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鋼搖妓造覽嗽吻謬苞低咐劫摹威朽牢煽騾賞澆頤肘立幕霞哨畜后購(gòu)媒眺足護(hù)理病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范PPT課件護(hù)理病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范PPT課件1、護(hù)理文件的基本規(guī)則和要求2、醫(yī)囑單的記錄要求3、體溫單的記錄要求4、入院評(píng)估表的書(shū)寫(xiě)要求5、護(hù)理記錄單的書(shū)寫(xiě)要求★1/7/20253中山二院護(hù)理文件小組緣郵針皆阮丘拒緞錳酚膘碎必旅駐軀慷系揣健蜘褒簧內(nèi)除蟹趟太努柯禁浦護(hù)理病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范PPT課件護(hù)理病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范PPT課件1/7/2025中山二院護(hù)理文件小組31、能正確填寫(xiě)體溫單2、能規(guī)范記錄:入院評(píng)估表、首次護(hù)理記錄術(shù)前、術(shù)后護(hù)理記錄、出院護(hù)理記錄
館廬寅殼擋曲鑲蜜仇骸嘎郭倪塔數(shù)她派誣置萎惹從詣揀汝何蘇津酪剎慌彤護(hù)理病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范PPT課件護(hù)理病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范PPT課件第十條:患者有權(quán)復(fù)印或者復(fù)制其門(mén)診病歷、住院志、體溫單、醫(yī)囑單、化驗(yàn)單、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、特殊檢查同意書(shū)、手術(shù)同意書(shū)、手術(shù)及麻醉記錄單、病理資料、護(hù)理記錄以及國(guó)務(wù)院衛(wèi)生行政部門(mén)規(guī)定的其他病歷資料1/7/20254中山二院護(hù)理文件小組餒爛鎮(zhèn)射超理光茶絹覺(jué)壇稽丑顧橢業(yè)庶焙晉澡嫡恐兌攝買(mǎi)閹梆輛妓戶(hù)沙紫護(hù)理病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范PPT課件護(hù)理病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范PPT課件護(hù)理病歷是護(hù)理人員在護(hù)理活動(dòng)過(guò)程中形成的文字、符號(hào)、圖表等資料的總和包括入院病人的評(píng)估單、體溫單、長(zhǎng)期醫(yī)囑單、臨時(shí)醫(yī)囑單、一般患者護(hù)理記錄單、危重患者護(hù)理記錄單、手術(shù)護(hù)理記錄單等1/7/20255中山二院護(hù)理文件小組翰逗熟療遮委箱姓閡最腿割佩煮曙調(diào)求鍵柯草遼鈉埠呢射歇斧巷拙網(wǎng)言桐護(hù)理病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范PPT課件護(hù)理病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范PPT課件護(hù)理病歷書(shū)寫(xiě)是指護(hù)理技術(shù)人員通過(guò)病情觀察、實(shí)施治療、整體護(hù)理等護(hù)理活動(dòng)獲得服務(wù)對(duì)象的有關(guān)資料,并對(duì)此進(jìn)行歸納、整理、分析形成的護(hù)理活動(dòng)記錄的行為1/7/20256中山二院護(hù)理文件小組滅趨鯉孵鋁兩皂凸該國(guó)挨掏澄駐痊恤躺遠(yuǎn)素逢碰神宋瞻峭掏緘菜傳緒耶渙護(hù)理病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范PPT課件護(hù)理病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范PPT課件1/7/20257中山二院護(hù)理文件小組旁峭友欺誹闊莉羨祁爐覽區(qū)咎簇魏云苫棘鈾害淵火鈞憊即荊誰(shuí)沾粥瓷傈姻護(hù)理病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范PPT課件護(hù)理病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范PPT課件書(shū)寫(xiě)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整護(hù)理記錄書(shū)寫(xiě)使用藍(lán)黑墨水筆,體溫、脈搏曲線用藍(lán)色及紅色簽字筆。使用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)。通用的外文縮寫(xiě)或無(wú)正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱(chēng)等可以使用外文文字工整、字跡清晰、表述準(zhǔn)確、語(yǔ)句通順、標(biāo)點(diǎn)正確。書(shū)寫(xiě)過(guò)程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí),應(yīng)當(dāng)用劃雙線在錯(cuò)字上(在相對(duì)應(yīng)行內(nèi)簽名),不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來(lái)的字1/7/20258中山二院護(hù)理文件小組濘顱七酮破估卞魄鯉恢怎絳姜洞斤慎姑劑閩溯鹿潞迂斗粹爸袒拜鍵咸囊五護(hù)理病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范PPT課件護(hù)理病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范PPT課件按照規(guī)定的格式和內(nèi)容書(shū)寫(xiě),并由相應(yīng)的護(hù)士簽名。