二級(jí)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)解讀第五章護(hù)理

二級(jí)醫(yī)院評(píng)審原則解讀

護(hù)理管理與質(zhì)量持續(xù)改善醫(yī)院評(píng)審的概念醫(yī)院評(píng)審：是指醫(yī)院根據(jù)醫(yī)院等級(jí)評(píng)審原則，開展自我評(píng)價(jià)、持續(xù)改善醫(yī)院工作、并接受衛(wèi)生行政部門對(duì)其規(guī)劃級(jí)別功能任務(wù)達(dá)標(biāo)狀況進(jìn)行評(píng)價(jià)，以確定醫(yī)院等級(jí)的過程。老式的醫(yī)院評(píng)審：是衛(wèi)生行政部門對(duì)這個(gè)機(jī)構(gòu)進(jìn)行評(píng)估，以判斷評(píng)估這個(gè)機(jī)構(gòu)與質(zhì)量管理體系原則的符合程度。（醫(yī)院評(píng)審原則強(qiáng)調(diào)醫(yī)院人財(cái)物等硬件原則達(dá)標(biāo)）醫(yī)院評(píng)審的概念轉(zhuǎn)變理念是做好評(píng)審工作的首要是做好評(píng)審工作的關(guān)鍵把評(píng)審原則作為案頭書重視精細(xì)化管理體現(xiàn)：三個(gè)轉(zhuǎn)變?nèi)齻€(gè)提高醫(yī)院評(píng)審的概念三個(gè)轉(zhuǎn)變:在發(fā)展方式上，要由規(guī)模擴(kuò)張型轉(zhuǎn)向質(zhì)量效益型；在管理模式上，要從粗放的行政化管理轉(zhuǎn)向精細(xì)的信息化管理；在投資方向上，公立醫(yī)院支出要從投資醫(yī)院發(fā)展建設(shè)轉(zhuǎn)向擴(kuò)大分派、提高醫(yī)務(wù)人員收入水平。三個(gè)提高:提高效率，通過資源縱向流動(dòng)提高服務(wù)體系整體績效；提高質(zhì)量，以臨床途徑管理為抓手加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理；提高待遇，通過改善醫(yī)務(wù)人員生活待遇切實(shí)調(diào)動(dòng)醫(yī)務(wù)人員積極性。醫(yī)院評(píng)審的表述方式A-優(yōu)秀

B-良好

C-合格

D-不合格

E-不合用，是指衛(wèi)生行政部門根據(jù)醫(yī)院功能任務(wù)未同意的項(xiàng)目，或同意不設(shè)置的項(xiàng)目。醫(yī)院評(píng)審的表述方式鑒定原則是要到達(dá)“B-良好”檔者，必須先符合“C-合格”檔的規(guī)定，要到達(dá)“A-優(yōu)秀”檔者，必須先符合“B-良好”檔的規(guī)定。原則條款的性質(zhì)成果評(píng)分闡明的制定遵照PDCA循環(huán)原理，P即（plan）計(jì)劃D即（do）執(zhí)行C即（check）檢查A即（action）行動(dòng)通過質(zhì)量管理計(jì)劃的制定及組織實(shí)現(xiàn)的過程，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量和安全的持續(xù)改善。

醫(yī)院評(píng)審的表述方式必須先符合“B-良好”檔要求必須先符合“C-合格”檔的要求基本要求第五章護(hù)理管理與質(zhì)量持續(xù)改善第一節(jié)確立護(hù)理管理組織體系第二節(jié)護(hù)理人力資源管理第三節(jié)臨床護(hù)理質(zhì)量管理與改善第四節(jié)護(hù)理安全管理第五節(jié)特殊護(hù)理單元質(zhì)量管理與監(jiān)測護(hù)理管理與質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)“以人為本，以病人為中心”醫(yī)療服務(wù)理念以持續(xù)質(zhì)量改善思維方式保證醫(yī)院管理健康可持續(xù)發(fā)展體目前：多種服務(wù)流程、制度建設(shè)、操作規(guī)范實(shí)行等有關(guān)條款對(duì)維護(hù)患者權(quán)益、保護(hù)患者隱私及職業(yè)防護(hù)條款護(hù)理管理與質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)—特點(diǎn)關(guān)鍵:管理和質(zhì)量的持續(xù)改善

中心:病人安全

重點(diǎn):優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)護(hù)理管理與質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)—特點(diǎn)護(hù)理質(zhì)量不是一種固定的目的，而是持續(xù)改善的過程。是為病人提供的護(hù)理技術(shù)、護(hù)理服務(wù)效果的優(yōu)劣程度。體現(xiàn)：護(hù)理人員素質(zhì)護(hù)理管理水平護(hù)理業(yè)務(wù)技術(shù)護(hù)理工作效果

什么是護(hù)理質(zhì)量？護(hù)理管理與質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)—特點(diǎn)基礎(chǔ)質(zhì)量：護(hù)士數(shù)量、人員素質(zhì)、護(hù)理設(shè)施、醫(yī)院環(huán)境……環(huán)節(jié)質(zhì)量：運(yùn)行中的質(zhì)量，運(yùn)行中的護(hù)理記錄及各項(xiàng)操作的過程終末質(zhì)量：病人對(duì)護(hù)理工作的滿意程度、與否發(fā)生了護(hù)理差錯(cuò)護(hù)理質(zhì)量包括：護(hù)理管理與質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)

