【胸部】肺空洞性病變CT診斷課件

肺空洞性病變CT診斷

空洞是肺部疾病常見的影像學(xué)表現(xiàn)。很多種疾病在發(fā)展過程中均可形成空洞，不同疾病空洞的病因及形態(tài)各有特點。充分認(rèn)識空洞的影像特點對於疾病的鑒別診斷十分重要。本章重點介紹常見空洞樣病變（肺癌、肺結(jié)核、肺膿腫）的CT影像學(xué)表現(xiàn)及鑒別診斷。概述一、概念及病理:

（一）空洞是病變壞死後其液化的成分經(jīng)支氣管排出並引入空氣而形成。病變內(nèi)未引入氣體者不屬於空洞，而稱為壞死。影像上，肺部空洞是具有完整壁的含氣腔隙，洞壁一般厚1mm以上，直徑>5mm。（二）易混淆概念

1、空腔:指局部泡性肺氣腫,或局限性氣胸、肺囊腫等引起的，並非由組織的壞死及液化而成。其壁菲薄，CT上呈圓形或橢圓形含氣空腔樣病變2、空泡征：為小泡狀空氣樣低密度影，大小不一，但不超過5mm，邊緣光滑，多見於細(xì)支氣管肺泡癌和腺癌，偶可見於結(jié)核與細(xì)支氣管囊腫。

二、空洞分類

（一）根據(jù)病因分為腫瘤性空洞－對於腫瘤性病變，病灶的中心部位為腫瘤組織的壞死、液化，病變與外界相通後，可合併感染。炎性空洞－對於炎性疾病，空洞在肺化膿病灶或結(jié)核乾酪病變液化後形成。空洞的壁保留著原有病變的病理特徵。（二）根據(jù)其數(shù)目分為單發(fā)空洞多發(fā)空洞（三）根據(jù)其洞壁厚度分為厚壁空洞薄壁空洞

三、影像學(xué)診斷（一）檢查手段

1X線平片2CT檢查比X線平片更為清楚地確定空洞的存在及作出定性診斷。高解析度CT(HRCT)能夠進(jìn)一步顯示空洞的細(xì)微表現(xiàn)，並提供更多的影像學(xué)資訊，有助於鑒別診斷。

3CT引導(dǎo)下針吸活檢術(shù)（二）CT觀察分析要點1、部位數(shù)目2、大小3cm3、形態(tài)偏心/中心均勻4、壁厚度4-15mm;內(nèi)壁外壁5、內(nèi)容物(液平膿腫-結(jié)核-肺癌;新月征;)6、支氣管血管7、周圍肺野8、強(qiáng)化特點9、治療隨訪10、其他（三）胸部常見空洞樣疾病影像學(xué)表現(xiàn)1．周圍型支氣管肺癌：（1）概述周圍型肺癌的空洞發(fā)生率為2％-16％，其中：鱗狀細(xì)胞癌占80％，腺癌和大細(xì)胞癌占20％，支氣管肺泡癌可發(fā)生空洞或薄壁囊性病變，單發(fā)或多發(fā)。小細(xì)胞未分化癌一般不發(fā)生空洞。偶爾，癌性空洞也表現(xiàn)為似囊腫狀的薄壁空洞，如有壁結(jié)節(jié)，則高度提示為惡性病變。病人多無癥狀，支氣管鏡也不易到達(dá)病變處，診斷靠痰細(xì)胞學(xué)檢查和針吸活檢。在放射治療後的肺癌中可出現(xiàn)不規(guī)則小空洞。（2）CT表現(xiàn)厚壁或壁厚薄不均,內(nèi)壁凹凸不平,或呈結(jié)節(jié)狀;外壁呈分葉狀或波浪狀;多數(shù)為中心性,少數(shù)為偏心發(fā)生;大小不一.少見薄壁

周圍型支氣管肺癌(鱗癌空洞)

周圍型支氣管肺癌(腺癌癌空洞)

