《肺栓塞專家共識(shí)》課件

肺栓塞專家共識(shí)本共識(shí)旨在提供最新的肺栓塞診斷和治療指南，以幫助臨床醫(yī)生更好地管理肺栓塞患者。肺栓塞的定義肺動(dòng)脈血栓形成肺栓塞是指由血栓或其他栓子阻塞肺動(dòng)脈或其分支，導(dǎo)致肺循環(huán)障礙的一種疾病。栓子來(lái)源絕大多數(shù)肺栓塞起源于下肢深靜脈血栓形成，其他栓子來(lái)源包括心房血栓、動(dòng)脈瘤血栓、脂肪栓子等。肺栓塞的流行病學(xué)發(fā)達(dá)國(guó)家發(fā)展中國(guó)家肺栓塞是一種常見(jiàn)的疾病，在發(fā)達(dá)國(guó)家的發(fā)病率約為10%，而在發(fā)展中國(guó)家則約為5%。肺栓塞的危險(xiǎn)因素遺傳因素家族史中存在肺栓塞或深靜脈血栓形成的患者，患病風(fēng)險(xiǎn)更高。年齡隨著年齡的增長(zhǎng)，肺栓塞的風(fēng)險(xiǎn)也會(huì)增加。肥胖肥胖會(huì)增加靜脈血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)。吸煙吸煙會(huì)損傷血管內(nèi)皮，增加血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)。肺栓塞的臨床表現(xiàn)呼吸系統(tǒng)癥狀呼吸急促、胸痛、咳嗽、咯血等，其中呼吸急促是肺栓塞最常見(jiàn)的癥狀。循環(huán)系統(tǒng)癥狀心動(dòng)過(guò)速、心律失常、血壓下降、休克等，嚴(yán)重者可出現(xiàn)猝死。其他癥狀發(fā)熱、焦慮、煩躁、頭痛、昏迷等。肺栓塞的診斷1病史采集詳細(xì)詢問(wèn)患者的癥狀，如呼吸困難、胸痛、咳嗽等，以及既往病史和家族史。2體格檢查評(píng)估患者的呼吸音、心率、血壓等，以及是否存在下肢腫脹、壓痛等。3輔助檢查包括影像學(xué)檢查、血檢、心電圖等，以進(jìn)一步明確診斷。影像學(xué)診斷影像學(xué)檢查是診斷肺栓塞的重要手段，可以幫助醫(yī)生評(píng)估肺動(dòng)脈血栓的范圍和嚴(yán)重程度，并指導(dǎo)治療方案的選擇。肺通氣/灌注掃描(V/Q掃描)螺旋CT肺動(dòng)脈成像(CTPA)肺動(dòng)脈造影(PA)D-二聚體檢查90靈敏度高靈敏度，但特異性低。100排除可用于排除肺栓塞，但不能確診。30聯(lián)合與臨床癥狀和影像學(xué)檢查結(jié)合使用。肺通氣/灌注掃描肺通氣/灌注掃描(V/Q掃描)是一種常用的影像學(xué)檢查，用于診斷肺栓塞。它通過(guò)評(píng)估肺部通氣和灌注情況來(lái)判斷是否存在血栓堵塞肺動(dòng)脈。如果肺部某個(gè)區(qū)域通氣正常但灌注減少，則可能提示該區(qū)域存在肺栓塞。V/Q掃描的敏感性和特異性相對(duì)較高，但結(jié)果也可能受其他因素影響，例如肺氣腫、慢性阻塞性肺疾病等。螺旋CT肺動(dòng)脈成像螺旋CT肺動(dòng)脈成像是一種快速、無(wú)創(chuàng)的影像學(xué)檢查，能夠清晰顯示肺動(dòng)脈及分支血管，是診斷肺栓塞的重要方法。其特點(diǎn)是：靈敏度和特異性高，能有效診斷小血管栓塞，減少漏診率。螺旋CT肺動(dòng)脈成像可以顯示肺動(dòng)脈內(nèi)的血栓，并可以評(píng)估血栓的大小、位置和范圍。同時(shí)，還可以評(píng)估肺動(dòng)脈的通暢程度，幫助判斷病情嚴(yán)重程度。肺動(dòng)脈造影診斷金標(biāo)準(zhǔn)肺動(dòng)脈造影是診斷肺栓塞的金標(biāo)準(zhǔn)，能直接觀察肺動(dòng)脈血流情況。