質(zhì)量的形成質(zhì)量冰山現(xiàn)象與三層次構(gòu)造質(zhì)量形成---深在水下質(zhì)量體現(xiàn)---冰山之頂水面護(hù)理管理與質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)

質(zhì)量提升

組織架構(gòu)

質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)

質(zhì)量反饋

質(zhì)量改進(jìn)

質(zhì)量評(píng)價(jià)全面體現(xiàn)質(zhì)量管理理念追查走訪工具追蹤主線及要點(diǎn)追蹤地圖追蹤檢查表追蹤資料搜集表改善提議匯總表護(hù)理追蹤地圖第一節(jié)確立護(hù)理管理組織體系（4條）確立護(hù)理管理組織體系—第一條1院領(lǐng)導(dǎo)履行對(duì)護(hù)理工作領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，對(duì)護(hù)理工作實(shí)行目的管理，協(xié)調(diào)與貫徹全院各部門對(duì)護(hù)理工作的支持詳細(xì)措施貫徹到位。1.1有在院長（或副院長）領(lǐng)導(dǎo)下的護(hù)理組織管理體系，對(duì)護(hù)理工作實(shí)行目的管理確立護(hù)理管理組織體系—第一條（1）有護(hù)理組織管理體系架構(gòu)圖，體現(xiàn)院長或副院長領(lǐng)導(dǎo)（2）有院長或副院長參與的護(hù)理管理專題會(huì)議記錄及紀(jì)要，每六個(gè)月至少一次。查看近三年記錄及紀(jì)要。（3）查看近三年全院年度護(hù)理管理目的。（4）有本院各層次護(hù)理管理崗位配置原則（護(hù)理部主任、科護(hù)士長、護(hù)士長），有本院各層次護(hù)理管理崗位職責(zé)（護(hù)理部主任、科護(hù)士長、護(hù)士長）分工明確。【C】1.有在院長（或副院長）領(lǐng)導(dǎo)下的護(hù)理組織管理體系，定期專題研究護(hù)理管理工作，實(shí)行目的管理。2.按照原則配置各層次護(hù)理管理崗位和人員，崗位職責(zé)明確確立護(hù)理管理組織體系—第一條【Ｂ】符合“C”，并

貫徹崗位職責(zé)和管理目的，對(duì)各層次護(hù)理管理者有考核查看各層次護(hù)理管理者崗位職責(zé)和管理目的的考核原則考核各層次護(hù)理管理者3-5名對(duì)崗位職責(zé)和管理目的貫徹狀況【Ａ】符合“B”，并護(hù)理管理體系慣性有效運(yùn)行抽查各層次護(hù)理管理者3-5名職責(zé)履行有效護(hù)理部主任護(hù)理管理崗位培訓(xùn)率達(dá)100%護(hù)士長培訓(xùn)率不小于60%(中國護(hù)理事業(yè)發(fā)展規(guī)劃綱要（-））確立護(hù)理管理組織體系—第一條1.2醫(yī)院有護(hù)理工作中長期規(guī)劃年度計(jì)劃、年度總結(jié)

