急性胸痛患者的快速診斷與鑒別

泰安市中心醫(yī)院

李波

2019-06-01急性胸痛患者的快速診斷與鑒別急性胸痛是急診內(nèi)科最常見的疾患之一，占急診內(nèi)科患者的5%--20%，占三級醫(yī)院急診內(nèi)科患者的20%--30%。胸痛也是心血管內(nèi)科常見急癥，因胸部不適急診就診的患者中急性冠狀動脈綜合征(acutecoronarysyndrome，ACS)約占20%。胸痛不應僅是指解剖學胸部范圍內(nèi)的疼痛感受，而應包括任何原因所導致的解剖學胸部范圍內(nèi)的任何不適，同時也包括可能由胸部疾病而導致的其他部位的疼痛。導致胸痛的病因復雜，病情的嚴重程度相差很大。對于高危患者，癥狀發(fā)作后啟動治療越早，療效越好，獲益越多。因此，急性胸痛患者的早期鑒別和危險分層對于識別高?；颊卟⒔o予及時正確的處置具有重要意義。在各種胸痛中需要格外關(guān)注并迅速判斷的是“致命性”胸痛，包括急性冠狀動脈綜合征、主動脈夾層、肺栓塞和張力性氣胸等。要高度重視急性胸痛_why1981年美國巴爾地摩St.ANGLE醫(yī)院建立全球第一家胸痛中心；發(fā)展到5000余家；國內(nèi)2010年有十余家醫(yī)院掛牌胸痛中心，兩家通過美國胸痛中心認證；國內(nèi)自身已有三批胸痛中心獲得認證，共30余家。要高度重視急性胸痛_how2012年中國首個“胸痛急救網(wǎng)絡”在廣州軍區(qū)總醫(yī)院建立創(chuàng)建遠程ICU和移動ICU的新型急救醫(yī)療模式胸痛中心與28家基層醫(yī)院建立急救網(wǎng)絡關(guān)系要高度重視急性胸痛_how2014年，山東濟南建立國內(nèi)首家胸痛中心聯(lián)盟:開展急性胸痛現(xiàn)況調(diào)查，新型救治體系構(gòu)建及救治策略研究2016年，泰安市中心醫(yī)院依托心內(nèi)科、急診科、院前急救，胸痛中心成立要高度重視急性胸痛_how如何避免漏診時刻保持對這些疾病的警惕性；掌握這些疾病主要的臨床特征；鑒別這些疾病的合理流程；能夠提供必要的檢查手段；胸痛產(chǎn)生的機制肋間神經(jīng)感覺纖維脊髓后根傳入纖維各種化學或物理因素刺激心臟或主動脈感覺纖維，支配氣管、支氣管及食道的迷走神經(jīng)感覺纖維。

胸痛神經(jīng)傳導膈神經(jīng)的感覺纖維內(nèi)臟的痛覺沖動傳入大腦皮層區(qū)，除產(chǎn)生局部疼痛外，還可以出現(xiàn)相應體表的疼痛感覺---放射痛。胸痛的臨床診療流程1.評估病情和生命體征。2.根據(jù)癥狀、心電圖和心肌生化標志物明確是否為ACS，若為ACS，需立即啟動ACS治療流程。3.是否存在危及生命的急性胸痛（肺栓塞、主動脈夾層、張力性氣胸等)。4.對于暫時無法明確病因的急性胸痛患者，需密切臨床觀察6-8小時。

