兒童營養(yǎng)性疾病

兒童營養(yǎng)性疾病哈爾濱市婦幼保健院楊曉娟

VitD缺乏性佝僂病1

需要量?2如何診斷VitD缺乏性佝僂病?3如何防治VitD缺乏性佝僂病?維生素D缺乏性佝僂病定義維生素D缺乏性佝僂病是小兒體內(nèi)維生素D不足引起鈣磷代謝失常的一種慢性營養(yǎng)性疾病。主要特征：正在生長的長骨干骺端軟骨不能正常礦化而致骨骼病變主要見于2歲以內(nèi)嬰幼兒。佝僂病病因

0-6m7-12m青春期孕母VitD不足缺乏日照VitD補(bǔ)充不足VitD不足室內(nèi)活動(dòng)多空氣污染牛奶攝入少飲食干擾缺乏日照低鈣飲食過度使用防曬品乳制品攝入↓1．評(píng)估與分期

（1）早期：多見于6月齡內(nèi)，特別是3月齡內(nèi)的嬰兒?？捎卸嗪?、易激惹、夜驚等非特異性神經(jīng)精神癥狀，此期常無骨骼病變。血鈣、血磷正常或稍低，堿性磷酸酶（AKP）正?；蛏愿?，血25-(OH)D降低。骨X線片無異?；蜷L骨干骺端臨時(shí)鈣化帶模糊。2）活動(dòng)期1）骨骼體征：小于6月齡嬰兒可有顱骨軟化；大于6月齡嬰兒可見方顱、手（足）鐲征、肋骨串珠、肋骨外翻、雞胸、O型腿、X形腿等。2）血生化：血鈣正常低值或降低，血磷明顯下降，血AKP增高，血25-(OH)D顯著降低。3）骨X線片：長骨干骺端臨時(shí)鈣化帶消失，干骺端增寬，呈毛刷狀或杯口狀，骨骺軟骨盤加寬＞2mm。枕突漏斗胸手鐲征X

型腿

O型腿脊柱側(cè)凸脊柱后凸（3）恢復(fù)期1）癥狀體征：早期或活動(dòng)期患兒可經(jīng)日光照射或治療后逐漸減輕或消失。2）血生化：血鈣、血磷、AKP、25-(OH)D逐漸恢復(fù)正常。3）骨X線片：長骨干骺端臨時(shí)鈣化帶重現(xiàn)、增寬、密度增加，骨骺軟骨盤＜2mm。（4）后遺癥期：嚴(yán)重佝僂病治愈后遺留不同程度的骨骼畸形。3．干預(yù)（1）VitD治療：活動(dòng)期佝僂病兒童建議口服VitD治療，劑量為800IU/d（20μg/d）連服3～4個(gè)月或2000～4000IU/d（50～100μg/d）連服1個(gè)月，之后改為400IU/d（10μg/d）。口服困難或腹瀉等影響吸收時(shí)，可采用大劑量突擊療法，一次性肌注VitD15～30萬IU（3.75～7.5mg）。若治療后上述指征改善，1～3個(gè)月后口服VitD400IU/d（10μg/d）維持。大劑量治療中應(yīng)監(jiān)測血生化指標(biāo)，避免高鈣血癥、高鈣尿癥。（2）其他治療1）戶外活動(dòng)：在日光充足、溫度適宜時(shí)每天活動(dòng)1～2小時(shí)，充分暴露皮膚。2）鈣劑補(bǔ)充：乳類是嬰幼兒鈣營養(yǎng)的優(yōu)質(zhì)來源，乳量充足的足月兒可不額外補(bǔ)充鈣劑。膳食中鈣攝入不足者，可適當(dāng)補(bǔ)充鈣劑。3）加強(qiáng)營養(yǎng)：應(yīng)注意多種營養(yǎng)素的補(bǔ)充。

鈣需要量Ca中國營養(yǎng)學(xué)會(huì)推薦mg/d0-6月4007月-3歲6004-8歲80010-12歲100013-15歲120016-17歲1000常見鈣制劑的補(bǔ)鈣效果碳酸鈣:39%±3%乳酸鈣：32%±4%醋酸鈣：32%±4%牛奶：31%±4%葡萄糖酸鈣：27%±3%鈣凈吸收率（SheiKh）碳酸鈣:39%±3%乳酸鈣：32%±4%醋酸鈣：32%±4%牛奶：31%±4%葡萄糖酸鈣：27%±3%鈣凈吸收率（SheiKh）不同鈣鹽在胃液中的溶出度(%)