1.有護(hù)理工作中長期規(guī)劃、年度計(jì)劃，與醫(yī)院總體規(guī)劃和護(hù)剪發(fā)展方向一致;2.有關(guān)人曉規(guī)劃、計(jì)劃的重要內(nèi)容。C有措施保障貫徹護(hù)理工作中長期規(guī)劃，有效執(zhí)行年度計(jì)劃并有總結(jié)B有對(duì)規(guī)劃和計(jì)劃貫徹中存在的問題與缺陷進(jìn)行追蹤分析，到達(dá)持續(xù)改善護(hù)理工作A確立護(hù)理管理組織體系—第一條2.1執(zhí)行二級(jí)（護(hù)理部-護(hù)士長）護(hù)理管理組織體系有建立護(hù)理垂直管理體系的工作方案，執(zhí)行二級(jí)（護(hù)理部-護(hù)士長）護(hù)理管理C二級(jí)（護(hù)理部-護(hù)士長）護(hù)理管理組織體系，有效運(yùn)行B1.與有關(guān)臨床科室及職能部門至少每六個(gè)月有一次聯(lián)席會(huì)議或其他協(xié)調(diào)機(jī)制2.對(duì)開放床位不小于300張的醫(yī)院，應(yīng)執(zhí)行三級(jí)（護(hù)理部-科護(hù)士長-護(hù)士長）護(hù)理管理組織體系A(chǔ)確立護(hù)理管理組織體系—第二條1979年，衛(wèi)生部公布了《有關(guān)加強(qiáng)護(hù)理管理工作的意見》，半獨(dú)立狀態(tài)1986年，衛(wèi)生部印發(fā)《有關(guān)加強(qiáng)護(hù)理工作領(lǐng)導(dǎo)，理順管理體制的意見》護(hù)理部形成了相對(duì)獨(dú)立的組織體系確立護(hù)理管理組織體系—第二條確立護(hù)理管理組織體系—第二條護(hù)理部的職權(quán)范圍：負(fù)責(zé)全院護(hù)理人員的培訓(xùn)、院內(nèi)調(diào)配、考核、獎(jiǎng)懲等護(hù)士的調(diào)出、調(diào)入、晉升、提級(jí)、任免及護(hù)校畢業(yè)的院內(nèi)分派，均由護(hù)理部提出意見，會(huì)同人事部門決定。確立護(hù)理管理組織體系—第二條2.2按照《護(hù)士條例》的規(guī)定實(shí)行護(hù)理管理工作1.按照《護(hù)士條例》的規(guī)定，制定有關(guān)制度，實(shí)行護(hù)理管理工作2.依法執(zhí)行護(hù)士準(zhǔn)入管理。C職能（護(hù)理部、人事部門等）部門對(duì)《護(hù)士條例》執(zhí)行及制度貫徹狀況的監(jiān)督檢查。B對(duì)貫徹中存在的問題與缺陷進(jìn)行追蹤與成效評(píng)價(jià)，有持續(xù)改善A確立護(hù)理管理組織體系—第二條3.建立護(hù)士崗位責(zé)任制，推行責(zé)任制整體護(hù)理工作模式，明確臨床護(hù)理內(nèi)涵及工作規(guī)范，對(duì)患者提供全面、全程、專業(yè)、人性化的護(hù)理服務(wù)。確立護(hù)理管理組織體系—第三條3.1建立護(hù)士崗位責(zé)任制，推行責(zé)任制整體護(hù)理工作模式，明確臨床護(hù)理內(nèi)涵及工作規(guī)范。1.建立護(hù)士崗位責(zé)任制，推行責(zé)任制整體護(hù)理工作模式，有工作方案與詳細(xì)措施;2.護(hù)士知曉本部門、本崗位的職責(zé)規(guī)定;3.有統(tǒng)一管理的護(hù)士分級(jí)管理檔案C1.有責(zé)任制整體護(hù)理工作規(guī)范明示，并有效執(zhí)行;2.科室能定期自查、分析、整改;3.職能部門履行監(jiān)管職責(zé)，有定期監(jiān)管檢查的成果反饋和整改意見B1.有事實(shí)證明貫徹“護(hù)士崗位責(zé)任制與責(zé)任制整體護(hù)理工作”獲得成效;2.對(duì)存在問題與缺陷的持續(xù)改善有成效A確立護(hù)理管理組織體系—第三條4.實(shí)行護(hù)理目的管理責(zé)任制，崗位職責(zé)明確，貫徹護(hù)理常規(guī)、操作規(guī)程等，有對(duì)應(yīng)的監(jiān)督與協(xié)調(diào)機(jī)制確立護(hù)理管理組織體系—第四條4.1實(shí)行護(hù)理目的管理責(zé)任制崗位職責(zé)明確1.有全院護(hù)理管理目的及各項(xiàng)護(hù)理原則并實(shí)行;2.有關(guān)人員知曉上述內(nèi)容并履行職責(zé)C1.科護(hù)士長負(fù)責(zé)貫徹本科護(hù)理管理目的及并按原則實(shí)行護(hù)理理管理;2.護(hù)理部對(duì)科室護(hù)理管理目的、護(hù)理質(zhì)量/數(shù)據(jù)執(zhí)行有定期的檢查、評(píng)價(jià)、分析、反饋，有整改詳細(xì)措施B對(duì)護(hù)理管理目的及各項(xiàng)護(hù)理原則貫徹中存在問題與缺陷有追蹤和成效評(píng)價(jià)，有持續(xù)改善詳細(xì)措施A確立護(hù)理管理組織體系—第四條4.2貫徹護(hù)理常規(guī)、操作規(guī)程等，有對(duì)應(yīng)的監(jiān)督與協(xié)調(diào)機(jī)制1.有護(hù)理常規(guī)和操作規(guī)范并及時(shí)修訂；2.對(duì)護(hù)理關(guān)鍵制度（分級(jí)護(hù)理、查對(duì)、交接班、安全輸血等制度）和崗位職責(zé)有培訓(xùn)、考核。3.有關(guān)護(hù)士掌握上述內(nèi)容并執(zhí)行C1.護(hù)理單元對(duì)護(hù)理常規(guī)、操作規(guī)程、護(hù)理關(guān)鍵制度貫徹狀況有自查、分析、反饋及整改2.護(hù)理部履行監(jiān)管職責(zé)，有定期檢查、分析、反饋，有改善措施B1.護(hù)理常規(guī)、操作規(guī)程、護(hù)理關(guān)鍵制度貫徹到位2.對(duì)存在問題與缺陷持續(xù)改善有成效A確立護(hù)理管理組織體系—第四條4.3護(hù)理單元有?？谱o(hù)理常規(guī)，具有專業(yè)性、合用性1.各護(hù)理單元有能體現(xiàn)專業(yè)性和合用性的?？谱o(hù)理常規(guī)。2.護(hù)士掌握本專業(yè)的專科護(hù)理常規(guī)并執(zhí)行3.有?？谱o(hù)理質(zhì)控措施（見第七章第三節(jié)）C1.在實(shí)行專科護(hù)理常規(guī)過程中，定期補(bǔ)充、修改與完善。2.有關(guān)人員均知曉，執(zhí)行到位B1.?？谱o(hù)理貫徹到位，能體現(xiàn)對(duì)質(zhì)控措施貫徹有分析有評(píng)價(jià)2.對(duì)開展的新項(xiàng)目、新技術(shù)有對(duì)應(yīng)的專科護(hù)理常規(guī)補(bǔ)充完善和培訓(xùn)A確立護(hù)理管理組織體系—第四條4.4能提供體現(xiàn)適時(shí)修訂并有修訂標(biāo)識(shí)的護(hù)理制度修訂部分均遵守有關(guān)法律、法規(guī)和規(guī)章1.有修訂制度、職責(zé)、常規(guī)等有關(guān)文獻(xiàn)的規(guī)定與程序;2.修訂后的文獻(xiàn)，有試行—修改—同意—培訓(xùn)—執(zhí)行的程序。并有修訂標(biāo)識(shí)C有關(guān)護(hù)理管理人員知曉修訂規(guī)定與程序。護(hù)理人員知曉修訂后的有關(guān)制度B對(duì)修訂后制度的執(zhí)行狀況有追蹤與評(píng)價(jià)，持續(xù)改善有成效A確立護(hù)理管理組織體系—第四條4.5定期開展護(hù)理管理制度的培訓(xùn)有培訓(xùn)記錄1.有護(hù)理管理制度培訓(xùn)計(jì)劃并貫徹2.護(hù)士掌握有關(guān)護(hù)理管理制C護(hù)理部對(duì)培訓(xùn)貫徹狀況有檢查和督促B對(duì)培訓(xùn)后的效果狀況，有追蹤與評(píng)價(jià)，有持續(xù)改善A確立護(hù)理管理組織體系—第四款執(zhí)行和決策同樣困難，甚至更難。優(yōu)秀的管理者總是在制定決策的過程中時(shí)時(shí)記著隨即的執(zhí)行管理原則和管理任務(wù)決定了“什么是對(duì)的的事情”管理工具決定了“怎樣對(duì)的地做事”確立護(hù)理管理組織體系第二節(jié)護(hù)理人力資源管理（5條）護(hù)理人力資源管理—第一條（五款）1.有護(hù)士管理規(guī)定2.崗位職責(zé)3.崗位技術(shù)能力規(guī)定4.工作原則5.同工同酬1.1有護(hù)士管理規(guī)定，對(duì)各項(xiàng)護(hù)理工作有統(tǒng)一、

