醫(yī)院內(nèi)部控制手冊(cè)范本

專(zhuān)業(yè)資料分享完美DOC格式整理西飛醫(yī)院內(nèi)部控制手冊(cè)一、總則（一）編制目的從完善組織治理和推進(jìn)標(biāo)準(zhǔn)化管理兩個(gè)層面來(lái)考慮，編制《內(nèi)部控制手冊(cè)》，為中航工業(yè)西飛工業(yè)（集團(tuán)）有限責(zé)任公司的分支機(jī)構(gòu)西安一四一醫(yī)院（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“醫(yī)院”）優(yōu)化流程管控、推進(jìn)標(biāo)準(zhǔn)化管理提供依據(jù)，也為醫(yī)院開(kāi)展內(nèi)部控制工作提供可遵循的標(biāo)準(zhǔn)，同時(shí)有效滿(mǎn)足醫(yī)院要求。概括而言，手冊(cè)編制旨在實(shí)現(xiàn)以下目標(biāo)：1.建立健全內(nèi)部控制管理體系。結(jié)合內(nèi)部控制工作要求，完善醫(yī)院制度流程管理體系，建立具有醫(yī)院自身特色的內(nèi)部控制體系，提高醫(yī)院經(jīng)營(yíng)效率和效果，為合規(guī)經(jīng)營(yíng)、資產(chǎn)安全和信息真實(shí)提供合理保證。2.固化形成內(nèi)部控制工作機(jī)制。通過(guò)明確醫(yī)院內(nèi)部控制的目標(biāo)原則、職責(zé)分工，制定一套規(guī)范化的工作流程，提出標(biāo)準(zhǔn)化的業(yè)務(wù)流程控制要求，配合開(kāi)展內(nèi)部控制信息系統(tǒng)建設(shè)，并持續(xù)培育良好的風(fēng)險(xiǎn)管理文化，以加強(qiáng)內(nèi)部控制工作，為醫(yī)院管理規(guī)范化和決策科學(xué)化提供參照和支持。3.規(guī)范加強(qiáng)內(nèi)部控制評(píng)價(jià)工作。通過(guò)規(guī)范內(nèi)部控制評(píng)價(jià)工作程序和標(biāo)準(zhǔn)，確保評(píng)價(jià)結(jié)果的客觀(guān)性和可比性；積極利用評(píng)價(jià)結(jié)果確定醫(yī)院管理改進(jìn)、審計(jì)、監(jiān)察等監(jiān)督工作的重點(diǎn)，以提高制度執(zhí)行力，促進(jìn)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)控、過(guò)程控制和事后懲戒相結(jié)合，全面提升醫(yī)院管理水平和風(fēng)險(xiǎn)管控能力。（二）編制原則1.方法性與實(shí)用性相結(jié)合本手冊(cè)編制既參考了國(guó)際與國(guó)內(nèi)內(nèi)部控制理論和國(guó)內(nèi)外大型企業(yè)的內(nèi)部控制實(shí)踐，又立足于醫(yī)院自身的戰(zhàn)略目標(biāo)和管理特點(diǎn)，力求與現(xiàn)有的管控模式及管理實(shí)際相銜接，充分考慮內(nèi)控工作的可行性與可操作性。手冊(cè)內(nèi)容涵蓋內(nèi)部控制體系建設(shè)基本要素和工作環(huán)節(jié)，對(duì)醫(yī)院開(kāi)展內(nèi)控工作提出一套完整的方法論和指導(dǎo)原則；同時(shí)制定了具體的操作指引和標(biāo)準(zhǔn)化的工作模板，為醫(yī)院內(nèi)控日常工作提供依據(jù)。2.風(fēng)險(xiǎn)預(yù)控與業(yè)務(wù)管理相結(jié)合本手冊(cè)編制貫徹以風(fēng)險(xiǎn)為導(dǎo)向的內(nèi)部控制理念，將內(nèi)部控制的工作要求落實(shí)到業(yè)務(wù)活動(dòng)及流程標(biāo)準(zhǔn)化管理中，明確管理界面、權(quán)限規(guī)范及關(guān)鍵控制點(diǎn)，提出細(xì)化到崗位的控制要求，引導(dǎo)各級(jí)責(zé)任主體在業(yè)務(wù)執(zhí)行上符合醫(yī)院管控要求。3.滿(mǎn)足外部監(jiān)管與提升內(nèi)部管理相結(jié)合本手冊(cè)編制以滿(mǎn)足國(guó)資委以及財(cái)政部對(duì)內(nèi)部控制規(guī)范的監(jiān)管要求為出發(fā)點(diǎn)，從內(nèi)部控制角度提出開(kāi)展經(jīng)營(yíng)管理活動(dòng)應(yīng)遵循的控制要求，以期建立具有“強(qiáng)支撐、短流程、高授權(quán)、大監(jiān)督”特點(diǎn)的管理機(jī)制，有效提升經(jīng)營(yíng)效率和效果的協(xié)調(diào)性。（三）編制依據(jù)為確保醫(yī)院內(nèi)部控制體系建設(shè)的合規(guī)化及標(biāo)準(zhǔn)化，本手冊(cè)編制在遵循醫(yī)院內(nèi)部控制相關(guān)規(guī)定的基礎(chǔ)上，同時(shí)參考了目前國(guó)際國(guó)內(nèi)通行的內(nèi)部控制標(biāo)準(zhǔn)，其編制依據(jù)如下：1.醫(yī)院及醫(yī)院相關(guān)制度；2.中航飛機(jī)股份有限公司相關(guān)制度、《中國(guó)航空工業(yè)集團(tuán)公司內(nèi)部控制應(yīng)用指引》3.目前國(guó)際國(guó)內(nèi)通行的內(nèi)部控制法規(guī)及相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，主要包括：《企業(yè)內(nèi)部控制基本規(guī)范》（財(cái)政部等五部委頒布，財(cái)會(huì)[2008]7號(hào)）、《企業(yè)內(nèi)部控制應(yīng)用指引》（財(cái)政部等五部委頒布，財(cái)會(huì)[2010]4號(hào)）、COSO-ERM《企業(yè)風(fēng)險(xiǎn)管理—整合框架》（2004版）。（四）內(nèi)部控制體系框架1.內(nèi)部環(huán)境。內(nèi)部環(huán)境是實(shí)施內(nèi)部控制的基礎(chǔ)，一般包括組織架構(gòu)、發(fā)展戰(zhàn)略、人力資源、內(nèi)部審計(jì)、醫(yī)院文化、社會(huì)責(zé)任等。2.風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估是及時(shí)識(shí)別、系統(tǒng)分析經(jīng)營(yíng)活動(dòng)中與實(shí)現(xiàn)內(nèi)部控制目標(biāo)相關(guān)的風(fēng)險(xiǎn)，合理確定風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)對(duì)策略。3.控制活動(dòng)?？刂苹顒?dòng)是根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估結(jié)果，采用相應(yīng)的控制措施，將風(fēng)險(xiǎn)控制在可承受度之內(nèi)。4.信息與溝通。信息與溝通是及時(shí)、準(zhǔn)確地收集、傳遞與內(nèi)部控制相關(guān)的信息，確保信息在組織內(nèi)部、醫(yī)院與外部之間進(jìn)行有效溝通。5.內(nèi)部監(jiān)督。內(nèi)部監(jiān)督是對(duì)內(nèi)部控制建立與實(shí)施情況進(jìn)行監(jiān)督檢查，評(píng)價(jià)內(nèi)部控制的有效性，發(fā)現(xiàn)內(nèi)部控制缺陷，應(yīng)當(dāng)及時(shí)加以改進(jìn)。（五）內(nèi)部控制組織結(jié)構(gòu)與權(quán)責(zé)醫(yī)院建立健全了包括由決策層、管理層、執(zhí)行層、監(jiān)督部門(mén)組成的內(nèi)部控制管理架構(gòu)，明確了各層級(jí)的管理職責(zé)。1.管理委員會(huì)（1）負(fù)責(zé)內(nèi)部控制管理工作，主要負(fù)責(zé)：（2）審議醫(yī)院內(nèi)控管理制度；（3）審議醫(yī)院內(nèi)控管理體系建設(shè)規(guī)劃、整體框架；（4）審議醫(yī)院業(yè)務(wù)流程架構(gòu)；（5）審議管理層內(nèi)部控制評(píng)估報(bào)告；（6）審議內(nèi)控管理組織機(jī)構(gòu)設(shè)置及其職責(zé)方案；（7）辦理醫(yī)院授權(quán)的有關(guān)內(nèi)控管理的其他事項(xiàng)。2.經(jīng)管科經(jīng)管科是內(nèi)部控制管理工作的辦事機(jī)構(gòu)，主要負(fù)責(zé)內(nèi)控體系建設(shè)、運(yùn)行、維護(hù)的組織及日常監(jiān)督工作，負(fù)責(zé)對(duì)內(nèi)部控制體系運(yùn)行狀況實(shí)施過(guò)程監(jiān)督和專(zhuān)項(xiàng)審計(jì)，經(jīng)管科每年至少組織實(shí)施一次內(nèi)部控制專(zhuān)項(xiàng)審計(jì)。主要職責(zé)如下：（1）根據(jù)國(guó)家有關(guān)法律、法規(guī)及相關(guān)規(guī)定，負(fù)責(zé)組織制定內(nèi)控管理制度；（2）負(fù)責(zé)編制內(nèi)控管理體系建設(shè)規(guī)劃、體系框架，并組織實(shí)施；（3）負(fù)責(zé)組織風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工作，確定重大風(fēng)險(xiǎn)，建立風(fēng)險(xiǎn)數(shù)據(jù)庫(kù)；（4）負(fù)責(zé)組織和協(xié)調(diào)業(yè)務(wù)流程管理相關(guān)工作；（5）負(fù)責(zé)組織風(fēng)險(xiǎn)控制設(shè)計(jì)及實(shí)施；（6）負(fù)責(zé)內(nèi)控管理體系日常維護(hù)；（7）負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)外部?jī)?nèi)控檢查和審計(jì)；（8）負(fù)責(zé)擬定醫(yī)院年度內(nèi)部控制評(píng)估報(bào)告，并上報(bào)至管理委員會(huì)；（9）負(fù)責(zé)內(nèi)控管理業(yè)務(wù)培訓(xùn)。3.其他管理部門(mén)及各科室（1）負(fù)責(zé)組織本部門(mén)員工學(xué)習(xí)并實(shí)施醫(yī)院內(nèi)控管理規(guī)范；（2）負(fù)責(zé)本部門(mén)業(yè)務(wù)流程描述與優(yōu)化；（3）組織本部門(mén)風(fēng)險(xiǎn)控制措施的設(shè)計(jì)及實(shí)施；（4）組織本部門(mén)內(nèi)控管理規(guī)范的日常監(jiān)督檢查；（5）人力資源室負(fù)責(zé)將內(nèi)控管理納入績(jī)效考核指標(biāo)體系。（六）手冊(cè)執(zhí)行與更新本手冊(cè)作為醫(yī)院開(kāi)展具體工作的準(zhǔn)則和指南，具有約束性。一經(jīng)發(fā)布，醫(yī)院及各級(jí)員工應(yīng)遵照手冊(cè)要求執(zhí)行相關(guān)工作要求，規(guī)范開(kāi)展內(nèi)控工作，定期組織內(nèi)控評(píng)價(jià)，積極利用評(píng)價(jià)成果，有效組織整改落實(shí)，持續(xù)提升醫(yī)院管理水平。隨著醫(yī)院不斷發(fā)展，外部經(jīng)營(yíng)環(huán)境和內(nèi)部風(fēng)險(xiǎn)現(xiàn)狀也會(huì)不斷發(fā)生變化，醫(yī)院內(nèi)部的管控模式、組織架構(gòu)、業(yè)務(wù)管控活動(dòng)和工作流程應(yīng)隨之動(dòng)態(tài)調(diào)整；同時(shí)，隨著內(nèi)部控制經(jīng)驗(yàn)的不斷積累和信息化水平的提升，醫(yī)院應(yīng)適時(shí)改進(jìn)和完善本手冊(cè)的具體內(nèi)容。經(jīng)管科作為本手冊(cè)管理與維護(hù)的歸口部門(mén)，原則上根據(jù)年度內(nèi)部控制實(shí)際情況，每年開(kāi)展一次評(píng)估，并根據(jù)需要進(jìn)行更新。更新資料主要來(lái)源于：管理委員會(huì)、管理層及各部門(mén)對(duì)內(nèi)控的要求及建議、醫(yī)院各部門(mén)的管理實(shí)踐、年度內(nèi)控評(píng)價(jià)結(jié)果。持續(xù)修訂、完善和更新后的《內(nèi)部控制手冊(cè)》作為醫(yī)院沉淀優(yōu)秀管理經(jīng)驗(yàn)，創(chuàng)新標(biāo)準(zhǔn)化管理和實(shí)現(xiàn)管理樣板性目標(biāo)的重要工具之一，經(jīng)審批后正式生效。（七）手冊(cè)頒布與生效本手冊(cè)于二〇一五年五月頒布，自頒布之日起生二、內(nèi)部環(huán)境內(nèi)部環(huán)境是醫(yī)院建立與實(shí)施內(nèi)部控制的基礎(chǔ)，主要包括組織架構(gòu)、發(fā)展戰(zhàn)略、人力資源政策、內(nèi)部審計(jì)、醫(yī)院文化、反舞弊、信息系統(tǒng)管理和社會(huì)責(zé)任等內(nèi)容。（一）組織架構(gòu)1.