臨床病例（一）男，69歲，突發(fā)胸痛半小時。既往無活動后胸痛病史，體位改變（下蹲到起立）后突發(fā)胸痛，疼痛位于胸骨后，并放射至背部及腰骶部，程度劇烈，持續(xù)不緩解。既往高血壓病史，血壓維持150/90mmHg。體檢：患者急病面容，伴大汗。心率96次/分，律齊，未及雜音，雙肺呼吸音清。右側(cè)血壓160/90mmHg，左側(cè)血壓220/110mmHg，雙側(cè)股動脈、足背動脈可及。腹軟，未及雜音，未及明顯劍突下搏動，雙側(cè)腎區(qū)叩擊痛可疑(+)。胸背部皮膚未及明顯異常，胸壁無壓痛。問題1對于該患者，考慮什么診斷，應做什么進一步檢查？思路1：作為急診當班首診醫(yī)師，接診以“胸痛”為主訴的病患，首先應思考引起胸痛的可能疾病，優(yōu)先排除致命性急癥。引起胸痛的疾病分類按疾病嚴重程度和急慢性病程分類：

疾病處理

致命性急癥胸痛四聯(lián)癥：急性心肌梗死、主動脈夾層、張力性氣胸、肺栓塞等立即治療，搶救生命非致命性急癥炎癥、感染、腫瘤、神經(jīng)性疼痛等因門診分流，查找病因按疾病部位分類：部位疾病特點

胸壁病變外傷、急性皮炎、皮下蜂窩組炎、帶狀皰疹、肌炎及皮肌炎、肋軟骨炎、骨腫瘤、肋間神經(jīng)炎、神經(jīng)根痛局部固定壓痛；胸廓活動使疼痛加劇肺及胸膜病變肺炎、肺結(jié)核、肺膿腫、肺栓塞、肺癌、肺動脈高壓、氣胸、胸膜炎、胸腔積液多伴咳嗽或咳痰；常因咳嗽、深呼吸而胸痛加重：胸壁局部無壓痛心血管系統(tǒng)疾病心絞痛、心肌梗死、心包炎、心肌炎、二尖瓣脫垂、主動脈夾層多位于胸骨后或心前區(qū)；常因體力活動誘發(fā)或加重縱隔及消化系統(tǒng)病變急性縱隔炎、縱隔腫瘤、縱隔氣腫、急性食管炎、食管破裂、胃食管反流、食管癌、消化道潰瘍、膽道疾病、急性胰腺炎位于胸骨后；持續(xù)進行性隱痛或鉆痛；吞咽時疼痛加劇，伴有吞咽困難紅旗癥狀，即患者出現(xiàn)劇烈胸痛呈急性發(fā)作、持續(xù)性、進行性，需高度警惕致命性急癥的可能。但必須強調(diào)的是，不能將胸痛程度等同于疾病嚴重程度，而對非紅旗癥狀者放松警惕，兩者并不完全一致。紅旗癥狀→高度警惕→制動→觀察生命體征→血壓、血氧低；面色蒼白、多汗、煩躁、憋喘→立即治療，搶救生命

知識點

思路2:為迅速分診，應詳詢病史，針對性體檢。注意，任何診斷都基于系統(tǒng)的病史問診和體格檢查，不能以輔助檢查代替！知識點

胸痛體格檢查要點1.生命體征包括血壓、脈搏、呼吸、體溫。生命體征是否穩(wěn)定，反映了疾病的嚴重程度，對于急診病患的分診以及疾病的診斷和治療至關(guān)重要。發(fā)現(xiàn)患者血壓<90/60mmHg，心率>100次/分，應立即啟動穩(wěn)定生命體征治療。疑診主動脈夾層應測四肢血壓，脈搏不對稱或周圍動脈搏動消失提示診斷；呼吸困難、低血氧提示肺栓塞或氣胸。2.皮膚皮膚蒼白、濕冷提示休克；皮下氣腫提示氣胸。3.血管頸靜脈充盈或異常搏動提示肺栓塞；腹部血管雜音提示主動脈夾層。4.心肺急性心肌梗死可無陽性體征，如出現(xiàn)心臟奔馬律、新發(fā)雜音常提示急性心肌梗死合并左心衰或心臟破裂等，新發(fā)主動脈關(guān)閉不全雜音要考慮主動脈夾層可能；氣管偏移、單側(cè)胸廓飽滿、肋間隙增寬、叩診鼓音、呼吸音減低或消失提示氣胸；心動過速、呼吸急：促提示肺栓塞。5.腹部是否有異常包塊、壓痛、反跳痛，鑒別診斷消化系統(tǒng)疾病。6.下肢單側(cè)腫脹提示下肢深靜脈血栓誘發(fā)的肺栓塞。胸痛病史采集要點及主要鑒別診斷