肺泡癌空洞2．肺結(jié)核（tuberculosis）（1）概述－－空洞是肺結(jié)核的一種有特徵性的改變，病灶內(nèi)的乾酪樣壞死物質(zhì)排入支氣管後形成空洞。在成人肺結(jié)核中空洞約占40％。主要見於繼發(fā)性肺結(jié)核，少數(shù)原發(fā)病灶也可形成空洞。（2）分類及病理－－肺結(jié)核的空洞分為：(1)浸潤乾酪灶的空洞：為浸潤病變內(nèi)發(fā)生乾酪性壞死後產(chǎn)生的空洞。洞壁較薄，主要由增生的結(jié)核性肉芽組織構(gòu)成，內(nèi)壁為較薄層的乾酪性物質(zhì)。(2)纖維乾酪空洞及乾酪空洞：為結(jié)核球或乾酪病灶發(fā)生的空洞，洞壁有較厚的乾酪層及較薄的結(jié)核性肉芽組織和纖維包膜。結(jié)核球的纖維包膜完整。(3)纖維空洞：具有典型的乾酪性壞死、結(jié)核性肉芽組織和纖維組織3層結(jié)構(gòu)。纖維組織為空洞壁的主要成分，由於纖維組織的收縮與牽拉，空洞形態(tài)不規(guī)則。壁厚3—5mm，邊緣光滑或不規(guī)則，空洞周圍常有肉芽腫性肺實變、纖維化和鈣化區(qū)。（3）CT表現(xiàn)多發(fā)生在下葉背段和上葉尖或後段，僅10％位於其他部位。空洞可能為厚壁或薄壁?？斩磧?nèi)壁大多光滑，可有鈣化斑,內(nèi)無液平，如出現(xiàn)液平多提示有繼發(fā)感染，但也有起伏不平者。當(dāng)上葉有不規(guī)則大空洞、下葉有多發(fā)性邊緣模糊的緻密影時，強(qiáng)烈提示為結(jié)核性空洞。在空洞與肺門之間有時可見管壁增厚的引流支氣管，此點對於肺結(jié)核的診斷有一定特徵性。周圍肺實質(zhì)和鄰近肺野常有支氣管播散性病變，表現(xiàn)為小葉中心的結(jié)節(jié)或分支狀影(“樹芽征”)，同時還可見支氣管血管束增粗扭曲、小葉間隔增厚等肺間質(zhì)異常的表現(xiàn);衛(wèi)星灶。

CT在發(fā)現(xiàn)實變病灶內(nèi)的小空洞和支氣管播散病灶上較胸片更有效，後者在HRCT上的典型表現(xiàn)為在下肺和對側(cè)肺野內(nèi)見到“樹芽征”。肺結(jié)核空洞肺結(jié)核空洞

3．肺膿腫（lungabscess）由肺化膿性細(xì)菌引起的肺局限性化膿性病變：炎癥液化壞死和壞死物排出後形成或不形成空洞為其特點（1）分類

肺膿腫按病因可分為吸入性肺膿腫血源性肺膿腫繼發(fā)性肺膿腫

肺膿腫根據(jù)病程又分為急性肺膿腫慢性肺膿腫（2）病理變化：

早期炎性滲出呈大片炎癥表現(xiàn)；氣—液平面形成；空洞壁出現(xiàn)，可侵及胸膜引起胸膜炎，甚至膿胸；形成慢性肺膿腫（3-6月）。①吸人性肺膿腫：大部分肺膿腫為吸人性，由一種或多種厭氧菌所致，有的病人也可為喜氧菌所致。病變多位於肺的下垂部，下葉的基底段是最好發(fā)的部位。仰臥的病人可發(fā)生於下葉背段，側(cè)臥者則可發(fā)生於上葉“腋段”。當(dāng)膿腫尚未和支氣管相通而被引流時，在增強(qiáng)CT上表現(xiàn)為不增強(qiáng)的液化區(qū)，周圍實變區(qū)則有增強(qiáng)。當(dāng)膿腫和支氣管相通而被引流後，實變內(nèi)出現(xiàn)含氣的空洞。

（3）CT表現(xiàn)：

膿腫多單發(fā),空洞大小不一,內(nèi)壁多不規(guī)則且模糊,空洞外可見範(fàn)圍不同斑片狀浸潤陰影.支氣管引流不暢時,空洞內(nèi)可見液平面②血源性多發(fā)性肺膿腫

