急性心肌梗死的治療策略

急性心肌梗死的治療策略江洪武漢大學人民醫(yī)院AMI的治療24.6%AMI治療前死亡率美國每年有90萬人患AMI，22.1萬人（24.6％）在治療前死亡AMI治療的歷史演變前CCU時代臥床鎮(zhèn)靜止痛觀察30％

CCU時代心電監(jiān)護除顫血流動力學監(jiān)測15％再灌注時代溶栓PCI冠脈搭橋2-6％癥狀識別呼叫120入院導管室入院前DelayinInitiationofPCI心肌細胞喪失增加AMI2002ACC/AHASTEMI指南Risk/TimeAssessmentFibrinolysisReperfusionindicatedPrimaryPCI+/-GPIIb/IIIaLateHospitalCare&SecondaryPreventionNoninv.RiskStratificationPCIorCABGRescueorischemiadrivenAntmanEMetal,Circulation.2004;110:588-636AdjunctiveTherapyAnti-ischemic,Antiplatelet,Anti-thrombotic68ST段抬高心梗患者的再灌注選擇

第一步:時間和危險性的評價從癥狀發(fā)作開始的時間啟動介入治療所要求的時間STEMI的危險性溶栓的危險性最好選擇溶栓早期表現(xiàn)(<3h)，推遲進行介入治療

不要選擇介入治療

無導管室可用.

沒有進入經(jīng)驗豐富的PCI中心

介入治療延遲

運送時間過長

急診室至首次球囊擴張時間>90分鐘

與溶栓相比時間>1小時ST段抬高心?；颊叩脑俟嘧⑦x擇

第二步選擇再灌注治療

直接PCI

VS

溶栓

直接PCI

溶栓優(yōu)點開通率95％以上無出血并發(fā)癥住院期心臟缺血事件再發(fā)率低胸痛緩解較早、胸痛復發(fā)率較低

迅速簡便缺點

需要技術、人員、設備開通時間延遲殘余狹窄明顯再堵塞率15-25％顱內(nèi)出血發(fā)生率1-2％部分病人不宜溶栓直接PCI

VS

溶栓直接PCI

VS

溶栓－PAMI試驗P=0.06P=0.06P=0.05P=0.99Grines,C.L.etal.NEnglJMed1993;328:673-679395例AMI發(fā)作12小時以內(nèi)的患者入選:PTCAvstPAP=0.02P=0.01P<0.001P=0.007Dalby,etal.Circulation,2003,108:1809-1814.6個臨床試驗的薈萃分析MAASTRICHT、PRAGUE-1、AIR-PAMI、CAPTIM、DANAMI-2、PRAGUE-223個臨床試驗的薈萃分析-短期結果Keeleyetal,Lancet2003;361:13-207739例隨機分配到PCI組或溶栓組Keeleyetal,Lancet2003;361:13-2023個臨床試驗的薈萃分析-長期結果直接PCIVS

溶栓臨床試驗ZWOLLE試驗目前已明確的結論直接PCI成功率較高MAYO試驗獲得更多的TIMI3級血流PAMI試驗降低死亡率GUSTOⅡ試驗降低再梗趨勢C-PORT試驗降低反復心急缺血發(fā)生率MITI登記降低腦出血并發(fā)癥NRMI-2登記減少住院天數(shù)目前指南推薦只要條件容許，首選直接PCI直接PCIBalloon

VS

StentingGRAMI試驗(ACJ,1998)Zwolle研究(Circulation,1998)FRESCO試驗(JACC,1998)PASTA試驗(CCI,1999)Stent-PAMI試驗(NEJM,1999)STENTIM-2試驗(JACC,2000)CADLILLAC試驗(NEJM,2002)Stenting

superiortoBalloon……對AMI患者的直接PCI治療，目前傾向于常規(guī)放置支架PCI方法：PTCA&Stenting直接PCI－藥物支架VS裸支架TYPHOON試驗

&PASSION試驗兩個對比AMI患者選用藥物涂層支架與裸支架療效的臨床研究2006.3亞特蘭大世界會議中心ACC2006論壇藥物支架VS裸支架TYPHOON試驗SES組Cypher支架(355例)BMS組金屬裸支架(357例)P值MACE(%)5.914.6P<0.001TVR(％)5.613.4P<0.001TLR(％)3.712.6P<0.0001DS(％)16.437.1P<0.0001Lateloss(mm)0.130.83P<0.0001支架血栓事件(％)3.43.6NS2006.3亞特蘭大世界會議中心ACC2006論壇PASSION試驗SES組Taxus支架(309例)BMS組金屬裸支架(310例)P值MACE(%)(Death/Re-MI/TLR)8.712.6P=0.12Death/MI(％)4.86.5P=0.39TLR(％)6.27.4P=0.23支架血栓事件(％)0.970.97NS2006.3亞特蘭大世界會議中心ACC2006論壇直接PCI能改善休克患者的預后P＝0.027P<0.001SHOCK試驗NRMI-2試驗心源性休克常規(guī)治療死亡率高達80%-90%心源性休克：PCI的作用急診室至首次球囊擴張時間：

NRMI4研究中患者所需的時間NRMI4Transfer-InAnnualDataReport3/2003急診室至問診結束50th:9Min.25th:4Min.75th:16Min.問診結束到進入導管室:50th:132Min.25th:88Min.75th:219Min.進入導管室至球囊擴張:50th:37Min.25th:28Min75th:50Min.913237入院至球囊擴張總共耗時:185分鐘(25分位:137分鐘;75分位:276分鐘)患者從急診室至球囊擴展耗時<90分鐘的患者比例:3.0%樣本量:1346;樣本收集時間:2002年1月–2002年12月AMIPCI治療的種類