控制目標(biāo)醫(yī)院應(yīng)當(dāng)按照國(guó)家有關(guān)法律法規(guī)、醫(yī)院章程相關(guān)要求，結(jié)合本醫(yī)院實(shí)際，明確醫(yī)院內(nèi)部各層級(jí)機(jī)構(gòu)設(shè)置、職責(zé)權(quán)限、人員編制、工作程序和相關(guān)要求的制度安排。具體包括：（1）應(yīng)建立合理的內(nèi)部管理組織機(jī)構(gòu)；（2）應(yīng)根據(jù)運(yùn)營(yíng)目標(biāo)、運(yùn)營(yíng)職能和監(jiān)管要求，明確界定各管理部門(mén)和崗位的權(quán)力和責(zé)任分配體系。2.管控措施（1）明晰職責(zé)權(quán)限1）醫(yī)院設(shè)院長(zhǎng)1名，依據(jù)醫(yī)院章程，院長(zhǎng)授權(quán)行使以下職權(quán)：①主持醫(yī)院的發(fā)展、經(jīng)營(yíng)管理工作，組織實(shí)施管委會(huì)決議；②組織擬定醫(yī)院年度工作計(jì)劃、固定資產(chǎn)投資(修理)計(jì)劃和新業(yè)務(wù)新技術(shù)的研發(fā)計(jì)劃；③組織擬定醫(yī)院年度財(cái)務(wù)預(yù)算、年度財(cái)務(wù)決算；④組織擬定醫(yī)院內(nèi)部管理機(jī)構(gòu)的設(shè)置方案；⑤組織擬定醫(yī)院基本管理制度；⑥組織制定醫(yī)院的具體規(guī)章；⑦向管委會(huì)提請(qǐng)聘任或解聘醫(yī)院副院長(zhǎng)及管理人員；⑧決定聘任或者解聘除應(yīng)由管委會(huì)聘任或解聘以外的管理人員；⑨對(duì)醫(yī)院經(jīng)營(yíng)活動(dòng)中發(fā)生的重大事項(xiàng)及時(shí)向管委會(huì)報(bào)告；⑩管委會(huì)授予的其他職權(quán)。2）領(lǐng)導(dǎo)班子成員,對(duì)院長(zhǎng)負(fù)責(zé)，并在職責(zé)范圍內(nèi)或根據(jù)院長(zhǎng)授權(quán)處理相關(guān)工作和簽發(fā)有關(guān)業(yè)務(wù)文件。（2）合理設(shè)置組織機(jī)構(gòu)醫(yī)院組織結(jié)構(gòu)圖如下圖2-1所示。醫(yī)院辦公室醫(yī)院辦公室經(jīng)管科總務(wù)科網(wǎng)絡(luò)中心保衛(wèi)室總務(wù)室洗滌中心人力資源室會(huì)計(jì)室收費(fèi)室醫(yī)保辦西飛醫(yī)院圖2-1醫(yī)院組織結(jié)構(gòu)圖醫(yī)院將結(jié)合內(nèi)外部環(huán)境變化，定期對(duì)現(xiàn)行組織機(jī)構(gòu)及其運(yùn)行狀況進(jìn)行綜合分析，予以?xún)?yōu)化調(diào)整，確保組織機(jī)構(gòu)設(shè)置的合理性。（3）有效分配職責(zé)權(quán)限醫(yī)院已制定并發(fā)布各部門(mén)職責(zé)條例管理文件及各部門(mén)各類(lèi)人員崗位說(shuō)明書(shū)等內(nèi)部管理制度，但目前醫(yī)院內(nèi)部環(huán)境有所變化，故應(yīng)將發(fā)布的職責(zé)條例、制度、崗位說(shuō)明書(shū)等內(nèi)容進(jìn)行更新與修改，對(duì)各部門(mén)職責(zé)權(quán)限進(jìn)行合理分解和有效配置，避免部門(mén)職責(zé)模糊、重疊或空白地帶，確保權(quán)責(zé)對(duì)等、不相容職責(zé)相分離。（二）發(fā)展戰(zhàn)略1.控制目標(biāo)發(fā)展戰(zhàn)略是醫(yī)院在對(duì)現(xiàn)實(shí)狀況和未來(lái)趨勢(shì)進(jìn)行綜合分析和科學(xué)預(yù)測(cè)的基礎(chǔ)上，制定并實(shí)施的中長(zhǎng)期發(fā)展目標(biāo)與戰(zhàn)略規(guī)劃。建立科學(xué)、完善的戰(zhàn)略制定、戰(zhàn)略實(shí)施以及戰(zhàn)略調(diào)整的內(nèi)部控制體系，為醫(yī)院找準(zhǔn)市場(chǎng)定位、明確發(fā)展方向、實(shí)現(xiàn)發(fā)展戰(zhàn)略提供堅(jiān)實(shí)保障。2.管控措施（1）職責(zé)權(quán)限1）管理委員會(huì)A．審議決定醫(yī)院戰(zhàn)略規(guī)劃；B.審議決定醫(yī)院年度財(cái)務(wù)預(yù)算、年度財(cái)務(wù)決算；C.審議決定醫(yī)院年度工作計(jì)劃和年度固定資產(chǎn)投資（修理）計(jì)劃；D.審議決定醫(yī)院內(nèi)部管理機(jī)構(gòu)的設(shè)置，報(bào)公司人力資源處備案；E.提議聘任或解聘醫(yī)院副院長(zhǎng)及高級(jí)管理人員；F.審議決定聘任或解聘醫(yī)院管委會(huì)秘書(shū)；G.審議決定醫(yī)院《薪酬分配方案》；H.審議批準(zhǔn)醫(yī)院內(nèi)部基本管理制度；I.醫(yī)院及《管理辦法》規(guī)定的其他職權(quán)。2)院長(zhǎng)醫(yī)院院長(zhǎng)行使下列職權(quán)：A.主持醫(yī)院的發(fā)展、經(jīng)營(yíng)管理工作，組織實(shí)施管委會(huì)決議；B.組織擬定醫(yī)院年度工作計(jì)劃、固定資產(chǎn)投資(修理)計(jì)劃和新業(yè)務(wù)新技術(shù)的研發(fā)計(jì)劃；C.組織擬定醫(yī)院年度財(cái)務(wù)預(yù)算、年度財(cái)務(wù)決算；D.組織擬定醫(yī)院內(nèi)部管理機(jī)構(gòu)的設(shè)置方案；E.組織擬定醫(yī)院基本管理制度；F.組織制定醫(yī)院的具體規(guī)章；G.向管委會(huì)提請(qǐng)聘任或解聘醫(yī)院副院長(zhǎng)及管理人員；H.決定聘任或者解聘除應(yīng)由管委會(huì)聘任或解聘以外的管理人員；I.管委會(huì)授予的其他職權(quán)。3)其他職能部門(mén)A.為戰(zhàn)略環(huán)境分析提供相關(guān)信息；B.為戰(zhàn)略風(fēng)險(xiǎn)分析框架提供相關(guān)建議；C.按照分工分解戰(zhàn)略目標(biāo)，協(xié)調(diào)或具體執(zhí)行計(jì)劃；(2)控制措施1)戰(zhàn)略制定醫(yī)院依照相關(guān)制度的要求和程序，對(duì)醫(yī)院的戰(zhàn)略目標(biāo)、戰(zhàn)略規(guī)劃與業(yè)務(wù)計(jì)劃進(jìn)行制定和調(diào)整，并組織戰(zhàn)略的具體實(shí)施和后續(xù)評(píng)估工作。醫(yī)院主要依據(jù)市場(chǎng)發(fā)展趨勢(shì)預(yù)測(cè)，綜合分析內(nèi)外部因素對(duì)發(fā)展戰(zhàn)略的影響，組織各方面的專(zhuān)家對(duì)戰(zhàn)略規(guī)劃草案進(jìn)行評(píng)審與修改，經(jīng)醫(yī)院管理委員會(huì)研究決定后，提交至醫(yī)院。3)戰(zhàn)略實(shí)施醫(yī)院通過(guò)組織有關(guān)部門(mén)制定年度經(jīng)營(yíng)計(jì)劃、編制全面預(yù)算等方式，將醫(yī)院戰(zhàn)略分解到醫(yī)院各部門(mén)，并納入年度績(jī)效考核。通過(guò)培養(yǎng)與戰(zhàn)略匹配的醫(yī)院文化，保證戰(zhàn)略得以有效的貫徹實(shí)施。(三)人力資源1.控制目標(biāo)醫(yī)院應(yīng)重視人力資源管理，建立科學(xué)的人力資源政策，規(guī)范人力資源管理機(jī)制，加強(qiáng)人力資源激勵(lì)與約束機(jī)制，以充分調(diào)動(dòng)整體團(tuán)隊(duì)的積極性、主動(dòng)性和創(chuàng)造性，全面提升醫(yī)院的核心競(jìng)爭(zhēng)力。2.管控措施醫(yī)院聘用的職工與西飛集團(tuán)簽訂勞動(dòng)合同，與醫(yī)院簽訂崗位合同。醫(yī)院使用的勞務(wù)派遣工，與派遣機(jī)構(gòu)簽訂勞動(dòng)合同，與醫(yī)院簽訂崗位合同，并執(zhí)行《西飛集團(tuán)醫(yī)院使用勞務(wù)派遣工暫行管理辦法》。醫(yī)院院長(zhǎng)、副院長(zhǎng)、院長(zhǎng)助理的崗位合同與管委會(huì)主任簽訂，其他員工的崗位合同與醫(yī)院院長(zhǎng)簽訂。新招大學(xué)生和專(zhuān)業(yè)人才由醫(yī)院提出招聘計(jì)劃，管委會(huì)批準(zhǔn)后，報(bào)公司人力資源部審核，由公司人力資源部統(tǒng)一組織招聘。其他職能部門(mén)配合醫(yī)院人力資源室做好人員的培訓(xùn)和管理工作；協(xié)助人力資源室擬定年度人力資源計(jì)劃。（四）內(nèi)部審計(jì)1.控制目標(biāo)通過(guò)對(duì)醫(yī)院日常經(jīng)營(yíng)管理工作的再監(jiān)督，強(qiáng)化內(nèi)部管理控制，對(duì)業(yè)務(wù)管理活動(dòng)做出客觀(guān)、公正的審計(jì)結(jié)論和意見(jiàn)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題糾正錯(cuò)誤，堵塞管理漏洞，減少損失，保護(hù)資產(chǎn)的安全與完整，提高\(yùn)o"會(huì)計(jì)資料"會(huì)計(jì)資料的真實(shí)、可靠性。2.管控措施（1）職責(zé)權(quán)限1）管理委員會(huì)2）審批內(nèi)部審計(jì)制度、年度內(nèi)部審計(jì)計(jì)劃，審核年度內(nèi)部審計(jì)工作報(bào)告；3）決定聘用或解聘承辦審計(jì)業(yè)務(wù)的會(huì)計(jì)師事務(wù)所，并決定其報(bào)酬；4）審批醫(yī)院經(jīng)營(yíng)者經(jīng)濟(jì)責(zé)任審計(jì)結(jié)果、重大投資項(xiàng)目和財(cái)務(wù)開(kāi)支的專(zhuān)項(xiàng)審計(jì)結(jié)果。(2)經(jīng)管科1)負(fù)責(zé)制定醫(yī)院內(nèi)部審計(jì)規(guī)章制度，編制醫(yī)院內(nèi)部審計(jì)工作計(jì)劃并組織實(shí)施及考核；2)負(fù)責(zé)組織和管理醫(yī)院內(nèi)部審計(jì)工作；3)負(fù)責(zé)管理醫(yī)院財(cái)務(wù)收支審計(jì)、經(jīng)濟(jì)效益審計(jì)和內(nèi)部控制制度評(píng)價(jià)工作，根據(jù)需要開(kāi)展專(zhuān)項(xiàng)審計(jì)工作；4)負(fù)責(zé)醫(yī)院主要負(fù)責(zé)人的經(jīng)濟(jì)責(zé)任審計(jì)工作；5)負(fù)責(zé)檢查審計(jì)意見(jiàn)執(zhí)行落實(shí)情況，督促被審計(jì)部門(mén)整改；6)負(fù)責(zé)指導(dǎo)醫(yī)院的內(nèi)部審計(jì)工作；7)配合上級(jí)機(jī)關(guān)對(duì)醫(yī)院的審計(jì)和檢查；8)負(fù)責(zé)內(nèi)部審計(jì)工作信息統(tǒng)計(jì)工作。3)其他職能部門(mén)醫(yī)院各職能機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)積極配合內(nèi)部審計(jì)工作。(1)管控措施1)建立規(guī)范的內(nèi)部審計(jì)工作管理制度。醫(yī)院按照上級(jí)有關(guān)規(guī)定，制定和完善內(nèi)部審計(jì)工作制度，編制內(nèi)部審計(jì)工作計(jì)劃，定期向醫(yī)院主要領(lǐng)導(dǎo)和上級(jí)內(nèi)部審計(jì)機(jī)構(gòu)提交內(nèi)部審計(jì)工作報(bào)告。院辦負(fù)責(zé)醫(yī)院系統(tǒng)內(nèi)部審計(jì)報(bào)告的收集、歸類(lèi)、整理、保管、報(bào)送和反饋，并提出年度內(nèi)部審計(jì)報(bào)告的重點(diǎn)和要求。醫(yī)院內(nèi)部審計(jì)包括經(jīng)濟(jì)責(zé)任審計(jì)、經(jīng)濟(jì)效益審計(jì)、管理審計(jì)、工程立項(xiàng)審計(jì)、工程預(yù)算審計(jì)、在建工程跟蹤審計(jì)、工程竣工決算審計(jì)、財(cái)務(wù)決算審計(jì)、財(cái)務(wù)收支審計(jì)、內(nèi)部控制與風(fēng)險(xiǎn)管理審計(jì)、專(zhuān)項(xiàng)審計(jì)調(diào)查等。2)建立健全業(yè)務(wù)管理過(guò)程的內(nèi)部審計(jì)機(jī)制。通過(guò)開(kāi)展重點(diǎn)建設(shè)項(xiàng)目過(guò)程跟蹤審計(jì)工作，制定相關(guān)工作制度和實(shí)施辦法，將審計(jì)關(guān)口前移，對(duì)重點(diǎn)項(xiàng)目進(jìn)行跟蹤審計(jì)，隨時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題隨時(shí)糾正，避免因事后審計(jì)，對(duì)造成的損失和存在的問(wèn)題無(wú)法彌補(bǔ)或糾正。通過(guò)開(kāi)展跟蹤審計(jì)，加強(qiáng)對(duì)建設(shè)項(xiàng)目從立項(xiàng)、施工、監(jiān)理、合同、招投標(biāo)、投資、質(zhì)量、工期、安全等各方面的動(dòng)態(tài)管理。