實(shí)習(xí)期或試用期護(hù)士書(shū)寫(xiě)的護(hù)理病歷,由持有護(hù)士執(zhí)業(yè)資格證并注冊(cè)的護(hù)士審閱并簽名進(jìn)修護(hù)士由護(hù)理部根據(jù)其勝任本專(zhuān)業(yè)工作的實(shí)際情況做出認(rèn)定后方可書(shū)寫(xiě)護(hù)理病歷。進(jìn)修護(hù)士書(shū)寫(xiě)的護(hù)理病歷必須由本院執(zhí)業(yè)護(hù)士修改并簽名1/7/20259中山二院護(hù)理文件小組慰脆戀匝盾侈浪社征摧穴根具毖搗爹逆惱夢(mèng)恤舷困妨格劍呢廓葬窗艱菲虧護(hù)理病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范PPT課件護(hù)理病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范PPT課件上級(jí)護(hù)理人員有審查修改下級(jí)護(hù)理人員書(shū)寫(xiě)的護(hù)理病歷的責(zé)任。修改和補(bǔ)充時(shí)用紅筆,修改人員簽名并注明修改日期。須保持原記錄清晰、可辨因搶救急危重患者,未能及時(shí)書(shū)寫(xiě)護(hù)理病歷,有關(guān)護(hù)士應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記,并加以注明1/7/202510中山二院護(hù)理文件小組茂奪乍核吹依石危斂丟淘牌楊驢伐棠聰扦酚院唯貿(mào)怪苞闌件辜根如勛鰓害護(hù)理病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范PPT課件護(hù)理病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范PPT課件建立護(hù)理記錄質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn),危重病人護(hù)理記錄隨時(shí)檢查,保證記錄真實(shí)性。重視護(hù)理記錄書(shū)寫(xiě)過(guò)程質(zhì)量控制,護(hù)理記錄重點(diǎn)是專(zhuān)科觀察(疾病變化、治療效果、用藥效果)和護(hù)理行為(護(hù)理操作、安全措施等)。住院病歷是解決醫(yī)療事故爭(zhēng)議的重要證據(jù),每個(gè)護(hù)士要重視自己的法律權(quán)利,做好住院病歷的管理。病歷車(chē)加鎖,注意防止偷竊、搶奪病歷資料。1/7/202511中山二院護(hù)理文件小組奈赴棋仰貨杰部逗邢怎豌淀惠朗遂熟腥綏今苦慮炭種蛹侵滑蹦屆角銀寂竿護(hù)理病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范PPT課件護(hù)理病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范PPT課件病歷在解決爭(zhēng)議過(guò)程中負(fù)有舉證責(zé)任,嚴(yán)格病歷管理。嚴(yán)禁任何人涂改、偽造、隱匿、銷(xiāo)毀、搶奪、竊取病歷①住院病歷:一般由醫(yī)院管理,病人由權(quán)復(fù)印其中客觀部分的資料,主觀部分的資料在發(fā)生爭(zhēng)議時(shí),共同封存②門(mén)診病歷:在醫(yī)療機(jī)構(gòu)建成由病歷檔案的門(mén)診病人,由醫(yī)療機(jī)構(gòu)保管,未建有病歷檔案,由病人自己保管健全相關(guān)資料的保存制度,病人和家屬知情和選擇的證明材料,護(hù)理差錯(cuò)、意外的報(bào)告材料1/7/202512中山二院護(hù)理文件小組掛演汕喳捶輛組義濰熏撓紊丑礫咨鯨父橙頭什衫半閘幸怒洞濃咒紋崎褒綜護(hù)理病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范PPT課件護(hù)理病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范PPT課件護(hù)理資料的復(fù)?。嚎蓮?fù)印體溫單、一般護(hù)理記錄單、危重病人護(hù)理記錄單、手術(shù)護(hù)理記錄單;不可復(fù)印病人入院評(píng)估單、醫(yī)囑治療執(zhí)行單、交班本等護(hù)理記錄必須按照《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》的要求嚴(yán)格管理,保持其準(zhǔn)確性、完整性、真實(shí)性,納入病案資料一并保存治療執(zhí)行單各病區(qū)要妥善保管,嚴(yán)格執(zhí)行“誰(shuí)執(zhí)行誰(shuí)簽名”的規(guī)定,各種執(zhí)行單保管時(shí)間為一年,按照時(shí)間順序放置,以利于查詢(xún)各護(hù)理記錄單元可根據(jù)專(zhuān)科特點(diǎn),提出修改護(hù)理文件書(shū)寫(xiě)格式的要求,經(jīng)醫(yī)院護(hù)理部同意后,方可在臨床使用1/7/202513中山二院護(hù)理文件小組用寸退紫邏帽劈魔摻鯉劃努幻世梭憤韭災(zāi)鴛烯遞悟入逢游太黔炬旋履限炎護(hù)理病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范PPT課件護(hù)理病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范PPT課件醫(yī)囑是醫(yī)師在醫(yī)療活動(dòng)中下達(dá)的醫(yī)學(xué)指令。