明確的崗位職責(zé)和工作原則，有考核和監(jiān)督。1.有適合醫(yī)院實(shí)際狀況的護(hù)士管理規(guī)定、崗位職責(zé)和工作原則2.有關(guān)人員知曉本部門、本崗位的人員資質(zhì)與履職規(guī)定C1.各護(hù)理崗位人員符合有關(guān)崗位職責(zé)和工作原則的規(guī)定2.職能部門定期對(duì)護(hù)士的工作進(jìn)行績效考核，包括工作數(shù)量、工作質(zhì)量等內(nèi)容B對(duì)護(hù)士管理工作有追蹤和評(píng)價(jià)，持續(xù)改善有成效A護(hù)理人力資源管理—第一條護(hù)理人力資源管理—第一條1.2對(duì)各級(jí)護(hù)理人員資質(zhì)進(jìn)行嚴(yán)格審核1.有各級(jí)護(hù)士資質(zhì)審核規(guī)定與程序，并執(zhí)行2.有關(guān)人員知曉資質(zhì)審核規(guī)定與履職規(guī)定C1.有關(guān)人員符合有關(guān)執(zhí)業(yè)資質(zhì)的規(guī)定2.職能部門監(jiān)管并執(zhí)行B對(duì)護(hù)士資質(zhì)審核管理中存在的問題與缺陷，有追蹤和評(píng)價(jià)，改善有成效A1.3有聘任護(hù)士資質(zhì)、崗位技術(shù)能力及規(guī)定、薪酬的有關(guān)制度規(guī)定和詳細(xì)執(zhí)行方案，并有執(zhí)行記錄。

