二級(jí)診斷咨詢技能串

一、診斷技能

需要掌握的內(nèi)容初診

接待初步

診斷鑒別

診斷原因

分析三級(jí)二級(jí)本章概覽第一節(jié)鑒別診斷

第一單元與神經(jīng)癥相關(guān)的鑒別診斷神經(jīng)癥的臨床評(píng)定方法神經(jīng)癥心理沖突的特點(diǎn)：變形沖突神經(jīng)癥的定義：是一種精神障礙，主要表現(xiàn)為持久的心理沖突，病人覺察到這種沖突，并因之而深感痛苦且妨礙心理功能或社會(huì)功能，但沒有任何可證實(shí)的器質(zhì)性病理基礎(chǔ)。特點(diǎn)：意識(shí)的心理沖突、精神痛苦、持久性、妨礙心理或社會(huì)功能、沒有器質(zhì)性基礎(chǔ)和現(xiàn)實(shí)處境沒有什么關(guān)系，或者涉及的是生活中的雞毛蒜皮的事情，一般人認(rèn)為簡(jiǎn)直不值得為它操心，或者使不懂精神病學(xué)的人感到難以理解，很容易解決的問題為什么病人卻解決不了不帶有明顯的道德色彩許又新教授的評(píng)分方法1分2分3分病程小于3月3月～1年一年以上精神痛苦的程度自己主動(dòng)設(shè)法擺脫需借助別人的幫助和處境的改變才能擺脫幾乎完全無法擺脫，別人安慰開導(dǎo)等也無濟(jì)于事社會(huì)功能能照常學(xué)習(xí)工作及人際交往只有輕微妨礙工作學(xué)習(xí)或人際交往效率顯著下降，減輕或部分工作，盡量避免社交場(chǎng)合完全不能工作學(xué)習(xí)，休假或退學(xué)、完全回避某些必要的社會(huì)交往評(píng)分方式:神經(jīng)癥與其它疾病的鑒別對(duì)可疑的神經(jīng)癥病人必須進(jìn)行常規(guī)的身體和神經(jīng)系統(tǒng)檢查。復(fù)診有助于神經(jīng)癥病人的確診。診斷神經(jīng)癥不能單純依靠排除?？梢韵聝蓚€(gè)診斷：神經(jīng)癥癥狀典型而持久，即使病人確有內(nèi)科疾病，神經(jīng)癥的診斷仍然是可以成立的。內(nèi)科治療和心理治療可同時(shí)進(jìn)行。神經(jīng)癥與人格障礙的鑒別神經(jīng)癥與人格障礙不是一個(gè)非此即彼的問題。西方國家已經(jīng)通行多軸診斷。神經(jīng)癥病人大部分都有人格障礙。弄清神經(jīng)癥病人的人格，對(duì)于治療和預(yù)后推斷都有必要。區(qū)分不同類型的神經(jīng)癥強(qiáng)迫癥疑病癥神經(jīng)衰弱恐怖癥神經(jīng)癥焦慮癥抑郁性神經(jīng)癥神經(jīng)衰弱案例

17歲高三女生小美由母親陪同前來咨詢。自訴升入高三以來，她經(jīng)常感到身心持續(xù)疲憊，做什么事常感到有心無力。開始只是表現(xiàn)在—些比較重要和復(fù)雜的活動(dòng)中，如考試、比賽等，后來就幾乎影響到所有方面。學(xué)習(xí)時(shí)間稍長(zhǎng)就哈欠連天，頭昏腦脹，分心、眼花、嗜睡，有時(shí)星期天睡上一整天，也覺得很不解乏，渾身酸懶無力。平時(shí)經(jīng)常失眠。盡管她知道學(xué)習(xí)已經(jīng)進(jìn)入到高考總復(fù)習(xí)階段，學(xué)習(xí)任務(wù)越來越重，保持足夠的睡眠很重要，但她偏偏難以順利入睡。