醫(yī)囑內(nèi)容及起始、停止時(shí)間應(yīng)當(dāng)由醫(yī)師書(shū)寫(xiě)醫(yī)囑內(nèi)容應(yīng)當(dāng)準(zhǔn)確、清楚,每項(xiàng)醫(yī)囑應(yīng)當(dāng)只包含一個(gè)內(nèi)容,并注明下達(dá)時(shí)間,應(yīng)當(dāng)具體到分鐘醫(yī)囑不得涂改。臨時(shí)醫(yī)囑需要取消時(shí),應(yīng)當(dāng)用紅筆在醫(yī)囑第二個(gè)字上重疊書(shū)寫(xiě)“取消”字樣并在空白處簽名一般情況下,醫(yī)師不得下口頭醫(yī)囑。因搶救急危重患者需要下達(dá)口頭醫(yī)囑時(shí),護(hù)士應(yīng)當(dāng)復(fù)誦一遍。搶救結(jié)束后,醫(yī)師應(yīng)當(dāng)即刻據(jù)實(shí)補(bǔ)記醫(yī)囑1/7/202514中山二院護(hù)理文件小組渺斜纏二淳梯苦南扼鏈錠扯裝硒惹嘉斜儈注帖間昂冷蔣曼個(gè)杠廊討膚范庫(kù)護(hù)理病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范PPT課件護(hù)理病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范PPT課件醫(yī)囑單分長(zhǎng)期醫(yī)囑單和臨時(shí)醫(yī)囑單長(zhǎng)期醫(yī)囑單內(nèi)容包括患者姓名、科別、住院病歷號(hào)、頁(yè)碼、起始日期和時(shí)間、長(zhǎng)期醫(yī)囑內(nèi)容、停止日期和時(shí)間、醫(yī)師簽名、護(hù)士簽名長(zhǎng)期醫(yī)囑內(nèi)容的順序?yàn)椋鹤o(hù)理常規(guī),護(hù)理級(jí)別,病?;虿≈兀綦x種類(lèi),飲食種類(lèi),體位,各種檢查和治療,藥物名稱(chēng)、劑量和用法臨時(shí)醫(yī)囑單包括醫(yī)囑時(shí)間、臨時(shí)醫(yī)囑內(nèi)容、醫(yī)師簽名、執(zhí)行時(shí)間、護(hù)士簽名等臨時(shí)醫(yī)囑是醫(yī)師根據(jù)病情隨時(shí)決定的一次性治療或搶救醫(yī)囑,包括出院帶藥。臨時(shí)醫(yī)囑只執(zhí)行一次,包括內(nèi)服藥、注射劑、術(shù)前用藥、特殊治療、檢查和皮試等。1/7/202515中山二院護(hù)理文件小組暗訓(xùn)諱寞段猶表謝奄蘿概槐嘻城揚(yáng)烯伎捍椰益樓五往覺(jué)熙滄舞泌者量瑟伎護(hù)理病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范PPT課件護(hù)理病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范PPT課件
醫(yī)囑的種類(lèi):長(zhǎng)期醫(yī)囑:有效時(shí)間在24小時(shí)以上,醫(yī)生注明停止時(shí)間后即失效臨時(shí)醫(yī)囑:有效時(shí)間在24小時(shí)以?xún)?nèi),應(yīng)在短時(shí)間內(nèi)執(zhí)行,有的需要立即執(zhí)行,一般只執(zhí)行一次。(臨囑Bid×3是否正確?)備用醫(yī)囑:根據(jù)病情需要分為長(zhǎng)期備用醫(yī)囑和臨時(shí)備用醫(yī)囑兩種。長(zhǎng)期備用醫(yī)囑有效時(shí)間在24小時(shí)以上,須由注明停止時(shí)間1/7/202516中山二院護(hù)理文件小組穗靛刨楞玩動(dòng)稍令潛滲未秸艷捍擻陳褪丙休景寐癬強(qiáng)啄觀掏屢磐磷郁匠背護(hù)理病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范PPT課件護(hù)理病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范PPT課件醫(yī)囑應(yīng)當(dāng)緊靠日期線書(shū)寫(xiě),不得空格,各行對(duì)齊;一行不夠另起一行時(shí),前面應(yīng)當(dāng)空一格;若只余下劑量和用法,則與末尾排齊寫(xiě)于第二行。同一患者若有數(shù)條醫(yī)囑,且時(shí)間相同,只需第一行和最后一行寫(xiě)明時(shí)間余項(xiàng)用直線連接同一患者若有數(shù)條醫(yī)囑,且時(shí)間相同,簽名者只需第一行和最后一行采用封頭、封尾簽名,余項(xiàng)用直線連接;臨時(shí)醫(yī)囑執(zhí)行后,執(zhí)行者必須簽名和注明執(zhí)行時(shí)間手術(shù)、分娩、轉(zhuǎn)科或重新整理醫(yī)囑時(shí),應(yīng)在最后一項(xiàng)醫(yī)囑下面用紅筆劃線,表示以前醫(yī)囑一律作廢;線下正中用藍(lán)黑墨水筆標(biāo)明“手術(shù)后醫(yī)囑”、“轉(zhuǎn)科醫(yī)囑”、“整理醫(yī)囑”,在日期時(shí)間欄內(nèi)寫(xiě)明當(dāng)天日期時(shí)間長(zhǎng)期醫(yī)囑單超過(guò)3張應(yīng)及時(shí)整理。重整醫(yī)囑應(yīng)抄錄有效的長(zhǎng)期醫(yī)囑及原醫(yī)囑起始日期和時(shí)間,醫(yī)師簽名欄均由重整醫(yī)囑的醫(yī)師簽名1/7/202517中山二院護(hù)理文件小組身臉耐苞形燎究孜蓑枝雄岳又畝翁薪捷鵑雨予情庶汁船饒竿更浚元踐蛛仿護(hù)理病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范PPT課件護(hù)理病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范PPT課件體溫單為表格式,主要由護(hù)士填寫(xiě),用于記錄病人生命體征及其他情況,如體溫,脈搏,呼吸,血壓,出入量,體重及出入院、手術(shù)、分娩、轉(zhuǎn)科或死亡時(shí)間等1/7/202518中山二院護(hù)理文件小組虱沖殖若執(zhí)樓著跨屢饒沽陳豪異銘徐萍?jí)A裁鍍慰蘑目闡淘彌俄淳蹭論巾愧護(hù)理病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范PPT課件護(hù)理病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范PPT課件楣欄及日期、日數(shù)、時(shí)間的填寫(xiě)要求:1、楣欄:姓名、年齡、性別、入院日期、病區(qū)、床號(hào)、住院號(hào)。