3)加強(qiáng)審計(jì)整改意見(jiàn)的落實(shí)監(jiān)督，切實(shí)保障審計(jì)整改的工作實(shí)效。醫(yī)院對(duì)所有審計(jì)項(xiàng)目建立跟蹤臺(tái)賬，對(duì)審計(jì)發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題要求各部門(mén)明確責(zé)任人員，限期整改。院辦定期將下發(fā)的審計(jì)意見(jiàn)匯總、整理、歸類(lèi)和分析，會(huì)同相關(guān)職能部門(mén)，采取審計(jì)聯(lián)席會(huì)議的方式，共同研究審計(jì)報(bào)告中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題，分析產(chǎn)生的原因，針對(duì)性地制定措施。(五)醫(yī)院文化1.控制目標(biāo)加強(qiáng)風(fēng)險(xiǎn)防范意識(shí)和法制觀(guān)念，醫(yī)院管理層應(yīng)該以身作則追求較高的誠(chéng)信與道德標(biāo)準(zhǔn)，并規(guī)范員工的行為，全力營(yíng)造良好的組織文化。具體內(nèi)容包括：（1）文化建設(shè)。醫(yī)院要培育積極向上的價(jià)值觀(guān)和社會(huì)責(zé)任感，倡導(dǎo)誠(chéng)實(shí)守信、愛(ài)崗敬業(yè)、開(kāi)拓創(chuàng)新和團(tuán)隊(duì)協(xié)作情神，樹(shù)立現(xiàn)代管理理念。（2）風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)。包括醫(yī)院在介入新業(yè)務(wù)前，應(yīng)經(jīng)過(guò)仔細(xì)的風(fēng)險(xiǎn)和收益分析后再采取行動(dòng)；是應(yīng)積極介入風(fēng)險(xiǎn)特別高的業(yè)務(wù)。（3）法制建設(shè)。醫(yī)院應(yīng)加強(qiáng)法制教育，增強(qiáng)高級(jí)管理人員和員工的法制觀(guān)念，嚴(yán)格依法決策、依法辦事、依法監(jiān)督。（4）管理層應(yīng)該在言談和行動(dòng)的方式中表現(xiàn)出對(duì)道德標(biāo)準(zhǔn)一絲不茍的遵循，并向員工傳達(dá)誠(chéng)信與道德標(biāo)準(zhǔn)，以保證道德標(biāo)準(zhǔn)必須不折不扣地執(zhí)行，具體包括：1）道德標(biāo)準(zhǔn)是全面的,針對(duì)利益沖突、非法或其他不當(dāng)付款、反不正當(dāng)競(jìng)爭(zhēng)準(zhǔn)則、內(nèi)幕交易。2）醫(yī)院對(duì)道德標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行有效地宣傳推廣。3）員工知曉什么行為是可接受的，什么是不可以接受的，以及當(dāng)遇到不當(dāng)行為時(shí)應(yīng)該采取的行動(dòng)。2.管控措施以西飛理念和《西飛綱領(lǐng)》為指引，秉承醫(yī)院發(fā)展戰(zhàn)略，在醫(yī)院全面實(shí)施文化管理，以文化啟迪思想、把握方向，逐步完善、縱深管理的有效機(jī)制，使廣大干部對(duì)醫(yī)院的發(fā)展目標(biāo)、管理思路、管理辦法在認(rèn)同、領(lǐng)悟的基礎(chǔ)上，不斷滲透到各部門(mén)、各班組，使醫(yī)院全體員工統(tǒng)一思想、統(tǒng)一認(rèn)識(shí)，并付諸于行動(dòng)，落實(shí)到具體工作中，用文化創(chuàng)造價(jià)值。整合價(jià)值觀(guān)念，創(chuàng)建學(xué)習(xí)型組織。提高管理績(jī)效，履行社會(huì)責(zé)任。（六）社會(huì)責(zé)任1.控制目標(biāo)醫(yī)院在經(jīng)營(yíng)發(fā)展過(guò)程中注重履行社會(huì)責(zé)任,在日常管控中嚴(yán)格落實(shí)安全生產(chǎn)責(zé)任制，著力提升安全生產(chǎn)意識(shí)，保障員工安全生產(chǎn)；建立質(zhì)量管理體系，強(qiáng)化質(zhì)量過(guò)程管理，提升質(zhì)量信譽(yù)；加強(qiáng)環(huán)境保護(hù)與資源節(jié)約，營(yíng)造良好的生態(tài)文明和社會(huì)文明；促進(jìn)就業(yè)，保障員工權(quán)益，提高員工責(zé)任心和工作積極性；遵循法律法規(guī)，誠(chéng)信開(kāi)展經(jīng)營(yíng)業(yè)務(wù)活動(dòng)，履行應(yīng)盡義務(wù)。通過(guò)將社會(huì)責(zé)任融入醫(yī)院經(jīng)營(yíng)管理之中，不斷提高醫(yī)院治理水平和可持續(xù)發(fā)展能力，提升醫(yī)院社會(huì)責(zé)任競(jìng)爭(zhēng)力，創(chuàng)建良好的醫(yī)院形象。2.管控措施醫(yī)院根據(jù)國(guó)家有關(guān)安全生產(chǎn)的規(guī)定，并結(jié)合醫(yī)院實(shí)際情況，建立了嚴(yán)格的安全事故應(yīng)急預(yù)案，落實(shí)日常安全監(jiān)督，采用多種形式增強(qiáng)員工安全意識(shí)，重視生產(chǎn)崗位安全培訓(xùn)，對(duì)于特殊崗位實(shí)行資格認(rèn)證制度，同時(shí)強(qiáng)化安全生產(chǎn)責(zé)任追究制度，切實(shí)做到安全生產(chǎn)。三、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估指醫(yī)院為了實(shí)現(xiàn)發(fā)展目標(biāo)，按照特定規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)要求，評(píng)估影響醫(yī)院目標(biāo)實(shí)現(xiàn)的各種不確定因素，并采取應(yīng)對(duì)策略的過(guò)程。風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估是內(nèi)部控制的重要環(huán)節(jié)，主要包括目標(biāo)設(shè)定、風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)評(píng)估、重大風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)對(duì)、風(fēng)險(xiǎn)管理監(jiān)督與改進(jìn)。（一）風(fēng)險(xiǎn)框架結(jié)構(gòu)1．風(fēng)險(xiǎn)框架介紹遵循《中國(guó)航空工業(yè)集團(tuán)公司內(nèi)部控制應(yīng)用指引》的風(fēng)險(xiǎn)分類(lèi)方法，公司風(fēng)險(xiǎn)框架分三級(jí)，分別是一級(jí)風(fēng)險(xiǎn)、二級(jí)風(fēng)險(xiǎn)與三級(jí)風(fēng)險(xiǎn)。（1）一級(jí)風(fēng)險(xiǎn)分為戰(zhàn)略類(lèi)、運(yùn)營(yíng)類(lèi)、財(cái)務(wù)類(lèi)、人力資源類(lèi)、質(zhì)量類(lèi)、市場(chǎng)類(lèi)、外部環(huán)境類(lèi)、對(duì)外投資類(lèi)、保密安全類(lèi)、法律類(lèi)和廉潔類(lèi)共11個(gè)類(lèi)別。1）戰(zhàn)略類(lèi)風(fēng)險(xiǎn)：主要指醫(yī)院所處的戰(zhàn)略環(huán)境變化或戰(zhàn)略管理過(guò)程中的不確定因素，對(duì)醫(yī)院造成影響的風(fēng)險(xiǎn)，包括宏觀(guān)環(huán)境變化、相關(guān)政策調(diào)整、行業(yè)周期性影響等系統(tǒng)性風(fēng)險(xiǎn)，以及在戰(zhàn)略研究、制定、執(zhí)行、調(diào)整過(guò)程中策略、程序和執(zhí)行問(wèn)題等。2）經(jīng)營(yíng)類(lèi)風(fēng)險(xiǎn)：主要指醫(yī)院在經(jīng)營(yíng)過(guò)程中，由于外部環(huán)境的復(fù)雜性和變動(dòng)性以及主體對(duì)環(huán)境的認(rèn)知能力和適應(yīng)能力的有限性，而導(dǎo)致的運(yùn)營(yíng)失敗或使經(jīng)營(yíng)活動(dòng)達(dá)不到預(yù)期的目標(biāo)的可能性及其損失。包括研發(fā)設(shè)計(jì)、基建技改、采購(gòu)、生產(chǎn)銷(xiāo)售等。3）財(cái)務(wù)類(lèi)風(fēng)險(xiǎn)：主要指醫(yī)院財(cái)務(wù)結(jié)構(gòu)不合理、融資不當(dāng)使醫(yī)院可能喪失償債能力而導(dǎo)致預(yù)期收益下降和陷入財(cái)務(wù)困境甚至破產(chǎn)的風(fēng)險(xiǎn)。包括預(yù)算管理、融資、資金管理、稅收管理、資產(chǎn)管理、會(huì)計(jì)核算、財(cái)務(wù)報(bào)告、保險(xiǎn)等環(huán)節(jié)的管理程序、管理策略或執(zhí)行中的問(wèn)題等。4）人力資源類(lèi)風(fēng)險(xiǎn)：主要指由于人力資源引進(jìn)、退出或者激勵(lì)機(jī)制不合理，造成人力資源缺乏或過(guò)剩、結(jié)構(gòu)不合理、開(kāi)發(fā)機(jī)制不健全、關(guān)鍵崗位人才流失、經(jīng)營(yíng)效率低下或關(guān)鍵技術(shù)泄密。5）質(zhì)量風(fēng)險(xiǎn)：主要指服務(wù)質(zhì)量低劣，侵害消費(fèi)者利益，可能導(dǎo)致醫(yī)院巨額賠償、產(chǎn)生嚴(yán)重社會(huì)影響、形象受損甚至關(guān)閉。6）市場(chǎng)類(lèi)風(fēng)險(xiǎn)：主要指市場(chǎng)環(huán)境因素變化，對(duì)醫(yī)院造成影響的風(fēng)險(xiǎn)，包括服務(wù)需求變化，市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)狀況、服務(wù)/服務(wù)價(jià)格波動(dòng)等。7）外部環(huán)境類(lèi)風(fēng)險(xiǎn)：主要指醫(yī)院宏觀(guān)外部環(huán)境變化造成的對(duì)醫(yī)院戰(zhàn)略目標(biāo)實(shí)現(xiàn)的不確定性，主要包括：國(guó)家政策風(fēng)險(xiǎn)、國(guó)際政治風(fēng)險(xiǎn)、宏觀(guān)經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)、自然環(huán)境風(fēng)險(xiǎn)等。8）對(duì)外投資類(lèi)風(fēng)險(xiǎn)：主要指對(duì)外投資項(xiàng)目未經(jīng)科學(xué)、嚴(yán)密的評(píng)估和論證或未經(jīng)適當(dāng)審批或超越授權(quán)審批或?qū)ν馔顿Y項(xiàng)目缺乏有效的管理，導(dǎo)致決策失誤或投資收益受損。主要包括投資立項(xiàng)風(fēng)險(xiǎn)、投資管控風(fēng)險(xiǎn)及投資退出風(fēng)險(xiǎn)。9）保密安全類(lèi)風(fēng)險(xiǎn)：主要指醫(yī)院保密安全措施不到位，造成醫(yī)院知識(shí)產(chǎn)權(quán)秘密泄露或安全事故，給醫(yī)院財(cái)產(chǎn)或聲譽(yù)造成損失。10）法律類(lèi)風(fēng)險(xiǎn)：法律風(fēng)險(xiǎn)是指醫(yī)院在運(yùn)營(yíng)過(guò)程中因自身經(jīng)營(yíng)行為的不規(guī)范或者外部法律環(huán)境發(fā)生重大變化而造成的不利法律后果的可能性，以及因違反法律或監(jiān)管要求而受到制裁、遭受經(jīng)濟(jì)損失以及因未能遵守所有適用法律、法規(guī)、行為準(zhǔn)則或相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)而給醫(yī)院信譽(yù)帶來(lái)的損失的可能性。11）廉潔類(lèi)風(fēng)險(xiǎn)：主要指由于醫(yī)院人員個(gè)人行為規(guī)范或職業(yè)操守問(wèn)題，故意違反法律法規(guī)、醫(yī)院規(guī)章制度或職業(yè)規(guī)范的風(fēng)險(xiǎn)。