心律失常急診處理新進(jìn)展

心律失常急診處理新進(jìn)展北京同仁醫(yī)院急診科傅研心律失常概述定義心臟沖動(dòng)的形成或傳導(dǎo)異常

心臟激動(dòng)的速率、節(jié)律、傳導(dǎo)速度與順序改變。

心律失常分類

沖動(dòng)形成異常

沖動(dòng)傳導(dǎo)異常

一.沖動(dòng)形成異常

（一）竇性心律失常

1.竇性過(guò)速

2.竇性過(guò)緩

3.竇性停搏

4.竇性心律不齊（二）異位心律1.主動(dòng)性

a.早搏

b.陣發(fā)性心動(dòng)過(guò)速c.撲動(dòng)或顫動(dòng)2.被動(dòng)性a.逸搏

b.逸搏性心律

一.沖動(dòng)形成異常竇性心律失常

1.竇性過(guò)速

2.竇性過(guò)緩

3.竇性停搏

4.竇性心律不齊（二）異位心律

1.主動(dòng)性

a.早搏

b.陣發(fā)性心動(dòng)過(guò)速c.撲動(dòng)或顫動(dòng)2.被動(dòng)性a.逸搏

b.逸搏性心律

二.沖動(dòng)傳導(dǎo)異常(一)傳導(dǎo)阻滯

1.竇房

2.房?jī)?nèi)

3.房室

4.室內(nèi)(束支及分支)

(二)折返:

1.預(yù)激綜合征

2.房室結(jié)雙徑路3.房撲4.早搏心律失常發(fā)生原理自律性異常折返觸發(fā)活動(dòng)急診常見(jiàn)心律失常的診斷要點(diǎn)快速性心律失常緩慢性心律失?？焖傩孕穆墒СＶ感氖衣?gt;100次/分的心律失常臨床上常見(jiàn)的有：陣發(fā)性房性心動(dòng)過(guò)速、陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速、快室率房撲、房顫、陣發(fā)性室性心動(dòng)過(guò)速、室性撲動(dòng)、室性顫動(dòng)等?？焖傩孕穆墒СＴ\斷要點(diǎn)

癥狀心慌、胸悶、氣急、呼吸困難等體征心律規(guī)則程度心律快慢情況心音強(qiáng)弱等

陣發(fā)性房撲心電圖表現(xiàn)P波消失，代之以房撲波（F波）房率為250—350次/min。房室比例大多為2：1或4：1QRS波群形態(tài)多與竇性心律的相似，有時(shí)可見(jiàn)差異性心室內(nèi)傳導(dǎo)陣發(fā)性快室率房顫

心電圖表現(xiàn)P波消失，代之以顫動(dòng)波（f波）心室律絕對(duì)不規(guī)則心室率在100—180次/min之間QRS波群大多與竇性心律時(shí)的相同，可因差異傳導(dǎo)而出現(xiàn)QRS波群畸形

陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速

心電圖表現(xiàn)頻率在160—220次/min，節(jié)律規(guī)則QRS波群大多保持竇性心律時(shí)形態(tài)ST段壓低和T波倒置常見(jiàn)心動(dòng)過(guò)速發(fā)作時(shí)P波有時(shí)無(wú)法辨認(rèn)心律失常

陣發(fā)性室性心動(dòng)過(guò)速

心電圖表現(xiàn)QRS波群增寬（超過(guò)0.12s）心室率大多在150—200次/min，節(jié)律可略不規(guī)則竇性心律可繼續(xù)獨(dú)立存在，形成房室分離心室?jiàn)Z獲心律失常

室撲和室顫心電圖表現(xiàn)P波和QRS、ST、T波群均消失，代之以大鋸齒樣或大小不一、無(wú)規(guī)則的撲動(dòng)或顫動(dòng)波。心律失常緩慢性心律失常診斷要點(diǎn)癥狀黑朦、頭暈、頭昏、記憶力下降、乏力、易疲倦活動(dòng)后氣促等阿-斯綜合征體征心動(dòng)過(guò)緩，可有心律不齊大炮音、重度竇性心動(dòng)過(guò)緩