顯示血栓阻塞造影圖像能清晰顯示肺動(dòng)脈血栓阻塞的位置、范圍和程度，幫助評(píng)估病情。指導(dǎo)治療方案肺動(dòng)脈造影結(jié)果可指導(dǎo)治療方案的選擇，包括抗凝、溶栓或介入治療。肺栓塞的分級(jí)低危癥狀輕微，無(wú)明顯功能障礙中危癥狀中等，功能受損，但穩(wěn)定高危癥狀嚴(yán)重，功能?chē)?yán)重受損，有生命危險(xiǎn)急性期處置1評(píng)估病情快速評(píng)估患者病情，判斷肺栓塞的嚴(yán)重程度。2氧療給予氧氣吸入，改善肺部氧合。3抗凝治療根據(jù)病情選擇合適的抗凝藥物，預(yù)防血栓進(jìn)一步發(fā)展?？鼓委煾嗡氐头肿痈嗡鼗蚱胀ǜ嗡厥羌毙苑嗡ㄈ委煹氖走x藥物。華法林華法林是一種口服抗凝劑，用于長(zhǎng)期預(yù)防肺栓塞。新型口服抗凝劑(NOAC)利伐沙班、阿哌沙班和依度沙班等NOAC藥物越來(lái)越受歡迎，因?yàn)樗鼈兎奖闶褂?，并提供有效的抗凝作用。溶栓治療時(shí)間窗口溶栓治療的時(shí)間窗口非常重要，最佳效果是在癥狀出現(xiàn)后4.5小時(shí)內(nèi)進(jìn)行。風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估需要仔細(xì)評(píng)估患者的出血風(fēng)險(xiǎn)，包括既往出血史、腦出血風(fēng)險(xiǎn)等。藥物選擇常用的溶栓藥物包括重組組織纖溶酶原激活劑（rt-PA）等。介入治療經(jīng)皮肺動(dòng)脈溶栓對(duì)于血栓負(fù)荷較重、溶栓指征明確但無(wú)法進(jìn)行靜脈溶栓的患者，可考慮經(jīng)皮肺動(dòng)脈溶栓治療。機(jī)械碎栓對(duì)于無(wú)法進(jìn)行溶栓或溶栓效果不佳的患者，可考慮機(jī)械碎栓術(shù)。支架置入對(duì)于有肺動(dòng)脈狹窄或閉塞的患者，可考慮支架置入術(shù)。下腔靜脈濾器植入適用人群對(duì)于高危出血風(fēng)險(xiǎn)或抗凝治療無(wú)效的患者，下腔靜脈濾器植入可有效預(yù)防肺栓塞的發(fā)生。手術(shù)過(guò)程通過(guò)導(dǎo)管將濾器置入下腔靜脈，阻止血栓從下肢向上進(jìn)入肺動(dòng)脈。注意事項(xiàng)濾器植入后需要定期監(jiān)測(cè)，并根據(jù)患者情況決定是否取出。肺動(dòng)脈壓力監(jiān)測(cè)監(jiān)測(cè)目的評(píng)估肺血管阻力、心臟負(fù)荷和治療效果。監(jiān)測(cè)方法右心導(dǎo)管插入肺動(dòng)脈，測(cè)量肺動(dòng)脈壓、肺毛細(xì)血管楔壓等。監(jiān)測(cè)時(shí)機(jī)急性期癥狀嚴(yán)重、治療反應(yīng)差、預(yù)后評(píng)估等。癥狀緩解評(píng)估癥狀改善評(píng)估患者呼吸困難、胸痛等癥狀的改善情況。肺功能恢復(fù)觀察患者肺功能指標(biāo)，如肺活量、氣體交換等是否恢復(fù)正常。凝血功能監(jiān)測(cè)定期監(jiān)測(cè)患者的凝血功能，以評(píng)估抗凝治療的療效。預(yù)后評(píng)估患者因素年齡、合并癥、基礎(chǔ)疾病、治療依從性栓塞程度栓塞部位、大小、數(shù)量、是否累及肺動(dòng)脈主干治療效果抗凝治療、溶栓治療、介入治療的效果出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估實(shí)驗(yàn)室檢查包括凝血功能檢查、血小板計(jì)數(shù)、肝功能檢查等，評(píng)估患者的整體凝血功能狀況。