肺栓塞護(hù)理查房教案

會(huì)計(jì)學(xué)1肺栓塞護(hù)理查房第1頁/共98頁流行病學(xué)美國每年約2000,000人患DVT約600,000人患PE因VTE及并發(fā)癥所致的死亡人數(shù)超過300,000，大于AIDS及乳腺癌死亡人數(shù)的總和死因年死亡人數(shù)PE

約300,000AIDS13,544乳腺癌41,566GerotziafasandSamama.CurrOpinPulmMed.2004.Heitat:47thAnnualMeetingandExposition,2005Thom.Circulation.2006.第2頁/共98頁肺栓塞的現(xiàn)狀發(fā)病率高：僅次于CAD和HBP。易漏診及誤診：警惕性不高，漏診率高。不經(jīng)治療死亡率高：達(dá)20%-30%。明確診療者死亡率明顯下降：可降至2-8%第3頁/共98頁

查房內(nèi)容

病史匯報(bào)肺栓塞的相關(guān)知識(shí)針對(duì)該患者提出主要的護(hù)理診斷及措施肺栓塞的健康指導(dǎo)第4頁/共98頁一病史匯報(bào)第5頁/共98頁病史匯報(bào)林XX，女，65歲，2013.03.01右乳腺癌改良根治術(shù)術(shù)后2天（2013.03.03）上廁所時(shí)突發(fā)意識(shí)喪失，呼之不應(yīng)、大汗淋漓，血壓75/47mmHg、心率90次/分，呼吸28次/分，氧飽和度70%，隨即出現(xiàn)呼吸、心跳驟停心肺復(fù)蘇后轉(zhuǎn)ICU，轉(zhuǎn)入時(shí)再次心肺復(fù)蘇轉(zhuǎn)入診斷：心肺復(fù)蘇術(shù)后，右乳腺癌診療計(jì)劃:完善三大常規(guī)、生化2、心肌酶譜2、電解質(zhì)2、心電圖等相關(guān)輔助檢查，呼吸機(jī)輔助呼吸，冰帽腦保護(hù)，多巴胺與異丙腎維持血壓、補(bǔ)液擴(kuò)容等對(duì)癥支持治療第6頁/共98頁病史匯報(bào)2013.03.04：上級(jí)醫(yī)師查房深昏迷，雙瞳無光反射，體溫升高，大劑量血管活性藥物維持循環(huán)心跳停止原因不明，結(jié)合病史，考慮心源性因素可能性大，患者有手術(shù)史，D-二聚體極高，不排除肺栓塞可以行四肢血管彩超，了解血管有無血栓等情況2013.03.0608:30死亡第7頁/共98頁心肺復(fù)蘇術(shù)后

MODS

呼吸循環(huán)衰竭、肝功能損害腎功能損害、代謝性酸中毒電解質(zhì)紊亂、凝血功能障礙右乳腺癌修正診斷第8頁/共98頁血液分析日期WBCNERBCHBHCTPLT2013.2.256.12724.6313539.82382013.3.329.1972.92.98326.51752013.3.412.9785.12.587422.3123肝腎功日期BUNCRUAASTTBILALB2013.2.254.946.430717.412.1492013.3.36.1103.2586409.114.7

332013.3.412.1253.4597496.18.525.4第9頁/共98頁血?dú)夥治鋈掌?013.3.12013.3.32013.3.3時(shí)間15.1814.1216.00PH7.527.277.14PCO2294134PO218132138Lac1.57.8＞15HCO323.718.811.6BE0.8－8.1－17.4AaDO2－9125478第10頁/共98頁電解質(zhì)日期KNACLCO2CPAG2013.2.254.49140.510522.5132013.3.33.216313418.8102013.3.4417214311.318肌酶譜日期LDHHBDHCKCKMBTnI2013.3.3484.26297361671.882013.3.41583.91351283510413.89血凝日期PTINRAPTTFIBD二聚體2013.2.2511.10.9431.83.33－2013.3.314.11.19374.39352602013.3.413.11.1137.84.51－第11頁/共98頁2013.2.25第12頁/共98頁第13頁/共98頁第14頁/共98頁第15頁/共98頁二肺栓塞相關(guān)知識(shí)第16頁/共98頁肺栓塞(pulmonaryembolism,PE)是以各種栓子阻塞肺動(dòng)脈系統(tǒng)為其發(fā)病原因的一組疾病或臨床綜合征的總稱;