由金黃色葡萄球菌敗血癥所致多為雙側(cè)或一側(cè)多發(fā)性病灶,以兩下葉週邊胸膜下多見早期表現(xiàn)為兩肺多發(fā)散在斑片狀病灶,邊緣模糊,有些結(jié)節(jié)影可見供血血管直達(dá)病灶一般經(jīng)過1周或不到1周可發(fā)展成多發(fā)薄壁空洞,內(nèi)可有液平面,但較少見;破入胸腔則形成膿胸經(jīng)2-4周可完全吸收

③繼發(fā)性肺膿腫

肺炎後肺膿腫：肺膿腫可發(fā)生於任何細(xì)菌性肺炎後，但以鏈球菌和革蘭氏陰性細(xì)菌為常見。多發(fā)生於衰弱、糖尿病和免疫功能低下的病人，有關(guān)。任何對抗生素治療無效、特別是突然發(fā)生大量膿臭痰時，要想到本病。本病的空洞多為單發(fā)，在嚴(yán)重的鏈球菌支氣管肺炎中也可為多發(fā)性。

阻塞性肺膿腫：吸入異物後可導(dǎo)致阻塞性肺過度膨脹、肺不張或支氣管擴(kuò)張，但較少發(fā)生肺膿腫。除肺癌外，支氣管腺瘤、轉(zhuǎn)移瘤、支氣管結(jié)石、良性支氣管腔內(nèi)腫瘤、支氣管狹窄和來自淋巴結(jié)腫大的支氣管腔外壓迫都偶可引起阻塞遠(yuǎn)處的肺膿腫。診斷多要靠支氣管鏡檢。

阿米巴性肺膿腫：阿米巴性肺膿腫來自阿米巴肝膿腫的直接蔓延，故常位於右下葉，同時有胸腔積液或膿胸。病變進(jìn)入肺內(nèi)後，在右下葉形成大片實變，不易發(fā)現(xiàn)膿腫，當(dāng)出現(xiàn)氣液平面後才能確定?？┣煽肆μ祵υ\斷有很大價值。肺膿腫空洞4．肺黴菌?。?）概述典型的球孢子菌病(coccidioidomycosis)的空洞為一薄壁空洞，周圍無或僅有少許病變，在少數(shù)病人中可為厚壁空洞，內(nèi)有液平，周圍有廣泛的實質(zhì)性病變。空洞多位於上葉，而且與結(jié)核不一樣，多位於前段。空洞破裂後可導(dǎo)致氣胸或膿胸。常無癥狀，偶有咳嗽和咯血。痰培養(yǎng)可見到該菌。

侵人性肺曲菌病發(fā)生於免疫功能低下的病人中，其空洞可在一片或多片的肺實變中見到，內(nèi)部可有黴菌球，此時多有較大範(fàn)圍的肺實變；血清學(xué)試驗常為陰性，診斷也取決於針吸活檢取材後的培養(yǎng)。在原已有空洞內(nèi)的黴菌球代表曲菌在免疫功能正常病人中的非侵人性種植。（2）CT表現(xiàn)－－缺乏特異性實變陰影空洞影結(jié)節(jié)灶肺門縱隔淋巴結(jié)腫大胸膜改變等

特徵性的為麯黴菌感染

①限局性常繼發(fā)於支氣管囊腫、支擴(kuò)或結(jié)核靜化空洞中，CT空洞內(nèi)黴菌球隨體位改變而活動，球形內(nèi)容物邊緣較光滑，密度均勻，可有鈣化。②侵入性重癥病人晚期和免疫抑制患者

早期表現(xiàn)為單個或多個邊緣模糊的炎性結(jié)節(jié)或腫塊，典型者呈“CT暈征”，其病理基礎(chǔ)為出血性肺梗死

中晚期空洞內(nèi)的不規(guī)則腫塊，當(dāng)黴菌球佔有大部分空洞時，出現(xiàn)空氣新月征，有較高的特徵性，但此征也可見於包蟲囊腫和空洞內(nèi)有大血塊時。

麯黴菌病空洞

結(jié)核空洞繼發(fā)麯黴菌球間斷咳嗽、血痰1月，噁心嘔吐20天；支氣管鏡見大量真菌

肺放線菌病(actinomycosis)

