酸中毒、嚴(yán)重高或低血糖昏迷、垂體危象、高熱危象

（惡性高熱）等。

十六、中樞及周圍神經(jīng)病至呼吸或循環(huán)不穩(wěn)定，需要器官功能支持者。

十七、各種原因引起的多器官功能不全綜合征。

十八、其他

（一）電擊傷或雷擊傷

具有下列情況之一者：

1、電擊傷后出現(xiàn)心跳、呼吸驟停，心肺復(fù)蘇成功者；

2、電擊傷后出現(xiàn)嚴(yán)重心律失常；

3、需在ICU內(nèi)觀察防治各種并發(fā)癥。

（二）溺水

1、凡出現(xiàn)意識(shí)障礙、心臟驟停、心肺復(fù)蘇成功者；

2、需開放氣道機(jī)械通氣；

3、循環(huán)障礙、嚴(yán)重心律失常；

4、因腦缺氧、腦水腫而出現(xiàn)持續(xù)昏迷。

（三）中暑

重度中暑伴意識(shí)障礙、抽搐、休克、少尿、DIC和心衰任意一者。

十九、重大突發(fā)公共衛(wèi)生事件患者符合入住ICU條件者。

重癥醫(yī)學(xué)科患者轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)出管理管控管控

一、ICU轉(zhuǎn)入程序：

KICU轉(zhuǎn)入的患者包括從急診收入、其它臨床?？妻D(zhuǎn)入和手術(shù)

麻醉科轉(zhuǎn)入。

2、除手術(shù)后麻醉復(fù)蘇的患者外，急診和其它臨床?？频幕颊咿D(zhuǎn)

入（收入）ICU前，所在科室經(jīng)確認(rèn)符合收治ICU標(biāo)準(zhǔn)的，必須收入

ICUo

3、對(duì)于不愿轉(zhuǎn)入ICU的患者，必須有患者本人或受委托人簽字。

4、確定轉(zhuǎn)入（收入）ICU救治的患者，急診患者由急診科醫(yī)師

向患者或其家屬實(shí)施入住前告知并開具住院?jiǎn)?，臨床專科轉(zhuǎn)入ICU的

患者須經(jīng)所在科主任、護(hù)士長(zhǎng)會(huì)診并實(shí)施轉(zhuǎn)入前告知后，方可轉(zhuǎn)入

ICUo

5、患者轉(zhuǎn)送ICU前，原就診科室經(jīng)管醫(yī)師必須確認(rèn)患者的循環(huán)

相對(duì)穩(wěn)定，并有必要的呼吸支持和監(jiān)護(hù)設(shè)施。轉(zhuǎn)送前應(yīng)先電話通知

ICU,做好接收患者的準(zhǔn)備。轉(zhuǎn)送途中由原就診科室醫(yī)師或（和）護(hù)

士護(hù)送。

6、ICU護(hù)士在接到患者轉(zhuǎn)入的通知后，應(yīng)在ICU入口緩沖區(qū)等

候，接收患者后，應(yīng)對(duì)患者病情進(jìn)行快速評(píng)估并采取必要的搶救和護(hù)

理措施，然后護(hù)送到床位后繼續(xù)搶救。

7、患者轉(zhuǎn)入后，ICU護(hù)士要認(rèn)真做好與相關(guān)科室醫(yī)護(hù)人員的交

接工作。

8、院方將不定期對(duì)科室進(jìn)行查房，檢查，發(fā)現(xiàn)符合入住ICU病

房而沒有入住ICU的科室，實(shí)行科室獎(jiǎng)金下浮制度，每發(fā)現(xiàn)一例，獎(jiǎng)

金下浮10%o

二、ICU重癥病人的管理管控管控：

KICU患者的病歷書寫按醫(yī)院“病歷書寫管理管控管控制度”

執(zhí)行。急診入住ICU的患者由會(huì)診科醫(yī)師具體負(fù)責(zé)管理管控管控并開

具醫(yī)囑、書寫病歷。急診手術(shù)后轉(zhuǎn)入ICU的患者由急診手術(shù)醫(yī)師負(fù)

責(zé)開具手術(shù)前醫(yī)囑、書寫入院錄和首次病程錄，手術(shù)后由手術(shù)醫(yī)師按

規(guī)定時(shí)限書寫手術(shù)記錄、手術(shù)后病程錄。手術(shù)后48小時(shí)內(nèi)，由主刀

醫(yī)師和ICU主任共同對(duì)患者進(jìn)行查房、分析病情、協(xié)商患者的進(jìn)一步

處理，由所在科醫(yī)師記錄，并由相關(guān)主刀醫(yī)師審核簽名。

2、經(jīng)管的?？漆t(yī)師每天到TCU查房，與ICU主任共同商討處理

意見，相互配合，處理好患者的專科問(wèn)題。

其他臨床?？妻D(zhuǎn)入ICU的患者，按醫(yī)院有關(guān)轉(zhuǎn)科管理管控管控制

度執(zhí)行。

3、入住ICU的患者需要會(huì)診時(shí)，由管床醫(yī)生提出并由ICU主任

組織完成；涉及多學(xué)科的疑難危重病人需全院討論時(shí)，需報(bào)醫(yī)務(wù)科,

由醫(yī)務(wù)科組織。

4、病情通報(bào)通常由所在科醫(yī)師告知病人家屬，手術(shù)病人由手術(shù)

醫(yī)師告知病人家屬。需?？漆t(yī)師協(xié)調(diào)時(shí)不得讓家屬去找醫(yī)師，由科室

協(xié)調(diào)，如有困難，可報(bào)請(qǐng)醫(yī)務(wù)科協(xié)調(diào)。經(jīng)治專科醫(yī)師不得以任何理由

拒絕去ICU處理病情。

5、患者病情穩(wěn)定后，應(yīng)及時(shí)轉(zhuǎn)回原科室治療。

三、ICU轉(zhuǎn)出標(biāo)準(zhǔn)：

1、原發(fā)病有效控制；

2、生命體征平穩(wěn)：HR<100次/分，R<20次/分，T<38℃,BP正

常范圍；

3、脫離連續(xù)性血液凈化、機(jī)械通氣，血管活性藥物停用48小時(shí)

以上；

4、肺部情況穩(wěn)定，氧飽和度在95%以上；

5、晚期腫瘤或無(wú)希望治愈的病人，經(jīng)與家屬和?？漆t(yī)生溝通確

認(rèn)后，可轉(zhuǎn)入普通病房。

四、ICU轉(zhuǎn)出程序：

1、患者病情趨于穩(wěn)定、符合轉(zhuǎn)出條件的患者應(yīng)及時(shí)轉(zhuǎn)出ICU,

轉(zhuǎn)到相關(guān)?？评^續(xù)治療。

2、轉(zhuǎn)出前需要相關(guān)科室主任與ICU主任會(huì)診，并確定轉(zhuǎn)科時(shí)間。

3、患者轉(zhuǎn)出ICU前，由轉(zhuǎn)往科室的醫(yī)師向患者及其家屬實(shí)施轉(zhuǎn)

科前告知。

4、護(hù)士須與相關(guān)?？谱o(hù)理部門取得聯(lián)系，通知相關(guān)科室安排床

位，并告知接受患者時(shí)特殊的注意事項(xiàng)和要求。

5、ICU必須在接到相關(guān)?？仆ㄖ蠓侥苻D(zhuǎn)送病人，轉(zhuǎn)送時(shí)由護(hù)

士或（和）醫(yī)師護(hù)送。

6、病人送達(dá)相關(guān)科室后，ICU醫(yī)護(hù)人員要認(rèn)真做好相關(guān)?？迫?/p>

員的交接工作。

五、病人轉(zhuǎn)科、出院操作細(xì)則：

1、符合轉(zhuǎn)出ICU標(biāo)準(zhǔn)的，應(yīng)聯(lián)系好接收科室，經(jīng)所在科主任和

1CU主任同意，方可轉(zhuǎn)出ICU；轉(zhuǎn)送病人一般由護(hù)士護(hù)送，必要時(shí)醫(yī)

護(hù)人員一起護(hù)送。

2、不符合出院條件但家屬堅(jiān)決要求出院，再三勸說(shuō)無(wú)效者，按

自動(dòng)出院處理，醫(yī)師應(yīng)在病歷中將有關(guān)情況詳細(xì)記錄，由家屬簽字。

3、病人轉(zhuǎn)科、出院時(shí)，由經(jīng)管床位的經(jīng)管醫(yī)師負(fù)責(zé)做好各項(xiàng)轉(zhuǎn)

科或出院記錄，并檢查一次完整病歷，保證病歷書寫的完整性和病歷

質(zhì)量。床位醫(yī)師不在時(shí)，當(dāng)日上班的其他醫(yī)師負(fù)責(zé)處理。

第四項(xiàng)醫(yī)院醫(yī)患溝通制度

為進(jìn)一步提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，防范醫(yī)療糾紛的發(fā)生，確保醫(yī)療安

全，化解醫(yī)患矛盾，維護(hù)良好的醫(yī)療秩序及廣大患者和醫(yī)護(hù)人員的切

身利益，根據(jù)《中華人民共和國(guó)執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》及《中華人民共和國(guó)侵