（2）二級(jí)風(fēng)險(xiǎn)是一級(jí)風(fēng)險(xiǎn)的細(xì)化，主要根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)在不同業(yè)務(wù)類(lèi)別或流程上的分布劃分，具體劃分如下表所示：1）在戰(zhàn)略類(lèi)風(fēng)險(xiǎn)下設(shè)置了戰(zhàn)略制定風(fēng)險(xiǎn)和戰(zhàn)略實(shí)施風(fēng)險(xiǎn)兩項(xiàng)二級(jí)風(fēng)險(xiǎn)；2）在經(jīng)營(yíng)類(lèi)風(fēng)險(xiǎn)下設(shè)置了研發(fā)設(shè)計(jì)風(fēng)險(xiǎn)、基建技改風(fēng)險(xiǎn)、采購(gòu)風(fēng)險(xiǎn)、經(jīng)營(yíng)風(fēng)險(xiǎn)、技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、服務(wù)風(fēng)險(xiǎn)、安全風(fēng)險(xiǎn)、審計(jì)風(fēng)險(xiǎn)、信息化風(fēng)險(xiǎn)、綜合事務(wù)風(fēng)險(xiǎn)、醫(yī)院文化風(fēng)險(xiǎn)、新聞?shì)浾擄L(fēng)險(xiǎn)等十二項(xiàng)二級(jí)風(fēng)險(xiǎn)；3）在財(cái)務(wù)類(lèi)風(fēng)險(xiǎn)下設(shè)置了資金管理風(fēng)險(xiǎn)、信用風(fēng)險(xiǎn)、預(yù)算風(fēng)險(xiǎn)、成本控制風(fēng)險(xiǎn)、匯利率風(fēng)險(xiǎn)、資產(chǎn)管理風(fēng)險(xiǎn)、擔(dān)保風(fēng)險(xiǎn)、財(cái)務(wù)信息風(fēng)險(xiǎn)、債務(wù)風(fēng)險(xiǎn)、稅務(wù)風(fēng)險(xiǎn)等十項(xiàng)二級(jí)風(fēng)險(xiǎn)；4）在人力資源類(lèi)風(fēng)險(xiǎn)下設(shè)置了人力資源規(guī)劃風(fēng)險(xiǎn)、人才引進(jìn)風(fēng)險(xiǎn)、崗位設(shè)置風(fēng)險(xiǎn)、人才激勵(lì)與考核風(fēng)險(xiǎn)、教育培訓(xùn)風(fēng)險(xiǎn)、人力資源退出風(fēng)險(xiǎn)、人力資源日常管理風(fēng)險(xiǎn)等七項(xiàng)二級(jí)風(fēng)險(xiǎn)；5）在質(zhì)量類(lèi)風(fēng)險(xiǎn)下設(shè)置了質(zhì)量體系風(fēng)險(xiǎn)、服務(wù)質(zhì)量風(fēng)險(xiǎn)、質(zhì)量檢測(cè)風(fēng)險(xiǎn)等三項(xiàng)二級(jí)風(fēng)險(xiǎn)；6）在市場(chǎng)類(lèi)風(fēng)險(xiǎn)下設(shè)置了需求波動(dòng)風(fēng)險(xiǎn)、供給波動(dòng)風(fēng)險(xiǎn)、競(jìng)爭(zhēng)風(fēng)險(xiǎn)等三項(xiàng)二級(jí)風(fēng)險(xiǎn)；7）在外部環(huán)境類(lèi)風(fēng)險(xiǎn)下設(shè)置國(guó)家政策風(fēng)險(xiǎn)、國(guó)際政治風(fēng)險(xiǎn)、宏觀(guān)經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)、自然環(huán)境風(fēng)險(xiǎn)等四項(xiàng)二級(jí)風(fēng)險(xiǎn)；8）在對(duì)外投資類(lèi)風(fēng)險(xiǎn)下設(shè)置投資立項(xiàng)風(fēng)險(xiǎn)、投資管控風(fēng)險(xiǎn)、投資退出風(fēng)險(xiǎn)等三項(xiàng)二級(jí)風(fēng)險(xiǎn)；9）在保密安全類(lèi)風(fēng)險(xiǎn)下設(shè)置了保密風(fēng)險(xiǎn)、安全風(fēng)險(xiǎn)、節(jié)能環(huán)保風(fēng)險(xiǎn)等三項(xiàng)二級(jí)風(fēng)險(xiǎn)；10）在法律類(lèi)風(fēng)險(xiǎn)下設(shè)置合規(guī)風(fēng)險(xiǎn)、合同管理風(fēng)險(xiǎn)、訴訟風(fēng)險(xiǎn)、知識(shí)產(chǎn)權(quán)風(fēng)險(xiǎn)等四類(lèi)二級(jí)風(fēng)險(xiǎn)；11）在廉潔類(lèi)風(fēng)險(xiǎn)下設(shè)置了廉潔風(fēng)險(xiǎn)等二級(jí)風(fēng)險(xiǎn)。（3）三級(jí)風(fēng)險(xiǎn)是對(duì)二級(jí)風(fēng)險(xiǎn)的進(jìn)一步細(xì)化。結(jié)合公司實(shí)際業(yè)務(wù)特點(diǎn)，分別在二級(jí)風(fēng)險(xiǎn)分類(lèi)框架下定義了研發(fā)規(guī)劃風(fēng)險(xiǎn)、技術(shù)研發(fā)風(fēng)險(xiǎn)、技術(shù)執(zhí)行風(fēng)險(xiǎn)等共18項(xiàng)三級(jí)風(fēng)險(xiǎn)。2.醫(yī)院風(fēng)險(xiǎn)結(jié)構(gòu)圖根據(jù)醫(yī)院的目標(biāo)體系和業(yè)務(wù)特點(diǎn)，目前的風(fēng)險(xiǎn)結(jié)構(gòu)包括風(fēng)險(xiǎn)類(lèi)別和風(fēng)險(xiǎn)事件。風(fēng)險(xiǎn)分類(lèi)結(jié)構(gòu)如下圖3-1所示。風(fēng)險(xiǎn)分類(lèi)結(jié)構(gòu)根據(jù)所處發(fā)展階段、業(yè)務(wù)結(jié)構(gòu)、管控模式以及風(fēng)險(xiǎn)特點(diǎn)變化，進(jìn)行動(dòng)態(tài)調(diào)整。西飛醫(yī)院風(fēng)險(xiǎn)分類(lèi)框架西飛醫(yī)院風(fēng)險(xiǎn)分類(lèi)框架圖3-1風(fēng)險(xiǎn)分類(lèi)結(jié)構(gòu)（二）目標(biāo)設(shè)定風(fēng)險(xiǎn)是不確定因素對(duì)醫(yī)院目標(biāo)的影響。目標(biāo)設(shè)定是風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)對(duì)的前提。開(kāi)展風(fēng)險(xiǎn)管理與內(nèi)部控制工作，需綜合考慮醫(yī)院的戰(zhàn)略、經(jīng)營(yíng)、報(bào)告、合規(guī)等多種目標(biāo)。戰(zhàn)略目標(biāo)反映了醫(yī)院的使命與愿景。經(jīng)營(yíng)目標(biāo)與醫(yī)院經(jīng)營(yíng)的效果和效率相關(guān)，包括業(yè)績(jī)和利潤(rùn)性目標(biāo)，這類(lèi)目標(biāo)與醫(yī)院結(jié)構(gòu)和經(jīng)營(yíng)業(yè)務(wù)的選擇相關(guān)，需要反映醫(yī)院運(yùn)營(yíng)所處的特定的經(jīng)營(yíng)、行業(yè)和經(jīng)濟(jì)環(huán)境。報(bào)告目標(biāo)與報(bào)告可靠性相關(guān)，包括內(nèi)部與外部報(bào)告。合規(guī)目標(biāo)涉及醫(yī)院必須遵守的法律法規(guī)，主要取決于外部因素，某些情況下所有醫(yī)院的此類(lèi)目標(biāo)都基本相似，但在另一些情況下，醫(yī)院也面臨一些特殊的行業(yè)性的合規(guī)目標(biāo)。醫(yī)院通過(guò)有效的風(fēng)險(xiǎn)管理與內(nèi)部控制工作，制定相關(guān)制度與流程，確保戰(zhàn)略、經(jīng)營(yíng)等目標(biāo)與醫(yī)院使命相協(xié)調(diào)，并根據(jù)設(shè)定的控制目標(biāo)，全面系統(tǒng)持續(xù)地收集相關(guān)信息，結(jié)合實(shí)際情況及時(shí)進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。（三）風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)1.信息收集根據(jù)醫(yī)院風(fēng)險(xiǎn)分類(lèi)結(jié)構(gòu)，醫(yī)院應(yīng)持續(xù)關(guān)注并收集與醫(yī)院風(fēng)險(xiǎn)和風(fēng)險(xiǎn)管理相關(guān)的各類(lèi)信息，通過(guò)對(duì)初始信息進(jìn)行必要的篩選、對(duì)比、統(tǒng)計(jì)分析，總結(jié)提煉現(xiàn)有及潛在的內(nèi)外部風(fēng)險(xiǎn)，為風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別和評(píng)估提供依據(jù)和基礎(chǔ)。（1）收集方法風(fēng)險(xiǎn)信息收集是風(fēng)險(xiǎn)管理的常規(guī)性工作，也應(yīng)體現(xiàn)在戰(zhàn)略研究、投資分析、項(xiàng)目評(píng)價(jià)、市場(chǎng)決策等重要經(jīng)營(yíng)管理活動(dòng)中。醫(yī)院可通過(guò)實(shí)地調(diào)研、問(wèn)卷調(diào)查、專(zhuān)題研討、專(zhuān)家訪(fǎng)談、日常經(jīng)營(yíng)管理數(shù)據(jù)分析等方式，或利用外部信息渠道、借助外部力量定期開(kāi)展信息收集。（2）收集要點(diǎn)結(jié)合風(fēng)險(xiǎn)框架分類(lèi)結(jié)構(gòu)，進(jìn)行戰(zhàn)略、財(cái)務(wù)、運(yùn)營(yíng)、市場(chǎng)、法律等各類(lèi)信息收集的要點(diǎn)如下所述：1）戰(zhàn)略類(lèi)信息醫(yī)院收集戰(zhàn)略方面信息，應(yīng)關(guān)注并收集下列各項(xiàng)基本數(shù)據(jù)及內(nèi)外部相關(guān)案例：經(jīng)濟(jì)政策以及經(jīng)濟(jì)運(yùn)行情況、本行業(yè)狀況、國(guó)家產(chǎn)業(yè)政策；行業(yè)競(jìng)爭(zhēng)形勢(shì)、主要競(jìng)爭(zhēng)對(duì)手及戰(zhàn)略合作伙伴的情況；醫(yī)院、醫(yī)院戰(zhàn)略規(guī)劃、經(jīng)營(yíng)計(jì)劃及重大投資的執(zhí)行情況、經(jīng)驗(yàn)總結(jié)及問(wèn)題分析；2）財(cái)務(wù)類(lèi)信息醫(yī)院收集財(cái)務(wù)方面信息，應(yīng)關(guān)注并收集下列各項(xiàng)基本數(shù)據(jù)及內(nèi)外部相關(guān)案例：國(guó)內(nèi)會(huì)計(jì)準(zhǔn)則、醫(yī)院會(huì)計(jì)準(zhǔn)則；合規(guī)要求；醫(yī)院的財(cái)務(wù)結(jié)構(gòu)、資本成本、償債能力、現(xiàn)金流及投資收益情況；成本核算、資金結(jié)算和現(xiàn)金管理業(yè)務(wù)中曾發(fā)生或易發(fā)生錯(cuò)誤的業(yè)務(wù)流程或環(huán)節(jié)；環(huán)保費(fèi)用、政策優(yōu)惠費(fèi)用；同行或其他因財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)導(dǎo)致醫(yī)院危機(jī)的案例。3）運(yùn)營(yíng)類(lèi)信息醫(yī)院收集運(yùn)營(yíng)方面信息，應(yīng)關(guān)注并收集下列各項(xiàng)基本數(shù)據(jù)及內(nèi)外部相關(guān)案例：醫(yī)院組織效能、管理現(xiàn)狀、組織文化，高、中層管理人員和重要業(yè)務(wù)流程中專(zhuān)業(yè)人員的知識(shí)結(jié)構(gòu)、專(zhuān)業(yè)經(jīng)驗(yàn)；質(zhì)量、安全、環(huán)保、信息安全等管理中曾發(fā)生或易發(fā)生失誤的業(yè)務(wù)流程或環(huán)節(jié)；因醫(yī)院內(nèi)、外部人員的道德風(fēng)險(xiǎn)致使醫(yī)院遭受損失或業(yè)務(wù)控制系統(tǒng)失靈；對(duì)現(xiàn)有業(yè)務(wù)流程和信息系統(tǒng)操作運(yùn)行情況的監(jiān)管、運(yùn)行評(píng)價(jià)及持續(xù)改進(jìn)能力；醫(yī)院風(fēng)險(xiǎn)管理的現(xiàn)狀和能力。4）市場(chǎng)類(lèi)信息醫(yī)院收集市場(chǎng)方面信息，應(yīng)關(guān)注并收集下列各項(xiàng)基本數(shù)據(jù)及內(nèi)外部相關(guān)案例：產(chǎn)業(yè)鏈上下游供需關(guān)系變化及對(duì)醫(yī)院的影響；5）法律類(lèi)信息醫(yī)院收集合規(guī)方面信息，應(yīng)關(guān)注并收集下列各項(xiàng)基本數(shù)據(jù)及內(nèi)外部相關(guān)案例：與醫(yī)院相關(guān)的政治、政策和法律環(huán)境，包括對(duì)其現(xiàn)狀的分析和變化及影響的分析；影響醫(yī)院的新法律法規(guī)和政策；醫(yī)院簽訂的重要合同和協(xié)議的訂立、執(zhí)行情況；醫(yī)院發(fā)生的重大法律糾紛、重大訴訟案件；同行業(yè)內(nèi)其他醫(yī)院發(fā)生的重大糾紛和訴訟案件；醫(yī)院內(nèi)部人員道德操守的遵從性。2.