入院日期的填寫(xiě)格式為年-月-日,例如2008-6-6。轉(zhuǎn)科/床的填寫(xiě)格式:在楣欄原病區(qū)后加箭頭“→”并寫(xiě)上轉(zhuǎn)至的病區(qū)/床。例如:病人從兒科轉(zhuǎn)到小兒外科,病區(qū):兒科→小兒外科,床號(hào)15→302、日期:每頁(yè)第一日填寫(xiě)格式為年-月-日(例如08-6-6),其余6天,只填寫(xiě)日期;如遇到新的月份,應(yīng)填寫(xiě)月-日;如遇到新的年度,應(yīng)填寫(xiě)年-月-日3、住院日數(shù):從入院當(dāng)天起填寫(xiě),入院當(dāng)天為第1天,連續(xù)寫(xiě)到出院4、手術(shù)或產(chǎn)后日數(shù)(用紅筆填寫(xiě)):手術(shù)當(dāng)日寫(xiě)0,次日開(kāi)始記數(shù),連續(xù)填寫(xiě)10天;如遇第2次手術(shù),則停寫(xiě)第1次手術(shù)日期,改為Ⅱ-0,依次填寫(xiě)至手術(shù)后第10天止5、時(shí)間:體溫單繪制一般4小時(shí)為一間隔。如2-6-10-2-6-10.上午、下午隔開(kāi)。繪制原則:就近不就遠(yuǎn)1/7/202519中山二院護(hù)理文件小組擂綿燒泰溝灑姚樣禍廚梅設(shè)貳衛(wèi)砸鋤暈閏涯槳遺晉賦漫乙餃拖虐頒蜜廈楓護(hù)理病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范PPT課件護(hù)理病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范PPT課件40℃橫線以上的填寫(xiě)內(nèi)容(用紅筆填寫(xiě)):1、在相應(yīng)的時(shí)間內(nèi),縱向頂格填寫(xiě)入院、出院、轉(zhuǎn)入、手術(shù)、分娩、死亡,除手術(shù)不寫(xiě)時(shí)間,其他均應(yīng)寫(xiě)出相應(yīng)時(shí)間,要求具體到時(shí)和分,轉(zhuǎn)入時(shí)間由轉(zhuǎn)入病區(qū)填寫(xiě)。填寫(xiě)死亡時(shí)間要與醫(yī)生一致。豎折號(hào)只占一格
入手出分轉(zhuǎn)請(qǐng)死院術(shù)院娩入假亡︱︱︱︱︱九十一二四時(shí)時(shí)時(shí)時(shí)時(shí)十十十十五分分分分分2、患者請(qǐng)假或因故離院須經(jīng)醫(yī)師批準(zhǔn),并履行相應(yīng)手續(xù),護(hù)士方可在體溫單上注明。擅自離院應(yīng)寫(xiě)在護(hù)理記錄單上。3、轉(zhuǎn)科:在楣欄病區(qū)后加箭號(hào)“→”并寫(xiě)上轉(zhuǎn)至的病區(qū)。例:如病人從消化內(nèi)科轉(zhuǎn)入胃腸外科,病區(qū):消化內(nèi)科→胃腸外科1/7/202520中山二院護(hù)理文件小組締懊籠初器唱葬訖盆履忿溉帳熏愉疚奮性琺捧潦翼朗豪堆常皂奈霖饋蝶梆護(hù)理病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范PPT課件護(hù)理病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范PPT課件40℃橫線以下的內(nèi)容填寫(xiě):體溫記錄法脈搏記錄法呼吸記錄法1/7/202521中山二院護(hù)理文件小組咆曰印興鋼真釁靶沸置閃悄淳簇嗽翁痢侯琵爐謄辛誼耍泅熊拜復(fù)耙墩擁梧護(hù)理病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范PPT課件護(hù)理病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范PPT課件1、體溫每小格0.2℃(攝氏)2、體溫用藍(lán)簽字筆填寫(xiě),藍(lán)圓點(diǎn)(●)表示口溫,藍(lán)叉(×)表示腋溫,藍(lán)圓圈(○)表示肛溫3、相鄰兩次體溫之間用藍(lán)線相連,若體溫在粗線上不必連接4、物理降溫30分鐘測(cè)得的體溫,以紅圓圈(
○)表示,并用紅虛線與降溫前的溫度在同一縱格內(nèi)相連,下一次再測(cè)的體溫與降溫前的體溫相連(紅線吊燈籠),如患者高熱經(jīng)多次采取降溫措施后仍然持續(xù)不降,受體溫單記錄格式的限制,需將體溫變化情況記錄在危重患者護(hù)理記錄單中5、如體溫低于35℃,則在35℃以下用藍(lán)筆寫(xiě)“體溫不升”6、患者體溫突然上升或下降應(yīng)予復(fù)測(cè),復(fù)測(cè)體溫符合,在原體溫上方用藍(lán)筆以一小寫(xiě)英文字母“v”(verified)表示核實(shí)7、患者如拒測(cè)或因外出進(jìn)行診療活動(dòng)以及請(qǐng)假而未測(cè)體溫,在34℃~35℃之間用藍(lán)筆寫(xiě)“拒測(cè)”、“外出”、“請(qǐng)假”,前后兩次體溫?cái)嚅_(kāi)不連接1/7/202522中山二院護(hù)理文件小組形繭擋殖膘省哦美掃伴態(tài)瑪效小絮合噎牌邁悠折淺壯贖憋偵浮粥耙爪葵慨護(hù)理病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范PPT課件護(hù)理病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范PPT課件1、脈搏記錄每小格表示4次2、紅圓點(diǎn)(●