包括：肺血栓栓塞癥、羊水栓塞、脂肪栓塞和空氣栓塞等;肺血栓栓塞癥(pulmonarythromboembolism,PTE),栓子為血栓，占肺栓塞的絕大多數(shù)，是最常見類型,即通常所稱肺栓塞第17頁/共98頁靜脈血栓栓塞癥(VTE)：深靜脈血栓形成（DVT）和肺栓塞（PE）肺栓塞（PE）全身靜脈系統(tǒng)栓子右心內(nèi)或外源性栓子肺血栓栓塞癥（PTE）

PE最常見類型

血栓主要來源于深靜脈血栓形成（DVT）PTE和DVT是同一種疾病不同階段不同部位DVT和PTE是同一種疾病第18頁/共98頁P(yáng)E與DVT在DVT患者中，肺掃描顯示通常有50%的患者有無臨床癥狀PE90%的PE來源于下肢DVT確診PE者70%發(fā)現(xiàn)有DVTDVT和PE具有相同的危險(xiǎn)因素第19頁/共98頁肺栓塞的危險(xiǎn)度分層臨床表現(xiàn)：休克或低血壓右心功能不全：右心室擴(kuò)大、運(yùn)動(dòng)幅度減低或壓力負(fù)荷過重心肌損傷：心肌肌鈣蛋白T或I陽性高危肺栓塞只要出現(xiàn)休克或低血壓，無論是否有右心功能不全和心肌損傷肺栓塞早期死亡風(fēng)險(xiǎn)>15%溶栓或血栓摘除術(shù)中危肺栓塞右心功能不全或心肌損傷的指標(biāo)至少有一個(gè)陽性肺栓塞早期死亡風(fēng)險(xiǎn)3%-15%住院治療低危肺栓塞右心功能不全或心肌損傷的指標(biāo)都為陰性肺栓塞早期死亡風(fēng)險(xiǎn)<3%早期出院或院外治療第20頁/共98頁第21頁/共98頁危險(xiǎn)因素發(fā)生靜脈血栓的重要因素血流的瘀滯血管壁的損傷高凝狀態(tài)第22頁/共98頁

危險(xiǎn)因素血流的瘀滯：活動(dòng)受限，久病臥床、下肢靜脈曲張、肥胖、休克、充血性心衰，接受歷時(shí)較長的腹腔和盆腔手術(shù)。靜脈血管壁的損傷：股靜脈穿刺及插管、腫瘤、燒傷、糖尿病等，血管壁損傷時(shí)，導(dǎo)致血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷，促使凝血和血栓形成。高凝狀態(tài)：惡性腫瘤、真性紅細(xì)胞增多、高胱胺酸尿、敗血癥、感染性心內(nèi)膜炎及口服避孕藥。第23頁/共98頁

危險(xiǎn)因素繼發(fā)危險(xiǎn)因素：高齡惡性腫瘤血栓性靜脈炎制動(dòng)靜脈曲張妊娠和服用避孕藥外科手術(shù)植入人工假體等骨折和創(chuàng)傷肥胖心肺腦血管疾病吸煙腎病綜合癥長途旅行第24頁/共98頁危險(xiǎn)因素

遺傳性因素抗凝血酶-III（AT-III）缺乏癥；蛋白C缺乏癥；蛋白S缺乏癥；活化的蛋白C抵抗；凝血酶原基因G20210A變異；先天性纖溶異常等第25頁/共98頁肺栓塞發(fā)病機(jī)制

對(duì)呼吸功能的影響通氣/血流比例失調(diào)肺不張肺梗死對(duì)循環(huán)功能的影響肺動(dòng)脈高壓和右心功能障礙左心功能障礙心肌缺血第26頁/共98頁肺栓塞病理生理－呼吸生理生理死腔增大通氣受限表面活性物質(zhì)減少通氣/血流比值失調(diào)嚴(yán)重低氧血癥第27頁/共98頁肺栓塞病理生理－血流動(dòng)力學(xué)肺血管床減少血管阻力增加肺動(dòng)脈高壓急性右心衰心輸出量下降心率加快血壓下降第28頁/共98頁肺栓塞病理生理－神經(jīng)體液介質(zhì)生物活性物質(zhì)釋放TXA2、5-HT、組胺、內(nèi)皮素-1、FDP等神經(jīng)受體血管、氣道受體刺激呼吸困難加重心率加快等肺動(dòng)脈高壓加重血管通透性增加第29頁/共98頁肺栓塞（PE）的臨床癥狀