風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別依據(jù)風(fēng)險(xiǎn)信息收集情況，醫(yī)院應(yīng)及時(shí)識(shí)別各業(yè)務(wù)板塊、各項(xiàng)重要經(jīng)營(yíng)活動(dòng)及重要業(yè)務(wù)流程中對(duì)業(yè)務(wù)和管理目標(biāo)有影響的風(fēng)險(xiǎn)事件，形成風(fēng)險(xiǎn)事件庫(kù)，為風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估提供基礎(chǔ)資料。（1）識(shí)別思路結(jié)合醫(yī)院既定戰(zhàn)略目標(biāo)、經(jīng)營(yíng)目標(biāo)、報(bào)告目標(biāo)和合規(guī)目標(biāo)，醫(yī)院各部門(mén)運(yùn)用不同的識(shí)別方法，查找自身業(yè)務(wù)活動(dòng)或工作流程中涉及的風(fēng)險(xiǎn)事件，并對(duì)產(chǎn)生原因、可能給醫(yī)院帶來(lái)的影響進(jìn)行分析，最終形成醫(yī)院整體層面的風(fēng)險(xiǎn)事件庫(kù)。在進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別時(shí)，醫(yī)院應(yīng)關(guān)注以下事項(xiàng)：1）準(zhǔn)確識(shí)別內(nèi)部和外部風(fēng)險(xiǎn)：對(duì)商業(yè)、政治、社會(huì)、法律等外部因素和管理、財(cái)務(wù)、安全環(huán)保等內(nèi)部因素予以綜合考慮，準(zhǔn)確識(shí)別醫(yī)院內(nèi)部風(fēng)險(xiǎn)和外部風(fēng)險(xiǎn)。2）關(guān)注歷史數(shù)據(jù)和未來(lái)預(yù)測(cè)：一方面，醫(yī)院應(yīng)關(guān)注歷史數(shù)據(jù)，對(duì)本醫(yī)院和行業(yè)常見(jiàn)的風(fēng)險(xiǎn)和過(guò)去發(fā)生的歷史事件進(jìn)行整理、分析和總結(jié)，為防范和減少風(fēng)險(xiǎn)事件反復(fù)提供依據(jù)；另一方面，醫(yī)院也應(yīng)關(guān)注對(duì)未來(lái)風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)測(cè)，提前預(yù)防，跟蹤其發(fā)展趨勢(shì)。3）區(qū)分純粹風(fēng)險(xiǎn)和機(jī)會(huì)風(fēng)險(xiǎn)：醫(yī)院應(yīng)明確區(qū)分純粹風(fēng)險(xiǎn)和機(jī)會(huì)風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)純粹風(fēng)險(xiǎn)加以應(yīng)對(duì)和控制，對(duì)機(jī)會(huì)風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)當(dāng)充分把握和利用。（2）識(shí)別方法風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別常用的方法和工具包括：?jiǎn)柧碚{(diào)查法、研討會(huì)法、流程圖法、情景分析法、風(fēng)險(xiǎn)結(jié)構(gòu)分解法、PEST分析法等。1）問(wèn)卷調(diào)查法：?jiǎn)柧碚{(diào)查法是用來(lái)記錄和整理數(shù)據(jù)的常用工具。醫(yī)院通過(guò)確定辨識(shí)范圍、下發(fā)風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)問(wèn)卷，廣泛收集、識(shí)別醫(yī)院各層面及業(yè)務(wù)開(kāi)展中所存在的風(fēng)險(xiǎn)；也可將醫(yī)院可能發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)列于一個(gè)表上，供識(shí)別人員進(jìn)行核對(duì)確認(rèn)。2）研討會(huì)：研討會(huì)是風(fēng)險(xiǎn)管理中比較常見(jiàn)的有效工具。把跨部門(mén)、不同級(jí)別的管理人員召集到一起，對(duì)風(fēng)險(xiǎn)事件識(shí)別進(jìn)行討論；頭腦風(fēng)暴是研討會(huì)的一種形式。3）訪(fǎng)談：訪(fǎng)談是對(duì)領(lǐng)導(dǎo)、專(zhuān)家、相關(guān)管理人員等進(jìn)行面對(duì)面或者電話(huà)交流，了解其對(duì)風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)問(wèn)題的看法、建議等。4）流程圖法：流程圖法通過(guò)對(duì)流程的分析，幫助發(fā)現(xiàn)和識(shí)別風(fēng)險(xiǎn)所處的具體環(huán)節(jié)以及各環(huán)節(jié)之間存在的風(fēng)險(xiǎn)、風(fēng)險(xiǎn)動(dòng)因和影響。5）情景分析法：情景分析法通過(guò)有關(guān)描述、數(shù)字、圖表和曲線(xiàn)等，對(duì)未來(lái)的某個(gè)狀態(tài)或某種情況進(jìn)行詳細(xì)地描繪和分析，從而識(shí)別引起風(fēng)險(xiǎn)的關(guān)鍵因素及其影響程度。6）風(fēng)險(xiǎn)結(jié)構(gòu)分解法：風(fēng)險(xiǎn)結(jié)構(gòu)分解法將風(fēng)險(xiǎn)按照其內(nèi)在結(jié)構(gòu)進(jìn)行逐層分解，形成結(jié)構(gòu)示意圖，把各級(jí)風(fēng)險(xiǎn)的地位與構(gòu)成直觀(guān)地表示出來(lái)易于檢查和管理風(fēng)險(xiǎn)事件。7）PEST分析法：PEST分析法是調(diào)查組織外部影響因素的方法，其每一個(gè)字母代表一個(gè)因素，可以分為政治因素(Political)、經(jīng)濟(jì)因素(Economic)、社會(huì)因素(Social)、技術(shù)因素(Technological)四大因素，從這四個(gè)因素出發(fā)分析醫(yī)院所面臨的外部風(fēng)險(xiǎn)狀況。（3）識(shí)別結(jié)果醫(yī)院對(duì)識(shí)別出的風(fēng)險(xiǎn)事件進(jìn)行系統(tǒng)性整理、篩選、歸納和整合，建立風(fēng)險(xiǎn)事件庫(kù)，總結(jié)歷史經(jīng)驗(yàn)、教訓(xùn)，反映目前面臨的主要風(fēng)險(xiǎn)，有效提升風(fēng)險(xiǎn)預(yù)控和應(yīng)對(duì)能力。各部門(mén)應(yīng)當(dāng)在醫(yī)院的統(tǒng)一政策和方法論指導(dǎo)下建立風(fēng)險(xiǎn)事件庫(kù)，保持醫(yī)院系統(tǒng)內(nèi)風(fēng)險(xiǎn)事件庫(kù)的統(tǒng)一協(xié)調(diào)，避免重復(fù)工作，實(shí)現(xiàn)醫(yī)院系統(tǒng)內(nèi)風(fēng)險(xiǎn)事件庫(kù)的共享。（四）風(fēng)險(xiǎn)分析醫(yī)院應(yīng)結(jié)合風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別情況，依據(jù)風(fēng)險(xiǎn)復(fù)雜程度和重要性選擇適當(dāng)?shù)姆治黾夹g(shù)和方法，按照風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生的可能性及影響程度進(jìn)行分析、評(píng)價(jià)和排序，從而確定醫(yī)院當(dāng)前的重大風(fēng)險(xiǎn)，為醫(yī)院高層的風(fēng)險(xiǎn)管理決策提供依據(jù)信息。1.定性分析定性分析是對(duì)風(fēng)險(xiǎn)事件的各項(xiàng)定性描述的屬性信息進(jìn)行整理和分析，包括動(dòng)因分析、影響分析、責(zé)任崗位分析、風(fēng)險(xiǎn)與內(nèi)部控制對(duì)照分析、KPI分析等。（1）動(dòng)因分析：分析風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生的深層次動(dòng)因，確定風(fēng)險(xiǎn)產(chǎn)生的關(guān)鍵性驅(qū)動(dòng)因素，從而從根源上控制風(fēng)險(xiǎn)，提高風(fēng)險(xiǎn)管理效率和水平。（2）責(zé)任崗位分析：明確風(fēng)險(xiǎn)的控制和監(jiān)督等的責(zé)任歸屬，提高風(fēng)險(xiǎn)管理的整體效率，為完善崗位考核體系提供信息依據(jù)。（3）風(fēng)險(xiǎn)與內(nèi)部控制對(duì)照分析：將風(fēng)險(xiǎn)與管控風(fēng)險(xiǎn)的內(nèi)部控制活動(dòng)進(jìn)行對(duì)應(yīng)，明確醫(yī)院面臨的風(fēng)險(xiǎn)、主導(dǎo)責(zé)任部門(mén)、相關(guān)制度流程，從而將風(fēng)險(xiǎn)管理融入日常工作，實(shí)現(xiàn)風(fēng)險(xiǎn)管理和內(nèi)部控制的結(jié)合。（4）KPI分析：分析某一風(fēng)險(xiǎn)事件影響到的各項(xiàng)績(jī)效考核指標(biāo)，為未來(lái)確定各個(gè)風(fēng)險(xiǎn)的監(jiān)控指標(biāo)、達(dá)到風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警和監(jiān)控的目的提供信息依據(jù)。2.定量分析定量分析是對(duì)風(fēng)險(xiǎn)的各項(xiàng)定量描述的屬性信息進(jìn)行整理和分析，包括風(fēng)險(xiǎn)影響程度分析、發(fā)生可能性分析、風(fēng)險(xiǎn)水平分析等。（1）風(fēng)險(xiǎn)事件影響程度：指該風(fēng)險(xiǎn)會(huì)對(duì)醫(yī)院經(jīng)營(yíng)目標(biāo)所產(chǎn)生影響的大小。醫(yī)院根據(jù)自身實(shí)際情況，設(shè)置不同的影響維度；根據(jù)對(duì)不同維度的影響程度，又可分為5個(gè)等級(jí)，分別賦予1分至5分，表示影響程度依次加強(qiáng)。（2）風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生的可能性：指在醫(yī)院目前的管理水平下，風(fēng)險(xiǎn)事件發(fā)生概率的大小或者發(fā)生的頻繁程度。風(fēng)險(xiǎn)事件發(fā)生的可能性分為5個(gè)等級(jí)，分別賦予1分至5分，表示可能性逐漸增加。（3）風(fēng)險(xiǎn)水平：指風(fēng)險(xiǎn)事件的影響程度與發(fā)生可能性的乘積，通過(guò)風(fēng)險(xiǎn)水平的大小可以對(duì)所有風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行總體分析，判斷各個(gè)風(fēng)險(xiǎn)的重要性特征。（五）風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)醫(yī)院應(yīng)根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)分析結(jié)果，結(jié)合醫(yī)院自身的風(fēng)險(xiǎn)偏好和風(fēng)險(xiǎn)承受度，對(duì)各風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行排序，確定重大風(fēng)險(xiǎn)、重要風(fēng)險(xiǎn)以及一般風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)于評(píng)價(jià)出的重大風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)將其作為當(dāng)年風(fēng)險(xiǎn)管理工作的重點(diǎn)。1.風(fēng)險(xiǎn)偏好與風(fēng)險(xiǎn)承受度風(fēng)險(xiǎn)偏好是指醫(yī)院在承擔(dān)風(fēng)險(xiǎn)的種類(lèi)、影響程度限額等方面的基本態(tài)度，是管理層、員工等利益相關(guān)者期望和要求的集中體現(xiàn)，反映了風(fēng)險(xiǎn)與收益的平衡。風(fēng)險(xiǎn)偏好要解決的是“醫(yī)院愿意承擔(dān)什么風(fēng)險(xiǎn)”的問(wèn)題，是醫(yī)院在實(shí)現(xiàn)其戰(zhàn)略目標(biāo)的過(guò)程中愿意接受風(fēng)險(xiǎn)的描述。風(fēng)險(xiǎn)承受度是指醫(yī)院愿意承擔(dān)的風(fēng)險(xiǎn)限度，也是風(fēng)險(xiǎn)偏好的邊界，它清楚表達(dá)風(fēng)險(xiǎn)偏好的內(nèi)涵。風(fēng)險(xiǎn)承受度一般通過(guò)具體指標(biāo)來(lái)體現(xiàn)或衡量。醫(yī)院應(yīng)綜合考慮自身業(yè)務(wù)目標(biāo)、管理能力和資源條件，正確認(rèn)識(shí)和把握風(fēng)險(xiǎn)與收益的平衡，確定風(fēng)險(xiǎn)偏好和風(fēng)險(xiǎn)承受度，并據(jù)此確定風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)警線(xiàn)及相應(yīng)采取的對(duì)策。