室內(nèi)鐘表的滴答聲，電冰箱的制冷聲，窗外風(fēng)吹落葉聲乃至遠(yuǎn)方汽車駛過的轟鳴聲等都格外清晰、刺耳。為此，父親撤下了鐘表，把電冰箱搬到離她臥室最遠(yuǎn)的地方，晚上盡量關(guān)緊窗子，但仍然不能解決問題。有時(shí)，好不容易睡著了，卻又因一點(diǎn)聲音而驚醒。光為睡眠，她不知比別人多花了多少時(shí)間，但依舊感到頭腦昏沉。每晚需靠安眠藥幫助才能入睡。她感覺腦子反應(yīng)越來越差，記憶力下降，考試前表現(xiàn)得更為明顯。她還談到，雖然她的性格總的來說屬于內(nèi)向，但近來卻極易急躁、沖動(dòng)，又說不清楚是什么緣故。焦慮性神經(jīng)癥急性焦慮發(fā)作/驚恐障礙主要臨床相：發(fā)作無明顯誘因，無相關(guān)的特定情境、發(fā)作不可預(yù)測(cè)在發(fā)作間歇期，除害怕再發(fā)作外，無明顯癥狀表現(xiàn)強(qiáng)烈的恐懼、焦慮，及明顯的植物性神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，可有人格解體、現(xiàn)實(shí)解體、瀕死恐懼或失控感等痛苦體驗(yàn)突然開始，迅速達(dá)到高峰，發(fā)作時(shí)意識(shí)清晰，事后能回憶一般5～20分鐘，不超過1小時(shí)1月≧3次或首次發(fā)作后繼發(fā)害怕再發(fā)的焦慮持續(xù)1個(gè)月廣泛性焦慮一種以缺乏明確對(duì)象和具體內(nèi)容的提心吊膽，及緊張不安為主的焦慮癥。主要臨床相：有顯著的自主/植物神經(jīng)癥狀、肌肉緊張，及運(yùn)動(dòng)性不安。因難以忍受的擔(dān)心和緊張而又無法解脫，感到痛苦案例王某，30歲，某公司管理干部，平素喜愛體育活動(dòng)，身體強(qiáng)壯。3月前的某日，王某在與客人進(jìn)餐進(jìn)突然無任何原因地出現(xiàn)劇烈的恐懼、胸悶、心慌和覺得心快要跳出嘴來了，房中的氧氣似乎沒有了而覺得呼吸困難，似乎馬上就要失去理智，馬上就要面臨可怕的死亡，手腳發(fā)抖，頭也暈得厲害。在場(chǎng)的同事見到王某痛苦的表情，以為王某得了某種危及生命的病癥，急呼“120”，將其送往附近的一家醫(yī)院急診進(jìn)行“搶救”。在急救車上，王某的所有癥狀突然全部消失，一切恢復(fù)常態(tài)。在不到10分鐘的時(shí)間內(nèi)，王某“從即將跨進(jìn)地獄之門回到了人間?！北M管一切癥狀都沒有了，王某仍然隨急救車到了醫(yī)院，在進(jìn)行了一系列的全面檢查證實(shí)無異常后離開醫(yī)院。在此后的3個(gè)月內(nèi)，王某在工作時(shí)，在休息時(shí)，在購物時(shí)，在無任何先兆的情況下多次發(fā)生與第一次“發(fā)病”時(shí)一樣的癥狀，每次均突然發(fā)生，突然消失，每次也均到醫(yī)院進(jìn)行全面的檢查，但也均未發(fā)現(xiàn)任何問題?？謶稚窠?jīng)癥案例小剛和小麗經(jīng)人介紹，戀愛了兩年多，終于決定結(jié)婚了。小剛父母早就為兒子買了一套位于18層的二居室，小剛請(qǐng)未婚妻來看裝修好的新房，可是沒想到小麗執(zhí)意不乘電梯而要爬樓梯。開始小剛以為小麗是浪漫，后來才知道小麗最怕乘電梯：一上電梯就心慌惡心、手抖腿軟、臉煞白，視電梯為地獄。