家庭醫(yī)生簽約服務(wù)協(xié)議模板(2025年)

家庭醫(yī)生簽約服務(wù)協(xié)議模板(2025年)合同編號(hào)：__________甲方（服務(wù)提供方）：__________地址：__________聯(lián)系方式：__________法定代表人：__________乙方（服務(wù)接受方）：__________地址：__________聯(lián)系方式：__________法定代表人：__________鑒于甲方為具有合法資質(zhì)的家庭醫(yī)生服務(wù)機(jī)構(gòu)，乙方自愿選擇甲方提供的家庭醫(yī)生簽約服務(wù)，為確保雙方合法權(quán)益，經(jīng)甲乙雙方友好協(xié)商，特訂立本協(xié)議，以共同遵守。第一條服務(wù)內(nèi)容（1）為乙方提供定期健康咨詢(xún)、健康教育；（2）為乙方建立健康檔案，定期跟蹤乙方健康狀況；（3）為乙方提供預(yù)約就診、轉(zhuǎn)診服務(wù)；（4）為乙方提供慢性病管理、疾病康復(fù)指導(dǎo)等服務(wù)；（5）其他雙方約定的家庭醫(yī)生服務(wù)。第二條服務(wù)期限2.1本協(xié)議自雙方簽訂之日起生效，有效期為_(kāi)___年，自____年__月__日起至____年__月__日止。2.2如雙方同意續(xù)約，應(yīng)于協(xié)議期滿(mǎn)前____個(gè)月協(xié)商簽訂新的協(xié)議。第三條服務(wù)費(fèi)用（1）基本服務(wù)費(fèi)：人民幣_(tái)___元/月；（2）增值服務(wù)費(fèi)：根據(jù)甲方提供的增值服務(wù)內(nèi)容，乙方按實(shí)際使用情況進(jìn)行支付。3.2乙方支付服務(wù)費(fèi)用的方式如下：（1）按月支付：每月__日前將當(dāng)月服務(wù)費(fèi)用支付至甲方指定賬戶(hù)；（2）其他雙方約定的支付方式。第四條服務(wù)地點(diǎn)和時(shí)間4.1甲方應(yīng)在協(xié)議有效期內(nèi)為乙方提供家庭醫(yī)生服務(wù)，服務(wù)地點(diǎn)為乙方居住地址。4.2甲方應(yīng)在約定時(shí)間內(nèi)響應(yīng)乙方的服務(wù)需求，具體服務(wù)時(shí)間雙方可根據(jù)實(shí)際情況協(xié)商確定。第五條甲方的權(quán)利和義務(wù)5.1甲方權(quán)利：（1）按照本協(xié)議約定為乙方提供家庭醫(yī)生服務(wù)；（2）要求乙方提供與服務(wù)有關(guān)的必要信息；（3）在乙方未按約定支付服務(wù)費(fèi)用時(shí)，有權(quán)暫停提供服務(wù)。5.2甲方義務(wù)：（1）按照本協(xié)議約定提供服務(wù)，確保服務(wù)質(zhì)量；（2）對(duì)乙方提供的個(gè)人信息予以保密，不得泄露給第三方；（3）在協(xié)議有效期內(nèi)，不得單方面解除協(xié)議。第六條乙方的權(quán)利和義務(wù)6.1乙方權(quán)利：（1）按照本協(xié)議約定享受甲方提供的家庭醫(yī)生服務(wù)；（2）要求甲方按照約定提供服務(wù)；（3）有權(quán)提出對(duì)本協(xié)議的修改意見(jiàn)。6.2乙方義務(wù)：（1）按照本協(xié)議約定支付服務(wù)費(fèi)用；（2）提供與服務(wù)有關(guān)的必要信息；（3）配合甲方提供服務(wù)，遵守甲方的服務(wù)規(guī)定。第七條違約責(zé)任7.1任何一方違反本協(xié)議的約定，導(dǎo)致協(xié)議無(wú)法履行或者造成對(duì)方損失的，應(yīng)承擔(dān)違約責(zé)任，向?qū)Ψ街Ц哆`約金，違約金為本協(xié)議服務(wù)費(fèi)用的____%。7.2甲方未按照約定提供服務(wù)，乙方有權(quán)要求甲方退還已支付的服務(wù)費(fèi)用。