碳酸鈣活性鈣葡萄糖酸鈣99.279.2～81.275.1（3）管理1）隨訪：活動(dòng)期佝僂病每月復(fù)查1次，恢復(fù)期佝僂病2個(gè)月復(fù)查1次，至痊愈。2）轉(zhuǎn)診：若活動(dòng)期佝僂病經(jīng)VitD治療1個(gè)月后癥狀、體征、實(shí)驗(yàn)室檢查無改善，應(yīng)考慮其他非VitD缺乏性佝僂病（如腎性骨營養(yǎng)障礙、腎小管性酸中毒、低血磷抗VitD性佝僂病、范可尼綜合征）、內(nèi)分泌、骨代謝性疾病（如甲狀腺功能減低、軟骨發(fā)育不全、黏多糖?。┑?，應(yīng)轉(zhuǎn)上級(jí)婦幼保健機(jī)構(gòu)或?qū)？崎T診明確診斷。3）結(jié)案：活動(dòng)期佝僂病癥狀消失1～3個(gè)月，體征減輕或恢復(fù)正常后觀察2～3個(gè)月無變化者，即可結(jié)案。4．預(yù)防（1）母親：孕婦應(yīng)經(jīng)常戶外活動(dòng)，進(jìn)食富含鈣、磷的食物。妊娠后期（孕末期3個(gè)月）宜適當(dāng)補(bǔ)充VitD400～1000IU/d（10～25μg/d），以預(yù)防先天性佝僂病的發(fā)生。使用VitAD制劑應(yīng)避免VitA中毒，VitA攝入量＜1萬IU/d。（2）嬰幼兒1）戶外活動(dòng)：嬰幼兒適當(dāng)進(jìn)行戶外活動(dòng)接受日光照射，每日1～2h，盡量暴露身體部位。2）VitD補(bǔ)充：嬰兒（尤其是純母乳喂養(yǎng)兒）生后數(shù)天開始補(bǔ)充VitD400IU/d（10μg/d）。3）高危人群補(bǔ)充：早產(chǎn)兒、雙胎兒生后即應(yīng)補(bǔ)充VitD800-1000IU/d（20μg/d），3個(gè)月后改為400IU/d（10μg/d）。有條件可監(jiān)測血生化指標(biāo)，根據(jù)結(jié)果適當(dāng)調(diào)整劑量。（二）營養(yǎng)性缺鐵性貧血（IDA）IDA定義：是由于體內(nèi)鐵缺乏導(dǎo)致血紅蛋白合成減少而引起的一種小細(xì)胞、低色素性貧血。流行病學(xué)：我國7歲以下兒童患病率為7.8%，嬰兒患病率為20.5%，幼兒患病率為7.8%。好發(fā)年齡為6~24個(gè)月的嬰幼兒和青春期兒童。

1．評(píng)估及分度（1）評(píng)估指標(biāo)1）血紅蛋白（Hb）降低：

6月100g/L；6月齡～6歲

110g/L；6～14歲

120g/L。由于海拔高度對(duì)Hb值的影響，海拔每升高1000米，Hb上升約4％。2）外周血紅細(xì)胞呈小細(xì)胞低色素性改變：平均紅細(xì)胞容積(MCV)＜80fl，平均紅細(xì)胞血紅蛋白含量（MCH）＜27pg，平均紅細(xì)胞血紅蛋白濃度（MCHC）＜310g/L。3）有條件的機(jī)構(gòu)可進(jìn)行鐵代謝等進(jìn)一步檢查，以明確診斷。（2）貧血程度判斷：Hb值90～109g/L為輕度，60～89g/L為中度，