心電圖表現(xiàn)竇性心率緩慢，在40次/分鐘以下?？砂橛懈]房傳導(dǎo)阻滯，Ⅱ度Ⅰ型表現(xiàn)為PP間距逐漸縮短，直至脫落，Ⅱ度Ⅱ型表現(xiàn)為顯著延長(zhǎng)的PP間距，其長(zhǎng)度兩倍或數(shù)倍于基本竇性心律中的PP間距竇性靜止或竇性停搏，表現(xiàn)為一個(gè)或多個(gè)PP間距顯著延長(zhǎng)，而長(zhǎng)PP間距與竇性心律的基本PP間距之間無(wú)整倍數(shù)關(guān)系

房室傳導(dǎo)阻滯心電圖表現(xiàn)Ⅱ度Ⅰ型：PR間期進(jìn)行性延長(zhǎng)，直至一個(gè)P波受阻不能下傳心室，RR間距逐漸縮短，直至QRS脫落。Ⅱ度Ⅱ型：PR間期固定，正常或延長(zhǎng)，心室脫漏搏動(dòng)前后的PR間期不改變Ⅲ度：全部P波不能下傳，P波與QRS波群無(wú)固定關(guān)系快慢綜合征心電圖表現(xiàn)表現(xiàn)為陣發(fā)性房性心動(dòng)過(guò)速或陣發(fā)性房顫、房撲或陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速與竇性心動(dòng)過(guò)緩或竇房傳導(dǎo)阻滯并存。心律失常

心律失常的治療一、物理治療

（興奮迷走神經(jīng)）

(一)刺激咽喉

(二)屏氣

(三)壓迫眼球

(四)頸動(dòng)脈竇按摩

二、藥物治療

適應(yīng)證劑量用法副作用注意事項(xiàng)：

抗心律失常藥的致心律失常作用三.電學(xué)治療(一).心臟電復(fù)律(二).人工心臟起搏(三).射頻消融四．外科治療心律失常的藥物治療心律失常治療原則

原發(fā)疾病和誘因的治療

終止心律失常：有些心律失常本身可造成非常嚴(yán)重的血流動(dòng)力學(xué)障礙，終止心律失常成了首要和立即的任務(wù)。有些心律失常沒(méi)有可尋找的病因，如室上性心動(dòng)過(guò)速，唯一的治療目標(biāo)就是使其終止。

改善血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)：有些心律失常不容易立刻終止，但快速的心室率會(huì)使血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)惡化，減慢心室率可使病人情況好轉(zhuǎn)，如快速房顫、房撲。治療方法評(píng)價(jià)Ⅰ類：非常好，有明確的證據(jù)證實(shí)安全有效，明確推薦采用。Ⅱa類：可接受，安全，有用，有好至很好的證據(jù)支持應(yīng)用。Ⅱb類：可接受，有用，有一般至好的證據(jù)支持使用。未確定類：處于初步研究階段，現(xiàn)有證據(jù)不足以進(jìn)行分類，目前無(wú)益無(wú)害，有希望但需進(jìn)一步證實(shí)，不推薦使用。Ⅲ類：不可接受，無(wú)益，可能有害。室上性心律失常的藥物治療室上性心動(dòng)過(guò)速

首先試用迷走神經(jīng)刺激。

無(wú)心功能受損者可首選鈣拮抗劑（維拉帕米、地爾硫卓）（Ⅰ）和腺苷

也可選用β阻滯劑（Ⅰ）、普羅帕酮（Ⅱa）、地高辛（Ⅱb）。

藥物不能終止時(shí)可考慮食管心房調(diào)搏或電轉(zhuǎn)復(fù)。室上性心律失常的藥物治療室上性心律失常的藥物治療室上性心律失常的藥物治療室上性心律失常的藥物治療房顫房顫房顫Ⅰ型AF：心房率240-340次/minⅡ、Ⅲ、avF↓、V1↑

