嗜鉻細(xì)胞瘤手術(shù)麻醉管理專家共識(shí)指南解讀(2017)-課件

嗜鉻細(xì)胞瘤手術(shù)麻醉管理專家共識(shí)指南解讀(2017)1PPT課件1概述4術(shù)后管理2術(shù)前準(zhǔn)備與管理3術(shù)中麻醉管理2PPT課件一、概述性質(zhì)：起源于腎上腺髓質(zhì)，分泌兒茶酚胺類物質(zhì)腫瘤發(fā)生率：高血壓患者中的發(fā)生率為0.2%~0.6%分布：?jiǎn)伟l(fā)約90%多發(fā)10%單側(cè)約90%雙側(cè)10%良性約90%惡性10%家族性約10%~20%兒童約10%3PPT課件一、概述臨床表現(xiàn)：持續(xù)性或陣發(fā)性高血壓、85%以上代謝紊亂三聯(lián)征頭痛（70%~90%）大汗（55%~75%）心悸（50%~70%）治療：手術(shù)切除腫瘤目前是治療嗜鉻細(xì)胞瘤的一線方案4PPT課件一、概述風(fēng)險(xiǎn)：圍術(shù)期血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定高血壓危象惡性心律失常多器官功能衰竭提倡：多學(xué)科協(xié)作、科學(xué)合理的圍術(shù)期管理、降低死亡率5PPT課件二、術(shù)前準(zhǔn)備與管理（一）術(shù)前檢查常規(guī)檢查：血細(xì)胞比容（Hct）、血糖兒茶酚胺相關(guān)檢查（定性）首選：24h尿甲氧基腎上腺素類物質(zhì)其次：血或尿兒茶酚胺測(cè)定（判斷類型）6PPT課件二、術(shù)前準(zhǔn)備與管理（一）術(shù)前檢查影像學(xué)檢查（1）胸腹腔和盆腔CT（2）123碘-間碘芐胍（123I-MIBG）顯像，幫助發(fā)現(xiàn)腎上腺外、多發(fā)或復(fù)發(fā)腫瘤（3）特殊檢查超聲心動(dòng)圖血漿腦鈉尿肽（BNP）肌鈣蛋白疑多發(fā)內(nèi)分泌腺腫瘤，查甲狀腺、甲狀旁腺超聲及功能檢查7PPT課件二、術(shù)前準(zhǔn)備與管理（二）藥物及飲食準(zhǔn)備術(shù)前每日行2次臥立位血壓和心率監(jiān)測(cè)目標(biāo)：血壓：坐位應(yīng)低于120/80mmHg立位收縮壓高于90mmHg心率：坐位為60~70次/min立位為70~80次/min8PPT課件二、術(shù)前準(zhǔn)備與管理術(shù)前藥物準(zhǔn)備聯(lián)合應(yīng)用α及β腎上腺素能受體阻滯劑是最常用的方法。（1）α-腎上腺素能受體阻滯劑：術(shù)前14日開始

首選酚芐明，長效、非特異性初始劑量為10mg/次，1~2次/d后每2~3日增加10~20mg/d終劑量20~100mg/d其他：哌唑嗪、特拉唑嗪及烏拉地爾。副作用：體位低血壓、鼻塞及心動(dòng)過速等9PPT課件二、術(shù)前準(zhǔn)備與管理（2）β-腎上腺素能受體阻滯劑在α-腎上腺素能受體阻滯劑至少3d~4d后用，避免誘發(fā)心衰、肺水腫。

（3）鈣離子通道阻滯劑（補(bǔ)充方案）（4）甲基酪氨酸機(jī)制：競(jìng)爭(zhēng)酪氨酸羥化酶，其抑制兒茶酚胺合成術(shù)前2~3日開始使用起始量為250mg，每日4次，后逐漸加量，最大劑量4g/d。10PPT課件二、術(shù)前準(zhǔn)備與管理2.高鈉飲食推薦在使用α-腎上腺素能受體阻滯劑的第2~3日后開始高鈉飲食（>5000mg/d）減輕體位低血壓恢復(fù)血管內(nèi)容量充血性心衰或腎功能不全者慎用11PPT課件二、術(shù)前準(zhǔn)備與管理3.腫瘤切除前避免使用的藥物和食物（1）引起兒茶酚胺釋放的藥物激素類、單胺氧化酶抑制劑、抗精神病藥、止吐藥、組胺、肌松藥（琥珀酰膽堿等）（2）消化過程中產(chǎn)生大量酪胺的食物：巧克力、酒、熏肉、酸奶、花生、豆類、李子、菠蘿、香蕉、茄子等12PPT課件二、術(shù)前準(zhǔn)備與管理（三）預(yù)康復(fù)策略基于ERAS而提出的術(shù)前管理新策略，目前最常用三聯(lián)預(yù)康復(fù)方案。運(yùn)動(dòng)療法為基礎(chǔ)、營養(yǎng)支持、心理干預(yù)。1.運(yùn)動(dòng)療法：核心是有效、安全和個(gè)體化術(shù)前4~8周開始，每周至少運(yùn)動(dòng)3次，每次運(yùn)動(dòng)總時(shí)間大于50min內(nèi)容：有氧運(yùn)動(dòng)和抗阻訓(xùn)練嗜鉻細(xì)胞瘤患者忌劇烈運(yùn)動(dòng)13PPT課件二、術(shù)前準(zhǔn)備與管理2.營養(yǎng)干預(yù)術(shù)前口服營養(yǎng)補(bǔ)充歐洲臨床營養(yǎng)與代謝學(xué)會(huì)建議患者每日攝入1.2g/kg蛋白有利于改善高代謝狀態(tài)、恢復(fù)血管內(nèi)容量3.心理干預(yù)心減輕術(shù)前焦慮和抑郁水平心理醫(yī)師提供14PPT課件二、術(shù)前準(zhǔn)備與管理（四）術(shù)前訪視1.腫瘤相關(guān)評(píng)估關(guān)注腫瘤分泌的激素類型臨床表現(xiàn)影像學(xué)檢查2.靶器官受累情況的評(píng)估心血管系統(tǒng)腎臟腦15PPT課件二、術(shù)前準(zhǔn)備與管理

