5.消化道出血診治思路課件

5.消化道出血診治思路消化道出血診治思路5.消化道出血診治思路消化道出血部位新分類根據內鏡檢查所達到的部位將消化道出血分為上中、下消化道出血上消化道出血：從口腔至Vater壺腹部以上——胃鏡所能達到的部位中消化道出血：從Vater壺腹至回腸末端——最好的檢查手段是膠囊內鏡和雙氣囊小腸鏡下消化道出血：從盲腸至直腸——結腸鏡所能達到的部位

美國胃腸病學會最新建議GASTROENTEROLOGY,2007,133:1694-16965.消化道出血診治思路消化道出血診治思路概述定義分類診治流程出血量判定：嘔出或排出的量生命體征血紅蛋白紅血球壓積處理原則：大量出血大便潛血陽性缺鐵性貧血上消化道出血非食管靜脈曲張性上消化道出血門脈高壓性上消化道出血中消化道出血下消化道出血不明原因消化道出血小結5.消化道出血診治思路出血量的估計

Hemodynamicsvitalsign%Bloodloss(fractionofintravascularvolumeBleedtypeShock(restinghypotension)20-25MassivePostural(orthostatictachycardiaorhypotension)10-20ModerateNormal＜10MinorRockey,GastroenterologyClinicsofNorthAmerica,2005,34(4)5.消化道出血診治思路與消化道出血相關的病史AgePriorbleedingPreviousgastrointestinaldiseasePrevioussurgeryUnderlyingmedicaldisorder(especiallyliverdisease)Nonsteroidalanti-inflammatorydrugs(NASIDs),aspirin(ASA)AbdominalpainChangeinbowelhabitsWeightlossoranorexiaHistoryoforopharyngealdiseaseDonC.Rockey,GastroenterologyClinicsofNorthAmerica,2005,34(4)5.消化道出血診治思路LesionAuthor(total#ofpatientsevaluable)Cook(100)Mclntyre(111)Rockey(100)Kepczyk(70)Total(381)Esophagus(%)47esophagitis1415610Stomach98Ulcer71383Gastritis147611Cancer5813Vascularectasia5034Duodenalulcer11011325smallintestine02237Celiacdis.0304Vascularectasia1100Largeintestine85Cancer145114Vascularectasia2156Adenoma6456Colitis1221Upperlesion40(47)42(51)3739(43)158(41%)Lowerlesion2315262185(22%)Smallintestine240410(3%)Upperandlower7011220(5%)Nogastrointestinallesion3550376128(34%)Majorgastrointestinallesionsidentifiedinstudiesofpatientswithirondeficiencyanemia

5.消化道出血診治思路缺鐵性貧血患者的評估流程DonC.Rockey,GastroenterologyClinicsofNorthAmerica,2005,34(4)如果缺鐵，試驗性補鐵治療缺鐵性貧血胃腸道癥狀特定部位的檢查胃鏡或結腸鏡（如果第一項檢查結果為陰性，繼續(xù)另一項檢查）行結腸鏡檢查，如果陰性，行胃鏡檢查（包括小腸活檢，及疑似Hp）考慮小腸檢查（小腸鏡、膠囊內鏡及鋇灌腸檢查）癥狀持續(xù)存在無反應持續(xù)無癥狀重新評估貧血的診斷，考慮重新評估胃腸道考慮其他診斷性試驗CT和/或meckel掃描和/或血管造影+-----5.消化道出血診治思路糞便潛血陽性患者的評估流程DonC.Rockey,GastroenterologyClinicsofNorthAmerica,2005,34(4)糞便潛血陽性病史、物理檢查內窺鏡結腸鏡上消化道癥狀下消化道癥狀胃鏡結腸鏡治療隨診如果癥狀持續(xù)存在，考慮重復胃腸道檢查治療考慮胃鏡治療隨診，明確的缺鐵性貧血已排除++++----5.消化道出血診治思路急性非食管靜脈曲張性上消化道出血指南及新研究

（ANVUGIH

）20032010AnninternMed2005Gastroenterol

NEnglJMed20052009中華內科雜志等2008SIGN2009UEGW2010DDW5.消化道出血診治思路急性非靜脈曲張性上消化道出血

(ANVUGIH)流行病學危險分層內鏡檢查時機內鏡治療指征內鏡治療方法的選擇再出血的處理NSAIDs、抗血小板藥物與ANVUGIH典型病例5.消化道出血診治思路急性非靜脈曲張性上消化道出血