權(quán)責(zé)任法》，特制定醫(yī)患溝通制度。

一、指導(dǎo)思想及原則

堅(jiān)持以人為本的科學(xué)發(fā)展觀，從維護(hù)廣大人民群眾的健康權(quán)益出

發(fā)，牢固樹立“以病人為中心，以質(zhì)量為核心”和“醫(yī)患攜手，共建

和諧”的服務(wù)理念，通過(guò)醫(yī)患間的充分溝通，增進(jìn)患方對(duì)醫(yī)院的信任

和對(duì)醫(yī)務(wù)人員的理解。

與患者或家屬溝通時(shí)應(yīng)體現(xiàn)尊重對(duì)方，耐心傾聽對(duì)方的傾訴，同

情患者的病情，愿為患者奉獻(xiàn)愛心的姿態(tài)并本著誠(chéng)信的原則，引導(dǎo)他

們正確對(duì)待疾病，正確理解健康，主動(dòng)配合治療、護(hù)理，有效防范和

及時(shí)化解醫(yī)患矛盾糾紛，建立起互相信任、互相尊重、互相理解、互

相幫助的和諧醫(yī)患關(guān)系。

二、溝通環(huán)節(jié)

1、門診溝通

門診導(dǎo)醫(yī)、掛號(hào)、咨詢?nèi)藛T、醫(yī)師要強(qiáng)化溝通意識(shí)，履行告知義

務(wù)，要充分了解患者的心理狀態(tài)，適應(yīng)不同年齡、不同層次患者的需

求，與患者建立一種相互信任的關(guān)系。

門診醫(yī)師要嚴(yán)格落實(shí)首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制，將初步診斷、擬行診療措

施及其必要性和依從性等情況進(jìn)行告知，征求患者意見；急診科對(duì)遇

有意外事故等情況無(wú)家屬陪同的患者，應(yīng)及早設(shè)法通知患者家屬，同

時(shí)報(bào)告醫(yī)務(wù)部。

2、入院溝通

醫(yī)療小組應(yīng)在患者入院12小時(shí)內(nèi)進(jìn)行入院宣教，告知患方初步

診斷、可能的病因或誘因、診療原則、進(jìn)一步檢查合適的合適的內(nèi)容、

飲食、休息及注意事項(xiàng)；重癥急診入院患者在辦理入院手續(xù)的同時(shí),

應(yīng)立即展開診療搶救，2小時(shí)內(nèi)完成醫(yī)患溝通，及時(shí)下達(dá)病重、病危

通知書。

3、住院期間溝通

患者住院期間，醫(yī)務(wù)人員要認(rèn)真履行告知義務(wù)，向患方介紹疾病

進(jìn)展及預(yù)后、擬行診療合適的合適的方案、可替代的診療合適的合適

的方案等需要患方理解和配合的事項(xiàng)。在進(jìn)行手術(shù)、麻醉、輸血、特

殊檢查、特殊治療以及臨床試驗(yàn)、藥品試驗(yàn)、醫(yī)療器械試驗(yàn)時(shí)，應(yīng)當(dāng)

獲得患者或其近親屬書面知情同意；在患者病情變化時(shí)、變更診療合

適的合適的方案、高值醫(yī)用耗材、貴重藥品使用、發(fā)生欠費(fèi)、術(shù)前術(shù)

中改變手術(shù)方式以及超醫(yī)保范圍藥品、相關(guān)相關(guān)項(xiàng)目使用時(shí)，根據(jù)患

者病情、患方文化程度及要求的不同，由不同級(jí)別的醫(yī)護(hù)人員采取適

當(dāng)方式隨時(shí)進(jìn)行溝通，保證診療工作順利進(jìn)行。

4、出院后溝通

患者出院時(shí)，應(yīng)向患方說(shuō)明在院診療情況、出院醫(yī)囑及出院后注

意事項(xiàng)；各科室可根據(jù)實(shí)際情況，由專門人員對(duì)已出院的患者采取電

話回訪、信件回訪、登門回訪的方式進(jìn)行溝通，了解病人出院后的恢

復(fù)情況，對(duì)病?；颊叱鲈汉笥盟帯⑿菹⒌忍峁┛祻?fù)指導(dǎo)。各科室一定

要高度重視出院后溝通工作，力爭(zhēng)做到出院回訪率270%。

三、溝通合適的合適的內(nèi)容

醫(yī)務(wù)人員在診療活動(dòng)中應(yīng)當(dāng)向患者說(shuō)明病情和醫(yī)療措施。需要實(shí)

施手術(shù)、特殊檢查、特殊治療的，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)及時(shí)向患者說(shuō)明醫(yī)療

風(fēng)險(xiǎn)、替代醫(yī)療合適的合適的方案等情況，并取得其書面同意；不宜

向患者說(shuō)明的，應(yīng)當(dāng)向患者的近親屬說(shuō)明，并取得其書面同意。

1、病情及醫(yī)療措施

（1）首診情況；（2）初步診斷及鑒別診斷；（3）初期預(yù)后判斷;

（4）擬行診療合適的合適的方案；（5）可替代的治療合適的合適的

方案，醫(yī)療小組應(yīng)向患者或其近親屬提供2種以上治療合適的合適的

方案，并充分說(shuō)明其利弊以供選擇。

2、需要簽字的特殊告知

手術(shù)的知情同意：手術(shù)指證、手術(shù)適應(yīng)癥與禁忌癥、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及

麻醉風(fēng)險(xiǎn)、手術(shù)方式及可能的備用方式、可能存在的替代治療合適的

合適的方案、手術(shù)流程等，在患者及其近親屬完全理解后簽署手術(shù)同

意書；

特殊檢查和治療的知情同意：包括含有創(chuàng)操作、醫(yī)療費(fèi)用超過(guò)

1000元、可能對(duì)患者身體有嚴(yán)重?fù)p害和診療過(guò)程中關(guān)鍵性的檢查和

治療等；簽署知情同意書應(yīng)確?；颊呒捌浼覍倮斫鈾z查和治療的目的、

存在的風(fēng)險(xiǎn)及可能引起的嚴(yán)重后果、藥物不良反應(yīng)、醫(yī)療費(fèi)用情況等，

認(rèn)真聽取并解答患者和家屬的疑問(wèn)與意見，重點(diǎn)檢查及時(shí)反饋，切實(shí)

增強(qiáng)患者和家屬的依從性。

醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)：病重、病危患者要及時(shí)向患者家屬下達(dá)并簽署病重、

病危告知書，加強(qiáng)患者及家屬對(duì)目前醫(yī)學(xué)技術(shù)局限性、風(fēng)險(xiǎn)性的了解，

使患者和家屬心中有數(shù)，從而爭(zhēng)取他們的理解、支持和配合，保證臨

床醫(yī)療工作的順利進(jìn)行。

3、切實(shí)提高患者滿意度

醫(yī)護(hù)人員應(yīng)通過(guò)正面交流、發(fā)放健康教育材料、組織患者及家屬

觀看錄像、聽取講座、座談等多種形式，主動(dòng)向患方提供必要的醫(yī)療

信息和健康教育知識(shí)，如飲食和休息的合理安排與調(diào)整、精神與情緒

的調(diào)控、醫(yī)療設(shè)備的安全使用、相關(guān)疾病的醫(yī)療進(jìn)展與醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)、住

院期間或院外的康復(fù)配合方法等，提供必要的醫(yī)學(xué)和心理咨詢服務(wù)，

解答患者及家屬的疑問(wèn)，引導(dǎo)他們正確認(rèn)識(shí)和對(duì)待疾病，樹立恢復(fù)健

康的信心，主動(dòng)配合醫(yī)護(hù)人員的治療護(hù)理。通過(guò)召開醫(yī)患座談會(huì)等多

種形式主動(dòng)征求患方意見和建議，及時(shí)改進(jìn)工作，增加患者滿意度。

四、溝通方式與方法

患者住院期間，責(zé)任醫(yī)師和分管護(hù)士必須對(duì)病人的診斷、主要治

療手段、重要檢查目的及結(jié)果、特殊檢查和治療的風(fēng)險(xiǎn)、藥物不良反

應(yīng)、手術(shù)方式、手術(shù)并發(fā)癥及防范措施、醫(yī)療費(fèi)用等情況進(jìn)行經(jīng)常性

的溝通，并將溝通情況記載在病程記錄、護(hù)理記錄上。要重點(diǎn)做好以

下三種形式的溝通：

1、床旁溝通

首次溝通是在責(zé)任醫(yī)師接診患者查房結(jié)束后，及時(shí)將病情、初步

診斷、治療合適的合適的方案、進(jìn)一步診查合適的合適的方案等與患

者或家屬進(jìn)行溝通交流，并將溝通情況記錄在首次病程記錄上。護(hù)士

在患者入院后，應(yīng)向患者介紹醫(yī)院及科室概況和住院須知，并安慰患

者臥床休息，并把溝通合適的合適的內(nèi)容記在護(hù)理記錄上。早交班時(shí)