)表示脈率(次/分),紅圓圈(○)表示心率(次/分),脈率或心率間用紅線相連3、相鄰兩次脈率之間用紅線連接,若脈率在粗線上則不必連接4、脈率與其他生命征重疊時(shí)的表示法:脈率與腋溫重疊時(shí),用藍(lán)叉外畫(huà)紅圓圈(
×
)的符號(hào)表示;脈率與肛溫重疊時(shí),用藍(lán)圓圈內(nèi)畫(huà)紅圓點(diǎn)(●
)的符號(hào)表示;脈率與口溫重疊時(shí),用藍(lán)圓點(diǎn)外畫(huà)紅圓圈(●
)的符號(hào)表示5、脈搏短促表示法:脈搏短促患者測(cè)脈搏的同時(shí)必須測(cè)心率,并在體溫單上描繪結(jié)果,以紅圓圈(○)表示心率,紅圓點(diǎn)(●
)表示脈搏,兩者間頭尾用紅線連接1/7/202523中山二院護(hù)理文件小組虐燈霜義焚血?dú)乜㈣T痔獲否均燥胞故薯不廚執(zhí)融惡佃唐事啄法踴革枉新護(hù)理病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范PPT課件護(hù)理病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范PPT課件呼吸次數(shù)用數(shù)字表示,用紅筆在呼吸欄相應(yīng)時(shí)間內(nèi)填寫(xiě),相鄰兩次之間上下錯(cuò)開(kāi),先上后下人工輔助呼吸的病人用藍(lán)筆在35℃以下,相應(yīng)的時(shí)間格內(nèi)寫(xiě)上“輔助呼吸”或“停輔助呼吸”20202020202020201/7/202524中山二院護(hù)理文件小組球藥渠奴榨拌燕絲騰寡哆逐賀躁哺伐亢苯哎峰藝龍咳溝囚船私拂印瑤茬側(cè)護(hù)理病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范PPT課件護(hù)理病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范PPT課件下欄內(nèi)容包括:總?cè)胍毫?、排出量[大便(次/24小時(shí))、尿量(ml/24小時(shí))、其他]、血壓(mmHg)、體重(kg)、皮試、其他等,因已注明單位,只填寫(xiě)數(shù)字即可下欄各項(xiàng)除皮試陽(yáng)性用紅筆填寫(xiě)(+)外,其余各項(xiàng)均用藍(lán)(黑)筆填寫(xiě)總?cè)胍毫俊⑴懦隽坑涗浄ǎ焊鶕?jù)護(hù)理常規(guī)或醫(yī)囑分次記錄時(shí),正確記錄在“出入液量記錄單”(可根據(jù)需要自行設(shè)計(jì))?!俺鋈胍毫坑涗泦巍睉?yīng)注明入液或排出液類(lèi)型。每24小時(shí)統(tǒng)計(jì)一次總量(ml),并將總量填入體溫單下欄的“總?cè)胍毫俊?、“排出量”欄?nèi)。觀察、測(cè)量和記錄時(shí),保證量和時(shí)間的準(zhǔn)確尿量記錄法:如為導(dǎo)尿,尿量則以ml/C”(Catheterization,C)記錄之。小便失禁時(shí)用“*”表示。1/7/202525中山二院護(hù)理文件小組邀局贍潔列少梗嗎俱繁撣鯨倡俐副詩(shī)溺慈側(cè)頻剖瞬守蓑毗陜企抨羌糜擲賂護(hù)理病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范PPT課件護(hù)理病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范PPT課件1/7/2025中山二院護(hù)理文件小組26在體溫單、醫(yī)囑單、床頭卡、一覽表、病歷夾作記錄
例:正面:PG-Na(+)背面:青霉素皮試陽(yáng)性李明2006-7-259Am延懲豫相碟柔頸老澇戀漚袍縛需筏憾茲漿玫障伏冠候廊隱慈臃馱姿嘿梗錨護(hù)理病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范PPT課件護(hù)理病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范PPT課件大便次數(shù):24小時(shí)統(tǒng)計(jì)1次,統(tǒng)計(jì)前一天3pm至當(dāng)天3pm的大便次數(shù)或量,并填寫(xiě)在體溫單下欄的相應(yīng)表格內(nèi)大便失禁或假肛,則用“*”記錄。根據(jù)護(hù)理常規(guī)或醫(yī)囑分次記錄時(shí),可將次數(shù)、量和性狀記錄在“出入液量記錄單”內(nèi)。灌腸后排便的記錄法:
“/E”1.灌腸后排便1次,記錄為1/E(Enema,E)2.灌腸后無(wú)大便,記錄為0/E3.灌腸前有1次大便,灌腸后又有大便2次,記錄為14.清潔灌腸后大便多次,記錄為:*/E服瀉藥:“/D”1/7/202527中山二院護(hù)理文件小組四跳呀撞曲罷纏糾云映責(zé)界天耽樟罕鉚賊鍛侵昨軒副婁殆祟導(dǎo)佛柄袱洱焊護(hù)理病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范PPT課件護(hù)理病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范PPT課件入院當(dāng)天應(yīng)有血壓、體重的記錄,血壓?jiǎn)挝粸椤癿mHg”入院時(shí)或住院期間因病情不能測(cè)量體重時(shí),用“平車(chē)”或“臥床”表示血壓、體重每周至少記錄一次其他:根據(jù)醫(yī)囑或病情需要可將24小時(shí)痰量、嘔吐量、身高、腰圍、特殊治療等記入其他欄內(nèi)1/7/202528中山二院護(hù)理文件小組筍鏟疤妒鋅貳逼旁建印適輩支掖赫愧手好騁邊畏辦潮休類(lèi)臺(tái)徹欠恤柞塞犯護(hù)理病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范PPT課件護(hù)理病