病史疾病急性心肌梗死肺栓塞主動脈夾層張力性氣胸疼痛部位胸骨后或心前區(qū)患側(cè)胸部胸背部患側(cè)胸部疼痛性質(zhì)壓榨性伴瀕死感

突發(fā)劇痛或絞痛突發(fā)撕裂樣劇痛發(fā)病初期撕裂樣疼痛或由外傷引起持續(xù)時間長長長持續(xù)性疼痛多由外傷引起誘因勞力、激動等

長期臥床、近期手術(shù)史等

勞力、激動等

勞力、外傷等既往類似發(fā)作心絞痛發(fā)作史一般無一般無自發(fā)性氣胸發(fā)作史咯血一般無可有夾層穿透氣管時有一般無呼吸困難或發(fā)紺可有有層壓迫氣管時有有放射痛向左下頜/左上肢放射見向背部、腹部放射同側(cè)肩部，對側(cè)胸部或腹部基礎疾病高血壓、高血脂、糖尿病、動脈硬化深靜脈血栓高血壓肺大泡、外傷史

思路3：胸痛的程度因個體痛閾的差異而不同，與病情輕重程度不完全一致。對于女性或老年人，某些致命性急癥，尤其是ACS的臨床表現(xiàn)可以不典型，并可能與其他疾病并存而被掩蓋。因此，對暫時不能明確診斷者應密切觀察，注意病情的動態(tài)變化，避免漏診。知識點

ACS不典型胸痛的等同癥狀1.呼吸困難。2.下頜或頸部不適。3.肩、肘、上臂不適，尤其沿著左前臂或手部。4.上腹部不適。5.背部（肩胛間區(qū)）不適。臨床病例（二）

女，72歲，突發(fā)胸痛2小時。半年前開始出現(xiàn)活動后胸痛癥狀，劇烈活動后誘發(fā)，疼痛位于胸骨后，悶痛，無放射，休息數(shù)分鐘緩解。發(fā)病當天晨起后無誘因下胸痛發(fā)作，性質(zhì)同前，但程度劇烈，持續(xù)不緩解，伴惡心，嘔吐一次為胃內(nèi)容物。既往高血壓病史，服藥及監(jiān)測不規(guī)則。體檢：患者急病面容，伴大汗，神志清。心率104次/分，律齊，未及雜音，雙肺呼吸音清未及啰音。血壓90/65mmHg。腹軟，胸背部皮膚表及明顯異常，胸壁無壓痛。臨床病例（三）

男，55歲。3天前無誘因下出現(xiàn)胸痛癥狀，伴持續(xù)氣急。疼痛位于胸骨后及后背，悶痛，持續(xù)數(shù)小時，繼而伴有持續(xù)性呼吸困難。否認高血壓、糖尿病病史，1個月前膝關(guān)節(jié)扭傷后長期臥床休息，無吸煙史，無慢性咳喘史，近期無感染史。體檢：患者呼吸急促，呼吸22次／分，神志清。公率96次/分，律齊，未及雜音。血壓110/75mmHg。雙肺呼吸音清，未聞及啰音，腹軟。胸背部皮膚未及明顯異常，胸壁無壓痛。臨床病例（四）