為了心愛的未婚妻，小剛只好賣掉了新房，重新購買了一套位于3層的房子。16強(qiáng)迫性神經(jīng)癥以強(qiáng)迫與自我反強(qiáng)迫同時(shí)存在為臨床特征主要臨床相：有意識(shí)的自我強(qiáng)迫和自我反強(qiáng)迫同時(shí)存在體驗(yàn)到觀念或沖動(dòng)來源于自我有癥狀自知力，感到異常，希望消除無法擺脫，因而焦慮和痛苦主要種類：原發(fā)性強(qiáng)迫繼發(fā)性強(qiáng)迫動(dòng)作案例47歲的劉先生，一直念叨著要給孩子買車。車買回來了，劉先生又直嘆氣，因?yàn)閮鹤拥能嚺普帐恰啊痢痢?214”，這不是“我兒要死”嗎自從看到這車牌號(hào)碼之后，劉先生簡(jiǎn)直像著了魔似的，不但對(duì)車牌號(hào)數(shù)字特別敏感，其他號(hào)碼中只要帶“2”“4”，他就用諧音往不吉利的事上面聯(lián)系，腦海中不斷出現(xiàn)壞的聯(lián)想，有時(shí)越想控制自己，越想得更多、更復(fù)雜。小王是某高等學(xué)校的教師，很文靜，生活有條不紊，工作認(rèn)真，待人和藹。9月的一天，系里進(jìn)行清潔衛(wèi)生勞動(dòng)。她在勞動(dòng)中，手無意中碰到一條黑乎乎的毛蟲，大聲驚叫，跳得老遠(yuǎn)，滿臉漲紅，一臉驚慌。從那以后。她每天洗手幾十次，拼命地擦洗碰過毛蟲的那只手，即使擦掉了皮、搓出了血也不在乎，別人怎樣勸說都不行。她說自己也知道這樣搓洗毫無意義，但不洗心里就覺得不放心，覺得還抓著毛蟲一樣，渾身不舒服。疑病性神經(jīng)癥主要特征對(duì)健康過慮對(duì)身體過分注意感覺過敏和疑病觀念主要臨床相對(duì)自身健康狀況過多關(guān)切，有各種主觀癥狀；各種檢查均不一定有器質(zhì)性疾病，未發(fā)現(xiàn)主觀癥狀的軀體原因；醫(yī)生的解釋不能消除其疑慮；多合并焦慮和抑郁“陰滋病”疑云羅海是一名在校大學(xué)生，貴州人，“患病”已經(jīng)一年多了。據(jù)他介紹，自己還沒有好轉(zhuǎn)的跡象，每天都在擔(dān)驚受怕?！拔椰F(xiàn)在全身肌肉感覺萎縮了，人瘦了很多，舌頭發(fā)白。骨頭疼。已經(jīng)檢測(cè)了三次HIV，結(jié)果都是陰性?！绷_海自稱，讓他恐懼的源頭是：“我和網(wǎng)友有過一次接吻，之后就有了這樣的癥狀?！庇浾吡私獾剑Q患有“陰滋病”的“患者”，即使在多次檢測(cè)HIV病毒均為陰性結(jié)果后，他們卻堅(jiān)持懷疑自己得病，而且是受到了“未知病毒”的感染。記者聯(lián)系到一名外地的廣東“患者”，在一個(gè)月里，做了七次HIV檢測(cè)，都是陰性結(jié)果。這些病患描述的共同特征是“骨頭疼、肌肉痛、舌頭發(fā)白、免疫力低下，有的甚至走路，骨關(guān)節(jié)都能發(fā)出咔咔的響聲”，多數(shù)有不潔的性接觸。輕度抑郁癥的臨床相