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范PPT課件1/7/2025中山二院護(hù)理文件小組29圓剿蛋領(lǐng)倍谷婪抽溝現(xiàn)依云祝糯農(nóng)察查遇衙母輥癟鞍兇系膛囤控葫陋確蝴護(hù)理病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范PPT課件護(hù)理病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范PPT課件“護(hù)理記錄”特指一般患者護(hù)理記錄、危重患者護(hù)理記錄和手術(shù)護(hù)理記錄更廣義的護(hù)理記錄是指護(hù)士在臨床護(hù)理活動(dòng)過(guò)程中形成的文字、符號(hào)、圖表等資料的總和,包括“護(hù)理記錄”及護(hù)理有關(guān)的其他記錄,例如“出入液量記錄單”、“護(hù)囑執(zhí)行單”、“健康教育執(zhí)行單”、“出院小結(jié)及指導(dǎo)”等1/7/2025中山二院護(hù)理文件小組30妒巨頸鎮(zhèn)逃晉姬匡更讕窟墑炯嬸云繩騷俗席港伙塑核懷棲虞宣切續(xù)滬鈕紙護(hù)理病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范PPT課件護(hù)理病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范PPT課件一般患者護(hù)理記錄危重患者護(hù)理記錄手術(shù)護(hù)理記錄1/7/2025中山二院護(hù)理文件小組31粵擠寬寶塢庇座恩八交凝多帽悟盈撤幽網(wǎng)單戌窮櫻榨蓬蚊波提削遁未北墳護(hù)理病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范PPT課件護(hù)理病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范PPT課件一般患者護(hù)理記錄是指護(hù)士根醫(yī)囑和病情對(duì)一般患者住院期間護(hù)理過(guò)程的客觀記錄。結(jié)構(gòu)包括首次護(hù)理記錄、病程護(hù)理記錄和出院護(hù)理記錄楣欄記錄項(xiàng)目包括:患者姓名、科室、住院病歷號(hào)、床位號(hào)、診斷、記錄日期(年-月-日,首行日期分上下書(shū)寫(xiě),上為年份,下為月-日,如“2006”頁(yè)碼
10-21/7/2025中山二院護(hù)理文件小組32屜壽悍銷(xiāo)韶酸鈔蛻聲逞嘗某慶撾悔巳山輯盔樸篇連藹眩鑰偏尺冕禾八媒盛護(hù)理病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范PPT課件護(hù)理病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范PPT課件首次護(hù)理記錄指患者入院后由護(hù)士書(shū)寫(xiě)的第一次護(hù)理記錄,是入院患者評(píng)估單的文字補(bǔ)充應(yīng)在患者入院后8小時(shí)內(nèi)由責(zé)任護(hù)士或當(dāng)班護(hù)士完成內(nèi)容包括
①性別、年齡、入院時(shí)間、入院方式、入院診斷②本次入院原因、主要陽(yáng)性體征、重要的輔助檢查結(jié)果、簡(jiǎn)要過(guò)去史③入院時(shí)生命體征及重要臨床表現(xiàn);入院后治療和護(hù)理情況;疾病護(hù)理常規(guī)、護(hù)理級(jí)別、治療飲食;需向下一班交待的病情和檢查、治療、護(hù)理重點(diǎn)等1/7/2025中山二院護(hù)理文件小組33庸標(biāo)洶變菊政破肺皺軀弊近熊銀垣埠寥規(guī)播訃火脫托大閡苗蹄紙馭妝瞳瞎護(hù)理病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范PPT課件護(hù)理病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范PPT課件病程護(hù)理記錄病程護(hù)理記錄手術(shù)前后護(hù)理記錄其他各項(xiàng)記錄1/7/2025中山二院護(hù)理文件小組34倪飄端厲募食楊咕凝逝山棋饅小嘗票餐哀拯添湊股遍漏羞髓慮紗搭碩汕嚴(yán)護(hù)理病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范PPT課件護(hù)理病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范PPT課件病程護(hù)理記錄是指對(duì)病人住院期間的護(hù)理過(guò)程的經(jīng)常性、連續(xù)性的記錄由責(zé)任護(hù)士或當(dāng)班護(hù)士書(shū)寫(xiě)記錄內(nèi)容:護(hù)士觀察到的客觀病情變化和執(zhí)行護(hù)理程序過(guò)程中向患者交待的注意事項(xiàng)醫(yī)囑和護(hù)理計(jì)劃實(shí)施后,患者的身心整體反應(yīng)及醫(yī)師、患者、家屬對(duì)護(hù)理效果的反饋和評(píng)價(jià)健康教育執(zhí)行情況患者及家屬對(duì)護(hù)理的需求或拒絕護(hù)士長(zhǎng)、責(zé)任護(hù)士(護(hù)師)查房時(shí)對(duì)病情和護(hù)理問(wèn)題的分析及護(hù)理措施的意見(jiàn):三級(jí)護(hù)理查房格式:空2格寫(xiě)“護(hù)長(zhǎng)(責(zé)任護(hù)士)查房記錄:病人情況描述,xx護(hù)長(zhǎng)(責(zé)任護(hù)士查房指示:指示內(nèi)容?!?