（重點(diǎn)是“協(xié)議制”管理的護(hù)士）1.有聘任護(hù)士的資質(zhì)、崗位技術(shù)能力及規(guī)定2.有薪酬的有關(guān)制度、規(guī)定和詳細(xì)執(zhí)行方案3.聘任護(hù)士知曉本崗位資質(zhì)與履職規(guī)定C1.有有關(guān)職能部門（人事部、護(hù)理部等）及用人科室共同管理的用人機(jī)制2.聘任護(hù)士符合有關(guān)聘任的規(guī)定B1.聘任護(hù)士對(duì)薪酬制度滿意程度較高A護(hù)理人力資源管理—第一條1.4有全院護(hù)士的人員名冊、薪酬、享有福利待遇、參與社會(huì)保險(xiǎn)等信息，貫徹同工同酬。1.有保障護(hù)士實(shí)行同工同酬，并享有相似的福利待遇和社會(huì)保險(xiǎn)（醫(yī)療、養(yǎng)老、失業(yè)保險(xiǎn)）的制度2.護(hù)士每年離職率≤10%C貫徹不一樣用工形式的護(hù)士同工同酬、享有同等福利待遇、社會(huì)保險(xiǎn)等待遇B1.護(hù)士對(duì)薪酬和福利待遇滿意程度較高2.護(hù)士每年離職率≤5%A護(hù)理人力資源管理—第一條1.5護(hù)士可以獲得與其從事的護(hù)理工作相適應(yīng)的衛(wèi)生防護(hù)與醫(yī)療保健服務(wù)1.有護(hù)士對(duì)應(yīng)崗位職業(yè)防護(hù)制度及醫(yī)療保健服務(wù)的有關(guān)規(guī)定2.對(duì)在崗位上的意外傷害有處理的有關(guān)規(guī)定3.護(hù)士均知曉C對(duì)護(hù)士的保障上述制度和規(guī)定得到貫徹，做到可及B對(duì)上述制度貫徹狀況中存在問題與缺陷有追蹤和評(píng)價(jià)，持續(xù)改善有成效A護(hù)理人力資源管理—第一條護(hù)理人力資源管理—第二條（兩款）2.護(hù)理人力資源配置與醫(yī)院的功能和任務(wù)一致有護(hù)理單元護(hù)士的配置原則，有緊急狀態(tài)下調(diào)配護(hù)理人力資源的預(yù)案護(hù)理人力資源管理—第二條（兩款）2.1有護(hù)理單元護(hù)士人力配置的根據(jù)和原則,合理調(diào)配護(hù)士人力，滿足臨床工作需要。1.護(hù)理部管理全院護(hù)士信息，掌握全院護(hù)理崗位和護(hù)士分布狀況,按照醫(yī)院的規(guī)模合理配置護(hù)士2.護(hù)理部制定有護(hù)士人力調(diào)配方案或措施，可以對(duì)全院護(hù)士進(jìn)行調(diào)配3.護(hù)士分管患者護(hù)理級(jí)別符合護(hù)士能級(jí)水平4.每位護(hù)士平均負(fù)責(zé)病人數(shù)≤10人，并體現(xiàn)護(hù)士能力與病人危重程度相符的原則C1.科護(hù)士長可以在科室、病房層面調(diào)配護(hù)士2.每位護(hù)士平均負(fù)責(zé)病人數(shù)≤8人，并體現(xiàn)護(hù)士能力與病人危重程度相符的原則B1.每位護(hù)士平均負(fù)責(zé)病人數(shù)≤6人2.可以根據(jù)護(hù)士能力、專業(yè)特點(diǎn)，合理配置護(hù)理人力資源，效果良好A護(hù)理人力資源管理—第二條（兩款）2.2有各級(jí)護(hù)理管理部門緊急護(hù)理人力資源調(diào)配的規(guī)定，有執(zhí)行的方案。1.護(hù)理人力資源調(diào)配方案或編制中有機(jī)感人員的規(guī)定，有執(zhí)行方案2.有關(guān)護(hù)理管理人員知曉緊急護(hù)理人力資源調(diào)配規(guī)定的重要內(nèi)容與流程C1.有護(hù)士儲(chǔ)備，可供緊急狀態(tài)或特殊狀況下調(diào)配使用2.對(duì)儲(chǔ)備人員有培訓(xùn)、考核B1.有緊急狀況下人力資源調(diào)配演習(xí)，持續(xù)改善2.機(jī)動(dòng)護(hù)士占護(hù)士總數(shù)到達(dá)16.6%A護(hù)理人力資源管理—第三條3.以臨床護(hù)理工作量為基礎(chǔ)，根據(jù)收住患者特點(diǎn)、護(hù)理等級(jí)比例、床位使用率對(duì)護(hù)理人力資源實(shí)行彈性調(diào)配。護(hù)理人力資源管理—第三條3.1根據(jù)收住患者特點(diǎn)、護(hù)理等級(jí)比例