60g/L為重度。2．查找病因（1）早產(chǎn)、雙胎或多胎、胎兒失血和妊娠期母親貧血，導(dǎo)致先天鐵儲(chǔ)備不足。（2）未及時(shí)添加富含鐵的食物，導(dǎo)致鐵攝入量不足。（3）不合理的飲食搭配和胃腸疾病，影響鐵的吸收。（4）生長發(fā)育過快，對(duì)鐵的需要量增大。（5）長期慢性失血，導(dǎo)致鐵丟失過多。3．干預(yù)（1）鐵劑治療1）劑量：貧血兒童可通過口服補(bǔ)充鐵劑進(jìn)行治療。按元素鐵計(jì)算補(bǔ)鐵劑量，即每日補(bǔ)充元素鐵2～6mg/kg，餐間服用，分2～3次口服，每日總劑量不超過30mg?？赏瑫r(shí)口服維生素C以促進(jìn)鐵吸收。常用鐵劑及其含鐵量，即每1mg元素鐵相當(dāng)于：硫酸亞鐵5mg、葡萄糖酸亞鐵8mg、乳酸亞鐵5mg、檸檬酸鐵銨5mg或富馬酸亞鐵3mg?？诜F劑可能出現(xiàn)惡心、嘔吐、胃疼、便秘、大便顏色變黑、腹瀉等副作用。當(dāng)出現(xiàn)上述情況時(shí)，可改用間歇性補(bǔ)鐵的方法[補(bǔ)充元素鐵1～2mg／(kg·d)，每周l～2次或每日1次，待副作用減輕后，再逐步加至常用量。餐間鐵劑，可緩解胃腸道副作用。2）療程：應(yīng)在Hb值正常后繼續(xù)補(bǔ)充鐵劑2個(gè)月，恢復(fù)機(jī)體鐵儲(chǔ)存水平。3）療效標(biāo)準(zhǔn)：補(bǔ)充鐵劑2周后Hb值開始上升，4周后Hb值應(yīng)上升10～20g/L及以上。（2）其他治療1）一般治療：合理喂養(yǎng)，給予含鐵豐富的食物；也可補(bǔ)充葉酸、維生素B12（VitB12）等微量營養(yǎng)素；預(yù)防感染性疾病。2）病因治療：根據(jù)可能的病因和基礎(chǔ)疾病采取相應(yīng)的措施（3）管理1）隨訪：輕中度貧血兒童補(bǔ)充鐵劑后2～4周復(fù)查Hb，并了解服用鐵劑的依從性，觀察療效。2）轉(zhuǎn)診：重度貧血兒童，輕中度貧血兒童經(jīng)鐵劑正規(guī)治療1個(gè)月后無改善或進(jìn)行性加重者，應(yīng)及時(shí)轉(zhuǎn)上級(jí)婦幼保健機(jī)構(gòu)或?qū)？崎T診會(huì)診或轉(zhuǎn)診治療。3）結(jié)案：治療滿療程后Hb值達(dá)正常即可結(jié)案。4．預(yù)防（1）飲食調(diào)整及鐵劑補(bǔ)充1）孕婦：應(yīng)加強(qiáng)營養(yǎng)，攝入富含鐵的食物。從妊娠第3個(gè)月開始，按元素鐵60mg/d口服補(bǔ)鐵，必要時(shí)可延續(xù)至產(chǎn)后；同時(shí)補(bǔ)充小劑量葉酸（400

g/d）及其他維生素和礦物質(zhì)。分娩時(shí)延遲臍帶結(jié)扎2～3分鐘，可增加?jì)雰鸿F儲(chǔ)備。2）嬰兒：早產(chǎn)/低出生體重兒應(yīng)從2-4周齡開始補(bǔ)鐵，劑量為每日1-2mg/kg元素鐵，直至1周歲。純母乳喂養(yǎng)或以母乳喂養(yǎng)為主的足月兒從4月齡開始補(bǔ)鐵，劑量為每日1mg/kg元素鐵；人工喂養(yǎng)嬰兒應(yīng)采用鐵強(qiáng)化配方奶。3）幼兒：注意食物的均衡和營養(yǎng)，多提供富含鐵食物，鼓勵(lì)進(jìn)食蔬菜和水果，促進(jìn)腸道鐵吸收，糾正兒童厭食和偏食等不良習(xí)慣。（2）寄生蟲感染防治：在寄生蟲感染的高發(fā)地區(qū)，應(yīng)在防治貧血同時(shí)進(jìn)行驅(qū)蟲治療。注意缺陷多動(dòng)障礙

（ADHD）哈爾濱市婦幼保健院楊曉娟P(guān)age

33問題2討論問題1問題3安靜的孩子是ADHD兒童嗎？玩電腦游戲或看動(dòng)畫片長時(shí)間不動(dòng)是ADHD兒童嗎？好動(dòng)的兒童就一定是ADHD兒童嗎？

ADHA概論⒈注意缺陷多動(dòng)障礙（ADHD），也成多動(dòng)癥⒉兒童時(shí)期最常見的心理行為障礙性疾病。學(xué)齡兒童中發(fā)病率為3-5%，男女發(fā)病之比為（4-9）：1⒊生物、遺傳、心理、社會(huì)環(huán)境等多原因所致的一種臨床綜合癥⒋常在童年期發(fā)病，約30%可以一直持續(xù)到成年，造成不良影響

ADHD的病因神經(jīng)解剖神經(jīng)化學(xué)遺傳因素（高達(dá)80%）CNS損傷環(huán)境因素ADHD吸煙酒精暴露吸毒低經(jīng)濟(jì)狀況低體重母孕期不良環(huán)境因素高齡產(chǎn)婦父母ADHD父母品行障礙心理社會(huì)不良因素低社會(huì)階層母心理疾病父犯罪家庭沖突居無定所