心情低落的程度必須達(dá)到使心理功能下降或社會(huì)功能受損，而且持續(xù)兩周以上，才能診斷為抑郁癥。抑郁的六個(gè)主要表現(xiàn)：興趣的減退甚至喪失對(duì)前途悲觀失望無助感感到精神疲憊自我評(píng)價(jià)下降感到生活或生命本身沒有意義抑郁性神經(jīng)癥/惡劣心境尖銳而持久心理沖突帶來沮喪和無能為力感。不存在內(nèi)源性抑郁的特征性癥狀：精神運(yùn)動(dòng)遲滯、體重下降、早醒、罪惡感。沒有類似抑郁發(fā)作和完全緩解的既往史，沒有躁狂史。心情低落的背景上有持續(xù)存在的心理沖突。明顯的神經(jīng)癥性癥狀，排除器質(zhì)性病變。病前大多有人格缺陷。病程至少持續(xù)兩年，多年不愈。案例劉某從小聽話、順從、獨(dú)立性差，“高考”落榜后曾找了一份工作，比較滿意，但后來父母認(rèn)為不好而將工作辭掉，兩年來自費(fèi)在某職業(yè)大學(xué)的一個(gè)“熱門”專業(yè)學(xué)習(xí)。表面上看劉某似乎很努力、很珍惜這一學(xué)習(xí)機(jī)會(huì)。實(shí)際上劉某對(duì)繼續(xù)讀書并無興趣，也不喜歡所學(xué)的專業(yè)，學(xué)習(xí)只是為了讓父母滿意。對(duì)于劉某，讀書已成為一種精神負(fù)擔(dān)，而且越來越重。兩年來劉某心情抑郁寡歡，覺得活著沒有意思，近來食欲睡眠較差，覺得精力不濟(jì)。對(duì)于學(xué)習(xí)沒有興趣，每逢考試即緊張焦慮，有大難臨頭的感覺。難以集中注意力復(fù)習(xí)功課，常伴頭痛、失眠。盡管考試尚能及格，覺得自己沒用，成績(jī)太差，對(duì)不起父母。近幾個(gè)月來常因頭痛而缺課，對(duì)此非常不安、自責(zé)。

抑郁性神經(jīng)癥和抑郁癥的鑒別點(diǎn)鑒別點(diǎn)抑郁癥（內(nèi)源性抑郁）抑郁性神經(jīng)癥（反應(yīng)性抑郁）癥狀精神運(yùn)動(dòng)性遲滯；體重下降；早醒；罪惡感；晝重夜輕；自殺觀念或行為心理沖突：怨天尤人；追求完美；自憐；疑病訴苦；責(zé)怪別人病史/家族史既往情感事件（抑郁或躁狂）并完全緩解神經(jīng)癥病前性格/人格多完整多人格缺陷：缺乏自信、自尊；過分依賴；自我強(qiáng)求；心情不良病程間歇性慢性，＞2年，或多年不愈神經(jīng)癥診斷的整體思路第二單元識(shí)別其他常見精神障礙復(fù)習(xí)精神障礙的癥狀學(xué)重點(diǎn)掌握ICD－10（國際疾病分類標(biāo)準(zhǔn)）中常見精神和行為障礙的診斷要點(diǎn)第三單元常見人格障礙的特點(diǎn)ICD?10指出人格障礙有三個(gè)要素：早年開始，于童年或少年起病人格的一些方面過于突出或顯著增強(qiáng)，導(dǎo)致牢固和持久的適應(yīng)不良對(duì)病人帶來痛苦或貽害周圍常見人格障礙的特征第二節(jié)識(shí)別病因生物學(xué)因素：軀體疾病、性別、年齡社會(huì)性因素：生活事件，人際關(guān)系、生存環(huán)境、社會(huì)文化心理因素/認(rèn)知因素心理/認(rèn)知因素錯(cuò)誤認(rèn)知或錯(cuò)誤觀念對(duì)現(xiàn)實(shí)問題有無誤解或錯(cuò)誤評(píng)價(jià)新、舊觀念沖突或?qū)θ?、事的持久偏見記憶中持久的?fù)性情緒記憶反邏輯性思維和不良的歸因傾向經(jīng)驗(yàn)系統(tǒng)中存在的不利因素價(jià)值觀的偏離心理發(fā)育停滯分為兩類：知識(shí)性的認(rèn)知偏差，個(gè)性認(rèn)知偏差注意事項(xiàng)影響認(rèn)知評(píng)價(jià)的某些因素來自童年的固定信念來自以往生活中的挫折和痛苦經(jīng)驗(yàn)注意負(fù)性自動(dòng)想法對(duì)認(rèn)知評(píng)價(jià)的影響二、咨詢技能本章的學(xué)習(xí)目標(biāo)是學(xué)習(xí)不同流派的個(gè)體心理咨詢技術(shù)和了解團(tuán)體心理咨詢技能。