(ANVUGIH)流行病學危險分層內鏡檢查時機內鏡治療指征內鏡治療方法的選擇再出血的處理NSAIDs、抗血小板藥物與ANVUGIH典型病例5.消化道出血診治思路流行病學發(fā)病率48~160/10萬人/年死亡率5-10%發(fā)病率由160/10萬人下降到95/10萬人潰瘍病發(fā)病率由48.6%下降到44.8%年發(fā)病率50-150/10萬人/年死亡率6%-10%死亡率：1.5%（7/223）AnnInternMed.2010;152:101-113.張佳瑩丁士剛等北醫(yī)三院2010

KonstantinasK，DDW，2010（希臘）5.消化道出血診治思路ANVUGIH的病因病因UCLA（,%）北醫(yī)三院（909，%）

消化性潰瘍3847食管或胃底靜脈曲張1635食管炎131不明原因8×上消化道腫瘤71Angioma6×賁門黏膜撕裂47Erosions42Dieulafoy病變21術后胃吻合口×3其它23UCLACUREDatabase汪煬周麗雅等北醫(yī)三院20105.消化道出血診治思路急性非靜脈曲張性上消化道出血

(ANVUGIH)流行病學危險分層內鏡檢查時機內鏡治療指征內鏡治療方法的選擇再出血的處理NSAIDs、抗血小板藥物與ANVUGIH典型病例典型病例5.消化道出血診治思路急性上消化道出血患者的Rockall評分系統(tǒng)變量評分0123年齡（歲）＜6060-79≥80休克無休克＊心動過速△低血壓▲伴發(fā)病無心力衰竭、缺血性心臟病和其他重要伴發(fā)病肝衰竭、腎衰竭和癌播散內鏡診斷無病變、Mallory-Weiss綜合征潰瘍等其他病變上消化道惡性疾病內鏡下出血征象無或有黑斑上消化道血液潴留，黏附血凝塊、血管顯露或噴血＊收縮壓>100mmHg，心率<100次/分；△收縮壓>100mmHg，心率>100次/分；▲收縮壓<100mmHg，心率>100次/分5.消化道出血診治思路急性非靜脈曲張性上消化道出血

(ANVUGIH)流行病學危險分層內鏡檢查時機內鏡治療指征內鏡治療方法的選擇再出血的處理NSAIDs、抗血小板藥物與ANVUGIH5.消化道出血診治思路建議對大多數急性上消化道出血的患者行早期內鏡檢查（在來診24小時內）Earlyendoscopy(within24hoursofpresentation)isrecommendedformostpatientswithacuteuppergastrointestinalbleeding.AnnInternMed.2010;152:101-113.5.消化道出血診治思路急性非靜脈曲張性上消化道出血

(ANVUGIH)流行病學危險分層內鏡檢查時機內鏡治療指征內鏡治療方法的選擇再出血的處理NSAIDs、抗血小板藥物與ANVUGIH典型病例5.消化道出血診治思路5.消化道出血診治思路內鏡治療指征Ia、Ib、IIa需內鏡治療IIc及III無需內鏡治療如何處理IIb病變？5.消化道出血診治思路如何處理IIb病變？Gastroenterology2005;129:855-625.消化道出血診治思路AnnInternMed.2003;139:237-43.5.消化道出血診治思路當潰瘍底部附著血凝塊時，應嘗試通過沖洗清除血凝塊，然后根據其下方的病變給予相應的處理Afindingofaclotinanulcerbedwarrantstargetedirrigationinanattemptatdislodgement,withappropriatetreatmentoftheunderlyinglesion.AnnInternMed.2010;152:101-113.5.消化道出血診治思路當血凝塊粘附在潰瘍底部不能被清除時，內鏡治療的價值存在爭議?？梢钥紤]內鏡治療但僅給予強化的PPI治療可能也就足夠了。Theroleofendoscopictherapyforulcerswithadherentclotsiscontroversial.Endoscopictherapymaybeconsidered,althoughintensivePPItherapyalonemaybesufficient.AnnInternMed.2010;152:101-113.5.消化道出血診治思路急性非靜脈曲張性上消化道出血

(ANVUGIH)流行病學危險分層內鏡檢查時機內鏡治療指征內鏡治療方法的選擇再出血的處理NSAIDs、抗血小板藥物與ANVUGIH典型病例5.消化道出血診治思路內鏡治療方法注射治療:

腎上腺素熱凝治療：

APC、電凝、熱探頭等血管夾聯(lián)合治療5.消化道出血診治思路單獨使用腎上腺素注射治療并不是最有效的止血方法，應該和其他方法聯(lián)合使用。Epinephrineinjectionaloneprovidessuboptimalefficacyandshouldbeusedincombinationwithanothermethod.AnnInternMed.2010;152:101-113.5.消化道出血診治思路對于高危病變患者，應該使用血管夾、熱凝或硬化劑注射治療，它們可以單獨應用或聯(lián)合腎上腺素注射治療Clips,thermocoagulation,orsclerosantinjectionshouldbeusedinpatientswithhigh-risklesions,aloneorincombinationwithepinephrineinjection.AnnInternMed.2010;152:101-113.5.消化道出血診治思路我院內鏡治療10年前后的比較

內鏡治療有效（例）手術或死亡（例）內鏡治療總有效率（%）P值2005.1-2009.122051792.30.9411994.1-1996.6112992.6丁士剛等現代診斷與治療1998;9(6):361張佳瑩丁士剛等北醫(yī)三院20105.消化道出血診治思路急性非靜脈曲張性上消化道出血

(ANVUGIH)流行病學危險分層內鏡檢查時機內鏡治療指征內鏡治療方法的選擇再出血的處理NSAIDs、抗血小板藥物與ANVUGIH典型病例5.消化道出血診治思路內鏡治療成功率張佳瑩丁士剛等北醫(yī)三院2010N=2235.消化道出血診治思路內鏡治療失敗患者的Forrest分級張佳瑩丁士剛等北醫(yī)三院2010N=435.消化道出血診治思路內鏡治療失敗患者的轉歸張佳瑩丁士剛等北醫(yī)三院2010N=43

內鏡治療失敗率：7.7%(17/223)

1.5%(3/223）5.消化道出血診治思路首次內鏡治療失敗的臨床指標

（多因素Logistic回歸分析）臨床情況pOROR的95%C.I.下限上限既往消化道出血史0.0172.811.216.54PLT≥100×109/L0.0080.070.010.5病變大小≥2.0cm0.0097.111.6331.1Ia0.00010.42.8438.1休克0.0113.061.37.22張佳瑩丁士剛等北醫(yī)三院20105.消化道出血診治思路內鏡治療失敗需手術治療或死亡者臨床指標

（多因素Logistic回歸分析）臨床情況pOROR的95%C.I.下限上限Ia0.0089.971.8254.6伴隨疾病數量＞10.0229.581.3866.4張佳瑩丁士剛等北醫(yī)三院20105.消化道出血診治思路一般建議對再出血的病例可以再次內鏡治療如果內鏡治療失敗應請外科會診如果有條件，對內鏡治療失敗的患者可以用經皮血管栓塞術替代外科治療AsecondattemptatendoscopictherapyisgenerallyrecommendedincasesofrebleedingSeeksurgicalconsultationforpatientsforwhomendoscopictherapyhasfailed.Whereavailable,percutaneousembolizationcanbeconsideredasanalternativetosurgeryforpatientsforwhomendoscopictherapyhasfailedAnnInternMed.2010;152:101-113.5.消化道出血診治思路急性非靜脈曲張性上消化道出血