第八條爭(zhēng)議解決8.1本協(xié)議的簽訂、履行、解釋及爭(zhēng)議解決均適用中華人民共和國(guó)法律。8.2雙方在履行本協(xié)議過(guò)程中發(fā)生的爭(zhēng)議，應(yīng)通過(guò)友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，可以向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。第九條其他約定9.1本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份。9.2本協(xié)議未盡事宜，可由雙方另行簽訂補(bǔ)充協(xié)議。9.3本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效。甲方（服務(wù)提供方）：__________乙方（服務(wù)接受方）：__________甲方代表（簽名）：__________乙方代表（簽名）：__________簽訂日期：____年__月__日一、附件列表：1.家庭醫(yī)生簽約服務(wù)協(xié)議模板（2025年）2.甲方資質(zhì)證明文件3.乙方身份證明文件4.服務(wù)費(fèi)用支付憑證5.服務(wù)記錄和健康檔案6.慢性病管理計(jì)劃和康復(fù)指導(dǎo)方案7.轉(zhuǎn)診證明文件二、違約行為及認(rèn)定：1.甲方未按照約定提供服務(wù)，或服務(wù)質(zhì)量不符合協(xié)議標(biāo)準(zhǔn)的，視為違約。2.乙方未按照約定支付服務(wù)費(fèi)用，或提供虛假信息的，視為違約。3.任何一方單方面解除協(xié)議，未按照約定提前通知對(duì)方的，視為違約。4.甲方泄露乙方個(gè)人信息的，視為違約。5.甲方在協(xié)議有效期內(nèi)未能履行服務(wù)義務(wù)的，視為違約。三、法律名詞及解釋?zhuān)?.家庭醫(yī)生簽約服務(wù)：指甲方為乙方提供家庭醫(yī)生服務(wù)，包括但不限于健康咨詢(xún)、建立健康檔案、預(yù)約就診、轉(zhuǎn)診服務(wù)、慢性病管理和疾病康復(fù)指導(dǎo)等服務(wù)。2.服務(wù)費(fèi)用：指乙方按照約定支付給甲方的家庭醫(yī)生服務(wù)費(fèi)用，包括基本服務(wù)費(fèi)和增值服務(wù)費(fèi)。3.違約金：指違約方按照協(xié)議約定向守約方支付的賠償金，通常為本協(xié)議服務(wù)費(fèi)用的百分比。4.守約方：指履行協(xié)議約定，未違約的一方。5.違約方：指未履行協(xié)議約定，或違反協(xié)議約定的一方。四、執(zhí)行中遇到的問(wèn)題及解決辦法：1.服務(wù)費(fèi)用支付問(wèn)題：如乙方未能按時(shí)支付服務(wù)費(fèi)用，甲方應(yīng)提醒乙方，乙方應(yīng)在規(guī)定時(shí)間內(nèi)支付費(fèi)用，否則甲方有權(quán)暫停提供服務(wù)。2.服務(wù)質(zhì)量問(wèn)題：如甲方未能按照約定提供服務(wù)或服務(wù)質(zhì)量不符合標(biāo)準(zhǔn)，乙方可以要求甲方退還已支付的服務(wù)費(fèi)用，并要求甲方在合理時(shí)間內(nèi)履行服務(wù)義務(wù)。3.個(gè)人信息泄露：如甲方泄露乙方個(gè)人信息，乙方有權(quán)要求甲方承擔(dān)違約責(zé)任，并要求甲方采取措施防止類(lèi)似事件再次發(fā)生。4.轉(zhuǎn)診服務(wù)問(wèn)題：如甲方未能提供預(yù)約就診或轉(zhuǎn)診服務(wù)，乙方可以要求甲方退還已支付的增值服務(wù)費(fèi)用，并要求甲方在合理時(shí)間內(nèi)提供預(yù)約就診或轉(zhuǎn)診服務(wù)。五、所有應(yīng)用場(chǎng)景：1.適用于城市和農(nóng)村地區(qū)