典型肺梗死三聯(lián)癥狀呼吸困難胸痛咯血僅占1/3特別強(qiáng)調(diào)“不能解釋”的呼吸困難“胸痛”硝酸甘油等不能緩解警惕“暈厥”臨床癥狀體征發(fā)熱紫紺呼吸次數(shù)增加竇性心動(dòng)過速P2

亢進(jìn)收縮期雜音三尖瓣返流性雜音胸膜摩擦音暈厥猝死臨床表現(xiàn)缺乏特異性注意鑒別診斷第30頁/共98頁第31頁/共98頁診斷策略與證據(jù)--實(shí)驗(yàn)室檢查常規(guī)篩選檢查:動(dòng)脈血?dú)夥治鲂碾妶D胸部X線平片血漿D-二聚體（D-dimer）特殊影像學(xué)檢查：超聲心動(dòng)圖和周圍血管超聲檢查核素肺通氣/灌注掃描（V/Q顯像）螺旋/電子束CT肺動(dòng)脈造影（CTPA）磁共振成像（MRI）肺動(dòng)脈造影（PAA）名目繁多，注意結(jié)果解讀第32頁/共98頁血液學(xué)檢查--缺乏特異性價(jià)值WBC↑（＜15×109/L

）血沉↑膽紅素↑谷草轉(zhuǎn)氨酶、乳酸脫氫酶和磷酸肌酸激酶正?；颉?3頁/共98頁動(dòng)脈血?dú)夥治龅脱跹Y(PaO2﹤80mmHg88%)低碳酸血癥(93%)P(A-a)O2增大(86%~95%)P（A-a）O2=150-1.25×PaCO2-PaO2正常值為5-15mmHg注意檢查血?dú)獾臅r(shí)機(jī)對(duì)結(jié)果的影響第34頁/共98頁肺血管床堵塞15～20%PaO2可<80mmHg>50%<50mmHg一組確診肺栓塞

PaO2<50mmHg占13%50～59mmHg19%60～80mmHg55%

>80mmHg13%動(dòng)脈血?dú)夥治龅?5頁/共98頁一組43例證實(shí)肺栓塞者14%PaO2≥85mmHg

尚有10%大塊肺栓塞,PaO2>80mmHg

結(jié)論：PaO2正常不支持肺栓塞，但也不能完全除外肺栓塞動(dòng)脈血?dú)夥治龅?6頁/共98頁心電圖PE心電圖表現(xiàn)呈一過性，應(yīng)動(dòng)態(tài)觀察SIQⅢTⅢV1-4T波倒置IRBBB或CRBBBavL導(dǎo)聯(lián)S波>1.5mm；胸前導(dǎo)聯(lián)過渡區(qū)左移至V5導(dǎo)聯(lián)肢體導(dǎo)聯(lián)QRS波群低電壓（<5mm）TV1-2倒置，SV1（或V3R-V5R）粗鈍挫折ECG示SIQIIITIIII導(dǎo)II導(dǎo)III導(dǎo)第37頁/共98頁心肌肌鈣蛋白T（CTnT）