(ANVUGIH)流行病學危險分層內鏡檢查時機內鏡治療指征內鏡治療方法的選擇再出血的處理NSAIDs、抗血小板藥物與ANVUGIH典型病例5.消化道出血診治思路ANVUGIH與NSAIDs及抗血小板藥物門急診就診患者使用NSAIDs藥物的比例高達12.84%，NSAIDs使用相當廣泛，且總費用高；服用NSAIDs藥物消化道癥狀發(fā)生率高達30.9%。高危因素:年齡>65歲；既往消化潰瘍及并發(fā)癥史；服用高劑量或多種NSAIDs；合并服用糖質皮激素或抗凝藥張月霞藍宇北京消化年會2010JGastroenterol2009;44(SupplXIX):44-525.消化道出血診治思路ANVUGIH與NSAIDs及抗血小板藥物服用小劑量阿司匹林的患者在上消化道出血時是否應停用，何時恢復？有上消化道出血病史的患者，如需服用NSAIDs/阿司匹林如何預防再次出血？5.消化道出血診治思路對于服用小劑量阿司匹林并發(fā)生急性潰瘍出血的患者，一旦心血管并發(fā)癥的風險超過再出血的風險，就應盡早恢復阿司匹林治療。Inpatientswhoreceivelow-doseASAanddevelopacuteulcerbleeding,ASAtherapyshouldberestartedassoonastheriskforcardiovascularcomplicationisthoughttooutweightheriskforbleeding.AnnInternMed.2010;152:101-113.5.消化道出血診治思路在急性潰瘍出血的時候，是否停用阿司匹林要依據每個人的具體情況，通過評估心臟和胃腸道危險因素，權衡發(fā)生血栓和出血并發(fā)癥的風險DecisionfordiscontinuationofASAinthesettingofacuteulcerbleedingmustbemadeonanindividualbasis,baseduponcardiacriskandGIriskassessmentstodiscernpotentialthromboticandhemorrhagiccomplications.Circulation.2008;118:1894-909.5.消化道出血診治思路PPI是治療和預防NSAID和阿司匹林相關的胃腸道損傷的首選藥物建議對有潰瘍病史的患者，在開始長期抗血小板治療之前，首先檢測和根除幽門螺旋桿菌感染PPIsarethepreferredagentsforthetherapyandprophylaxisofNSAID-andASA-associatedGIinjuryTestingforanderadicatingH.pyloriinpatientswithahistoryofulcerdiseaseisrecommendedbeforestartingchronicantiplatelettherapyCirculation.2008;118:1894-909.5.消化道出血診治思路Circulation.2008;118:1894-909.5.消化道出血診治思路對于先前有潰瘍出血病史的患者，如需接受NSAID治療，應認識到使用傳統(tǒng)NSAID加PPI治療或單獨使用COX-2抑制劑仍有很大的風險發(fā)生潰瘍再出血InpatientswithpreviousulcerbleedingwhorequireanNSAID,itshouldberecognizedthattreatmentwithatraditionalNSAIDplusPPIoracyclooxygenase-2(COX-2)inhibitoraloneisstillassociatedwithaclinicallyimportantriskforrecurrentulcerbleedingAnnInternMed.2010;152:101-113.5.消化道出血診治思路對于先前有潰瘍出血病史的患者，如需接受NSAID治療，建議聯(lián)合使用PPI加COX-2抑制劑來降低單獨使用COX-2抑制劑所帶來的再出血風險InpatientswithpreviousulcerbleedingwhorequireanNSAID,thecombinationofaPPIandaCOX-2inhibitorisrecommendedtoreducetheriskforrecurrentbleedingfromthatofCOX-2inhibitorsaloneAnnInternMed.2010;152:101-113.5.消化道出血診治思路對于先前有潰瘍出血病史的患者，如需心血管預防治療，應認識到單用氯吡格雷發(fā)生再出血的風險高于阿司匹林聯(lián)合PPI治療Inpatientswithpreviousulcerbleedingwhorequirecardiovascularprophylaxis,itshouldberecognizedthatclopidogrelalonehasahigherriskforrebleedingthanASAcombinedwithaPPIAnnInternMed.2010;152:101-113.5.消化道出血診治思路急性非靜脈曲張性上消化道出血流程（2009杭州）5.消化道出血診治思路AlgorithmformanagementofnonvaricealUGIBDonC.Rockey,GastroenterologyClinicsofNorthAmerica,2005,34(4)5.消化道出血診治思路NVaricealbleeding?VaricealbleedingalgorithmYResuscitate+/-IVPPIifEndoscopydelayedNendoscopyHighriskendoscopySRH？AdmittogeneralwardOralPPIAssessforearlydischargeAdherentclot?YVigorousirrigation+clotrenovalYEndoscpictherapy(injection+thermal)NSuccessfulhemostasis?ITU/HDUadmission+IVPPI(80mgbolus+8mg/hrfor72hours)YStable?DischargeHPeradicationifappropriateOralPPIEarlyoutpatientreviewRegularreassessmentRebleeding?Endoscpictherapy(injection+thermal)YSuccessfulhemostasis?SurgeryorembolizationNYStepdowntomonitoredgeneralward5.消化道出血診治思路急性非靜脈曲張性上消化道出血