3.術(shù)前準(zhǔn)備評(píng)估準(zhǔn)備充分的標(biāo)準(zhǔn)：（1）血壓和心率達(dá)標(biāo)，有體位性低血壓者

坐位應(yīng)低于120/80mmHg立位收縮壓高于90mmHg坐位60~70次/min立位70~80次/min（2）心電圖無ST-T段改變，室性期前收縮＜1次/5min；（3）血管擴(kuò)張，血容量恢復(fù)，Hct降低，體重增加等（4）高代謝、糖代謝異常改善血壓心率16PPT課件三、術(shù)中麻醉管理（一）麻醉方法的選擇1.椎管內(nèi)麻醉或全麻、或聯(lián)合2.全麻藥物的選擇優(yōu)先考慮七氟烷地氟烷可能導(dǎo)致高血壓、心動(dòng)過速，建議避免應(yīng)用。靜脈鎮(zhèn)靜藥物推薦丙泊酚對(duì)低血容量或心功能不全，應(yīng)用依托咪酯阿片類藥物肌肉松弛劑17PPT課件三、術(shù)中麻醉管理（二）術(shù)中監(jiān)測(cè)ASA標(biāo)準(zhǔn)監(jiān)測(cè)：血壓、心電圖、脈搏血氧飽和度、呼氣末二氧化碳以及體溫有創(chuàng)動(dòng)脈血壓監(jiān)測(cè)CVP監(jiān)測(cè)經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖（TEE）監(jiān)測(cè)置入肺動(dòng)脈導(dǎo)管，監(jiān)測(cè)肺動(dòng)脈壓及PAWP，評(píng)估容量及心室收縮功能，有助于早期診斷心肌缺血，即時(shí)監(jiān)測(cè)CO血糖測(cè)定尿量監(jiān)測(cè)18PPT課件三、術(shù)中麻醉管理（三）術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)的調(diào)控1.麻醉誘導(dǎo)麻醉深度足夠肌松藥充分起效用阿片類藥物抑制插管反射血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)，選短效血管活性藥控制血壓和心率2.手術(shù)相關(guān)因素體位切皮：麻醉足夠深氣腹：腹壓增高可壓迫腫瘤探查：使用血管活性藥物腫瘤切除后：密切低血壓及容量19PPT課件三、術(shù)中麻醉管理（四）術(shù)中液體治療目標(biāo)導(dǎo)向液體治療監(jiān)測(cè)血流動(dòng)力學(xué)的同時(shí)對(duì)補(bǔ)液進(jìn)行指導(dǎo)（五）特殊類型腫瘤的術(shù)中管理

1.合并兒茶酚胺性心肌病診斷標(biāo)準(zhǔn)：存在嗜鉻細(xì)胞瘤急性胸痛或需住院的心力衰竭心肌酶檢查、ECG、超聲心動(dòng)圖顯示存在心肌缺血、左室收縮功能異常不存在冠狀動(dòng)脈阻塞性疾病20PPT課件三、術(shù)中麻醉管理類型：擴(kuò)張性心肌病心肌炎患者可有冠心病、心律失常、心動(dòng)過速或過緩、左心功能不全心電圖示ST段壓低、T波異常大多數(shù)患者術(shù)前針對(duì)性藥物治療6周~16月可完全或部分逆轉(zhuǎn)，因此術(shù)前充分藥物治療至關(guān)重要避免過高后負(fù)荷收縮壓維持在80~90mmHg心室率70~90次/min避免用抑制心肌收縮力藥物，若需要，可泵注米力農(nóng)21PPT課件三、術(shù)中麻醉管理2.合并多發(fā)性神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤甲狀腺髓樣癌、原發(fā)性甲旁亢先天性巨結(jié)腸馬方綜合征樣改變特點(diǎn)：雙側(cè)或多發(fā)的比例高3.合并妊娠手術(shù)時(shí)機(jī)尚無定論多數(shù)認(rèn)為：孕24周前發(fā)現(xiàn)，充分準(zhǔn)備后擇期切除孕24周后發(fā)現(xiàn)，用藥物控制，待足月后同時(shí)行剖宮產(chǎn)及腫瘤切除術(shù)22PPT課件三、術(shù)中麻醉管理4.術(shù)前未診斷的嗜鉻細(xì)胞瘤有可疑的患者，術(shù)前充分評(píng)估麻醉期間出現(xiàn)高血壓危象（1）加深麻醉（2）應(yīng)用降壓藥物（3）停止手術(shù)23PPT課件四、術(shù)后管理（一）監(jiān)測(cè)嚴(yán)密監(jiān)護(hù)：1.實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)動(dòng)脈血壓及血糖2.對(duì)術(shù)后蘇醒差，監(jiān)測(cè)電解質(zhì)及相關(guān)激素水平3.高齡、術(shù)前準(zhǔn)備不充分、術(shù)中循環(huán)波動(dòng)大，特別是術(shù)前未發(fā)現(xiàn)的嗜鉻細(xì)胞瘤，注意是否存在腦血管意外（二）并發(fā)癥防治1.血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定2.反射性低血糖