用于PE危險(xiǎn)分層陽性多見于院內(nèi)死亡者低血壓者心源性休克者為30天病死率的獨(dú)立預(yù)測因素第38頁/共98頁D-二聚體正常參考值為<500μg/L陽性不能區(qū)分PE、DVT，感染、腫瘤等酶聯(lián)免疫吸附法（ELISA）敏感度高低或中度臨床可能性的患者陰性可排除半定量乳膠凝集法敏感度低國內(nèi)多數(shù)醫(yī)院采用低度臨床可能性患者陰性可排除陰性不排除PET第39頁/共98頁胸部X線平片胸部X線平片肺血管紋理變細(xì)、稀疏或消失肺野局部浸潤影以胸膜為基底的實(shí)變影患側(cè)膈肌抬高胸腔積液右下肺動(dòng)脈干增寬或伴截?cái)嗾鞣蝿?dòng)脈段膨隆右心室增大第40頁/共98頁加壓靜脈超聲(CUS)及心臟超聲CUS對(duì)于近端DVT,CUS的靈敏度超過90%而特異度約為95%CUS檢測近端DVT陽性可確診PE在臨床可能性低或中度患者，V/Q顯像呈低或中度可能性且CUS陰性可排除PECUS可減少SDCT的總假陰性率，還可用于有CT禁忌證的患者心臟超聲直接征象有：右心血栓；間接征象有：右室擴(kuò)張，右肺動(dòng)脈內(nèi)徑增加肺動(dòng)脈壓增高第41頁/共98頁肺通氣/灌注（V/Q

）掃描肺栓塞灌注顯像與通氣顯像圖肺通氣顯像與肺灌注顯像不匹配（mismatch）灌注顯像正?？膳懦嗡ㄈ嗡ㄈ颊叻喂嘧@像影（異常）肺栓塞患者肺通氣顯像影（正常）第42頁/共98頁肺通氣/灌注（V/Q

）掃描診斷肺栓塞最有價(jià)值的無創(chuàng)性方法之一肺灌注顯像表現(xiàn)為肺葉、肺段或多發(fā)亞肺段放射性分布稀疏或缺損，而通氣顯像正?；蛘呓咏ＵＵ咧腥杂?%-5%為亞臨床的PE。第43頁/共98頁CT檢查CT肺動(dòng)脈造影（CTPA）CTPA直接征象肺動(dòng)脈中充盈缺損中心型、偏心型、附壁型或漂浮型直接征象陽性可確診PTECTPA間接征象胸膜增厚及胸腔積液肺內(nèi)基底貼近胸膜的多發(fā)楔形、三角形、線形和棘狀小病灶邊界不清尖端指向肺門的楔形或三角形透光度減低區(qū)肺內(nèi)實(shí)變影“馬賽克”征螺旋CT血管造影可清楚地顯示4-5級(jí)肺動(dòng)脈分支，直徑2mm，正常不能除外亞段水平的梗塞第44頁/共98頁CTA（CT血管造影）第45頁/共98頁CTA（CT血管造影）第46頁/共98頁磁共振（MRI）對(duì)段以上肺動(dòng)脈內(nèi)栓子診斷的敏感性和特異性較高；可將肺動(dòng)脈7-8級(jí)分支清楚地顯示，可以顯示分布于肺動(dòng)脈小分支內(nèi)的栓子，并可顯示外周肺動(dòng)脈血栓適用于碘造影劑過敏的患者部分學(xué)者認(rèn)為MRA+CTA將共同取代X線肺動(dòng)脈造影而成為PE的“金標(biāo)準(zhǔn)”第47頁/共98頁肺動(dòng)脈造影（PAA）肺動(dòng)脈造影是目前診斷肺栓塞唯一可靠的方法（金標(biāo)準(zhǔn)）；常見征象為肺動(dòng)脈及其分支充盈缺損，診斷價(jià)值最高；肺動(dòng)脈截?cái)喱F(xiàn)象無絕對(duì)禁忌，在非侵入性檢查結(jié)果不明確時(shí)應(yīng)用死亡率為0.2%第48頁/共98頁肺動(dòng)脈造影診斷局限性盡管為“金標(biāo)準(zhǔn)”，但結(jié)果并非確鑿無疑對(duì)亞段水平血管栓塞尚難以顯示有研究：840名臨床疑有PE，肺動(dòng)脈造影正常隨訪3個(gè)月，發(fā)現(xiàn)有16名患者發(fā)生DVT有胸部癥狀但肺動(dòng)脈造影正常者應(yīng)適當(dāng)抗凝第49頁/共98頁P(yáng)TE的診斷疑診如患者出現(xiàn)PTE上述臨床癥狀、體征，特別是存在危險(xiǎn)因素的病例出現(xiàn)不明原因的呼吸困難、胸痛、暈厥、休克，或伴有單側(cè)或雙側(cè)不對(duì)稱性下肢腫脹、疼痛等，應(yīng)進(jìn)行如下檢查：動(dòng)脈血?dú)夥治鲂碾妶D檢查