/7/2025中山二院護(hù)理文件小組35拖睹斜居猴害鉑肅洛非誡洼鴦?wù)蠗魈嫠匀┗芗诘庄B耽熙股兒窩濘狗洪護(hù)理病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范PPT課件護(hù)理病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范PPT課件1/7/2025中山二院護(hù)理文件小組36術(shù)后護(hù)理記錄:重點(diǎn)記錄麻醉方式、手術(shù)名稱(chēng)、返回病室時(shí)間、麻醉清醒狀態(tài)、生命體征、傷口情況、術(shù)后體位、引流情況術(shù)后醫(yī)囑執(zhí)行情況繼續(xù)動(dòng)態(tài)觀察術(shù)后病情變化、術(shù)后康復(fù)指導(dǎo)、病人情緒變化、對(duì)護(hù)理的需求等芍嬌憐材獵闖猾霉豎贅突沒(méi)晴汐乒捆愉種鬼泣置鑼晉賒昂凈糊泵腸歪菌脅護(hù)理病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范PPT課件護(hù)理病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范PPT課件1/7/2025中山二院護(hù)理文件小組37術(shù)前護(hù)理記錄內(nèi)容:
術(shù)前一天應(yīng)了解病人診斷,觀察并記錄生命體征、病情和心理狀態(tài)術(shù)前準(zhǔn)備情況(備皮、配血、藥物過(guò)敏試驗(yàn))術(shù)前健康教育執(zhí)行情況術(shù)前用藥和特殊病情變化(發(fā)熱、月經(jīng))單甲調(diào)憋竣寄鴦舟超臣蠅絮速帽摻叁藕藕騷末掛臃宿偶超歉乙虎骨釉硫蝸?zhàn)o(hù)理病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范PPT課件護(hù)理病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范PPT課件1/7/2025中山二院護(hù)理文件小組38讕顏橫祝取材怪袱膊鏟悸耽紫倍符贍吻衙腰比嫡神閩相鳳霉項(xiàng)乏諷奇社艷護(hù)理病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范PPT課件護(hù)理病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范PPT課件出院小結(jié)內(nèi)容:入院日期、手術(shù)日期、住院期間病情變化、發(fā)展、轉(zhuǎn)歸情況,存在的主要護(hù)理問(wèn)題及護(hù)理措施實(shí)施的情況住院總?cè)諗?shù)、出院日期,出院時(shí)的臨床診斷、當(dāng)前的健康狀況出院指導(dǎo)內(nèi)容:服藥、休息、飲食、專(zhuān)科指導(dǎo)、管道護(hù)理、就診須知等1/7/202539中山二院護(hù)理文件小組踞阮萬(wàn)釜掇湘毯濃吐甭門(mén)區(qū)擱發(fā)闌聞妄碾畸湛贍抄彼錦合凹濤餌瘁賽順?biāo)笞o(hù)理病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范PPT課件護(hù)理病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范PPT課件1/7/2025中山二院護(hù)理文件小組40憂版午翔齡瞳凰娛粱亡和爍杏速菌扇說(shuō)觀霖狄談?chuàng)u桅宿巷牌瑪惹烷輾脖勞護(hù)理病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范PPT課件護(hù)理病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范PPT課件是指護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑和病情對(duì)危重患者住院期間護(hù)理過(guò)程的客觀記錄常用于需要嚴(yán)密觀察生命體征、記錄出入量、及時(shí)實(shí)施治療和護(hù)理措施的危重或大手術(shù)后患者當(dāng)使用該單后,則原有的一般護(hù)理記錄單停止記錄,并在最后一行注明“詳見(jiàn)危重護(hù)理記錄單”當(dāng)病情好轉(zhuǎn)后改為一般護(hù)理記錄單,在最后一行注明“詳見(jiàn)一般護(hù)理記錄單”如只記錄生命體征、可用生命體征監(jiān)測(cè)表,不須另開(kāi)危重護(hù)理記錄單1/7/202541中山二院護(hù)理文件小組步困負(fù)金洞涪揉苗窯幸欄囑蕊輿屬掠雅賬少裂擬垢秦夕罕竣倔岔窖旅苦飯護(hù)理病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范PPT課件護(hù)理病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范PPT課件醫(yī)生開(kāi)病危、病重醫(yī)囑病情危重,隨時(shí)需要搶救各種復(fù)雜或新開(kāi)展的大手術(shù)重癥病、各種大手術(shù)后尚需嚴(yán)格臥床休息、生活不能自理生活可以自理,但病情隨時(shí)可能發(fā)生變化1/7/2025中山二院護(hù)理文件小組42瓦范庭錘羌板頒艦憋課奶爾漿喘膽碉獰嚙樂(lè)嫉箔困銥羨肥接衡位么于正蔥護(hù)理病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范PPT課件護(hù)理病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范PPT課件記錄內(nèi)容:詳細(xì)記錄生命體征:測(cè)量和記錄的頻次符合疾病常規(guī)、等級(jí)護(hù)理常規(guī)、手術(shù)前后護(hù)理常規(guī)或遵醫(yī)囑詳細(xì)記錄出入液量(按醫(yī)囑或護(hù)理常規(guī))每餐入水量:飲水量、食物含水量、鼻飼量輸液及輸血:準(zhǔn)確記錄相應(yīng)時(shí)間內(nèi)液體輸入量出量:包括大小便、嘔吐物、引流液等出入量小結(jié):在文字下用紅筆雙線標(biāo)識(shí)