一共介紹了八種技術(shù)，其中行為療法五種，認(rèn)知行為療法兩種，此外還有基于人本主義哲學(xué)觀的求助者中心療法。每種療法均介紹了其工作程序、基本原理、咨詢案例和注意事項(xiàng)這四個(gè)內(nèi)容，在學(xué)習(xí)這些療法的時(shí)候，需要注意其適用的對(duì)象，把握每種療法的特點(diǎn)，注意它們之間的區(qū)別與聯(lián)系。還可以通過表格的形式來增強(qiáng)記憶。本章的團(tuán)體心理咨詢技能基本不考。個(gè)體心理咨詢技能行為療法：陽性強(qiáng)化法系統(tǒng)脫敏法沖擊療法（滿灌療法）厭惡療法模仿法生物反饋法認(rèn)知行為療法：合理情緒療法認(rèn)知療法認(rèn)知行為矯正技術(shù)求助者中心療法遠(yuǎn)期療效評(píng)估個(gè)體心理咨詢技能行為療法認(rèn)知行為療法陽性強(qiáng)化法系統(tǒng)脫敏法沖擊療法厭惡療法模仿法生物反饋法認(rèn)知療法認(rèn)知行為矯正求助者中心療法合理情緒療法行為療法匯總表療法名稱基本原理工作程序適應(yīng)癥陽性強(qiáng)化法操作條件反射明確治療的靶目標(biāo)、監(jiān)控靶行為、設(shè)計(jì)新的行為結(jié)果、實(shí)施強(qiáng)化慢性精神病患者和兒童的行為問題系統(tǒng)脫敏法交互抑制學(xué)習(xí)放松技巧、建構(gòu)焦慮等級(jí)、系統(tǒng)脫敏對(duì)特定事件、人、物體或泛化對(duì)象的恐懼和焦慮沖擊療法消退性抑制篩選治療對(duì)象、簽訂治療協(xié)議、治療準(zhǔn)備工作、實(shí)施沖擊治療過度的恐懼、與焦慮有關(guān)的障礙、強(qiáng)迫性障礙、創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙厭惡療法經(jīng)典條件反射確定靶癥狀、選用厭惡刺激、把握時(shí)機(jī)施加厭惡刺激戒煙戒酒、強(qiáng)迫癥，各種性變態(tài)行為和精神分裂癥等適應(yīng)不良行為模仿法社會(huì)學(xué)習(xí)理論選擇合適的治療對(duì)象、設(shè)計(jì)示范行為、強(qiáng)化正確的模仿行為各種行為障礙、適應(yīng)障礙。生物反饋療法植物神經(jīng)通過訓(xùn)練也能被個(gè)體隨意控制治療前準(zhǔn)備、診室訓(xùn)練、家庭訓(xùn)練各種睡眠障礙，伴焦慮、恐懼的神經(jīng)癥、某些心身疾病等認(rèn)知行為療法認(rèn)知行為治療是一組通過改變思維和行為的方法來改變不良認(rèn)知，達(dá)到消除不良情緒和行為的短程的心理治療方法。