將值班中發(fā)現(xiàn)的可能出現(xiàn)問(wèn)題的患者和事件作為重要合適的合適的

內(nèi)容進(jìn)行交班，使下一班醫(yī)護(hù)人員做到心中有數(shù)、有的放矢地做好溝

通與交流工作。

2、分級(jí)溝通

要根據(jù)患者病情的輕重、復(fù)雜程度以及預(yù)后的好差，由不同級(jí)別

的醫(yī)護(hù)人員溝通。同時(shí)要根據(jù)患者或親屬的文化程度及要求不同，采

取不同方式溝通。如已經(jīng)發(fā)生醫(yī)患糾紛或發(fā)生糾紛的苗頭，要重點(diǎn)溝

通。如責(zé)任醫(yī)師與患者或家屬溝通有困難或有障礙時(shí)，應(yīng)另?yè)Q其他醫(yī)

務(wù)人員或上級(jí)醫(yī)師、科主任與其進(jìn)行溝通。

對(duì)于普通疾病患者，應(yīng)由責(zé)任醫(yī)師在查房時(shí)，將患者病情、預(yù)后、

治療合適的合適的方案等詳細(xì)情況，與患者或家屬進(jìn)行溝通；對(duì)于疑

難、危重患者，由患者所在的醫(yī)療小組（主任或副主任醫(yī)師、主治醫(yī)

師、住院醫(yī)師和責(zé)任護(hù)士）共同與家屬進(jìn)行正式溝通；對(duì)治療風(fēng)險(xiǎn)較

大、治療效果不佳及考慮預(yù)后不良的患者，應(yīng)由醫(yī)療組長(zhǎng)提出，科主

任主持召開全科會(huì)診，由醫(yī)療組長(zhǎng)、科主任共同與患者溝通，并將會(huì)

診意見及下一步治療合適的合適的方案向患者或家屬說(shuō)明，征得患者

或家屬的同意，在溝通記錄中請(qǐng)患者或家屬簽字確認(rèn)。在必要時(shí)可將

患者病情上報(bào)醫(yī)務(wù)部，由醫(yī)務(wù)部組織有關(guān)人員與患者或家屬進(jìn)行溝通

和律師見證，簽定醫(yī)療協(xié)議書。

3、集中溝通

對(duì)帶有共性的常見病、多發(fā)病、季節(jié)性疾病等，由科主任、護(hù)士

長(zhǎng)、責(zé)任醫(yī)師、護(hù)士等共同召集病區(qū)患者及家屬會(huì)議，集中進(jìn)行溝通，

介紹該病發(fā)生、發(fā)展、療程、預(yù)后、預(yù)防及診治過(guò)程中可能出現(xiàn)的情

況等，回答病人及家屬的提問(wèn)。每個(gè)病房每月至少組織1次集中溝通

的會(huì)議，并記錄在科室會(huì)議記錄本上。溝通地點(diǎn)可設(shè)在醫(yī)生辦公室或

示教室。

4、出院訪視溝通

對(duì)已出院的患者，醫(yī)護(hù)人員采取電話訪視或登門拜訪的方式進(jìn)行

溝通，并在出院患者登記本中做好記錄。了解病人出院后的恢復(fù)情況

并對(duì)出院后用藥及康復(fù)相關(guān)相關(guān)計(jì)劃等進(jìn)行指導(dǎo)。

五、評(píng)估考核

1、醫(yī)患溝通作為病程記錄中常規(guī)相關(guān)相關(guān)項(xiàng)目，患者滿意度納

入醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量考核合適的合適的內(nèi)容，對(duì)醫(yī)患溝通效果定期進(jìn)行評(píng)

價(jià)，患者滿意度低于90%的，科室績(jī)效獎(jiǎng)金系數(shù)下浮0.1分。

2、高度重視患者舉報(bào)和投訴，處理率要達(dá)到100%,杜絕不合理

的醫(yī)患溝通形式。因科室未處理而投訴到醫(yī)務(wù)部的，發(fā)現(xiàn)一次科室績(jī)

效獎(jiǎng)金系數(shù)下浮0.05分。

3、對(duì)因溝通不及時(shí)、制度落實(shí)不到位造成嚴(yán)重后果，醫(yī)院為此

承擔(dān)損失的，將依照《醫(yī)療安全管理管控管控辦法》落實(shí)經(jīng)濟(jì)損失,

并根據(jù)情節(jié)輕重對(duì)責(zé)任科室和責(zé)任人分別給予警告、通報(bào)批評(píng)、記過(guò)

等嚴(yán)肅處理。

第五項(xiàng)疑難危重病例討論制度

一、臨床病例（臨床病理）討論

1、醫(yī)院應(yīng)選擇適當(dāng)?shù)脑谠骸⒊鲈旱牟±e行定期或不定期的臨

床病例（臨床病理）討論會(huì)。凡死亡的病例必須做病例討論。

2、臨床病例（臨床病理）討論會(huì)，可以一科舉行，也可以幾個(gè)科聯(lián)

合舉行。或與病理科聯(lián)合舉行。

3、每次臨床病例（臨床病理）討論會(huì)時(shí)，必須事先做好準(zhǔn)備，負(fù)責(zé)

主治的科室應(yīng)將有關(guān)材料加以整理，盡可能作出書面摘要，事先發(fā)給

參加討論人員，預(yù)作發(fā)言準(zhǔn)備。

4、開會(huì)時(shí)由主治科的主任或主治醫(yī)師主持，負(fù)責(zé)介紹及解答有

關(guān)病情、診斷、治療等方面的問(wèn)題并提出分析意見（病歷由住院醫(yī)師

報(bào)告）。會(huì)議結(jié)束時(shí)由主持人作總結(jié)。

5、臨床病例（臨床病理）講座會(huì)應(yīng)有記錄，可以全部或摘要?dú)w入病

歷內(nèi)。

二、出院病例討論

1、各科室定期舉行出院病例討論會(huì)，作為出院病歷歸檔的最后

審查（每月1—2次）。

2、出院病例討論會(huì)可按科舉行（由主任主持）或分病室（組）舉行（由

主治醫(yī)師主持），經(jīng)管的住院醫(yī)師和實(shí)習(xí)醫(yī)師參加。

3、出院病例討論會(huì)對(duì)該期間出院的病歷依次進(jìn)行審查。

①記錄合適的合適的內(nèi)容有無(wú)錯(cuò)誤或遺漏；

②是否按規(guī)律順序排列；

③確定出院診斷和治療結(jié)果；

④是否存在問(wèn)題，取得那些經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)。

4、一般死亡病列可與其他出院病例一同討論，但意外死亡的病

例不論有無(wú)醫(yī)療事故，均應(yīng)單獨(dú)討論。

三、疑難病例討論會(huì)

凡遇疑難病例，由科主任或主治醫(yī)師主持，有關(guān)人員參加，認(rèn)真

進(jìn)行討論，認(rèn)真進(jìn)行討論，盡早明確診斷，提出治療合適的合適的方

案。

第六項(xiàng)會(huì)診制度

一、凡遇到疑難病例，應(yīng)及時(shí)申請(qǐng)會(huì)診。

二、科間會(huì)診

由經(jīng)治醫(yī)師提出，上級(jí)醫(yī)師同意，并簽字后，填寫會(huì)診單。應(yīng)邀

醫(yī)師在兩天內(nèi)完成，并寫會(huì)診記錄。如需?？茣?huì)診的病人，可到專科

檢查，由提出會(huì)診科室填寫會(huì)診單，被請(qǐng)科室接到會(huì)診單后，應(yīng)填寫

會(huì)診人、時(shí)間、并將附聯(lián)交給申請(qǐng)會(huì)診科室。

三、急診會(huì)診

被邀的人員，必須隨請(qǐng)隨到。

四、科內(nèi)會(huì)診

由經(jīng)治醫(yī)師或主治醫(yī)師提出，科主任召集有關(guān)醫(yī)務(wù)人員參加。

五、院內(nèi)會(huì)診

由科主任提出經(jīng)醫(yī)務(wù)處同意，并確定會(huì)診時(shí)間，通知有關(guān)人員參

加，一律由申請(qǐng)科主任主持，醫(yī)務(wù)科要有人參加。

六、院外會(huì)診

本院一時(shí)不能診治的疑難病例，由科主任提出，經(jīng)醫(yī)務(wù)處同意,

并與有關(guān)單位聯(lián)系，確定會(huì)診時(shí)間。應(yīng)邀醫(yī)院指派科主任或主治醫(yī)師

前往會(huì)診，會(huì)診申請(qǐng)科主任主持必要時(shí)攜帶病歷，陪同病員到院外會(huì)

診。也可將病歷資料、寄發(fā)給有關(guān)單位，進(jìn)行書面會(huì)診。

七、科內(nèi)、院內(nèi)、院外集體會(huì)診

經(jīng)治醫(yī)師要詳細(xì)介紹病史，做好會(huì)診前的準(zhǔn)備和會(huì)診記錄，會(huì)診

中，要詳細(xì)檢查，發(fā)揚(yáng)民主，明確提出會(huì)診意見。主持人要進(jìn)行小結(jié),

認(rèn)真組織實(shí)施。

第七項(xiàng)術(shù)前病例討論制度

對(duì)重大、疑難及新開展的手術(shù)，必須進(jìn)行術(shù)前討論，由科主任或

主治醫(yī)師主持，手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、護(hù)士長(zhǎng)、護(hù)士及有關(guān)人員參加。