床位使用率，合理配置人力資源1.根據(jù)護(hù)理工作量、患者病情和床位使用率（加床狀況），合理配置護(hù)理人力，可動(dòng)態(tài)到達(dá)如下原則：（1）臨床一線護(hù)士占全院護(hù)士總數(shù)的比例≥95%（2）全院病區(qū)護(hù)士與實(shí)際開放床位比不低于0.4:1（3）ICU護(hù)士與床位數(shù)之比到達(dá)2.5～3:1（4）手術(shù)室護(hù)士與手術(shù)床之比不低于3:1（5）母嬰同室、新生兒護(hù)士與床位數(shù)之比不低于1:0.6（6）NICU、PICU護(hù)士與床位數(shù)之比到達(dá)1.5～1.8:12.有護(hù)理崗位闡明書，包括工作任務(wù)和任職條件，有實(shí)例可查3.護(hù)士專業(yè)技術(shù)職稱聘任符合醫(yī)院聘任制度規(guī)定C護(hù)理人力資源管理—第三條1.當(dāng)年度（全院）床位使用率≥93%、平均住院日不不小于10天時(shí)，實(shí)際床位與病房護(hù)士總數(shù)比不低于1∶0.52.當(dāng)年度（全院）床位使用率≥96%、平均住院日不不小于8天時(shí)，實(shí)際床位與病房護(hù)士總數(shù)比不低于1∶0.63.醫(yī)院對(duì)科室應(yīng)基于病人危重程度及護(hù)理工作量來配置護(hù)士人數(shù)B可以根據(jù)專業(yè)特點(diǎn)，合理配置護(hù)理人力資源，效果良好A護(hù)理人力資源管理—第三條3.2對(duì)護(hù)理人力資源實(shí)行彈性調(diào)配1.有為實(shí)行彈性護(hù)理人力資源調(diào)配的人員儲(chǔ)備2.有保障實(shí)行彈性人力資源調(diào)配的實(shí)行方案和實(shí)行效果C根據(jù)收住患者特點(diǎn)、護(hù)理等級(jí)比例、床位使用率，在部分科室或部分專業(yè)實(shí)行實(shí)行彈性人力資源調(diào)配B護(hù)士由護(hù)理部門統(tǒng)一調(diào)配，效果良好A護(hù)理人力資源管理—第四條4.建立基于護(hù)理工作量、質(zhì)量、患者滿意度并結(jié)合護(hù)理難度、技術(shù)規(guī)定等要素的績效考核制度，并將考核成果與護(hù)士的評(píng)優(yōu)、晉升、薪酬分派相結(jié)合，實(shí)現(xiàn)優(yōu)勞優(yōu)得，多勞多得，調(diào)動(dòng)護(hù)士積極性。護(hù)理人力資源管理—第四條4.1建立基于護(hù)理工作量、質(zhì)量、患者滿意度、護(hù)理難度及技術(shù)規(guī)定的績效考核措施與評(píng)優(yōu)、晉升、薪酬掛鉤。1.有基于護(hù)理工作量、質(zhì)量、患者滿意度、護(hù)理難度及技術(shù)規(guī)定績效考核方案2.績效考核方案制定應(yīng)充足征求護(hù)士意見C1.績效考核方案可以通過多種途徑以便護(hù)士查詢，知曉率≥80%2.績效考核成果與評(píng)優(yōu)、晉升、薪酬掛鉤B績效考核方案可以體現(xiàn)優(yōu)勞優(yōu)得，多勞多得，調(diào)動(dòng)護(hù)士積極性A護(hù)理人力資源管理—第五條5.有護(hù)士在職培訓(xùn)計(jì)劃，保障措施到位，并有實(shí)行記錄5.1有護(hù)士在職培訓(xùn)和考核1.有護(hù)士在職培訓(xùn)與考核制度2.有護(hù)士在職繼續(xù)教育計(jì)劃，并有專職部門和專人負(fù)責(zé)貫徹3.有開展培訓(xùn)的經(jīng)費(fèi)、設(shè)備設(shè)施等資源保障C1.培訓(xùn)與考核結(jié)合臨床需求，充足體現(xiàn)不一樣專業(yè)、不一樣層次護(hù)士的特點(diǎn)，并與評(píng)優(yōu)、晉升、薪酬掛鉤2.常規(guī)培訓(xùn)經(jīng)費(fèi)列入年度預(yù)算B制度完善、內(nèi)容詳實(shí)，效果明顯A護(hù)理人力資源管理—第五條5.2貫徹?？谱o(hù)理培訓(xùn)規(guī)定，培養(yǎng)專科護(hù)理人才1.根據(jù)醫(yī)院功能及需要，培養(yǎng)臨床所需的?？谱o(hù)士。2.有開展?？谱o(hù)士平常訓(xùn)練所需的師資、設(shè)備設(shè)施等資源保障3.按照《?？谱o(hù)理領(lǐng)域護(hù)士培訓(xùn)大綱》等規(guī)定，有本院?？谱o(hù)士培訓(xùn)方案和培養(yǎng)計(jì)劃C1.根據(jù)臨床需要，恰當(dāng)培養(yǎng)和使用專科護(hù)理人才2.有培訓(xùn)效果的追蹤和評(píng)價(jià)機(jī)制3.有市級(jí)以上衛(wèi)生行政部門同意的?？谱o(hù)士培訓(xùn)基地B1.有省級(jí)以上衛(wèi)生行政部門同意的專科護(hù)士培訓(xùn)基地2.根據(jù)評(píng)價(jià)成果，持續(xù)改善培訓(xùn)工作，效果良好A第三節(jié)臨床護(hù)理質(zhì)量管理與改善（13條）臨床護(hù)理質(zhì)量與改進(jìn)—第一條1.1根據(jù)分級(jí)護(hù)理的原則和規(guī)定，有護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)原則，有質(zhì)量可追溯機(jī)制。1.根據(jù)《綜合醫(yī)院分級(jí)護(hù)理指導(dǎo)原則》，制定符合醫(yī)院實(shí)際的分級(jí)護(hù)理制度2.護(hù)士掌握分級(jí)護(hù)理的內(nèi)容3.有護(hù)理級(jí)別標(biāo)識(shí)，患者的護(hù)理級(jí)別與病情相符C1.科室分級(jí)護(hù)理貫徹狀況進(jìn)行定期檢查，對(duì)存在問題有改善措施2.職能部門對(duì)分級(jí)護(hù)理貫徹狀況進(jìn)行定期檢查，評(píng)價(jià)、分析，及時(shí)反饋，并提整改提議B貫徹分級(jí)護(hù)理中對(duì)存在問題與缺陷改善措施有追蹤和成效評(píng)價(jià)，體既有持續(xù)改善過程A臨床護(hù)理質(zhì)量與改進(jìn)—第二條2.1根據(jù)《護(hù)士條例》、《綜合醫(yī)院分級(jí)護(hù)理指導(dǎo)原則》、《臨床護(hù)理實(shí)踐指南（）》等文獻(xiàn)規(guī)定，規(guī)范護(hù)理行為，措施貫徹到位。1.根據(jù)《護(hù)士條例》、《綜合醫(yī)院分級(jí)護(hù)理指導(dǎo)原則》、《臨床護(hù)理實(shí)踐指南（）版》等文獻(xiàn)規(guī)定，制定有關(guān)制度及實(shí)行方案2.開展有關(guān)培訓(xùn)和教育C護(hù)理部應(yīng)根據(jù)已制定的有關(guān)制度及實(shí)行方案，定期各科室開展檢查貫徹到位狀況，有記錄B對(duì)存在問題與缺陷改善措施有追蹤和成效評(píng)價(jià)，規(guī)范護(hù)理行為進(jìn)程中體現(xiàn)既有持續(xù)改善事實(shí)A臨床護(hù)理質(zhì)量與改進(jìn)—第三條

