醫(yī)藥費(fèi)報(bào)銷申請書范文

PAGE\MERGEFORMAT1/PAGE\MERGEFORMAT1/NUMPAGES\MERGEFORMAT1醫(yī)藥費(fèi)報(bào)銷申請書范文尊敬的醫(yī)藥費(fèi)報(bào)銷審批部門：

您好！我是某醫(yī)療機(jī)構(gòu)的患者，因治療需要，特此向貴部門提交醫(yī)藥費(fèi)報(bào)銷申請?，F(xiàn)將有關(guān)情況說明如下：

一、患者基本情況

1.姓名：張三

2.性別：男

3.年齡：35歲

4.身份證號/p>

5.家庭住址：北京市海淀區(qū)某小區(qū)

6.聯(lián)系電話/p>

二、就診情況及費(fèi)用概述

1.就診時(shí)間：2021年9月1日

2.就診醫(yī)院：北京大學(xué)第一醫(yī)院

3.就診科室：心內(nèi)科

4.診斷結(jié)果：急性冠狀動脈綜合征

5.治療方式：藥物治療、手術(shù)治療

6.總費(fèi)用：人民幣150,000元

三、費(fèi)用明細(xì)

1.醫(yī)療費(fèi)用：120,000元

（1）藥物費(fèi)用：50,000元

（2）手術(shù)費(fèi)用：30,000元

（3）檢查費(fèi)用：20,000元

（4）住院費(fèi)用：20,000元

2.醫(yī)保報(bào)銷比例：70%

3.個(gè)人承擔(dān)費(fèi)用：30,000元

四、報(bào)銷依據(jù)

1.《中華人民共和國社會保險(xiǎn)法》

2.《醫(yī)療保險(xiǎn)條例》

3.北京市醫(yī)療保險(xiǎn)政策

4.就診醫(yī)院出具的醫(yī)療費(fèi)用發(fā)票及清單

5.身份證、銀行卡復(fù)印件

五、申請報(bào)銷理由

1.患者張三在就診過程中，嚴(yán)格按照醫(yī)生建議進(jìn)行治療，積極繳納醫(yī)療費(fèi)用，充分體現(xiàn)了患病公民的誠信就醫(yī)精神。

2.張三為北京市醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員，符合報(bào)銷條件，且本次就診所產(chǎn)生費(fèi)用均在醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷范圍內(nèi)。

3.張三家庭經(jīng)濟(jì)困難，個(gè)人承擔(dān)部分醫(yī)藥費(fèi)對其生活造成嚴(yán)重影響，急需貴部門予以報(bào)銷。

六、申請措施

1.請貴部門核實(shí)患者張三的就診情況及費(fèi)用明細(xì)，按照醫(yī)療保險(xiǎn)政策予以報(bào)銷。

2.請貴部門盡快辦理報(bào)銷手續(xù)，將報(bào)銷款項(xiàng)劃撥至患者張三提供的銀行卡賬戶。

3.如有需要，患者張三愿意提供其他證明材料，以便貴部門順利完成報(bào)銷手續(xù)。

七、感謝語

感謝貴部門在百忙之中審核我的醫(yī)藥費(fèi)報(bào)銷申請，希望您能秉持公平、公正、公開的原則，為我提供