(ANVUGIH)流行病學危險分層內鏡檢查時機內鏡治療指征內鏡治療方法的選擇再出血的處理NSAIDs、抗血小板藥物與ANVUGIH典型病例5.消化道出血診治思路賁門粘膜撕裂綜合征1929年mallory和weiss描述了飲酒嘔吐后大量嘔血，其原因是賁門部粘膜縱行撕裂的一綜合癥,稱之mallory–weiss綜合癥。發(fā)生率占上消化道出血的5%-15%?？v行撕裂總是長3-20mm，寬2-3mm，與食管的長軸平行。發(fā)病機制：各種原因所致腹內壓突然急劇上升。典型癥狀：劇烈嘔吐、打嗝等后嘔血。但40%的病人沒有前驅的癥狀?？梢园l(fā)生在任何年齡，平均50歲。男女比值為4：1。27%的患者有多發(fā)撕裂，77%合并其他病變如食管裂孔疝等。90%的病人出血可以自發(fā)停止，但是死亡率可高達10%。如果合并門脈高壓、凝血機制障礙，更易出血。

YamadatextbookofGI2009:8735.消化道出血診治思路Dieulofoy病1884年Gallard首先描述1896年法國外科醫(yī)師Dieulafoy報道3例特點：突發(fā)性、無痛性、間歇性大出血此病占：0.2%-6.7%出血是由于缺損的胃粘膜病變處大的（直徑1mm-2mm）、扭曲的動脈自發(fā)性血栓形成及破裂所致平均年齡：50歲（23個月-93歲）；男女比值為2：1內鏡下表現：在小到針尖樣的胃粘膜缺損處發(fā)現噴射狀或滲血，也可以并無出血，僅有血凝塊，周圍并不伴有相應的潰瘍。病變部位：75%-95%起源于胃食管連接處的5-6cm內，特別是胃小彎側胃底的血液可能掩蓋住真正的病變，胃鏡檢查已被漏診5.消化道出血診治思路門脈高壓性上消化道出血食道胃底靜脈曲脹破裂其他原因：異位靜脈曲張潰瘍病門脈高壓性胃病5.消化道出血診治思路中消化道出血-小腸出血診斷方法：

氣鋇小腸雙重造影膠囊內鏡檢查小腸鏡檢查仿真內鏡檢查核素檢查血管造影檢查術中內鏡檢查5.消化道出血診治思路小腸出血的常見原因5.消化道出血診治思路CausesofsmallbowelbleedingAngiodysplasiaDieulafoy’slesionsErosions/ulcersCrohn’sdiseaseSmallbowelvaricesTumorsNASIDenteropathyRadiationenteritisSmallboweldiverticulosisSmallbowelpolypsAortoentericfistulaMeckel’sdiverticulumDonC.Rockey,GastroenterologyClinicsofNorthAmerica,2005,34(4)5.消化道出血診治思路中消化道出血各種檢查方法檢查技術治療作用優(yōu)點缺點全小腸鋇劑造影/小腸鋇劑灌腸核素掃描血管造影CT、MRI小腸鏡膠囊內鏡剖腹探查和術中內鏡無無有無有無有有助于對累及腸壁疾病的診斷、安全安全有助于對顯性出血診斷治療安全直視，能活檢，對小腸病變診斷幫助較大相對安全，主要檢查小腸病變治療效果顯著對于粘膜損害檢出率低不能定位侵入性檢查經驗較少費時、研究數據尚待證實昂貴、研究數據尚待證實侵入性，有一定風險5.消化道出血診治思路診斷(3)---影像學檢查(2)螺旋CT仿真內鏡技術(CTvirtualendoscopy,CTVE)：隨著螺旋CT的出現和使用，CTVE仿真內鏡問世了。CTVE可以通過重建消化道模似內鏡的檢查效果，達到觀察消化道疾病形態(tài)學改變的目的。5.消化道出血診治思路下消化道出血5.消化道出血診治思路Sourcesoflowergastrointestinalbleeding

SourceSchmulewitz(1993-2000)%Ohymana(1976-1995)%Strate(1996-1999)%Longstreth(1990-1993)%Tada(1975-1991)%Diverticulosis35530428Ischemia61810917Anorectal12916616Neoplasia736911Angiodysplasia31330postpolypectomy313740IBD3243-Colitis,other3248629Radiationcolitis2-31-Smallbowel/UGIB55-313Other19522Unknown23119126Total565345252219206DonC.Rockey,GastroenterologyClinicsofNorthAmerica,2005,34(4)5.消化道出血診治思路Managementofacutelower

gastrointestinalbleeding

Rockey,GastroenterologyClinicso