訂出手術(shù)合適的合適的方案，術(shù)后觀察事項(xiàng)、護(hù)理要求等。討論情況

記入病歷。一般手術(shù)，也要進(jìn)行相應(yīng)討論。

第八項(xiàng)死亡病例討論制度

凡死亡病例，一般應(yīng)在死亡之后的一周內(nèi)召開，特殊病例應(yīng)及時(shí)

討論。尸檢病例，待病理報(bào)告后進(jìn)行，但不遲于二周。由科主任主持，

醫(yī)護(hù)和有關(guān)人員參加，必要時(shí)請(qǐng)醫(yī)務(wù)科派人參加，討論情況記人病例。

第九項(xiàng)危重患者搶救工作制度

一、各科搶救工作應(yīng)由科主任和護(hù)士長(zhǎng)負(fù)責(zé)組織和指揮，對(duì)重大

搶救需根據(jù)病情提出搶救合適的合適的方案，并立即呈報(bào)院領(lǐng)導(dǎo)，凡

涉及法律規(guī)定，要報(bào)告有關(guān)部門。

二、搶救室專為搶救病員設(shè)置，其他情況一般不得占用。

三、一切搶救藥品、物品、器械、敷料力求齊全完備，定人保管，

定位儲(chǔ)存，不準(zhǔn)任意挪用或外借。

四、藥品、器械用后均需及時(shí)清理、消毒，消耗部分應(yīng)及時(shí)補(bǔ)充，

放回原處，以備再用。

五、每日核對(duì)一次物品，班班交接，做到帳物相符。.

六、無(wú)菌物品須注明消毒日期，超過(guò)一周重新滅菌。

七、每周須徹底清掃、消毒一次，室內(nèi)禁止吸煙。

八、搶救時(shí)對(duì)搶救人員要按崗定位，遵照各種疾病的搶救程序進(jìn)

行工作。搶救過(guò)程中要嚴(yán)密觀察病情，記錄要及時(shí)詳細(xì)，用藥要準(zhǔn)確。

九、對(duì)危急病人就地?fù)尵?，待病情穩(wěn)定后方可移動(dòng)。

十、嚴(yán)格交接班制度和查對(duì)制度，對(duì)病情變化，搶救經(jīng)過(guò)及各種

用藥等要詳細(xì)交代，所有使用后的藥品安甑，須經(jīng)二人核對(duì)后方可棄

去，執(zhí)行口頭醫(yī)囑時(shí)，應(yīng)加以復(fù)核。

十一、要及時(shí)與病人家屬及單位聯(lián)系。

十二、每次搶救病員完畢后，要做現(xiàn)場(chǎng)評(píng)論和初步總結(jié)。

第十項(xiàng)查對(duì)制度

一、臨床科室

1、開醫(yī)囑、處方或進(jìn)行治療時(shí)，應(yīng)查對(duì)病員姓名、性別、床號(hào)、

住院號(hào)（門診號(hào)）。

2、執(zhí)行醫(yī)囑時(shí)要進(jìn)行“三查七對(duì)”：擺藥后查。服藥、注射處置

前查；服藥、注射處置后查。對(duì)床號(hào)、姓名和服用藥的藥名、劑量、

濃度、時(shí)間、用法。

3、清點(diǎn)藥品時(shí)和使用藥品前'要檢查質(zhì)量、標(biāo)簽、失效期和批

號(hào)，如不符合要求，不得使用。

4、用藥前，注意詢問(wèn)有無(wú)過(guò)敏史；使用毒、麻、限劇藥時(shí)要經(jīng)

過(guò)反復(fù)核對(duì)；靜脈給藥要注意有無(wú)變質(zhì)，瓶口有無(wú)松動(dòng)、裂縫；給多

種藥物時(shí)，要注意配伍禁忌。

5、輸血前，需經(jīng)兩人查對(duì)：

①查采血日期、血液有無(wú)凝血塊或溶血及瓶有無(wú)裂痕。

②查輸血單位與血瓶簽上供血者姓名、血型、血瓶號(hào)、血質(zhì)量是

否相符及配血交叉報(bào)告有無(wú)凝集。

③查病人床號(hào)、姓名、住院號(hào)及血型。

二、手術(shù)室

1、術(shù)前準(zhǔn)備及接病人時(shí)，應(yīng)查對(duì)病人科別、床號(hào)、姓名、性別、

年齡、診斷、手術(shù)名稱及部位（左右）。

2、查手術(shù)名稱及配血報(bào)告、術(shù)前用藥、藥物過(guò)敏試驗(yàn)結(jié)果等。

3、查無(wú)菌包的滅菌指示劑，以及手術(shù)器械是否齊全。

4、凡做體腔深部組織手術(shù)，要在縫合前核對(duì)紗墊、紗布、縫針、

器械的數(shù)目是否與術(shù)前相符。

5、手術(shù)取下的標(biāo)本，應(yīng)由洗手護(hù)士與手術(shù)者核對(duì)后，再填寫病

理檢查單送驗(yàn)。

三、藥房

1、配方時(shí)查對(duì)處方的合適的合適的內(nèi)容、藥物劑量、配伍禁忌。

2、發(fā)藥時(shí)，查對(duì)藥品、規(guī)格、劑量、用法與處方合適的合適的

內(nèi)容是否相符；查對(duì)標(biāo)簽（藥袋）與處方合適的合適的內(nèi)容是否相符；

查對(duì)藥品有無(wú)變質(zhì)，是否超過(guò)有效期；查對(duì)姓名、年齡、并交代用法

及注意事項(xiàng)。

四、血庫(kù)

1、血型鑒定和交叉配備試驗(yàn)，兩人工作時(shí)要“雙查雙檢”，一人

工作時(shí)要重做一次。

2、發(fā)血時(shí)，要與取血人共同查對(duì)科別、病房、床號(hào)、姓名、血

型、交叉配合試驗(yàn)結(jié)果、血瓶號(hào)、采血日期、血液質(zhì)量。

五、檢驗(yàn)科

1、采取標(biāo)本時(shí)，查對(duì)科別、床號(hào)、姓名檢驗(yàn)?zāi)康摹?/p>

2、收集標(biāo)本時(shí)，查對(duì)科別、姓名、性別、聯(lián)號(hào)、標(biāo)本數(shù)量和質(zhì)

量。

3、檢驗(yàn)時(shí)，查對(duì)試劑、相關(guān)相關(guān)項(xiàng)目、化驗(yàn)單與標(biāo)本是否相符。

4、檢驗(yàn)后查對(duì)目的、結(jié)果。

5、發(fā)報(bào)告時(shí)，查對(duì)科別、病房。

六、病理科

1、收集標(biāo)本時(shí)，查對(duì)單位、姓名、性別、聯(lián)號(hào)、標(biāo)本、固定液。

2、制片時(shí)，查對(duì)編號(hào)、標(biāo)本種類、切片數(shù)量和質(zhì)量。

3、診斷時(shí)，查對(duì)編號(hào)、標(biāo)本種類、臨床診斷、病理診斷。

4、發(fā)報(bào)告時(shí)，查對(duì)單位。

七、放射線科

1、檢查時(shí)，查對(duì)■科別、病房、姓名、年齡、片號(hào)、部位、目的。

2、治療時(shí)，查對(duì)科別、病房、姓名、部位、條件、時(shí)間、角度、

劑量。

3、發(fā)報(bào)告時(shí)，查對(duì)科別、病房。

八、針灸科及理療

1、各種治療時(shí)，食對(duì)科別、病房、姓名、部位、種類、劑量、

時(shí)間、皮膚。

2、低頻治療時(shí)，查對(duì)極性、電流量、次數(shù)。

3、高頻治療時(shí)，檢查體表、體內(nèi)有無(wú)金屬異常。

4、針刺治療時(shí)，檢查針的數(shù)號(hào)和質(zhì)量，取針時(shí)，檢查針數(shù)和有

無(wú)斷針。

九、供應(yīng)室

1、準(zhǔn)備器械包時(shí)，查對(duì)品名、數(shù)量、質(zhì)量、清潔度。

2、發(fā)器械包時(shí)，查對(duì)品名、消毒日期；查數(shù)量、質(zhì)量清潔處理

情況。

十、功能檢查科（特殊檢查室）有

心電圖、腦電圖、B超、超聲心動(dòng)、腦血流圖、肺血流圖、生理

儀、多普勒彩超、頸顱腦血流分析儀一TCD、心向量等。

1、檢查時(shí)，查對(duì)科別、床號(hào)、姓名、性別、檢查目的。

2、診斷時(shí)，查對(duì)姓名、編號(hào)、臨床診斷、檢查結(jié)果。

3、發(fā)報(bào)告時(shí)，查對(duì)科別、病房。

其他科室亦應(yīng)根據(jù)上述要求精神，制定本科室的查對(duì)制度。

第十一項(xiàng)病歷書寫基本規(guī)范

一、基本要求

1、病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)過(guò)程中形成的文字、符號(hào)、圖

表、影像、切片等資料的總和，包括門（急）診病歷和住院病歷。

2、病歷書寫是指醫(yī)務(wù)人員通過(guò)問(wèn)診、查體、輔助檢查、診斷、

治療、護(hù)理等醫(yī)療活動(dòng)獲得有關(guān)資料?，并進(jìn)行歸納、分析、整理形成

醫(yī)療活動(dòng)記錄的行為。

3、病歷書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整。

4、住院病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水，門（急）診病歷和

需復(fù)寫的資料可以使用藍(lán)或黑色油水的圓珠筆。

5、病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)。通用的外文縮寫和無(wú)正

式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。

6、病歷書寫應(yīng)當(dāng)文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語(yǔ)句通順，