（六）重大風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)對(duì)醫(yī)院應(yīng)在風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的基礎(chǔ)上，結(jié)合風(fēng)險(xiǎn)偏好和風(fēng)險(xiǎn)承受度，針對(duì)評(píng)價(jià)出的重大風(fēng)險(xiǎn)選擇風(fēng)險(xiǎn)管理策略，制定應(yīng)對(duì)措施和解決方案，并通過(guò)風(fēng)險(xiǎn)監(jiān)控與報(bào)告，確保風(fēng)險(xiǎn)管理策略和應(yīng)對(duì)的有效實(shí)施。1.風(fēng)險(xiǎn)管理策略醫(yī)院應(yīng)針對(duì)不同風(fēng)險(xiǎn)特點(diǎn)，結(jié)合自身風(fēng)險(xiǎn)偏好和風(fēng)險(xiǎn)承受度，研究確定風(fēng)險(xiǎn)管理策略。風(fēng)險(xiǎn)管理策略主要包括以下幾種：（1）風(fēng)險(xiǎn)承受：醫(yī)院對(duì)自身發(fā)展所必須承擔(dān)的相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)，在權(quán)衡收益和成本之后，準(zhǔn)備依靠?jī)?nèi)部自身資源不采取降低風(fēng)險(xiǎn)的控制措施來(lái)實(shí)現(xiàn)抵御風(fēng)險(xiǎn)的各項(xiàng)措施。（2）風(fēng)險(xiǎn)規(guī)避：醫(yī)院對(duì)超過(guò)自身風(fēng)險(xiǎn)承受能力的風(fēng)險(xiǎn)，采用放棄或者停止與該風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)業(yè)務(wù)活動(dòng)以減輕和避免損失的方法。（3）風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)：醫(yī)院對(duì)于可以外部力量來(lái)轉(zhuǎn)移或分擔(dān)的相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)，采用業(yè)務(wù)外包、購(gòu)買(mǎi)保險(xiǎn)等方式，使風(fēng)險(xiǎn)能夠控制在醫(yī)院可以承受范圍之內(nèi)。（4）風(fēng)險(xiǎn)降低：醫(yī)院通過(guò)綜合采取戰(zhàn)略、運(yùn)營(yíng)、財(cái)務(wù)等各項(xiàng)旨在減少和控制風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生可能性和影響程度的各種方法。醫(yī)院應(yīng)結(jié)合不同發(fā)展階段和業(yè)務(wù)拓展情況，持續(xù)收集與風(fēng)險(xiǎn)變化相關(guān)的信息，進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別和風(fēng)險(xiǎn)分析，及時(shí)調(diào)整風(fēng)險(xiǎn)管理策略。2.風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)對(duì)措施和解決方案醫(yī)院應(yīng)根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)管理策略，針對(duì)每一項(xiàng)重大風(fēng)險(xiǎn)，從戰(zhàn)略和運(yùn)營(yíng)、制度和流程、人員和組織架構(gòu)、技術(shù)與數(shù)據(jù)、績(jī)效監(jiān)督以及風(fēng)險(xiǎn)理財(cái)?shù)确矫嫒胧?，梳理現(xiàn)有解決方案，制定風(fēng)險(xiǎn)管理應(yīng)對(duì)方案。醫(yī)院院辦根據(jù)評(píng)估出的重大風(fēng)險(xiǎn)，確定對(duì)應(yīng)的重大風(fēng)險(xiǎn)主導(dǎo)部門(mén)以及相關(guān)責(zé)任部門(mén)，并組織開(kāi)展制定重大風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)對(duì)方案。院辦應(yīng)定期對(duì)重大風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)對(duì)計(jì)劃和方案的執(zhí)行情況進(jìn)行跟蹤檢查，并協(xié)調(diào)跨部門(mén)的重大風(fēng)險(xiǎn)管理事宜。同時(shí)，醫(yī)院還應(yīng)建立重大風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警機(jī)制和突發(fā)事件應(yīng)急處理機(jī)制，明確風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)可能發(fā)生的重大風(fēng)險(xiǎn)或突發(fā)事件，制定應(yīng)急預(yù)案、明確責(zé)任人員、規(guī)范處置程序，確保突發(fā)事件得到及時(shí)妥善處理。（七）風(fēng)險(xiǎn)管理監(jiān)督與改進(jìn)醫(yī)院各部門(mén)應(yīng)以重大風(fēng)險(xiǎn)、重大事件和重大決策、重要管理和業(yè)務(wù)流程為重點(diǎn)，對(duì)風(fēng)險(xiǎn)管理策略、關(guān)鍵控制活動(dòng)及風(fēng)險(xiǎn)管理解決方案的實(shí)施情況進(jìn)行監(jiān)督，根據(jù)變化情況和存在的缺陷及時(shí)予以改進(jìn)，并將風(fēng)險(xiǎn)管理工作開(kāi)展情況和風(fēng)險(xiǎn)監(jiān)控分析結(jié)果定期報(bào)送院辦。1.風(fēng)險(xiǎn)監(jiān)控醫(yī)院各部門(mén)實(shí)施風(fēng)險(xiǎn)監(jiān)控時(shí)應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注以下風(fēng)險(xiǎn)信息：本部門(mén)新出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)或原有風(fēng)險(xiǎn)的重大變化；既定風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)對(duì)措施和解決方案的執(zhí)行情況及執(zhí)行效果。醫(yī)院將逐步建立和完善指標(biāo)化的風(fēng)險(xiǎn)監(jiān)控體系，通過(guò)對(duì)關(guān)鍵風(fēng)險(xiǎn)指標(biāo)的持續(xù)跟蹤、記錄和分析，提高管理效率和效果。2.風(fēng)險(xiǎn)報(bào)告風(fēng)險(xiǎn)管理報(bào)告是風(fēng)險(xiǎn)信息溝通的有效機(jī)制。醫(yī)院應(yīng)規(guī)范風(fēng)險(xiǎn)報(bào)告機(jī)制，通過(guò)風(fēng)險(xiǎn)管理報(bào)告促進(jìn)上下級(jí)單位之間的雙向溝通、平級(jí)部門(mén)之間的信息共享和專(zhuān)業(yè)研討。院辦將定期組織各部門(mén)開(kāi)展風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工作，并根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估結(jié)果編制《風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估報(bào)告》，報(bào)送院長(zhǎng)，確保風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)對(duì)策略及應(yīng)對(duì)方案的及時(shí)制定和落實(shí)。各部門(mén)應(yīng)定期或不定期編制《風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)對(duì)措施表》，就風(fēng)險(xiǎn)管理及內(nèi)部控制工作開(kāi)展情況向院辦報(bào)告。院辦應(yīng)匯總各部門(mén)風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)對(duì)措施和解決方案的落實(shí)情況，并結(jié)合醫(yī)院年度內(nèi)部控制評(píng)價(jià)結(jié)果，定期編制《年度風(fēng)險(xiǎn)管理監(jiān)督與改進(jìn)報(bào)告》，向管理委員會(huì)報(bào)送本醫(yī)院年度風(fēng)險(xiǎn)及內(nèi)部控制管理情況。四、控制活動(dòng)控制活動(dòng)指醫(yī)院根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估結(jié)果，結(jié)合風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)對(duì)策略所采取的確保醫(yī)院內(nèi)部控制目標(biāo)得以實(shí)現(xiàn)的方法和手段，其存在于整個(gè)機(jī)構(gòu)內(nèi)所有級(jí)別和職能部門(mén)，以流程及其配套制度為載體，是實(shí)施內(nèi)部控制的具體方式。（一）控制目標(biāo)控制目標(biāo)是管理活動(dòng)的基本要求，也是評(píng)價(jià)內(nèi)部控制的標(biāo)準(zhǔn)。醫(yī)院應(yīng)根據(jù)管理要求和業(yè)務(wù)特點(diǎn)確定控制目標(biāo)，據(jù)以選擇適合的內(nèi)部控制要素，建立和評(píng)價(jià)內(nèi)部控制體系。通過(guò)夯實(shí)內(nèi)部控制管理基礎(chǔ)，完善制度流程建設(shè)、規(guī)范業(yè)務(wù)流程內(nèi)部控制，形成“管理制度化、制度流程化、流程表單化、表單信息化”的業(yè)務(wù)流程管理機(jī)制，實(shí)現(xiàn)“層次清晰、職責(zé)明確、流程合理、管理科學(xué)”的工作目標(biāo)。（二）控制措施通過(guò)采用手工控制與自動(dòng)控制、預(yù)防性控制與發(fā)現(xiàn)性控制相結(jié)合的方法，結(jié)合具體的控制措施，將風(fēng)險(xiǎn)控制在可承受度之內(nèi)。具體措施一般包括：不相容職務(wù)分離控制、授權(quán)審批控制、會(huì)計(jì)系統(tǒng)控制、財(cái)產(chǎn)保護(hù)控制、計(jì)劃控制、預(yù)算控制、合同管理控制、資金支付控制、信息技術(shù)控制、運(yùn)營(yíng)分析控制和績(jī)效考評(píng)控制等。具體如下：1.控制手段分類(lèi)控制活動(dòng)可分為人工控制和自動(dòng)控制。（1）人工控制是以人工方式執(zhí)行的控制；（2）自動(dòng)控制是由計(jì)算機(jī)等系統(tǒng)自動(dòng)執(zhí)行的控制。2.控制作用分類(lèi)控制活動(dòng)可分為預(yù)防性控制和發(fā)現(xiàn)性控制。（1）預(yù)防性控制是指為防止錯(cuò)誤和非法行為的發(fā)生，或盡量減少其發(fā)生機(jī)會(huì)所進(jìn)行的一種控制，是一種事前控制。（2）發(fā)現(xiàn)性控制是指為及時(shí)查明已發(fā)生的錯(cuò)誤和非法行為，或增強(qiáng)發(fā)現(xiàn)錯(cuò)誤和非法行為機(jī)會(huì)的能力所進(jìn)行的各項(xiàng)控制。一般通過(guò)檢查、補(bǔ)償、指導(dǎo)、糾錯(cuò)等形式發(fā)生，是事中或者事后控制。一般認(rèn)為預(yù)防性控制的控制力要強(qiáng)于發(fā)現(xiàn)性控制，即事前控制的控制力要強(qiáng)于事中及事后控制。3.控制措施分類(lèi)（1）不相容職務(wù)分離控制指全面系統(tǒng)地分析、梳理業(yè)務(wù)流程中所涉及的不相容職務(wù)，實(shí)施相應(yīng)的分離措施，形成各司其職、各負(fù)其責(zé)、相互制約的工作機(jī)制。（2）授權(quán)審批控制是指根據(jù)常規(guī)授權(quán)和特別授權(quán)的規(guī)定，明確各崗位辦理業(yè)務(wù)和事項(xiàng)的權(quán)限范圍、審批程序和相應(yīng)責(zé)任。（3）會(huì)計(jì)系統(tǒng)控制是指按照國(guó)家統(tǒng)一的會(huì)計(jì)準(zhǔn)則編制內(nèi)部會(huì)計(jì)制度，加強(qiáng)會(huì)計(jì)基礎(chǔ)工作，明確會(huì)計(jì)憑證、會(huì)計(jì)賬簿和財(cái)務(wù)報(bào)告的處理程序，并有效控制與此相關(guān)的信息系統(tǒng)，保證會(huì)計(jì)資料真實(shí)、完整。