X線檢查超聲心動(dòng)圖血漿D-二聚體第50頁/共98頁P(yáng)TE的診斷確診在臨床表現(xiàn)和初步檢查提示PTE的情況下，應(yīng)安排PTE的確診檢查，包括以下4項(xiàng)，其中1項(xiàng)陽性即可明確診斷。放射性核素肺通氣／灌注掃描螺旋CT和電子束CT

磁共振顯像（MRI）肺動(dòng)脈造影第51頁/共98頁P(yáng)TE的診斷求因?qū)ふ襊TE的成因和危險(xiǎn)因素，對(duì)某一病例只要疑診PTE，應(yīng)進(jìn)行進(jìn)一步檢查以明確是否存在DVT及栓子的來源。第52頁/共98頁P(yáng)TE的治療一般處理與呼吸循環(huán)支持治療抗凝治療溶栓治療肺動(dòng)脈血栓摘除術(shù)肺動(dòng)脈導(dǎo)管碎解和抽吸血栓放置腔靜脈濾器第53頁/共98頁一般處理與呼吸循環(huán)支持治療一般處理：監(jiān)測生命體征，絕對(duì)臥床，通便，止痛等對(duì)癥治療呼吸循環(huán)支持治療：有低氧血癥者可經(jīng)鼻導(dǎo)管或面罩給氧血管活性藥物：多巴胺，多巴酚丁胺，去甲腎上腺素，異丙間羥胺第54頁/共98頁治療方法與策略治療目標(biāo)為搶救生命、穩(wěn)定病情、再通血管。治療方式包括急性期治療、長期抗凝和預(yù)防等對(duì)于具有PE高危和中危因素，但等待診斷的患者，可立即予以抗凝治療對(duì)于已確診的PE患者，應(yīng)根據(jù)危險(xiǎn)分層選擇合理的治療方式，除一般心肺支持外，還可以采取減輕或解除血栓負(fù)荷、抗凝及預(yù)防性置入腔靜脈濾器等措施第55頁/共98頁治療方法與策略減輕/解除血栓負(fù)荷溶栓外科手術(shù)取栓 經(jīng)導(dǎo)管取栓/碎栓抗凝治療下腔靜脈濾器第56頁/共98頁治療方法與策略抗凝藥物：普通肝素（UFH）、低分子肝(LMWH)、華法林（口服）抗凝的禁忌癥：活動(dòng)性大出血、凝血功能障礙、未予控制的嚴(yán)重高血壓等。第57頁/共98頁抗凝--肝素的應(yīng)用方法負(fù)荷量：2000－5000IU或80IU/kg靜注維持量：18IU/kg/h劑量調(diào)整：根據(jù)APTT進(jìn)行目標(biāo)：APTT達(dá)到并維持1.5-2.5倍正常值副作用：血小板減少癥，注意復(fù)查血小板第58頁/共98頁抗凝--低分子肝素血小板減少癥發(fā)生率較普通肝素低，可在療程大于7d時(shí)每隔2—3d檢查血小板計(jì)數(shù)建議普通肝素、低分子肝素至少應(yīng)用5d，直到臨床癥狀穩(wěn)定方可停藥對(duì)于大塊PTE、髂靜脈及(或)股靜脈血栓患者，約需用至10d或者更長時(shí)間第59頁/共98頁抗凝--低分子肝素使用低分子肝素一般情況下無需監(jiān)測；但對(duì)腎功能不全的患者需謹(jǐn)慎使用低分子量肝素，并應(yīng)根據(jù)抗Xa因子活性來調(diào)整劑量對(duì)于有高度出血危險(xiǎn)及嚴(yán)重腎功能不全的患者，抗凝治療應(yīng)該首選普通肝素而不是低分子量肝素和新型的抗凝藥物第60頁/共98頁抗凝--華法林肝素應(yīng)用后第1－3天內(nèi)開始口服初始劑量：2.5～3.0mg／d治療目標(biāo)：INR達(dá)2.0-3.0監(jiān)測方法：達(dá)治療水平前，每日測INR；后2周每周測2－3次，以后每周測1次；長期治療者，每4周測1次INR抗凝時(shí)間：3－6個(gè)月副作用：出血第61頁/共98頁溶栓適應(yīng)證2個(gè)肺葉以上的大塊PTE者不論肺動(dòng)脈血栓栓塞部位及面積大小只要血流動(dòng)力學(xué)有改變者并發(fā)休克和體循環(huán)低灌注[如低血壓、乳酸酸中毒和(或)心排血量下降]者原有心肺疾病的次大塊PTE引起循環(huán)衰竭者有呼吸窘迫癥狀(包括呼吸頻率增加，動(dòng)脈血氧飽和度下降等)的PTE患者PTE后出現(xiàn)竇性心動(dòng)過速的患者第62頁/共98頁溶栓治療時(shí)機(jī)選擇：溶栓的時(shí)間窗一般定為14天以內(nèi)溶栓應(yīng)盡可能在PTE確診的前提下慎重進(jìn)行適應(yīng)證：大面積PTE；次大面積PTE，無禁忌證可考慮進(jìn)行溶栓；血壓和右室功能均正常者不推薦進(jìn)行溶栓第63頁/共98頁溶栓治療禁忌證：活動(dòng)性內(nèi)出血；近期(2個(gè)月內(nèi))自發(fā)性顱內(nèi)出血；對(duì)于危及生命的PTE，上述絕對(duì)禁忌癥亦被視為相對(duì)禁忌證；相對(duì)禁忌癥包括近期大手術(shù)、分娩、胃腸道出血、嚴(yán)重創(chuàng)傷、重度高血壓、嚴(yán)重肝腎功能不全等。