標(biāo)點(diǎn)正確。書寫過(guò)程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯(cuò)字上，不得采

用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來(lái)的字跡。

7、病歷應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定的合適的合適的內(nèi)容書寫，并由相應(yīng)醫(yī)務(wù)

人員簽名。實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過(guò)在

本醫(yī)療機(jī)構(gòu)合法執(zhí)業(yè)的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名。

進(jìn)修醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)由接收進(jìn)修的醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)其勝任本專業(yè)工

作的實(shí)際情況認(rèn)定后書寫病歷。

8、上級(jí)醫(yī)務(wù)人員有審查修改下級(jí)醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷的責(zé)任。

修改時(shí)，應(yīng)當(dāng)注明修改日期，修改人員簽名，并保持原記錄清楚、可

辨。

9、因搶救急?；颊?，未能及時(shí)書寫病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)

在搶救結(jié)束后6個(gè)小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。

10、對(duì)按照有關(guān)規(guī)定需取得患者書面同意方可進(jìn)行的醫(yī)療活動(dòng)

（如特殊檢查、特殊治療、手術(shù)、實(shí)驗(yàn)性臨床醫(yī)療等），應(yīng)當(dāng)由患者本

人簽署同意書。患者不具備完全民事行為能力時(shí)，應(yīng)當(dāng)由其法定代理

人簽字；患者因病無(wú)法簽字時(shí)，應(yīng)當(dāng)由其近親屬簽字，沒有近親屬的，

由其關(guān)系人簽字；為搶救患者，在法定代理人或近親屬、關(guān)系人無(wú)法

及時(shí)簽字的情況下，可由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者被授權(quán)的負(fù)責(zé)人簽字。

因?qū)嵤┍Ｗo(hù)性醫(yī)療措施不宜向患者說(shuō)明情況的，應(yīng)當(dāng)將有關(guān)情況通知

患者近親屬，由患者近親屬簽署同意書，并及時(shí)記錄?；颊邿o(wú)近親屬

的或者患者近親屬無(wú)法簽署同意書的，由患者的法定代理人或者關(guān)系

人簽署同意書。

二、門（急）診病歷書寫要求及合適的合適的內(nèi)容

1、門（急）診病歷合適的合適的內(nèi)容包括門診病歷首頁(yè)（門診手冊(cè)

封面）、病歷記錄、化驗(yàn)單（檢驗(yàn)報(bào)告）、醫(yī)學(xué)影像檢查資料等。

2、門（急）診病歷首頁(yè)合適的合適的內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括患者姓名、性別、

出生年月、民族、婚姻狀況、職業(yè)、工作單位、住址、藥物過(guò)敏史等

相關(guān)相關(guān)項(xiàng)目。

門診手冊(cè)封面合適的合適的內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括患者姓名、性別、年齡、

工作單位或住址、藥物過(guò)敏史等相關(guān)相關(guān)頊目。

3、門（急）診病歷記錄分為初診病歷記錄和復(fù)診病歷記錄。初診病

歷記錄書寫合適的合適的內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括就診時(shí)間、科別、主訴、現(xiàn)病

史、既往史，陽(yáng)性體征、必要的陰性體征和輔助檢查結(jié)果，診斷及治

療意見和醫(yī)師簽名等。

復(fù)診病歷記錄書寫合適的合適的內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括就診時(shí)間、科別、

主訴、病史、必要的體格檢查和輔助檢查結(jié)果、診斷、治療處理意見

和醫(yī)師簽名等。

急診病歷書寫就診時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。

4、門（急）診病歷記錄應(yīng)當(dāng)由接診醫(yī)師在患者就診時(shí)及時(shí)完成。

5、搶救危重患者時(shí)，應(yīng)當(dāng)書寫搶救記錄。對(duì)收入急診觀察室的

患者，應(yīng)當(dāng)書寫留觀期間的觀察記錄。

三、住院病歷書寫要求及合適的合適的內(nèi)容

1、住院病歷合適的合適的內(nèi)容包括住院病案首頁(yè)、住院志、體

溫單、醫(yī)囑單、化驗(yàn)單（檢驗(yàn)報(bào)告）、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、特殊檢查（治

療）同意書、手術(shù)同意書、麻醉記錄單、手術(shù)及手術(shù)護(hù)理記錄單、病

理資料、護(hù)理記錄、出院記錄（或死亡記錄）、病程記錄（含搶救記錄）、

疑難病例討論記錄、會(huì)診意見、上級(jí)醫(yī)師查房記錄、死亡病例討論記

錄等。

2、住院志是指患者入院后，由經(jīng)治醫(yī)師通過(guò)問(wèn)診、查體、輔助

檢查獲得有關(guān)資料，并對(duì)這些資料歸納分析書寫而成的記錄。住院志

的書寫形式分為入院記錄、再次或多次入院記錄、24小時(shí)內(nèi)入出院

記錄、24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄。

入院記錄、再次或多次入院記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院后24小時(shí)內(nèi)完

成；24小時(shí)內(nèi)入出院記錄應(yīng)當(dāng)于患者出院后24小時(shí)內(nèi)完成；24小時(shí)

內(nèi)入院死亡記錄應(yīng)當(dāng)于患者死亡后24小時(shí)內(nèi)完成。

3、入院記錄的要求及合適的合適的內(nèi)容。

（1）患者一般情況合適的合適的內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、民族、

婚姻狀況、出生地、職業(yè)、入院日期、記錄日期、病史陳述者。

（2）主訴是指促使患者就診的主要癥狀（或體征）及持續(xù)時(shí)間。

（3）現(xiàn)病史是指患者本次疾病的發(fā)生、演變、診療等方面的詳細(xì)情

況，應(yīng)當(dāng)按時(shí)間順序書寫。合適的合適的內(nèi)容包括發(fā)病情況、主要癥

狀特點(diǎn)及其發(fā)展變化情況、伴隨癥狀、發(fā)病后診療經(jīng)過(guò)及結(jié)果、睡眠、

飲食等一般情況的變化，以及與鑒別診斷有關(guān)的陽(yáng)性或陰性資料等。

與本次疾病雖無(wú)緊密關(guān)系、但仍需治療其他疾病情況，可在現(xiàn)病

史后另起一段予以記錄。

(4)既往史是指患者過(guò)去的健康和疾病情況。合適的合適的內(nèi)容包

括既往一般健康狀況、疾病史、傳染病史、預(yù)防接種史、手術(shù)外傷史、

輸血史、藥物過(guò)敏史等。

(5)個(gè)人史，婚育史，女性患者的月經(jīng)史，家族史。

(6)體格檢查應(yīng)當(dāng)按照系統(tǒng)循序進(jìn)行書寫。合適的合適的內(nèi)容包括

體溫、脈搏、呼吸、血壓，一般情況，皮膚、粘膜，全身淺表淋巴結(jié)，

頭部及其器官，頸部、胸部(胸廓、肺部、心臟、血管)，腹部(肝、脾

等)，直腸肛門，外生殖器，脊柱、四肢，神經(jīng)系統(tǒng)等。

(7)專科情況應(yīng)當(dāng)根據(jù)?？菩枰涗泴？铺厥馇闆r。

(8)輔助檢查指入院前所作的與本次疾病相關(guān)的主要檢查及其結(jié)

果。應(yīng)當(dāng)寫明檢查日期，如系在其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)所作檢查，應(yīng)當(dāng)寫明該

機(jī)構(gòu)名稱。

(9)初步診斷是指經(jīng)治醫(yī)師根據(jù)患者入院時(shí)情況，綜合分析所作出

的診斷。如初步診斷為多項(xiàng)時(shí)，應(yīng)當(dāng)主次分明。

(10)書寫入院記錄的醫(yī)師簽名。

4、再次或多次人院記錄是指患者因同一一種疾病再次或多次住入

同一醫(yī)療機(jī)構(gòu)時(shí)書寫的紀(jì)錄。要求其合適的合適的內(nèi)容基本同入院紀(jì)

錄，其特點(diǎn)有：主訴是紀(jì)錄患者本次入院的主要癥狀(或體征)及持續(xù)