（4）財(cái)產(chǎn)保護(hù)控制指建立財(cái)產(chǎn)日常管理制度和定期清查制度，作好財(cái)產(chǎn)記錄、實(shí)物保管、定期盤(pán)點(diǎn)、賬實(shí)核對(duì)等工作，確保財(cái)產(chǎn)安全。（5）計(jì)劃控制是指各級(jí)管理部門(mén)根據(jù)專(zhuān)業(yè)管理目標(biāo)，結(jié)合市場(chǎng)和內(nèi)部資源作出合理預(yù)測(cè)，通過(guò)年度、季度、月度等計(jì)劃形式加以約束，履行控制職能。（6）預(yù)算控制是指明確各責(zé)任單位在預(yù)算管理中的職責(zé)權(quán)限，規(guī)范預(yù)算的編制、審定、下達(dá)和執(zhí)行程序，強(qiáng)化預(yù)算約束。（7）合同管理控制是通過(guò)推行合同示范文本，規(guī)范合同審批、簽署、履行、監(jiān)督等程序，合理約束生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)活動(dòng)。（8）資金支付控制指通過(guò)資金集中管理、資金支付審核、審批等方式，履行財(cái)務(wù)監(jiān)督職能，保證資金支付安全。（9）信息技術(shù)控制指通過(guò)信息系統(tǒng)各種功能的有效應(yīng)用，對(duì)相關(guān)業(yè)務(wù)實(shí)現(xiàn)自動(dòng)控制。（10）運(yùn)營(yíng)分析控制指建立經(jīng)濟(jì)活動(dòng)分析制度，綜合運(yùn)用生產(chǎn)、購(gòu)銷(xiāo)、投資、籌資、財(cái)務(wù)等方面的信息，通過(guò)因素分析、對(duì)比分析、趨勢(shì)分析方法，定期開(kāi)展經(jīng)濟(jì)活動(dòng)分析，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，及時(shí)查明原因并加以改進(jìn)。（11）績(jī)效考評(píng)控制指建立和實(shí)施績(jī)效考評(píng)制度，科學(xué)設(shè)置考核指標(biāo)體系，對(duì)內(nèi)部各責(zé)任單位和全體員工的業(yè)績(jī)進(jìn)行定期考核和客觀(guān)評(píng)價(jià)，將考評(píng)結(jié)果作為確定員工薪酬以及職務(wù)晉升、評(píng)優(yōu)、降級(jí)、調(diào)崗、辭退等的依據(jù)。（三）控制文件1．公章使用管理流程（1）流程目標(biāo)根據(jù)醫(yī)院相關(guān)制度，對(duì)印章管理流程加以規(guī)定，明確了各類(lèi)印章管理的具體要求。（2）流程管理部門(mén)院辦公室（3）規(guī)章制度及管理標(biāo)準(zhǔn)《公章使用管理制度》（4）流程描述專(zhuān)業(yè)資料分享完美DOC格式整理（5）流程圖一（6）風(fēng)險(xiǎn)控制矩陣風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)編號(hào)風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)風(fēng)險(xiǎn)分類(lèi)控制點(diǎn)編號(hào)控制措施控制方法控制頻率實(shí)施證據(jù)制度索引一級(jí)風(fēng)險(xiǎn)二級(jí)風(fēng)險(xiǎn)R1用印事由不充分、用印需求不合規(guī)、用印申請(qǐng)資料不完備運(yùn)營(yíng)風(fēng)險(xiǎn)綜合事務(wù)風(fēng)險(xiǎn)C1審核用印申請(qǐng)的規(guī)范性、合理性和合規(guī)性，對(duì)于發(fā)現(xiàn)問(wèn)題的及時(shí)駁回人工/預(yù)防無(wú)規(guī)律用印申請(qǐng)公章使用管理制度2.文件管理流程（1）流程目標(biāo)明確醫(yī)院內(nèi)部各類(lèi)文件的控制體系，以及文件的編寫(xiě)、審批、發(fā)放、更改的程序。（2）流程管理部門(mén)院辦公室（3）規(guī)章制度及管理標(biāo)準(zhǔn)《文件管理制度》（4）流程描述 編號(hào)責(zé)任部門(mén)/崗位流程步驟描述輸出文檔1文件使用部門(mén)起草文件內(nèi)容2文件使用部門(mén)領(lǐng)導(dǎo)審批3院辦公室組織相關(guān)人員對(duì)文件進(jìn)行會(huì)審4院長(zhǎng)審批文件5院辦公室審批通過(guò)后正式下發(fā)6院辦公室文件下發(fā)后存檔（5）流程圖二（6）風(fēng)險(xiǎn)控制矩陣風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)編號(hào)風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)風(fēng)險(xiǎn)分類(lèi)控制點(diǎn)編號(hào)控制措施控制方法控制頻率實(shí)施證據(jù)制度索引一級(jí)風(fēng)險(xiǎn)二級(jí)風(fēng)險(xiǎn)R1起草的文件沒(méi)經(jīng)過(guò)充分的論證，導(dǎo)致文件擬定的不合理、執(zhí)行不力。運(yùn)營(yíng)風(fēng)險(xiǎn)綜合事務(wù)風(fēng)險(xiǎn)C1文件起草后，報(bào)部門(mén)領(lǐng)導(dǎo)、院長(zhǎng)審核批準(zhǔn)，審批時(shí)關(guān)注文件是否符合醫(yī)院的現(xiàn)狀，是否具有操作性。人工/預(yù)防無(wú)規(guī)律文件管理制度3.員工招聘流程（1）流程目標(biāo)建立人力資源計(jì)劃需求上報(bào)及錄用管理工作的方法和步驟。（2）流程管理部門(mén)人力資源室（3）規(guī)章制度及管理標(biāo)準(zhǔn)《西安一四一醫(yī)院高等（高職）院校畢業(yè)生招聘計(jì)劃》《西安一四一醫(yī)院臨時(shí)工需求計(jì)劃》（4）流程描述 編號(hào)責(zé)任部門(mén)/崗位流程步驟描述輸出文檔1用人部門(mén)根據(jù)自身實(shí)際需要提出人員需求2醫(yī)院人力資源室根據(jù)年度人力資源計(jì)劃對(duì)人員需求進(jìn)行審核3集團(tuán)人力資源部根據(jù)年度人力資源計(jì)劃對(duì)人員需求進(jìn)行審核4集團(tuán)人力資源部實(shí)施人員招聘5集團(tuán)人力資源室與勞動(dòng)者簽訂勞動(dòng)合同6（5）流程圖三（6）風(fēng)險(xiǎn)控制矩陣風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)編號(hào)風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)風(fēng)險(xiǎn)分類(lèi)控制點(diǎn)編號(hào)控制措施控制方法控制頻率實(shí)施證據(jù)制度索引一級(jí)風(fēng)險(xiǎn)二級(jí)風(fēng)險(xiǎn)R1招聘的員工不能勝任崗位職責(zé)要求人力資源風(fēng)險(xiǎn)人才引進(jìn)風(fēng)險(xiǎn)C1招聘人員及用人需要部門(mén)要按照要求嚴(yán)格審查應(yīng)聘者的素質(zhì)，確保招聘的員工能夠勝任崗位職責(zé)要求。人工/預(yù)防一年4.現(xiàn)金管理流程（1）流程目標(biāo)根據(jù)醫(yī)院相關(guān)制度，對(duì)院所現(xiàn)金管理流程加以規(guī)定，明確了現(xiàn)金管理的具體要求。（2）流程管理部門(mén)財(cái)務(wù)室（3）規(guī)章制度及管理標(biāo)準(zhǔn)《醫(yī)院資金收支管理辦法》《醫(yī)院會(huì)計(jì)核算辦法》《醫(yī)院現(xiàn)金管理制度》《醫(yī)院財(cái)務(wù)報(bào)銷(xiāo)制度》（4）流程描述編號(hào)責(zé)任部門(mén)/崗位流程步驟描述輸出文檔1主管人員提供審批手續(xù)齊全的交款/現(xiàn)金使用單據(jù)，若為交款轉(zhuǎn)2，若現(xiàn)金使用轉(zhuǎn)32財(cái)務(wù)室若為交款則存入醫(yī)院賬戶(hù)；若為現(xiàn)金使用則由財(cái)務(wù)部審核單據(jù)3主管領(lǐng)導(dǎo)主管領(lǐng)導(dǎo)審核單據(jù)，并確定使用金額大小4院長(zhǎng)院長(zhǎng)審批5財(cái)務(wù)室進(jìn)行現(xiàn)金支付（5）流程圖四（6）風(fēng)險(xiǎn)控制矩陣風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)編號(hào)風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)風(fēng)險(xiǎn)分類(lèi)控制點(diǎn)編號(hào)控制措施控制方法控制頻率實(shí)施證據(jù)制度索引一級(jí)風(fēng)險(xiǎn)二級(jí)風(fēng)險(xiǎn)R1交款/現(xiàn)金使用單據(jù)不齊備、不真實(shí)、不完整財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)資金管理風(fēng)險(xiǎn)C1財(cái)務(wù)部在審核單據(jù)時(shí)應(yīng)仔細(xì)可對(duì)單據(jù)完整性、真實(shí)性及合規(guī)性，在確認(rèn)無(wú)誤后方可辦理相關(guān)手續(xù)人工/預(yù)防無(wú)規(guī)律單據(jù)醫(yī)院財(cái)務(wù)報(bào)銷(xiāo)制度5.財(cái)務(wù)報(bào)銷(xiāo)管理流程（1）流程目標(biāo)明確醫(yī)院財(cái)務(wù)報(bào)銷(xiāo)操作的具體要求。（2）流程目標(biāo)明確醫(yī)流程管理部門(mén)財(cái)務(wù)室（3）流程目標(biāo)明確醫(yī)規(guī)章制度及管理標(biāo)準(zhǔn)《醫(yī)院會(huì)計(jì)核算辦法》《醫(yī)院現(xiàn)金管理制度》《醫(yī)院財(cái)務(wù)報(bào)銷(xiāo)制度》（4）流程目標(biāo)明確醫(yī)流程描述編號(hào)責(zé)任部門(mén)/崗位流程步驟描述輸出文檔1報(bào)銷(xiāo)人員原始票據(jù)（發(fā)票）經(jīng)辦人簽字2財(cái)務(wù)室會(huì)計(jì)審核票據(jù)3財(cái)務(wù)經(jīng)理審批4院長(zhǎng)審批5財(cái)務(wù)室報(bào)銷(xiāo)（5）流程目標(biāo)明確醫(yī)流程圖五

（6）流程目標(biāo)明確醫(yī)風(fēng)險(xiǎn)控制矩陣風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)編號(hào)風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)風(fēng)險(xiǎn)分類(lèi)控制點(diǎn)編號(hào)控制措施控制方法控制頻率實(shí)施證據(jù)制度索引一級(jí)風(fēng)險(xiǎn)二級(jí)風(fēng)險(xiǎn)R1報(bào)銷(xiāo)所使用的原始憑證提交不真實(shí)、不完整財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)資金管理風(fēng)險(xiǎn)C1要按照相關(guān)管理要求對(duì)原始票據(jù)進(jìn)行嚴(yán)格審核，防止資金支付錯(cuò)誤、舞弊等情況的發(fā)生人工/預(yù)防無(wú)規(guī)律原始憑證、報(bào)銷(xiāo)單據(jù)醫(yī)院財(cái)務(wù)報(bào)銷(xiāo)制度6.固定資產(chǎn)新增流程（1）流程目標(biāo)規(guī)范醫(yī)院固定資產(chǎn)新增工作程序。（2）流程管理部門(mén)設(shè)備科（3）規(guī)章制度及管理標(biāo)準(zhǔn)《年度固定資產(chǎn)投資計(jì)劃》《醫(yī)院固定資產(chǎn)管理制度》《醫(yī)院固定資產(chǎn)核算制度》《醫(yī)院設(shè)備管理委員會(huì)工作制度》《醫(yī)院設(shè)備購(gòu)置工作制度》《醫(yī)院醫(yī)用設(shè)備招標(biāo)管理制度》（4）流程描述編號(hào)責(zé)任部門(mén)/崗位流程步驟描述輸出文檔1固定資產(chǎn)需求部門(mén)提出固定資產(chǎn)需求申請(qǐng)需求申請(qǐng)2設(shè)備科根據(jù)各部門(mén)申請(qǐng)編制固定資產(chǎn)投資計(jì)劃報(bào)醫(yī)院辦公會(huì)審議3醫(yī)院辦公會(huì)審議固定資產(chǎn)投資計(jì)劃報(bào)管委會(huì)4醫(yī)院管委會(huì)審批固定資產(chǎn)投資計(jì)劃5設(shè)備管理委員會(huì)按照固定資產(chǎn)投資計(jì)劃組織招標(biāo)采購(gòu)6設(shè)備科采購(gòu)固定資產(chǎn)7設(shè)備科安裝、驗(yàn)收、登記臺(tái)賬8會(huì)計(jì)室進(jìn)行賬務(wù)處理（5）流程圖六（6）風(fēng)險(xiǎn)控制矩陣風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)編號(hào)風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)風(fēng)險(xiǎn)分類(lèi)控制點(diǎn)編號(hào)控制措施控制方法控制頻率實(shí)施證據(jù)制度索引一級(jí)風(fēng)險(xiǎn)二級(jí)風(fēng)險(xiǎn)R1資產(chǎn)帳目與實(shí)際不符，進(jìn)而影響對(duì)該資產(chǎn)的實(shí)物管理水平，導(dǎo)致資產(chǎn)流失。