電生理可誘發(fā)、終止Ⅱ型AF：介于Af和AF之間房顫Ⅰ型AF：射頻消融首選成功率83%-96%藥物治療原則與Af相同房顫血栓栓塞并發(fā)癥的預(yù)防換瓣后抗凝無(wú)爭(zhēng)議非瓣膜病Af發(fā)生率增加非瓣膜病Af發(fā)生血栓的八個(gè)高危因素高血壓、糖尿病、充血性心衰、血栓史、高齡、冠心病、左房擴(kuò)大、左室功能↓大型隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)6000余例非瓣膜病Af腦卒中預(yù)防華法令降低腦卒中危險(xiǎn)率68%阿司匹林降低20%均明顯優(yōu)于安慰劑組90年代末歐美心臟病學(xué)會(huì)建議65歲持續(xù)性非瓣膜病Af無(wú)高危因素—阿司匹林≥1個(gè)高危因素—華法令65-75歲無(wú)高危因素—華法令或阿司匹林有高危因素—華法令>75歲一律華法令，不能耐受者用阿司匹林抗凝藥物檢測(cè)華法令國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）范圍2-3阿司匹林325mg/d有效其它未證實(shí)安全性和效果Af電復(fù)律的抗凝準(zhǔn)備Af持續(xù)>48h復(fù)律前用華法令3周復(fù)律后繼續(xù)用華法令4周室上性心律失常的藥物治療室上性心律失常的藥物治療室性心律失常的治療室性心律失常的治療室性心律失常的治療多形性室速：一般血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，可蛻變?yōu)槭翌澭鲃?dòng)力學(xué)不穩(wěn)定者應(yīng)按室顫處理血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定者應(yīng)鑒別有無(wú)QT延長(zhǎng)伴QT延長(zhǎng)的扭轉(zhuǎn)性室速——停止使用可致QT延長(zhǎng)的藥物——糾正電解質(zhì)紊亂——靜脈注射鎂劑（未確定類）——臨時(shí)起搏（未確定類）——異丙腎上腺素（未確定類）——利多卡因（未確定類）室性心律失常的治療室性心律失常的治療抗心律失常藥物Ⅰ類藥物

普羅帕酮室上性、室性心律失常靜注1-2mg/kg10mg/min單次70mg，無(wú)效時(shí)20-30min可重復(fù)使用，1-2次，總量不超過(guò)210mg口服初始劑量150mg1次/8h3-4天后200mg1次/8h最大劑量200mg1次/6h副作用：室內(nèi)傳導(dǎo)障礙、負(fù)性肌力Ⅰ類藥物利多卡因：適應(yīng)癥——可用于治療室早、室速和室顫，特別適用于心肌梗塞病人——室顫/無(wú)脈搏室速除顫后（未確定類）——控制有血流動(dòng)力學(xué)影響的室早（未確定類）——血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的室速（Ⅱb）——不推薦用于無(wú)室早的AMI的預(yù)防——靜滴用于心律失常轉(zhuǎn)復(fù)后的維持（未確定類）Ⅰ類藥物利多卡因：心臟停搏時(shí)，只可靜推。劑量1.0～1.5mg/kg，無(wú)效3～5分鐘可重復(fù)，總量＜3mg/kg負(fù)荷量后可用1～4mg/分靜滴24小時(shí)后應(yīng)減量，以減少毒副作用心功能不好，70歲以上老年人，肝功能異常者應(yīng)減量

艾司洛爾（esmolol）Af、AF緊急控制心室率負(fù)荷量0.5mg/kg/1miniv0.05mg/mg/min靜滴4′5min無(wú)效重復(fù)負(fù)荷量每重復(fù)一次，維持量增加0.05mg一般<0.2mg/kg/min連續(xù)靜滴<48hⅡ類藥物Ⅲ類藥物Ⅲ類藥物Ⅲ類藥物

索他洛爾口服劑量80-160mg2次/d副作用與劑量有關(guān)：扭轉(zhuǎn)VTQTc≥0.55S停藥竇緩、心衰不宜用

維拉帕米控制Af、AF心室率，減慢竇律口服：80-120mg1次/8h→160mg1次/8h靜注：終止室上速5-10mg/5-10min→5mg/5minⅣ類藥物

地爾硫卓用于控制Af、AF的心室律減慢竇速靜注負(fù)荷量15-25mg（0.25mg/kg）首劑心室率控制不滿意15min后再給負(fù)荷量副作用：低血壓Ⅳ類藥物其它類藥物

ATP用于終止室上速，可用器質(zhì)性心臟病10mg/2Siv2′內(nèi)無(wú)反應(yīng)15mg/2Siv副作用：竇停、AVB

洋地黃類用于終止SVT或控制快速Af心室率西地蘭mgiv24h<1.2mg地高辛mg/d對(duì)交感N↑時(shí)控制心室率不滿意其它類藥物小結(jié)

心律失常是急診室醫(yī)師經(jīng)常面臨的醫(yī)療問(wèn)題。