時(shí)間；現(xiàn)病史中要求首先對(duì)本次住院前歷次有關(guān)住院診療經(jīng)過(guò)小結(jié),

然后再書寫本次入院的現(xiàn)病史。

5、患者人院不足24小時(shí)出院的，可以書寫24小時(shí)內(nèi)入出院紀(jì)

錄。合適的合適的內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、入院時(shí)間、

主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過(guò)、出院情況、出院時(shí)間、出院

醫(yī)囑、醫(yī)師簽名等。

6、患者入院不足24小時(shí)死亡的，可以書寫24小時(shí)內(nèi)入院死亡

紀(jì)錄。合適的合適的內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、入院時(shí)

間、死亡時(shí)間、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過(guò)(搶救經(jīng)過(guò))、

死亡原因、死亡診斷、醫(yī)師名等。

7、病程記錄是指繼住院志之后，對(duì)患者病情和診療過(guò)程所進(jìn)行

的連續(xù)性記錄。合適的合適的內(nèi)容包括患者的病情變化情況、重要的

輔助檢查結(jié)果及臨床意義、上級(jí)醫(yī)師查房意見、會(huì)診意見、醫(yī)師分析

討論意見、所采取的診療措施及效果、醫(yī)囑更改及理由、向患者及其

近親屬告知的重要事項(xiàng)等。

8、病程記錄的要求及合適的合適的內(nèi)容：

(1)首次病程記錄是指患者入院后由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師書寫的

第一次病程記錄，應(yīng)當(dāng)在患者人院8小時(shí)內(nèi)完成。首次病程記錄的合

適的合適的內(nèi)容包括病例特點(diǎn)、診斷依據(jù)及鑒別診斷、診療相關(guān)相關(guān)

計(jì)戈等。

(2)日常病程記錄是指對(duì)患者住院期間診療過(guò)程的經(jīng)常性、連續(xù)性

記錄。由醫(yī)師書寫，也可以由實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員或試用期醫(yī)務(wù)人員書寫。

書寫日常病程記錄時(shí)，首先標(biāo)明記錄日期，另起一行記錄具體合適的

合適的內(nèi)容。對(duì)病危患者應(yīng)當(dāng)根據(jù)病情變化隨時(shí)書寫病程記錄，每天

至少1次，記錄時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。對(duì)病重患者，至少2天記錄一

次病程記錄。對(duì)病情穩(wěn)定的患者，至少3天記錄一次病程記錄。對(duì)病

情穩(wěn)定的慢性病患者，至少5天記錄一次病程記錄。

(3)上級(jí)醫(yī)師查房記錄是指上級(jí)醫(yī)師查房時(shí)對(duì)患者病情、診斷、鑒

別診斷、當(dāng)前治療措施疔效的分析及下一步診療意見等的記錄。

主治醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院48小時(shí)內(nèi)完成。合適的

合適的內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、補(bǔ)充的病史和體征、

診斷依據(jù)與鑒別診斷的分析及診療相關(guān)相關(guān)計(jì)劃等。主治醫(yī)師日常查

房記錄間隔時(shí)間視病情和診療情況確定，合適的合適的內(nèi)容包括查房

醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、對(duì)病情的分析和診療意見等。科主任或

具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格醫(yī)師查房的記錄，合適的

合適的內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、對(duì)病情的分析和診

療意見等。

(4)疑難病例討論記錄是指由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)

技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師主持、召集有關(guān)醫(yī)務(wù)人員對(duì)確診困難或療效

不確切病例討論的記錄。合適的合適的內(nèi)容包括討論日期、主持人及

參加人員姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、討論意見等。

(5)交(接)班記錄是患者經(jīng)治醫(yī)師發(fā)生變更之際，交班醫(yī)師和接班

醫(yī)師分別對(duì)患者病情及診療情況進(jìn)行簡(jiǎn)要總結(jié)的記錄。交班記錄應(yīng)當(dāng)

在交班前由交班醫(yī)師書寫完成；接班記錄應(yīng)當(dāng)由接班醫(yī)師于接班后

24小時(shí)內(nèi)完成。交(接)班記錄的合適的合適的內(nèi)容包括入院日期、交

班或接班日期、患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、

診療經(jīng)過(guò)、目前情況、目前診斷、交班注意事項(xiàng)或接班診療相關(guān)相關(guān)

計(jì)劃、醫(yī)師簽名等。

(6)轉(zhuǎn)科記錄是指患者住院期間需要轉(zhuǎn)科時(shí),經(jīng)轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師會(huì)診

并同意接收后，由轉(zhuǎn)出科室和轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師分別書寫的記錄。包括轉(zhuǎn)

出記錄和轉(zhuǎn)入記錄。轉(zhuǎn)出記錄由轉(zhuǎn)出科室醫(yī)師在患者轉(zhuǎn)出科室前書寫

完成(緊急情況除外);轉(zhuǎn)入記錄由轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師于患者轉(zhuǎn)入后24小時(shí)

內(nèi)完成。轉(zhuǎn)科記錄合適的合適的內(nèi)容包括入院日期、轉(zhuǎn)出或轉(zhuǎn)入日期、

患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過(guò)、目

前情況、目前診斷、轉(zhuǎn)科目的及注意事項(xiàng)或轉(zhuǎn)入診療相關(guān)相關(guān)計(jì)劃、

醫(yī)師簽名等。

(7)階段小結(jié)是指患者住院時(shí)間較長(zhǎng)，由經(jīng)治醫(yī)師每月所作病情及

診斷診療情況總結(jié)階段小結(jié)的合適的合適的內(nèi)容包括入院日期、小結(jié)

日期、患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)

過(guò)、目前情況、目前診斷、診療相關(guān)相關(guān)計(jì)劃、醫(yī)師簽名等。

交(接)班記錄、轉(zhuǎn)科記錄可代替階段小結(jié)。

(8)搶救記錄是指患者病情危重，采取搶救措施時(shí)作的記錄。合適

的合適的內(nèi)容包括病情變化情況、搶救時(shí)間及措施、參加搶救的醫(yī)務(wù)

人員姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù)等。記錄搶救時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。

(9)會(huì)診記錄(含會(huì)診意見)是指患者在住院期間需要其他科室或

者其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)助診療時(shí)，分別由申請(qǐng)醫(yī)師和會(huì)診醫(yī)師書寫的記錄。

合適的合適的內(nèi)容包括申請(qǐng)會(huì)診記錄和會(huì)診意見記錄。申請(qǐng)會(huì)診記錄

應(yīng)當(dāng)簡(jiǎn)要載明患者的病情及診療情況。申請(qǐng)會(huì)診的理由和目的，申請(qǐng)

會(huì)診醫(yī)師簽名等。會(huì)診意見記錄應(yīng)當(dāng)有會(huì)診意見、會(huì)診醫(yī)師所在的科

別或者醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱、會(huì)診時(shí)間及會(huì)診醫(yī)師簽名等。

(10)術(shù)前小結(jié)是指在患者手術(shù)前，由經(jīng)治醫(yī)師對(duì)患者病情所作的

總結(jié)。合適的合適的內(nèi)容包括簡(jiǎn)要病情、術(shù)前診斷、手術(shù)指征、擬施

手術(shù)名稱方式、擬施麻醉方式、注意事項(xiàng)等。

(11)術(shù)前討論記錄是指因患者病情較重或手術(shù)難度較大，手術(shù)前

在上級(jí)醫(yī)師主持下，對(duì)擬實(shí)施手術(shù)方式和術(shù)中可能出現(xiàn)的問(wèn)題及應(yīng)對(duì)

措施所作的討論記錄。合適的合適的內(nèi)容包括術(shù)前準(zhǔn)備情況、手術(shù)指

征、手術(shù)合適的合適的方案、可能出現(xiàn)的意外及防范措施、參加討論

者的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、討論日期、記錄者的簽名等。

(12)麻醉記錄是指麻醉醫(yī)師在麻醉實(shí)施中書寫的麻醉經(jīng)過(guò)及處理

措施的記錄。麻醉記錄應(yīng)當(dāng)另頁(yè)書寫，合適的合適的內(nèi)容包括患者一

般情況、麻醉前用藥、術(shù)前診斷、術(shù)中診斷、麻醉方式、麻醉期間用

藥及處理、手術(shù)起止時(shí)間、麻醉醫(yī)師簽名等。

(13)手術(shù)記錄是指手術(shù)者書寫的反映手術(shù)一般情況、手術(shù)經(jīng)過(guò)、

術(shù)中發(fā)現(xiàn)及處理等情況的特殊記錄，應(yīng)當(dāng)在術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完成。特

殊情況下由第一助手書寫時(shí)，應(yīng)有手術(shù)者簽名。手術(shù)記錄當(dāng)另頁(yè)書寫,

合適的合適的內(nèi)容包括一般相關(guān)相關(guān)項(xiàng)目(患者姓名、性別、科別、

病房、床位號(hào)、住院病歷號(hào)或病案號(hào))、手術(shù)日期、術(shù)前診斷、術(shù)中

診斷、手術(shù)名稱、手術(shù)者及助手姓名、麻醉方法、手術(shù)經(jīng)過(guò)、術(shù)中出

現(xiàn)的情況及處理等。

(14)手術(shù)護(hù)理記錄是指巡回護(hù)士對(duì)手術(shù)患者術(shù)中護(hù)理情況及所用

器械、敷料的記錄，應(yīng)當(dāng)在手術(shù)結(jié)束后即時(shí)完成。手術(shù)護(hù)理記錄應(yīng)當(dāng)