病史評(píng)估了解患者既往史、用藥史、家族史等，判斷是否存在出血風(fēng)險(xiǎn)。臨床評(píng)估評(píng)估患者的體征、癥狀，判斷是否存在出血風(fēng)險(xiǎn)，并進(jìn)行相應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)。特殊人群孕婦肺栓塞對(duì)孕婦來(lái)說(shuō)很危險(xiǎn)，需要謹(jǐn)慎處理，并考慮胎兒和母親的最佳利益。老年人老年人更容易發(fā)生肺栓塞，可能伴有其他疾病，治療方案需根據(jù)個(gè)體情況制定。腎功能不全腎功能不全的患者可能需要調(diào)整抗凝劑劑量，并密切監(jiān)測(cè)出血風(fēng)險(xiǎn)。出血傾向有出血傾向的患者可能需要選擇更安全的抗凝劑或考慮其他治療方案。孕婦1抗凝治療懷孕期間，抗凝治療是重要的，但需權(quán)衡利弊，選擇合適的藥物和劑量。2血栓風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估孕婦血栓風(fēng)險(xiǎn)較高，應(yīng)進(jìn)行詳細(xì)評(píng)估，以確定治療方案。3分娩管理分娩前應(yīng)咨詢?？漆t(yī)師，制定最佳的管理策略，降低血栓風(fēng)險(xiǎn)。老年人高風(fēng)險(xiǎn)老年人更容易發(fā)生肺栓塞，尤其是有心臟病、癌癥或慢性呼吸系統(tǒng)疾病的患者。癥狀可能不明顯老年人可能沒(méi)有典型的肺栓塞癥狀，如呼吸困難或胸痛，因此診斷可能被延遲。更敏感的診斷需要更加敏感的診斷方法，例如D-二聚體檢查和螺旋CT肺動(dòng)脈成像，來(lái)識(shí)別老年人的肺栓塞。腎功能不全腎臟功能下降，影響抗凝藥物代謝，增加出血風(fēng)險(xiǎn)。需謹(jǐn)慎選擇抗凝藥物劑量和種類，密切監(jiān)測(cè)凝血指標(biāo)。需考慮腎功能對(duì)肺栓塞治療方案的影響。出血傾向評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估患者出血風(fēng)險(xiǎn)是重要步驟，例如既往出血史、使用抗凝藥物等。選擇藥物根據(jù)患者出血風(fēng)險(xiǎn)選擇合適的抗凝藥物，并密切監(jiān)測(cè)患者凝血功能。及時(shí)處理如有出血情況發(fā)生，應(yīng)及時(shí)采取措施止血，必要時(shí)調(diào)整治療方案。其他合并癥心血管疾病心血管疾病患者更容易發(fā)生肺栓塞。腦血管疾病腦血管疾病患者容易發(fā)生血栓形成，并繼發(fā)肺栓塞。腫瘤腫瘤患者容易發(fā)生血栓形成，并繼發(fā)肺栓塞。長(zhǎng)期管理1定期復(fù)查監(jiān)測(cè)患者病情2生活方式調(diào)整戒煙，控制體重3藥物治療長(zhǎng)期抗凝治療隨訪1定期評(píng)估建議患者定期進(jìn)行隨訪，評(píng)估癥狀改善情況和抗凝治療效果。2監(jiān)測(cè)指標(biāo)監(jiān)測(cè)患者的D-二聚體水平、肺功能和心電圖等指標(biāo)，以評(píng)估預(yù)后。3調(diào)整治療方案根據(jù)患者的病情變化，調(diào)整抗凝治療方案或其他治療措施。4生活方式建議提供關(guān)于健康生活方式的建議，包括合理飲食、適量運(yùn)動(dòng)和戒煙等。預(yù)防策略活動(dòng)鼓勵(lì)患者保持積極的生