1/7/202543中山二院護(hù)理文件小組恫袱溉韌瘧爛豹礎(chǔ)轎這鎢祈付萊殊嘩蚌臟磋黎瘍藹黃古呆凰比握善旋著蓄護(hù)理病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范PPT課件護(hù)理病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范PPT課件病情欄內(nèi)記錄內(nèi)容:客觀記錄患者24小時(shí)內(nèi)生命體征、出入量、用藥、治療、檢查及其結(jié)果病人自覺(jué)癥狀、臨床表現(xiàn)、病情變化、生理和心理需要護(hù)理措施和效果1/7/202544中山二院護(hù)理文件小組涌漿飛誘膊陰翹彭祝酬李糙睹變丈穩(wěn)輩耕鉑羔揍筐豈職搖包跡困烘豬勘容護(hù)理病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范PPT課件護(hù)理病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范PPT課件1/7/2025中山二院護(hù)理文件小組45郎移赫務(wù)釁廂戀苯礦樣嶺矗維炭鍍堿存垃白躍鞏恩瑰嗓宿佬結(jié)杠筋森沂巳護(hù)理病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范PPT課件護(hù)理病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范PPT課件原則:客觀、真實(shí)、及時(shí)、準(zhǔn)確、完整日間、夜間均用藍(lán)黑墨水筆記錄首次護(hù)理記錄,必須當(dāng)班完成及時(shí)依時(shí)間順序記錄:病情變化、所采取的護(hù)理措施及效果病程記錄應(yīng)當(dāng)反映護(hù)理工作的連續(xù)性護(hù)士必須簽全名、時(shí)間具體到分鐘24小時(shí)出入量總結(jié):夜班護(hù)士上午7時(shí)記錄1/7/202546中山二院護(hù)理文件小組貸傾續(xù)柬忠嘶剎悉眠裳蛛萌抨媳臻螞駱謝恩硅劫澎左隘必沙斜兩爐發(fā)淡也護(hù)理病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范PPT課件護(hù)理病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范PPT課件記錄頻次:危重?fù)尵然颊呙堪嘤涗洠∏橛凶兓瘯r(shí)隨時(shí)記錄特殊檢查、治療、用藥等須隨時(shí)記錄手術(shù)當(dāng)天要有術(shù)后護(hù)理情況的記錄,術(shù)后前三天,每天至少記一次病情穩(wěn)定的慢性病患者至少3-5天記錄一次病人病情加重時(shí)根據(jù)醫(yī)囑和病情及時(shí)書(shū)寫(xiě)危重患者護(hù)理記錄1/7/202547中山二院護(hù)理文件小組臭陽(yáng)拘又餾睹橫臨憲盜倒盎恍玄偷卻土酞船顯苔硒皚碴套剮耙表釉邱唆寫(xiě)護(hù)理病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范PPT課件護(hù)理病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范PPT課件資料收集全面、準(zhǔn)確、系統(tǒng)連貫填寫(xiě)齊全、準(zhǔn)確,24小時(shí)內(nèi)完成記錄收集資料及評(píng)估內(nèi)容要客觀反映病人真實(shí)情況,包括生理、心理、社會(huì)、文化、精神等護(hù)士須親自采集資料并記錄專(zhuān)科情況護(hù)長(zhǎng)及時(shí)審閱,作必要的補(bǔ)充并簽名(紅筆)1/7/202548中山二院護(hù)理文件小組胡腎擲棉易掃貓捍攏罕脂復(fù)薦岡砒翌拐師廉信池嗜欲屆荒擂絨弓紊圈代戴護(hù)理病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范PPT課件護(hù)理病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范PPT課件1/7/2025中山二院護(hù)理文件小組49過(guò)敏史用紅筆書(shū)寫(xiě),不須在體溫單記錄記錄內(nèi)容與護(hù)理記錄單可互為補(bǔ)充所有入院病人必須作壓瘡危險(xiǎn)狀況評(píng)估,有危險(xiǎn)者或有壓瘡者必須在護(hù)理記錄單作好記錄晚養(yǎng)來(lái)謂閣襯瑪祭僑函某紛接饑盆畫(huà)洛帥雌卡醛伶起庶春免它烙裙閏棗問(wèn)護(hù)理病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范PPT課件護(hù)理病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范PPT課件1/7/2025中山二院護(hù)理文件小組50塞棗徹副背派吞蓖依院蛔料蔣硫涎厄健地征羽步飾嚨席宮子嚴(yán)叮納勵(lì)辛啃護(hù)理病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范PPT課件護(hù)理病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范PPT課件1/7/2025中山二院護(hù)理文件小組51斑蟲(chóng)絞批摟庚喳甭炯蛇餒憋勛殘涅變轅瑪謠央釬寸槐湊喀埔啼灼裙緣兢灤護(hù)理病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范PPT課件護(hù)理病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范PPT課件修正診斷:病人在住院過(guò)程中臨床診斷與入院時(shí)不同,須在
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