另頁(yè)書寫，合適的合適的內(nèi)容包括患者姓名、住院病歷號(hào)(或病案號(hào))、

手術(shù)日期、手術(shù)名稱、術(shù)中護(hù)理情況、所用各種器械和敷料數(shù)量的清

點(diǎn)核對(duì)、巡回護(hù)士和手術(shù)器械護(hù)士簽名等。

(15)術(shù)后首次病程記錄是指參加手術(shù)的醫(yī)師在患者術(shù)后即時(shí)完成

的病程記錄。合適的合適的內(nèi)容包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中診斷、麻醉方式、

手術(shù)方式、手術(shù)簡(jiǎn)要經(jīng)過(guò)、術(shù)后處理措施、術(shù)后應(yīng)當(dāng)特別注意觀察的

事項(xiàng)等。

9、手術(shù)同意書是指手術(shù)前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知擬施手術(shù)的相

關(guān)情況，并由患者簽署同意手術(shù)的醫(yī)學(xué)文書。合適的合適的內(nèi)容包括

術(shù)前診斷、手術(shù)名稱、術(shù)中或術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、患

者簽名、醫(yī)師簽名等。

10、特殊檢查、特殊治療同意書是指在實(shí)施特殊檢查、特殊治療

前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知特殊檢查、特殊治療的相關(guān)情況，并由患者

簽署同意檢查、治療的醫(yī)學(xué)文書。合適的合適的內(nèi)容包括特殊檢查、

特殊治療相關(guān)相關(guān)項(xiàng)目名稱、目的、可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及風(fēng)險(xiǎn)、患者

簽名、醫(yī)師簽名等。

11、出院記錄是指經(jīng)治醫(yī)師對(duì)患者此次住院期間診療情況的總結(jié),

應(yīng)當(dāng)在患者出院后24小時(shí)內(nèi)完成。合適的合適的內(nèi)容主要包括入院

日期、出院日期、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過(guò)、出院診斷、出院

情況、出院醫(yī)囑、醫(yī)師簽名等。

12、死亡記錄指經(jīng)治醫(yī)師對(duì)死亡患者住院期間診療和搶救經(jīng)過(guò)的

記錄，應(yīng)當(dāng)在患者死亡后24小時(shí)內(nèi)完成。合適的合適的內(nèi)容包括入

院日期、死亡時(shí)間、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過(guò)（重點(diǎn)記錄病情

演變、搶救經(jīng)過(guò)）、死亡原因、死亡診斷等。記錄死亡時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體

到分鐘。

13、死亡病例討論記耒是指在患者死亡一周內(nèi)，由科主任或具有

副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師主持，對(duì)死亡病例進(jìn)行

討論、分析的記錄。合適的合適的內(nèi)容包括討論日期、主持人及參加

人員姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、討論意見等。

14、醫(yī)囑是指醫(yī)師在醫(yī)療活動(dòng)中下達(dá)的醫(yī)學(xué)指令。

醫(yī)囑合適的合適的內(nèi)容及起始、停止時(shí)間應(yīng)當(dāng)由醫(yī)師書寫。

醫(yī)囑合適的合適的內(nèi)容應(yīng)當(dāng)準(zhǔn)確、清楚，每項(xiàng)醫(yī)囑應(yīng)當(dāng)只包含一

個(gè)合適的合適的內(nèi)容，并注明下達(dá)時(shí)間，應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。

醫(yī)囑不得涂改。需要取消時(shí)，應(yīng)當(dāng)使用紅色墨水標(biāo)注“取消”字

樣并簽名。

一般情況下，醫(yī)師不得下達(dá)口頭醫(yī)囑。因搶救急?；颊咝枰逻_(dá)

口頭醫(yī)囑時(shí)，護(hù)士應(yīng)當(dāng)復(fù)誦一遍。搶救結(jié)束后，醫(yī)師應(yīng)當(dāng)即刻據(jù)實(shí)補(bǔ)

記醫(yī)囑。

醫(yī)囑單分為長(zhǎng)期醫(yī)囑單和臨時(shí)醫(yī)囑單。

長(zhǎng)期醫(yī)囑單合適的合適的內(nèi)容包括患者姓名、科別、住院病歷號(hào)

（或病案號(hào)）、頁(yè)碼、起始日期和時(shí)間、長(zhǎng)期醫(yī)囑合適的合適的內(nèi)容、

停止日期和時(shí)間、醫(yī)師簽名、執(zhí)行時(shí)間、執(zhí)行護(hù)士簽名。臨時(shí)醫(yī)囑單

時(shí)合適的合適的內(nèi)容包括醫(yī)囑時(shí)間、臨時(shí)醫(yī)囑合適的合適的內(nèi)容、醫(yī)

師簽名、執(zhí)行時(shí)間、執(zhí)行護(hù)士簽名等。

15、輔助檢查報(bào)告單是指患者住院期間所做各項(xiàng)檢驗(yàn)、檢查結(jié)果

的記錄。合適的合適的內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、住院病歷號(hào)

（或病案號(hào)）、檢查相關(guān)相關(guān)項(xiàng)目、檢查結(jié)果、報(bào)告日期、報(bào)告人員簽

名或者印章等。

16、體溫單為表格式，以護(hù)士填寫為主。合適的合適的內(nèi)容包括

患者姓名、科室、床號(hào)、入院日期、住院病歷號(hào)（或病案號(hào)）、日期、

手術(shù)后天數(shù)、體溫、脈搏、呼吸、血壓、大便次數(shù)、出入液量、體重、

住院周數(shù)等。

17、護(hù)理記錄分為一般患者護(hù)理記錄和危重患者護(hù)理記錄。

一般患者護(hù)理記錄是指護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑和病情對(duì)一般患者住院期

間護(hù)理過(guò)程的客觀記錄。合適的合適的內(nèi)容包括患者姓名、科別、住

院病歷號(hào)（或病案號(hào)）、床位號(hào)、頁(yè)碼、記錄日期和時(shí)間、病情觀察情

況、護(hù)理措施和效果、護(hù)士簽名等。

危重患者護(hù)理記錄是指護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑和病情對(duì)危重患者住院期

間護(hù)理過(guò)程的客觀記錄。危重患者護(hù)理記錄應(yīng)當(dāng)根據(jù)相應(yīng)?？频淖o(hù)理

特點(diǎn)書寫。合適的合適的內(nèi)容包括患者姓名、科別、住院病歷號(hào)（或

病案號(hào)）、床位號(hào)、頁(yè)碼、記錄日期和時(shí)間、出入液量、體溫、脈搏、

呼吸、血壓等病情觀察、護(hù)理措施和效果、護(hù)士簽名等。記錄時(shí)間應(yīng)

當(dāng)具體到分鐘。

四、其他

1、住院病案首頁(yè)應(yīng)當(dāng)按照《衛(wèi)生部關(guān)于修訂下發(fā)住院病案首頁(yè)

的通知》(衛(wèi)醫(yī)發(fā)(2011)84號(hào))的規(guī)定書寫。

2、特殊檢查、特殊治療的含義依照1994年8月29日衛(wèi)生部令

第35號(hào)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理管控管控條例實(shí)施細(xì)則》第88條。

第十二項(xiàng)醫(yī)師值班交接班制度

一、各科非辦公時(shí)間及假日，須設(shè)有值班醫(yī)師，可根據(jù)科室的大

小和床位的多少單獨(dú)或聯(lián)合值班。

二、值班醫(yī)師在每日下班前到科室，接受各級(jí)醫(yī)師交辦的醫(yī)療工

作。交接班時(shí)，應(yīng)巡視病室，了解危重病員的情況，并做好床前交接。

三、各科室醫(yī)師應(yīng)在下班前將危重病員的病情和處理事項(xiàng)記人交

班薄，并做好交班上作。值班醫(yī)師對(duì)危重病員應(yīng)作好病程記錄和醫(yī)療

措施記錄，并扼要記人值班日志。

四、值班醫(yī)師負(fù)責(zé)各項(xiàng)臨時(shí)性醫(yī)療工作和病員臨時(shí)情況的處理;

對(duì)急診入院病員及時(shí)檢查填寫病歷，給予必要的醫(yī)療處置。

五、值班醫(yī)師遇有疑難問(wèn)題時(shí)，應(yīng)請(qǐng)經(jīng)治醫(yī)師或上級(jí)醫(yī)師處理。

六、值班醫(yī)師夜間必須在值班室留宿，不得擅自離開。護(hù)理人員

邀請(qǐng)時(shí)應(yīng)立即前往視診。如有事離開時(shí)，必須向值班護(hù)士說(shuō)明去向。

七、值班醫(yī)師不脫離日常工作。

八、每日晨，值班醫(yī)師將病員情況重點(diǎn)向主治醫(yī)師或主任醫(yī)師報(bào)