第64頁/共98頁溶栓治療

并發(fā)癥：最嚴(yán)重的并發(fā)癥是出血，發(fā)生率約為5％其它副作用有：發(fā)熱、過敏反應(yīng)、低血

壓、嘔吐等第65頁/共98頁溶栓方法藥名給藥方法尿激酶歐洲方案：先予以負(fù)荷劑量4400IU/kg在10分鐘內(nèi)輸入，再以維持量4400IU/kg·h維持12-24小時(shí)中國專家共識(shí)（2010）建議：20000IU/kg·2h靜脈滴注鏈激酶先以負(fù)荷劑量25萬IU在30分鐘內(nèi)輸入，再以維持量10萬IU/h維持12-24小時(shí)rtPA以100mg輸注2小時(shí)或0.6mg/kg在15分鐘內(nèi)輸入（最大劑量為50mg）絕對(duì)禁忌證：活動(dòng)性內(nèi)出血，近期的自發(fā)顱內(nèi)出血第66頁/共98頁三護(hù)理診斷及合作性問題并發(fā)癥

心臟驟停氣體交換受損與通氣比例失調(diào)有關(guān)心輸出量減少與肺血管阻力增高有關(guān)恐懼與突發(fā)的嚴(yán)重呼吸困難、胸痛有關(guān)有受傷的危險(xiǎn)

出血與抗凝治療有關(guān)疼痛與肺部血栓引起局部血管腔堵塞、組織缺血、缺氧有關(guān)潛在并發(fā)癥

重要臟器缺氧性損傷、出血、再栓塞第67頁/共98頁

四護(hù)理措施第68頁/共98頁

（一）并發(fā)癥心臟驟停

立即搶救：行胸外心臟按壓和球囊輔助呼吸，并迅速通知醫(yī)生。如出現(xiàn)室速或室顫，應(yīng)立即給予電擊除顫。迅速建立靜脈通道，遵醫(yī)囑給藥和輸液，糾正酸中毒。保持呼吸道通暢，給氧。呼吸不能恢復(fù)進(jìn)行氣管內(nèi)插管。迅速準(zhǔn)確地配合搶救并做好記錄。第69頁/共98頁（二）保持氧氣供需平衡臥床休息，減少機(jī)體氧耗

絕對(duì)臥床休息，抬高床頭，指導(dǎo)患者進(jìn)行深慢呼吸，以降低耗氧量。避免下肢過度屈曲，一般在充分抗凝的前提下需絕對(duì)臥床2—3周給氧