常同時有廣泛的肺實變，下葉受累者較結(jié)核為多見，並多累及胸膜，胸壁竇道也不少見。診斷取決於在痰或竇道引流物中分離出致病菌。

放線菌病

肺隱球菌?。篊T表現(xiàn)：1肺炎性改變：肺實變，較大病變常伴有纖維條索影2肺結(jié)節(jié)：免疫功能正?；颊咦畛Ｒ姳憩F(xiàn)，胸膜下，空洞和鈣化少見。3播散性病變：表現(xiàn)為粟粒結(jié)節(jié)影、彌漫性網(wǎng)狀影

免疫功能抑制患者，肺泡實變可更為廣泛，肺結(jié)節(jié)或腫塊及實變區(qū)內(nèi)易出現(xiàn)空洞，播散性病變、肺門縱隔淋巴結(jié)腫大、胸腔積液的發(fā)生率更高。

隱球菌病

肺真黴菌病空洞與癌性空洞的鑒別點①空洞壁多較薄，內(nèi)壁多光滑，外緣多模糊不清，而肺癌性空洞內(nèi)壁多毛糙不整；②肺真菌病空洞內(nèi)球形結(jié)節(jié)影可隨體位變動而移動其位置，而癌性空洞內(nèi)容物呈分葉狀，不能隨體位而移動；③肺癌性空洞?？梢娔[瘤的輪廓，且多呈分葉狀。

5．塵肺空洞

空洞發(fā)生在進(jìn)行性塵肺融合塊的基礎(chǔ)上，常合併肺結(jié)核。空洞病灶較大，形態(tài)不規(guī)則，洞壁以厚壁為主，薄厚不均。Ⅲ期塵肺的大陰影(團(tuán)塊)可因缺血性壞死和感染結(jié)核而出現(xiàn)空洞，它們一般都發(fā)生在密集度較高的小陰影的基礎(chǔ)上，而且洞壁較厚，當(dāng)有繼發(fā)感染時也可出現(xiàn)液平。

6．肺轉(zhuǎn)移瘤（1）概述－－一般認(rèn)為空洞性肺轉(zhuǎn)移的發(fā)生率約為4％，原發(fā)部位男性多為頭頸部惡性腫瘤，女性多為泌尿生殖道腫瘤。常見的組織學(xué)來源有鱗狀細(xì)胞癌(70%-80%)、黑色素瘤、肉瘤、胚細(xì)胞瘤和移行細(xì)胞癌等，而腺癌發(fā)生肺內(nèi)空洞性肺轉(zhuǎn)移僅有個案報導(dǎo)，多為消化系統(tǒng)的惡性腫瘤，如膽囊、胰腺和結(jié)腸等。肺癌發(fā)生空洞性肺轉(zhuǎn)移者少見。（2）轉(zhuǎn)移性空洞病因機(jī)制：Dodd等認(rèn)為可能與原發(fā)腫瘤本身的組織學(xué)類型有關(guān)Fumitaka認(rèn)為薄壁空洞是由於腫瘤細(xì)胞沿著原有的肺大泡或其他囊性結(jié)構(gòu)生長而形成的李鐵一等則認(rèn)為薄壁空洞系空洞內(nèi)大部分壞死物排出後形成，或腫瘤結(jié)節(jié)先形成空洞，以後由腫瘤向心蔓延，在小支氣管內(nèi)起活瓣作用，使空洞壁逐漸擴(kuò)大變薄而形成而Uemure認(rèn)為不規(guī)則或充氣的空洞是阻塞性肺氣腫所致。

（3）CT表現(xiàn)：空洞性肺轉(zhuǎn)移以多發(fā)常見，多為圓形，壁薄、光滑均勻，直徑在0．5～0．8cm左右。也可以表現(xiàn)為壁厚薄不一，肺門側(cè)的壁較厚，外側(cè)的壁較??；也可出現(xiàn)2．0cm左右的厚壁空洞?？斩葱圆∽儍A向於分佈在胸膜下或葉裂下，越靠近胸膜，空洞越小。直徑較大的空洞多分佈於肺的中帶。

腺癌空洞性肺轉(zhuǎn)移具有多發(fā)、薄壁、邊緣光滑、大小多在2cm以下、與血管束關(guān)係密切的特點。此外，絕大多數(shù)空洞性肺轉(zhuǎn)移與肺