3.1開展優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)試點(diǎn)工作。1.醫(yī)院成立由“一把手”院長任組長的優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)領(lǐng)導(dǎo)小組，醫(yī)院各部門分工明確，有詳細(xì)的工作職責(zé)或措施2.醫(yī)院有可操作性的工作方案，有明確的工作目的，進(jìn)度安排、重點(diǎn)任務(wù)、有關(guān)政策、保障措施。3.醫(yī)院有各級(jí)有關(guān)護(hù)理管理人員和護(hù)理骨干（重點(diǎn)是新護(hù)士和專科崗位護(hù)士）培訓(xùn)的工作方案或計(jì)劃。4.有推進(jìn)開展優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)的保障制度和措施及考核鼓勵(lì)機(jī)制5.對(duì)優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)的目的和內(nèi)涵，有關(guān)管理人員知曉率≥80%,護(hù)士知曉率100%。C臨床護(hù)理質(zhì)量與改進(jìn)—第三條

3.1開展優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)試點(diǎn)工作。1.改革護(hù)理分工方式，實(shí)行責(zé)任制整體護(hù)理模式2.貫徹責(zé)任制整體護(hù)理工作職責(zé)3.責(zé)任護(hù)士每天評(píng)估患者，掌握所負(fù)責(zé)患者的診斷護(hù)理信息，開展健康教育、康復(fù)指導(dǎo)和心理護(hù)理4.每名責(zé)任護(hù)士平均負(fù)責(zé)患者數(shù)量不超過8外5.考核鼓勵(lì)機(jī)制體現(xiàn)優(yōu)勞優(yōu)酬，多勞多得，并與薪酬分派、晉升、評(píng)優(yōu)等工作相結(jié)合6.優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)病房覆蓋率≥50%B臨床護(hù)理質(zhì)量與改進(jìn)—第三條