有呼吸困難，應(yīng)立即根據(jù)缺氧嚴(yán)重程度選擇適當(dāng)?shù)慕o氧方式和吸入氧濃度進(jìn)行給氧治療，以提高PaO2。第70頁/共98頁（三）抗凝與溶栓治療的護(hù)理

按醫(yī)囑及時(shí)、正確給予抗凝及溶栓制劑，監(jiān)測療效及不良反應(yīng)。肝素或低分子肝素：應(yīng)用前應(yīng)測定基礎(chǔ)APTT、PT及血常規(guī)，觀察有無出血征象。華法林：治療期間需定期測定INR，觀察有無出血征象。溶栓制劑：密切觀察出血征象及血壓，避免反復(fù)穿刺血管，留置動(dòng)脈留置針以便取血。

第71頁/共98頁（四）鎮(zhèn)靜止痛

肺栓塞患者多有胸痛表現(xiàn),且疼痛常劇烈。護(hù)士應(yīng)及時(shí)遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜止痛藥物,如杜冷丁、嗎啡等。但應(yīng)注意藥物副作用,尤其是呼吸抑制作用第72頁/共98頁（五）監(jiān)測呼吸及重要臟器的功能狀態(tài)

對(duì)高度懷疑或確診PTE的病人，需住監(jiān)護(hù)病房，對(duì)病人進(jìn)行嚴(yán)密監(jiān)測，以提供診斷信息并指導(dǎo)治療。呼吸狀態(tài)：嚴(yán)密監(jiān)測病人的呼吸、血氧飽和度、動(dòng)脈血?dú)?、心率及肺部體征的變化，當(dāng)出現(xiàn)呼吸加速、淺表，動(dòng)脈血氧飽和度降低，心率加快等表現(xiàn)，提示呼吸功能受損、機(jī)體缺氧。第73頁/共98頁意識(shí)狀態(tài)：有無煩躁不安、嗜睡、意識(shí)模糊、定向力障礙等腦缺氧的表現(xiàn)。循環(huán)狀態(tài)：肺動(dòng)脈栓塞可導(dǎo)致心功能不全，需監(jiān)測病人右心功能不全的表現(xiàn)：有無頸靜脈充盈度增高肝大、肝頸靜脈回流征陽性下肢水腫靜脈壓升高當(dāng)較大的肺動(dòng)脈栓塞后，可使左心室充盈壓降低、心排血量減少，因此需嚴(yán)密監(jiān)測血壓和心率的改變。第74頁/共98頁心電活動(dòng)：肺動(dòng)脈栓塞時(shí)可導(dǎo)致心電圖的改變，監(jiān)測心電圖的動(dòng)態(tài)改變，有利于肺栓塞的診斷。溶栓治療后如出現(xiàn)胸前導(dǎo)聯(lián)T波倒置加深可能是溶栓成功、右室負(fù)荷減輕、急性右心擴(kuò)張好轉(zhuǎn)的反應(yīng)。嚴(yán)重缺氧的病人可導(dǎo)致心動(dòng)過速和心律失常，需嚴(yán)密監(jiān)測病人的心電改變。第75頁/共98頁

（六）體位護(hù)理

急性期和溶栓治療期2周內(nèi),患者應(yīng)絕對(duì)臥床休息。臥床期間,定時(shí)更換體位。合并下肢靜脈栓塞,可將患肢用軟枕抬高20～30°,膝關(guān)節(jié)屈曲15°,禁止按摩患肢及對(duì)患肢行冷熱敷。

第76頁/共98頁（七）消除再栓塞的危險(xiǎn)因素

急性期：絕對(duì)臥床，避免下肢過度屈曲，在充分抗凝的前提下臥床時(shí)間為2～3周；保持大便通暢；避免腹壓增加；吸煙者應(yīng)勸其戒煙；臥床期間所有的外出檢查均要平車接送。第77頁/共98頁恢復(fù)期：預(yù)防下肢血栓形成第78頁/共98頁觀察下肢深靜脈血栓形成的征象：由于下肢深靜脈血栓形成以單側(cè)下肢腫脹最為常見，因此需測量和比較雙側(cè)下肢周徑，并觀察有無局部皮膚顏色的改變，如發(fā)紺。下肢周徑的測量方法：大周徑的測量點(diǎn)為髕骨上緣以上15cm處，小腿周徑的測量點(diǎn)為髕骨下緣以下1Ocm處，雙側(cè)下肢周徑差1cm有臨床意義。檢查是否存在Homan征陽性（輕輕按壓膝關(guān)節(jié)并取屈膝、踝關(guān)節(jié)急速背曲時(shí)出現(xiàn)腘窩部、腓腸肌疼痛）。第79頁/共98頁下肢周徑的測量方法第80頁/共98頁（八）右心功能不全的護(hù)理