財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)資產(chǎn)管理風(fēng)險(xiǎn)C1定期盤(pán)點(diǎn)，出現(xiàn)新增固定資產(chǎn)時(shí)及時(shí)登記臺(tái)賬。人工/預(yù)防無(wú)規(guī)律固定資產(chǎn)臺(tái)賬醫(yī)院固定資產(chǎn)管理制度7.固定資產(chǎn)處置流程（1）流程目標(biāo)規(guī)范醫(yī)院固定資產(chǎn)處置工作步驟。（2）流程管理部門(mén)設(shè)備科（3）規(guī)章制度及管理標(biāo)準(zhǔn)《醫(yī)院固定資產(chǎn)管理制度》《醫(yī)院固定資產(chǎn)核算制度》《醫(yī)院設(shè)備管理有關(guān)規(guī)定》（4）流程描述編號(hào)責(zé)任部門(mén)/崗位流程步驟描述輸出文檔1使用部門(mén)提出固定資產(chǎn)報(bào)廢申請(qǐng)報(bào)廢申請(qǐng)2設(shè)備科進(jìn)行鑒定審核3院長(zhǎng)審批4設(shè)備科登記報(bào)廢5會(huì)計(jì)室進(jìn)行賬務(wù)處理（5）流程圖七（6）風(fēng)險(xiǎn)控制矩陣風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)編號(hào)風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)風(fēng)險(xiǎn)分類(lèi)控制點(diǎn)編號(hào)控制措施控制方法控制頻率實(shí)施證據(jù)制度索引一級(jí)風(fēng)險(xiǎn)二級(jí)風(fēng)險(xiǎn)R1在組織固定資產(chǎn)損壞鑒定處理過(guò)程中未能?chē)?yán)格履行標(biāo)準(zhǔn)程序，未設(shè)立鑒定標(biāo)準(zhǔn)，可能導(dǎo)致資產(chǎn)利益損失財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)資產(chǎn)管理風(fēng)險(xiǎn)C1組織相關(guān)人員對(duì)需鑒定資產(chǎn)進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)鑒定，審查固定資產(chǎn)的使用狀態(tài)，確保固定資產(chǎn)得到妥善處理。人工/預(yù)防無(wú)規(guī)律審查記錄醫(yī)院固定資產(chǎn)核算制度8.財(cái)務(wù)預(yù)算流程（1）流程目標(biāo)根據(jù)醫(yī)院相關(guān)制度，對(duì)財(cái)務(wù)預(yù)算流程加以規(guī)定，明確了預(yù)算管理的具體要求。（2）流程管理部門(mén)經(jīng)營(yíng)管理科（3）規(guī)章制度及管理標(biāo)準(zhǔn)《醫(yī)院資金收支管理辦法》《醫(yī)院財(cái)務(wù)預(yù)算制度》（4）流程描述編號(hào)責(zé)任部門(mén)/崗位流程步驟描述輸出文檔1各部門(mén)、科室上報(bào)預(yù)算計(jì)劃2財(cái)務(wù)室根據(jù)各部門(mén)、科室上報(bào)，分析上年度預(yù)算執(zhí)行情況并安排本年度預(yù)算計(jì)劃3財(cái)務(wù)室形成資金計(jì)劃相關(guān)資料請(qǐng)補(bǔ)充表單名稱(chēng)4院長(zhǎng)審批報(bào)醫(yī)院管委會(huì)5醫(yī)院管委會(huì)審批6財(cái)務(wù)室下達(dá)預(yù)算安排

（5）流程圖八（6）風(fēng)險(xiǎn)控制矩陣風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)編號(hào)風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)風(fēng)險(xiǎn)分類(lèi)控制點(diǎn)編號(hào)控制措施控制方法控制頻率實(shí)施證據(jù)制度索引一級(jí)風(fēng)險(xiǎn)二級(jí)風(fēng)險(xiǎn)R1資金計(jì)劃報(bào)表編制不合理，資金預(yù)算不科學(xué)、不準(zhǔn)確財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)資金管理風(fēng)險(xiǎn)C1預(yù)算編制過(guò)程中應(yīng)科學(xué)合理的預(yù)測(cè)資金收支情況；應(yīng)認(rèn)真審核資金計(jì)劃報(bào)表的準(zhǔn)確性、合理性，對(duì)于需要調(diào)整的及時(shí)明確要求或意見(jiàn)人工/預(yù)防無(wú)規(guī)律資金計(jì)劃報(bào)表醫(yī)院財(cái)務(wù)預(yù)算制度9．部門(mén)績(jī)效考核流程（1）流程目標(biāo)根據(jù)醫(yī)院相關(guān)制度，對(duì)考核與績(jī)效管理流程加以規(guī)定，明確了績(jī)效管理工作的具體要求。（2）流程管理部門(mén)經(jīng)營(yíng)管理科（3）規(guī)章制度及管理標(biāo)準(zhǔn)《西安一四一醫(yī)院內(nèi)部經(jīng)濟(jì)核算與績(jī)效分配辦法》《西安一四一醫(yī)院臨床科室績(jī)效考核獎(jiǎng)懲實(shí)施辦法》《西安一四一醫(yī)院醫(yī)技和門(mén)急診科室績(jī)效考核獎(jiǎng)懲實(shí)施辦法》《西安一四一醫(yī)院組織績(jī)效實(shí)施辦法》（4）流程描述編號(hào)責(zé)任部門(mén)/崗位流程步驟描述輸出文檔1經(jīng)營(yíng)管理科制定考核方案考核方案2院長(zhǎng)辦公會(huì)審批考核方案3經(jīng)營(yíng)管理科組織實(shí)施考核4相關(guān)部門(mén)配合完成考核工作5經(jīng)營(yíng)管理科完成評(píng)定6院長(zhǎng)對(duì)評(píng)定結(jié)果、獎(jiǎng)懲審批7經(jīng)營(yíng)管理科實(shí)施獎(jiǎng)懲8經(jīng)營(yíng)管理科考核方案評(píng)價(jià)9經(jīng)營(yíng)管理科根據(jù)評(píng)價(jià)結(jié)果進(jìn)行改進(jìn)（5）流程圖九（6）風(fēng)險(xiǎn)控制矩陣風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)編號(hào)風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)風(fēng)險(xiǎn)分類(lèi)控制點(diǎn)編號(hào)控制措施控制方法控制頻率實(shí)施證據(jù)制度索引一級(jí)風(fēng)險(xiǎn)二級(jí)風(fēng)險(xiǎn)R1制定考核方案時(shí)未充分考慮實(shí)際情況，考核指標(biāo)設(shè)置不合理，考核導(dǎo)向性不足財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)資金管理風(fēng)險(xiǎn)C1與實(shí)際相關(guān)聯(lián)，考核指標(biāo)、方式相對(duì)固定人工/預(yù)防無(wú)規(guī)律考核方案西安一四一醫(yī)院內(nèi)部經(jīng)濟(jì)核算與績(jī)效分配辦法10.薪酬發(fā)放流程流程編號(hào)：（1）流程目標(biāo)根據(jù)醫(yī)院相關(guān)制度，對(duì)薪酬發(fā)放流程加以規(guī)定，明確了醫(yī)院薪酬發(fā)放管理工作的具體要求。（2）流程管理部門(mén)人力資源室（3）規(guī)章制度及管理標(biāo)準(zhǔn)《西安飛機(jī)工業(yè)（集團(tuán)）有限責(zé)任公司崗位績(jī)效工資制度實(shí)施辦法》《假制及勞動(dòng)紀(jì)律管理規(guī)定》《關(guān)于崗位績(jī)效工資實(shí)施中有關(guān)問(wèn)題的通知》（4）流程描述編號(hào)責(zé)任部門(mén)/崗位流程步驟描述輸出文檔1人力資源室根據(jù)醫(yī)院薪酬制度計(jì)算員工薪酬薪資表2財(cái)務(wù)室核算員工薪酬、做工資報(bào)表3院長(zhǎng)審批工資報(bào)表3財(cái)務(wù)室下發(fā)薪酬并出具員工薪酬詳單

（5）流程圖十（6）風(fēng)險(xiǎn)控制矩陣風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)編號(hào)風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)風(fēng)險(xiǎn)分類(lèi)控制點(diǎn)編號(hào)控制措施控制方法控制頻率實(shí)施證據(jù)制度索引一級(jí)風(fēng)險(xiǎn)二級(jí)風(fēng)險(xiǎn)R1核算不準(zhǔn)確導(dǎo)致工資社保出現(xiàn)錯(cuò)誤，引起員工不滿(mǎn)和不必要的損失人力資源風(fēng)險(xiǎn)人才激勵(lì)與考核風(fēng)險(xiǎn)C1人力資源室與財(cái)務(wù)室相互配合檢查工資社保核算是否準(zhǔn)確，個(gè)人對(duì)薪資情況進(jìn)行核實(shí)；出現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)請(qǐng)財(cái)務(wù)部做出調(diào)整人工/預(yù)防無(wú)規(guī)律11.物資采購(gòu)流程（1）流程目標(biāo)明確物資采購(gòu)工作的具體要求。（2）流程管理部門(mén)設(shè)備科（3）規(guī)章制度及管理標(biāo)準(zhǔn)《醫(yī)用衛(wèi)生耗材招標(biāo)管理制度》《醫(yī)用衛(wèi)生耗材（含高值耗材）管理制度》《總務(wù)備品采購(gòu)加工管理制度》《物資采購(gòu)制度》《庫(kù)房物品領(lǐng)發(fā)制度》《總務(wù)、器械庫(kù)房管理制度》（4）流程描述編號(hào)責(zé)任部門(mén)/崗位流程步驟描述輸出文檔1物資需求部門(mén)提出采購(gòu)需求申請(qǐng)采購(gòu)申請(qǐng)2設(shè)備科、總務(wù)科對(duì)采購(gòu)需求申請(qǐng)進(jìn)行審核3設(shè)備科、總務(wù)科編制采購(gòu)計(jì)劃采購(gòu)計(jì)劃4院長(zhǎng)審批采購(gòu)計(jì)劃5設(shè)備科、總務(wù)科實(shí)施采購(gòu)

（5）流程圖十一（6）風(fēng)險(xiǎn)控制矩陣風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)編號(hào)風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)風(fēng)險(xiǎn)分類(lèi)控制點(diǎn)編號(hào)控制措施控制方法控制頻率實(shí)施證據(jù)制度索引一級(jí)風(fēng)險(xiǎn)二級(jí)風(fēng)險(xiǎn)R1采購(gòu)需求與實(shí)際情況不相符。運(yùn)營(yíng)風(fēng)險(xiǎn)生產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)C1院辦對(duì)采購(gòu)需求進(jìn)行審核，確保需求與實(shí)際相吻合人工/預(yù)防無(wú)規(guī)律五、信息與溝通信息與溝通是指信息在醫(yī)院內(nèi)部自上而下、自下而上、橫向之間以及醫(yī)院與外界進(jìn)行有效的傳遞，全面、及時(shí)和準(zhǔn)確的信息有助于醫(yī)院管理層做出正確、快捷的經(jīng)營(yíng)決策，有助于提高內(nèi)部控制的效率和效果。信息不僅包括內(nèi)部產(chǎn)生的信息，還包括與醫(yī)院經(jīng)營(yíng)決策和對(duì)外報(bào)告相關(guān)的外部信息。暢通的溝通渠道和機(jī)制使醫(yī)院?jiǎn)T工能及時(shí)取得他們?cè)趫?zhí)行、管理和控制醫(yī)院經(jīng)營(yíng)過(guò)程中所需的信息，并交換這些信息。（一）信息與溝通定義信息是指來(lái)源于醫(yī)院外部及內(nèi)部，與醫(yī)院經(jīng)營(yíng)相關(guān)的財(cái)務(wù)及非財(cái)務(wù)信息。包括從外部獲取的行業(yè)、經(jīng)濟(jì)、監(jiān)管信息以及內(nèi)部產(chǎn)生的經(jīng)營(yíng)管理、財(cái)務(wù)等方面的信息。信息必須及時(shí)、準(zhǔn)確地傳遞給需要的人