3.1開展優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)試點(diǎn)工作。1.實(shí)行優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)中對(duì)存在問題與缺陷改善措施有追蹤和成效評(píng)價(jià)，體既有持續(xù)改善過程。2.患者與醫(yī)護(hù)人員滿意度調(diào)查明顯提高A臨床護(hù)理質(zhì)量與改進(jìn)—第四條4.1實(shí)行責(zé)任制整體護(hù)理，責(zé)任護(hù)士全面履行專業(yè)照顧、病情觀測、治療處置、康復(fù)指導(dǎo)、健康教育等護(hù)理職責(zé)，為患者提供持續(xù)、全程、優(yōu)質(zhì)的護(hù)理服務(wù)。1.根據(jù)“以病人為中心”的整體護(hù)理工作模式，制定實(shí)行方案，體現(xiàn)護(hù)士工作中的責(zé)任制2.根據(jù)患者需求制定護(hù)理計(jì)劃，應(yīng)考慮患者生理、心理、社會(huì)、文化等原因C臨床護(hù)理質(zhì)量與改進(jìn)—第四條4.1實(shí)行責(zé)任制整體護(hù)理，責(zé)任護(hù)士全面履行專業(yè)照顧、病情觀測、治療處置、康復(fù)指導(dǎo)、健康教育等護(hù)理職責(zé)，為患者提供持續(xù)、全程、優(yōu)質(zhì)的護(hù)理服務(wù)。1.根據(jù)患者個(gè)性化護(hù)理需求制定護(hù)理計(jì)劃，護(hù)士掌握有關(guān)的知識(shí)，并結(jié)合患者實(shí)際狀況實(shí)行“以病人中心”的護(hù)理，并能協(xié)助患者及家眷、授權(quán)委托理解患者病情及護(hù)理的重點(diǎn)內(nèi)容2.科室對(duì)貫徹狀況進(jìn)行定期檢查，對(duì)存在問題有改善措施3.職能部門對(duì)貫徹狀況進(jìn)行定期檢查，評(píng)價(jià)、分析，對(duì)存在的問題，及時(shí)反饋，并提整改提議4.主管部門有護(hù)理人員培訓(xùn)、訓(xùn)練的考核評(píng)價(jià)機(jī)制B對(duì)各科室貫徹狀況有追蹤和成效評(píng)價(jià)，有持續(xù)改善。A臨床護(hù)理質(zhì)量與改進(jìn)—第五條5.1護(hù)士具有危重患者護(hù)理的有關(guān)知識(shí)與操作技能1.護(hù)士具有的技術(shù)能力包括：危重患者護(hù)理常規(guī)及急救技能、生命支持設(shè)備操作、患者病情評(píng)估與處理、緊急處置能力等。2.護(hù)士通過危重患者護(hù)理理論和技術(shù)培訓(xùn)并考核合格3.有針對(duì)危重患者病情變化的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和安全防備措施4.護(hù)士掌握上述有關(guān)的理論與技能C1.由具有上述技術(shù)能力的護(hù)士對(duì)危重患者實(shí)行護(hù)理2.職能部門有護(hù)士培訓(xùn)、訓(xùn)練的考核評(píng)價(jià)機(jī)制B對(duì)危重患者護(hù)理工作中存在問題與缺陷改善有追蹤和成效評(píng)價(jià)，體既有持續(xù)改善過程。A臨床護(hù)理質(zhì)量與改進(jìn)—第五條5.2有危重患者護(hù)理常規(guī)及技術(shù)規(guī)范、工作流程及應(yīng)急預(yù)案，對(duì)危重患者有風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和安全防備措施1.有危重患者護(hù)理常規(guī)及技術(shù)規(guī)范，工作流程及應(yīng)急預(yù)案2.有危重患者風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、安全護(hù)理制度和措施3.護(hù)理人員知曉并掌握有關(guān)制度與流程的內(nèi)容C1.親密觀測危重患者的病情變化，有風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和安全防備措施2.根據(jù)專科特點(diǎn)，使用恰當(dāng)?shù)馁|(zhì)量監(jiān)測指標(biāo)并實(shí)行監(jiān)測3.職能部門對(duì)貫徹狀況進(jìn)行定期檢查，評(píng)價(jià)、分析，對(duì)存在的問題，及時(shí)反饋，并提整改提議B應(yīng)用質(zhì)量監(jiān)測指標(biāo)，體現(xiàn)持續(xù)改善危重患者護(hù)理質(zhì)量A臨床護(hù)理質(zhì)量與改進(jìn)—第六條6.1有圍手術(shù)期的護(hù)理常規(guī)和處置流程，并有效執(zhí)行1.有患者圍手術(shù)期護(hù)理常規(guī)、評(píng)估制度與置流程。2.對(duì)患者及家眷，授權(quán)委托人做好術(shù)前、術(shù)后的解釋和教育工作與記錄C1.執(zhí)行圍手術(shù)期護(hù)理常規(guī)、評(píng)估制度與處置流程，有記錄2.職能部門定期干圍手術(shù)期護(hù)理評(píng)價(jià)，改善有關(guān)工作B貫徹圍手術(shù)期護(hù)理工作中對(duì)存在問題與缺陷改善措施有追蹤和成效評(píng)價(jià)，體既有持續(xù)改善過程。A臨床護(hù)理質(zhì)量與改進(jìn)—第七條7.1執(zhí)行查對(duì)制度，能遵照醫(yī)囑對(duì)的提供治療、給藥等護(hù)理服務(wù)，及時(shí)觀測，理解患者用藥及治療反應(yīng)1.有醫(yī)囑查對(duì)與處理制度、流程，有貫徹“安全目的”的措施2.有查對(duì)制度并提供符合有關(guān)操作規(guī)范護(hù)理服務(wù)，有記錄3.有觀測、理解和處置患者用藥與治療反應(yīng)的氣度與流程4.護(hù)士知曉并掌握上述制度與流程的內(nèi)容C1.科室有分析、改善措施，有關(guān)記錄完整2.對(duì)貫徹狀況進(jìn)行定期檢查，評(píng)價(jià)、分析，對(duì)存在的問題及時(shí)反饋，并提整改提議B1.職能部門有監(jiān)督與評(píng)價(jià)機(jī)制2.對(duì)在執(zhí)行藥物治療醫(yī)囑中存在問題與缺陷改善措施有追蹤和成效評(píng)價(jià)，體既有持續(xù)改善過程。A臨床護(hù)理質(zhì)量與改進(jìn)—第八條8.1遵照醫(yī)囑為患者提供符合規(guī)范的輸血治療服務(wù)1.在輸血前嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度，保證精確無誤2.按照輸血技術(shù)操作規(guī)范進(jìn)行操作，觀測記錄輸血過程3.有輸血反應(yīng)處理預(yù)案、匯報(bào)、處理制度與流程C有臨床輸血過程的質(zhì)量管理監(jiān)控及效果評(píng)價(jià)的制度與流程B對(duì)在執(zhí)行輸血治療醫(yī)囑中對(duì)存在問題與缺陷改善措施有追蹤成效評(píng)價(jià)，體既有持續(xù)改善過程A臨床護(hù)理質(zhì)量與改進(jìn)—第九條9.1有保障常用儀器、設(shè)備和急救物品使用的制度與流程1.有保障常用儀器、設(shè)備急救物品使用的制度與流程2.護(hù)士知曉使用制度與操作規(guī)程的重要內(nèi)容C1.護(hù)士按照使用制度與操作規(guī)程純熟使用輸液泵、注射泵。監(jiān)護(hù)儀、除顫儀、心電圖機(jī)、吸引器等常用儀器和急救設(shè)備2.對(duì)使用中也許出現(xiàn)的意外狀況有處理預(yù)案及措施B1.對(duì)各科室貫徹狀況有追蹤和成效評(píng)價(jià)，有持續(xù)改善2.意外狀況的處理及措施，所有符合處理預(yù)案的規(guī)定A臨床護(hù)理質(zhì)量與改進(jìn)