如病人出現(xiàn)右心功能不全的癥狀，需按醫(yī)囑給予強(qiáng)心劑，限制水鈉攝人，并按肺源性心臟病進(jìn)行護(hù)理。第81頁/共98頁

（九)心理護(hù)理

給病人以安全感：當(dāng)病人突然出現(xiàn)嚴(yán)重的呼吸困難和胸痛時(shí)，醫(yī)務(wù)人員需保持冷靜，避免引起緊張慌亂的氣氛而加重病人的恐懼心理。第82頁/共98頁五健康指導(dǎo)治療期間忌挖鼻或用力擦鼻，口腔護(hù)理輕柔，勿用力咳嗽，以免引起咯血。指導(dǎo)患者對(duì)早期出血征象和體征的自我監(jiān)測。飲食易清淡、質(zhì)軟、易消化，保證蛋白質(zhì)、維生素、粗纖維食物的攝入。第83頁/共98頁

抗凝治療需要6個(gè)月，患者不可參加劇烈運(yùn)動(dòng)，以免造成損傷后出血危險(xiǎn)。第84頁/共98頁

防止血液淤滯存在發(fā)生DVT危險(xiǎn)因素的人，指導(dǎo)其避免可能增加靜脈血流淤滯的行為，如長時(shí)間保持坐位，特別是架腿而坐；穿束膝長筒襪、長時(shí)間站立不活動(dòng)等。鼓勵(lì)臥床病人進(jìn)行床上肢體活動(dòng)，不能自主活動(dòng)的病人需進(jìn)行被動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)，病情允許時(shí)需協(xié)助早期下地活動(dòng)和走路。不能活動(dòng)的病人，將腿抬高致心臟以上水平，可促進(jìn)下肢靜脈血液回流。利用機(jī)械作用如穿加壓彈力抗栓襪、應(yīng)用下肢間歇序貫加壓充氣泵等促進(jìn)下肢靜脈血液回流。第85頁/共98頁

降低血液凝固度適當(dāng)增加液體攝入，防止血液濃縮。有高脂血癥、糖尿病等導(dǎo)致高血液凝固性病史的病人應(yīng)積極治療原發(fā)病。血栓形成危險(xiǎn)性明顯的病人，應(yīng)指導(dǎo)病人按醫(yī)囑使用抗凝制劑防止血栓形成。第86頁/共98頁問題1診斷肺栓塞首選方法是？最準(zhǔn)確的方法是？第87頁/共98頁答案螺旋CT（有效而無創(chuàng)的檢查方法，能方便準(zhǔn)確地診斷PE，為首選方法）肺動(dòng)脈造影陽性率達(dá)85%～90％是一項(xiàng)有創(chuàng)傷的檢查，對(duì)老年人，特別是重癥患者有一定的危險(xiǎn)性，一般不提倡該項(xiàng)檢查。第88頁/共98頁問題2如果在高危人群中出現(xiàn)哪三種癥狀，就應(yīng)該高度懷疑“肺栓塞”的診斷？第89頁/共98頁答案1、突然發(fā)生的呼吸困難；

2、胸痛；

3、咳血。

第90頁/共98頁自貢一院ICU向全體同仁問好！第91頁/共98頁

查房內(nèi)容

病史匯報(bào)肺栓塞的相關(guān)知識(shí)針對(duì)該患者提出主要的護(hù)理診斷及措施肺栓塞的健康指導(dǎo)第92頁/共98頁肺栓塞(pulmonaryembolism,PE)是以各種栓子阻塞肺動(dòng)脈系統(tǒng)為其發(fā)病原因的一組疾病或臨床綜合征的總稱;

包括：肺血栓栓塞癥、羊水栓塞、脂肪栓塞和空氣栓塞等;肺血栓栓塞癥(pulmona