有代表性的幾種療法：埃利斯的合理情緒療法（RET）（三級(jí)）貝克、雷米的認(rèn)知療法（CT)梅肯鮑姆的認(rèn)知行為矯正技術(shù)(CBT)認(rèn)知行為療法的四個(gè)特點(diǎn)求助者和咨詢師是合作關(guān)系；假設(shè)心理痛苦在很大程度上是認(rèn)知過程發(fā)生機(jī)能障礙的結(jié)果；強(qiáng)調(diào)改變認(rèn)知，從而產(chǎn)生情感與行為方面的改變；通常是一種針對(duì)具體的和結(jié)構(gòu)性的目標(biāo)問題的短期和教育性的治療。認(rèn)知行為治療基本過程尋找不良認(rèn)知改變不良認(rèn)知社會(huì)適應(yīng)能力增強(qiáng)情緒和行為的好轉(zhuǎn)新的認(rèn)知模式貝克和雷米的認(rèn)知療法工作程序：建立咨詢關(guān)系：診斷者，教育者確定咨詢目標(biāo)：發(fā)現(xiàn)錯(cuò)誤認(rèn)知觀念確定問題：提問和自我審查的技術(shù)檢驗(yàn)表層錯(cuò)誤觀念（對(duì)自己不適應(yīng)行為的一種直接、具體的解釋）：建議、演示和模仿糾正核心錯(cuò)誤觀念（抽象的與自我概念有關(guān)的命題）：語義分析技術(shù)（對(duì)事不對(duì)人）進(jìn)一步改變認(rèn)知：行為矯正技術(shù)（通過強(qiáng)化，體驗(yàn)積極情緒和行為變化，反思獲得新的認(rèn)知）鞏固新觀念：認(rèn)知復(fù)習(xí)（認(rèn)知家庭作業(yè)、閱讀認(rèn)知療法材料）貝克的七種歪曲認(rèn)知主觀推斷——沒有支持性的或相關(guān)的根據(jù)就做出結(jié)論選擇性概括——僅根據(jù)對(duì)一個(gè)事件某一方面細(xì)節(jié)的了解就形成結(jié)論。過度概括——由一個(gè)偶然事件而得出一種極端信念并將之不適當(dāng)?shù)貞?yīng)用于不相似的事件或情境中?？浯蠛涂s小——用一種比實(shí)際上大或小的意義來感知一個(gè)事件或情境。個(gè)性化——個(gè)體在沒有根據(jù)的情況下將一些外部事件與自己聯(lián)系起來的傾向。貼標(biāo)簽和錯(cuò)貼標(biāo)簽——根據(jù)缺點(diǎn)和以前犯的錯(cuò)誤來描述一個(gè)人和定義一個(gè)人的本質(zhì)。極端思維——用全或無、非白即黑的方式來思考和解釋，或者按不是／就是兩個(gè)極端來對(duì)經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行分類?；驹碡惪说奈宸N具體的認(rèn)知治療技術(shù)識(shí)別自動(dòng)性思維－提問、演示、模仿識(shí)別認(rèn)知性錯(cuò)誤－概念和抽象性的錯(cuò)誤真實(shí)性驗(yàn)證－驗(yàn)證求助者原有的觀念是否符合實(shí)際，認(rèn)知治療的核心去中心化－幫助求助者發(fā)現(xiàn)自己并非別人注意的中心憂郁或焦慮水平的監(jiān)控－鼓勵(lì)求助者通過對(duì)自己情緒的進(jìn)行監(jiān)控，發(fā)現(xiàn)情緒的波動(dòng)特點(diǎn)識(shí)別自動(dòng)性思維去中心化憂慮或焦慮水平的監(jiān)控識(shí)別認(rèn)知性錯(cuò)誤真實(shí)性驗(yàn)證改變功能失調(diào)的情緒和行為梅肯鮑姆的認(rèn)知行為矯正技術(shù)梅肯鮑姆認(rèn)為人的自我陳述與別人陳述能夠影