女，49歲，持續(xù)胸悶6小時。一年前因“主動脈瓣關(guān)閉不全”在外院行主動脈金屬瓣置換術(shù)。訴發(fā)病前3個月復查心臟超聲無異常。否認高血壓、糖尿病及吸煙史體檢：神清，急性病面容，體溫37.2℃，血壓70/50mmHg，呼吸24次/分，四肢皮膚未見淤點淤斑。心率110次/分，律齊，心底部可聞及金屬叩擊音，各瓣膜區(qū)未聞及雜音，左下肺吸氣相可聞及細濕噦音，右肺呼吸音清全腹軟，無壓痛反跳痛，肝脾肋下未及。[問題2]急診快速分診的首選輔助檢查是什么？思路：外周血氧飽和度+心電圖。結(jié)果快速回報，方便分診。胸痛的輔助檢查外周血氧飽和度、心電圖→生化指標：血常規(guī)、肝腎功能電解質(zhì)、動脈血氣、心肌標志物、凝血全套（包括D-二聚體）→影像學檢查：按需行胸片、胸部CT、心臟超聲、血管造影等檢查1.心電圖異常心電圖包括ST段抬高、ST段壓低和T波低平或倒置，提示ACS可能2.外周血氧飽和度血氧低警惕氣胸和肺栓塞。3.心肌標志物肌紅蛋白、CK-MB、TnT、TnI動態(tài)性升高，提示ACS可能。4-D-二聚體升高警惕肺栓塞，也常見于主動脈夾層。5.影像學檢查包括胸片、胸部增強CT、冠狀動脈造影、心臟超聲等，幫助診斷氣胸、肺栓塞、ACS、主動脈夾層。疑診ACS者必須行18導聯(lián)EKG，且單憑EKG陰性不能除外ACS，有部分急性胸痛患者EKG正常，對這些患者，需對比既往EKG圖像并進行動態(tài)觀察，結(jié)合心肌標志物結(jié)果綜合分析，以免漏診。病例(一)：心電圖：V1-V3ST壓低。外周血氧飽和度為98%。血氣分析：正常。心肌標志物：TNI0.05ng/ml，CK-MB1.6mmo擴L。D-二聚體6mg/L，嚴密監(jiān)測生命體征。電圖、心肌標志物動態(tài)變化，查胸部增強CT(圖1-1-1、圖1-1-2)。病歷一胸部CT