心理社會(huì)不良因素ADHD的臨床分型⒈注意力缺陷型⒉沖動(dòng)/多動(dòng)型⒊混合型

三大核心臨床表現(xiàn)注意力不集中Diagram2Diagram3Diagram2Diagram3沖動(dòng)過度多動(dòng)⒈注意力渙散保持警覺能力差

-心不在焉沒有耐心白日做夢

⒉計(jì)劃性很差啟動(dòng)困難

-雜亂無章有始無終一拖再拖

⒊忽視細(xì)節(jié)日常生活過分遺忘

-粗心大意丟三落四行為控制能力差

-小動(dòng)作多話多吵鬧

自我調(diào)節(jié)困難

-情緒急躁沖動(dòng)莽撞

抑制能力受損ADHD的其他臨床表現(xiàn)

學(xué)習(xí)困難神經(jīng)體征情感和行為異常掩飾和否認(rèn)幻想和孤獨(dú)過度補(bǔ)償退縮回避ADHD家族史共患病不良環(huán)境

ADHD癥狀持續(xù)的高危因素同等教育水平和IQ下（不服藥）學(xué)習(xí)困難（25％留級(jí)）職業(yè)較差

ADHD對(duì)職業(yè)的影響ADHD的評(píng)估和診斷

診斷標(biāo)準(zhǔn)的應(yīng)用

DSM-IVICD-10CCMD診斷步驟DSM-Ⅳ⒈7歲前發(fā)病，癥狀持續(xù)6個(gè)月以上⒉出現(xiàn)在多個(gè)不同場合，比如：家庭、學(xué)校及公共場合⒊在生活、社交、學(xué)習(xí)或職業(yè)上有功能損害⒋排除廣泛性發(fā)育障礙或其他精神疾病鑒別診斷情境性多動(dòng)抽動(dòng)癥正常兒童的多動(dòng)精神發(fā)育遲滯行為矯正藥物治療心理支持腦電生物反饋社會(huì)技能訓(xùn)練ADHD的治療ADHD的預(yù)后

ADHD患兒的遠(yuǎn)期結(jié)局與癥狀的嚴(yán)重程度和類型，共?。ㄈ纾壕裾系K、學(xué)習(xí)障礙）、智力、家庭環(huán)境和治療有關(guān)。經(jīng)系統(tǒng)治療的ADHD兒童的預(yù)后較樂觀，如不治療多動(dòng)癥兒童到成人時(shí)，約有1/3符合DSM-III-R的診斷，主要是：多動(dòng)癥的殘留癥狀；反社會(huì)人格障礙；酒精依賴；癔癥、焦慮癥和一些精神分裂癥狀[36]。70~85%患ADHD的兒童，癥狀會(huì)持續(xù)到青少年期和成年期，雖然多動(dòng)癥狀會(huì)隨時(shí)間而減少，但沖動(dòng)和注意力不集中會(huì)持續(xù)存在?；糀DHD的青少年在同伴交往中常表現(xiàn)的不成熟。ADHD的青少年交通事故發(fā)生率較高，甚至出現(xiàn)致命的意外?；糀DHD的青少年吸煙的比例較高，共患品行障礙，物質(zhì)濫用的風(fēng)險(xiǎn)增大，一生中物質(zhì)濫用的風(fēng)險(xiǎn)是單純ADHD患者的2倍以上?；糀DHD青少年女孩與男孩相比，更易患抑郁、焦慮、師生關(guān)系差、易受外界影響。ADHD的兒童青少年發(fā)生缺課、留級(jí)和退學(xué)概率較高。共患學(xué)習(xí)障礙和精神障礙加重了學(xué)習(xí)不良的結(jié)局。雖然使用興奮類藥物的治療不一定會(huì)提高考試分?jǐn)?shù)或者達(dá)到最終教育程度，但與較好的長遠(yuǎn)學(xué)習(xí)結(jié)局相關(guān)。成人ADHD的研究表明，他們的社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位較低，工作更困難，工作變更更加頻繁，此外受教育程度較低，工作的機(jī)會(huì)較小。成人ADHD患者也出現(xiàn)較多的心理失調(diào)、駕駛超速、吊銷駕照、工作表現(xiàn)差、常辭職或被辭退。ADHD的預(yù)防

ADHD的預(yù)防主要是避免各種危險(xiǎn)因素及對(duì)有高危因素者進(jìn)行早期干預(yù)治療。對(duì)于有高危因素的兒童，如低出生體重兒、早產(chǎn)兒、出生時(shí)有腦損傷的嬰兒