告，并向經(jīng)治醫(yī)師交清危重病員情況及尚待處理的工作。

九、值班醫(yī)師與接班醫(yī)師進(jìn)行交接班時(shí)，實(shí)行雙簽字制度。

第十三項(xiàng)手術(shù)分級(jí)管理管控管控制度

根據(jù)國(guó)務(wù)院《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理管控管控條例》和衛(wèi)生部《醫(yī)院分級(jí)

管理管控管控辦法》的要求，提高醫(yī)院科學(xué)管理管控管控水平和服務(wù)

質(zhì)量，杜絕醫(yī)療事故，減少醫(yī)療糾紛，保護(hù)醫(yī)患雙方的合法權(quán)益，在

總結(jié)我院多年來(lái)手術(shù)管理管控管控經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，結(jié)合我院實(shí)際工作

的現(xiàn)狀，制定了《聊城市人民醫(yī)院手術(shù)分級(jí)制度》

一、手術(shù)分類

根據(jù)手術(shù)過(guò)程的復(fù)雜性和手術(shù)技術(shù)的要求，把手術(shù)分為四類：

1、四類手術(shù)：

手術(shù)過(guò)程簡(jiǎn)單，手術(shù)技術(shù)難度低的普通常見小手術(shù)。

2、三類手術(shù)：

手術(shù)過(guò)程不復(fù)雜，手術(shù)技術(shù)難度不大的各種中等手術(shù)；

3、二類手術(shù)：

手術(shù)過(guò)程較復(fù)雜，手術(shù)技術(shù)有一定難度的各種重大手術(shù)；

4、一類手術(shù)：

手術(shù)過(guò)程復(fù)雜，手術(shù)技術(shù)難度大的各種手術(shù)。

二、手術(shù)醫(yī)師分級(jí)

所有手術(shù)醫(yī)師均應(yīng)依法取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格，且執(zhí)業(yè)地點(diǎn)在本院。

根據(jù)其取得的衛(wèi)生技術(shù)資格及其相應(yīng)受聘職務(wù)，規(guī)定手術(shù)醫(yī)師的分級(jí)。

1、住院醫(yī)師

2、主治醫(yī)師

3、副主任醫(yī)師：（1）低年資副主任醫(yī)師：擔(dān)任副主任醫(yī)師3年以

內(nèi)。（2）高年資副主任醫(yī)師：擔(dān)任副主任醫(yī)師3年以上。

4、主任醫(yī)師

三、各級(jí)醫(yī)師手術(shù)范圍

1、住院醫(yī)師：

在上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)下，逐步開展并熟練掌握四類手術(shù)。

2、主治醫(yī)師：

熟練掌握三、四類手術(shù)，并在上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)下，逐步開展二類手

術(shù)。

3、低年資副主任醫(yī)師：

熟練掌握二、三、四類手術(shù)，在上級(jí)醫(yī)師參與指導(dǎo)下，逐步開展

一類手術(shù)。

4、高年資副主任醫(yī)師：

熟練完成二、三、四類手術(shù)，在主任醫(yī)師指導(dǎo)下，開展一類手術(shù)。

亦可根據(jù)實(shí)際情況單獨(dú)完成部分一類手術(shù)、開展新的手術(shù)。

5、主任醫(yī)師：

熟練完成各類手術(shù)，特別是完成開展新的手術(shù)或引進(jìn)的新手術(shù),

或重大探索性科研相關(guān)相關(guān)項(xiàng)目手術(shù)。

四、手術(shù)審批權(quán)限

1、正常手術(shù):

原則上經(jīng)科室術(shù)前討論，由科主任或科主任授權(quán)的科副主任審批。

2、特殊手術(shù)：

凡屬下列之一的可視作特殊手術(shù)，須經(jīng)科室認(rèn)真進(jìn)行術(shù)前討論，

經(jīng)科主任簽字后，報(bào)醫(yī)政(務(wù))科備案，必要時(shí)經(jīng)院內(nèi)會(huì)診或報(bào)主管院

領(lǐng)導(dǎo)審批。但在急診或緊急情況下，為搶救患者生命，主管醫(yī)師應(yīng)當(dāng)

機(jī)立斷，爭(zhēng)分奪秒，積極搶救，并及時(shí)向上級(jí)醫(yī)師和總值班匯報(bào)，不

得延誤搶救時(shí)機(jī)。

(1)手術(shù)可能導(dǎo)致毀容或致殘的；

(2)同一患者因并發(fā)癥需再次手術(shù)的；

(3)高風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)：

(4)本單位新開展的手術(shù)；

(5)無(wú)主患者、可能引起或涉及司法糾紛的手術(shù)；

(6)被手術(shù)者系外賓，華僑，港、澳、臺(tái)同胞，特殊人士等；

(7)外院醫(yī)師來(lái)院參加手術(shù)者、異地行醫(yī)必須按《中華人民共和國(guó)

執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》有關(guān)規(guī)定辦理相關(guān)手續(xù)。

第十四項(xiàng)分級(jí)護(hù)理制度

一、特別護(hù)理

1、適應(yīng)對(duì)象

病情危重，需隨時(shí)觀察，以便進(jìn)行搶救的病人，如嚴(yán)重創(chuàng)傷、各

種復(fù)雜疑難的大手術(shù)后，器官移植、大面積灼傷和“五衰”等。

2、護(hù)理合適的合適的內(nèi)容

①設(shè)立專人24小時(shí)護(hù)理，嚴(yán)密觀察病情及生命體征。

②制定護(hù)理相關(guān)相關(guān)計(jì)劃，嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)診療及護(hù)理措施，及時(shí)

準(zhǔn)確填寫特別護(hù)理錄單。

③備齊急救藥品和器材，以便隨時(shí)急用。

④認(rèn)真細(xì)致做好各項(xiàng)基礎(chǔ)護(hù)理，嚴(yán)防并發(fā)癥，確保病人安全。

二、一級(jí)護(hù)理

1、適應(yīng)對(duì)象

病情危重需絕對(duì)臥床休息的病人，如各種大手術(shù)后、休克、癱瘓、

昏迷、發(fā)熱、出血、肝腎功能衰竭和早產(chǎn)嬰兒等。

2、護(hù)理合適的合適的內(nèi)容

①每15?30分鐘巡視病人一次，觀察病情及生命體征。

②制定護(hù)理相關(guān)相關(guān)計(jì)劃，嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)診療及護(hù)理措施，及時(shí)

填寫特別護(hù)理記錄單。

③按需準(zhǔn)備搶救藥品和器材。

④認(rèn)真細(xì)致做好各項(xiàng)基礎(chǔ)護(hù)理，嚴(yán)防并發(fā)癥，滿足病人身心兩方

面的需要。

三、二級(jí)護(hù)理

1、適應(yīng)對(duì)象

病情較重，生活不能自理的病人，如大手術(shù)后病情穩(wěn)定者，以及

年老體弱、幼兒、慢性病不宜多活動(dòng)者等。

2、護(hù)理合適的合適的內(nèi)容

①每1一2小時(shí)巡視病人一次，觀察病情。

②按護(hù)理常規(guī)護(hù)理。

③生活上給予必要的協(xié)助，了解病人病情動(dòng)態(tài)及心態(tài)，滿足其身

心兩方面的需要。

四、三級(jí)護(hù)理

1、適應(yīng)對(duì)象

輕癥病人，生活基本能自理，如一般慢性病、疾病恢復(fù)期及手術(shù)

前準(zhǔn)備階段等。

2、護(hù)理合適的合適的內(nèi)容

①每日兩次巡視病人，觀察病情。

②按護(hù)理常規(guī)護(hù)理。

③給予衛(wèi)生保健指導(dǎo)，督促病人遵守院規(guī)，了解病人的病情動(dòng)態(tài)

及心態(tài)，滿足其心兩方面的需要。

第十五項(xiàng)臨床用血審核制度

根據(jù)《中華人民共和國(guó)獻(xiàn)血法》和《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理管控

管控辦法》，結(jié)合我院實(shí)際情況，特制定臨床用血審核制度。

一、血液資源必須加以保護(hù)、合理應(yīng)用，避免浪費(fèi)，杜絕不必要

的輸血。

二、臨床醫(yī)師和輸血醫(yī)技人員應(yīng)嚴(yán)格掌握輸血適應(yīng)證，正確應(yīng)用

成熟的臨床輸血技術(shù)和血液保護(hù)技術(shù)，包括成分輸血和自體輸血等。

三、輸血科（血庫(kù)），負(fù)責(zé)臨床用血的技術(shù)指導(dǎo)和技術(shù)實(shí)施，確

保貯血、配血和其他科學(xué)、合理用血措施的執(zhí)行。

四、輸血申請(qǐng)應(yīng)由經(jīng)治醫(yī)師逐項(xiàng)填寫《臨床輸血申請(qǐng)單》，由主

治醫(yī)師核準(zhǔn)簽字，連同受血者血樣于預(yù)定輸血日期前送交輸血科（血

庫(kù)）備血。

五、如果因病情需要，輸血量一次