直接PCIPrimaryPCI立即PCIImmediatePCI補救性PCIRescuePCI延遲PCIDelayedPCI選擇性PCIElectivePCI易化PCIFacilitatedPCI轉運PCITransferforPCI立即PCI－早期臨床試驗

早期對溶栓后的AMI患者行立即PCI的目的是為了降低或防止再閉塞，并希望能改善左室功能但早期臨床試驗的結果讓人失望TIMI2A,TAMI-1,ECSG以及Erbel等試驗的薈萃分析立即PCI：早期結果否定立即PCI－GRACIA-1試驗%%P=0.0008P=0.0002Fernandez-Avilesetal.Lancet2004,364:1045-1053立即PCI：支架時代需進一步研究補救性PCI

GUSTO試驗證實溶栓后90分鐘的冠脈TIMI血流是生存的重要預測因素溶栓失敗病人早期死亡率較高補救性PCI可以盡早的恢復再灌注，挽救存活心肌補救性PCI的成功率在80%左右雖然目前的臨床試驗對補救性PCI的療效結論不不完全一致，但是補救性PCI已逐漸趨于肯定補救性PCI目前的認識補救性PCI－RESCUE研究P=0.18P=0.11P=0.05NS在首次前壁AMI患者，癥狀發(fā)作8h內(nèi)行補救PCI有助于預防死亡或嚴重心力衰竭，改善負荷試驗的左心室射血分數(shù)Ellisetal.Circulation1994,90:2280-2284P=0.49P=0.04補救性PCI－GUSTO研究1522例AMI患者溶栓后1.5-2h后SCA≥TIMI2級1058例TIMI0-1級464例保守治療266例補救性PCI198例成功175例失敗23例死亡率7.9%死亡率8.6%死亡率30.4%補救成功，其預后與成功溶栓者相似;一旦補救失敗，死亡率明顯增加！Ross，etal.JACC1998,31:1511-1517死亡率5.2%補救性PCI－MERLIN試驗

補救性PCI不能改善30天生存率和左心室收縮功能，但是可以改善無事件生存率，Suttonetal.JACC2004,44:287-296延遲PCI無益

早年的兩個臨床試驗TIMI-2B試驗SWIFT試驗Schelleretal.JACC2003,42:634-641延遲PCI無益

支架時代的SIAMⅢ試驗易化PCI主要終點事件發(fā)生率(%)時間（天）易化PCI－ASSENT-PCI4試驗首次發(fā)布：2005.9.6ESC會議全文：Lancet2006,367:569-978時間（天）死亡率(%)易化PCI－ASSENT-PCI4試驗Lancet2006,367:569-978易化PCI－正在進行的臨床試驗

試驗名稱入選例數(shù)策略對照組FINESSE4000PCI+1/2RPA+abciximab直接PCICARESS2500PCI+1/2TPA+abciximab直接PCITIGER6000PCI+1/2TNK+eptifibtide直接PCI就地溶栓優(yōu)與轉院PCI?轉運PCI轉運PCI時間延擱－多久可以接受？安全性－轉運死亡率有多高？臨床療效－與就地溶栓相比能否獲益？時間(min)<6060-7575-90>9130天死亡率1%3.7%4.0%6.4%時間(h)<33-44-6>61年死亡率2.6%4.2%4.4%4.8%轉運PCI－時間耽擱時間(h)<33-6>630天死亡率3%8%13%GUSTO-IIb研究CARDILLAC研究Zwoll研究轉運PCI－安全性惡性事件室顫死亡例數(shù)132比例(％)0.80.1PRAGUE-1,PRAGUE-2,AIR-PAMI，DANAMI-2和LIMI5個轉運的臨床試驗的薈萃分析（共1468例）PRAGUE-2研究:開始治療時間與30d死亡率轉運PCI－臨床療效ESC,2002

轉院PCI的30日死亡率低于就地溶栓，發(fā)病3～12小時開始治療的患者轉院PCI能明顯降低30日死亡率冠心病學運重建的有關指南Dotheymeetclinicalpractice?

適應癥分類與證據(jù)等級適應證分類定義I已證實和/或一致公認有益、有用和有效的操作或治療II有用性或有效性的證據(jù)相矛盾和存在不同觀點的操作或治療IIa有關證據(jù)或觀點傾向于有用/有效IIb有關觀點或證據(jù)不能充分說明有用/有效III*證實和公認無用/無效、有些病例可能是有害的操作或治療適應癥分類與證據(jù)等級證據(jù)等級定義A資料來自多中心大規(guī)模臨床隨機試驗B資料來自單個隨機試驗或非隨機試驗C來自專家的一致意見*ESC指南無III類適應證；ESC指南證據(jù)等級與ACC/AHA相同

STEMI的血運重建方式

ST段抬高心肌梗死溶栓直接PCI溶栓后PCICABG溶栓后PCI的類型

溶栓立即PCI延遲PCI血管開通血管未開通補救性PCI

輔助性PCI易化PCI2005年ESCPCI指南直接PCI適應證/證據(jù)臨床/解剖I/A起病12小時內(nèi),就診90分鐘內(nèi),有經(jīng)驗的PCI團隊I/A直接PCI時,直接置入支架I/C存在溶栓禁忌證I/C起病3-12小時,首選PCIST