病例(二)：即刻心電圖報告未見明顯異常。外周血氧飽和度為97%。因時間緊急，心肌標志物結(jié)果未報。嚴密監(jiān)測生命體征，對癥支持，隨訪心電圖、心肌標志物動態(tài)變化，半小時后心電圖出現(xiàn)變化（圖1-1-3)，心肌標志物結(jié)果為：TNI0.3ng/ml，CK-MB20mmol/L。病歷二心電圖病例（三）：入院即刻心電圖（圖1-1-4)，外周血氧飽和度為75%。血氣分析：P0266mmHg，心肌標志物基本正常。胸片：未及異常。D-=二聚體8mg/L。血常規(guī)、肝腎功能基本正常。嚴密監(jiān)測生命體征，吸氧及對癥支持，行急診CT檢查（圖1-1-5）。病歷三胸部CT病歷三心電圖病例（三）：入院即刻心電圖（圖1-1-4)，外周血氧飽和度為75%。血氣分析：P0266mmHg，心肌標志物基本正常。胸片：未及異常。D-=二聚體8mg/L。血常規(guī)、肝腎功能基本正常。嚴密監(jiān)測生命體征，吸氧及對癥支持，行急診CT檢查（圖1-1-5）。病例（四）：入院即刻心電圖（圖1-1-6)。血氧飽和度為98%。心肌標志物：TnI77.21ng/ml;CK-MB2000U/LoD-=.聚體7mg/L。血常規(guī):WBC13.34x109/L,Hb127g/L,PLT161x109/L。電解質(zhì)在正常范圍。后行冠狀動脈造影時，主動脈根部造影顯示鼠尾征。急診胸部增強CT(圖；1-1-7)。病歷四胸部CT病歷四心電圖[問題3]根據(jù)上述流程，你是否可以獨立做出初步診斷并正確分診？思路：結(jié)合病史、體征、輔助檢查，綜合分析快速做出診斷，對于暫時不能明確診斷的患者，必要時應予留院觀察，避免因疾病早期征象不明顯而漏診。知識點常見胸痛急癥的診斷1.壓榨性胸痛>15分鐘→查體無明顯陽性體征→EKG、心肌標志物異?！鶤CS。2.撕裂樣胸痛伴休克→雙側(cè)血壓不對稱或周圍動脈搏動消失→CTA→主動脈夾層3.呼吸困難進行性加重→皮下氣腫、氣管偏移、單側(cè)胸部叩診鼓音、呼吸音減低或消失→胸片異?！鷼庑?。4.胸痛、呼吸困難、咯血、暈厥→心動過速、呼吸急促、頸靜脈充盈或異常搏動→低血氧、D-二聚體升高→CTPA一肺栓塞。病例診斷：病例(一)：主動脈夾層，起始自主動脈弓部，延續(xù)至髂動脈。病例(二)：急性下壁心肌梗死。病例（三）：右肺動脈栓塞。病例（四）：主動脈夾層合并急性心肌梗死（夾層累及左主干）。知識點主動脈夾層的“三個不對稱”1.胸痛重而心電圖不典型。2.癥狀重而體征輕。3.“休克”一般表現(xiàn)重而血壓可正常或偏高。[問題4]急診接診胸痛患者的診療原則是什么？思路：穩(wěn)定生命體征，快速診斷，及時處理致命性急癥。知識點急性心肌梗死疑診急性心肌梗死應該盡快獲取病史、體格檢查，結(jié)合12(最好18)導聯(lián)心電圖和初次心肌標志物檢測結(jié)果，綜合分析，判斷患者是否確診ACS。診斷ST段抬高心肌梗死(ST-elevationmyocardialinfarction，STEMl)需滿足下列標準中的兩項或兩項以上：典型胸痛(心絞痛）持續(xù)時間20分鐘以上；心電圖兩個或兩個以上相連導聯(lián)ST弓背向上抬高并且有動態(tài)變化；心肌標志物（CK、CKMB、肌鈣蛋白等）動態(tài)演變。診斷一旦確立，早期再灌注治療是改善心室功能和提高生存率的關(guān)鍵。應該強調(diào)病史與心電圖分析，不應該等心肌酶升高再作確診。治療的目標是盡快開通閉塞的冠狀動脈，實現(xiàn)和維持心肌水平的血流再灌。非ST段抬高的急性冠狀動脈綜合征(NSTEMI)治療的目的是盡快穩(wěn)定已破裂的斑塊病變，防止再發(fā)心血管事件，應該迅速對患者進行危險分層，對于高危者應早期進行介入治療。

主動脈夾層知識點主動脈夾層是指主動脈內(nèi)膜撕裂，血液經(jīng)裂口入主動脈壁，使中層從外膜剝離，死亡率很高。臨床上常表現(xiàn)為撕裂樣疼痛，且有血管迷走樣反應，休克一般表現(xiàn)重，但血壓可正?；蚱咔译p側(cè)不對稱。有時夾層撕裂的癥狀與急性閉塞的動脈相關(guān)，如腦卒中、心肌梗死Ll或小腸梗死，若脊髓的血供受影響可引起下肢輕癱或截癱、肢體缺血，類似動脈栓塞表現(xiàn)主動脈CT掃描等影像學檢查可以確立診斷。臨床工作尤其是急診中評估胸痛患者時，必須對主動脈夾層提高警惕，采取“擬診主動]脈夾層直至確診為其他疾病”的原則以避免漏診。尤其要注重主動脈夾層與ACS的鑒別，因為一旦誤診為ACS而采用溶栓、抗凝、抗血小板治療會導致災難性的后果。大約有20%-的A型夾層患者有急性心肌缺血或急性心肌梗死的心電圖改變，由于主動脈根部夾層血腫主要是向右后擴展，最易受累的是右冠狀動脈，故而常發(fā)生下、后壁心肌梗死。因此，臨：床接診急性胸痛患者時