宮腔鏡治療規(guī)范

1宮腔鏡診療規(guī)范本文件規(guī)定了宮腔鏡檢查和手術的適應證、禁忌證、術前評估麻醉方式、術前預處理、手術時機的選擇、術前準備、宮腔鏡手術基本要求、宮腔鏡手術基本操作、常見手術技能與技巧、術中監(jiān)測、術后處理、并發(fā)癥防治和手術分級管理等內容。本文件適用于指導醫(yī)療衛(wèi)生機構開展宮腔鏡檢查和手術的診療工作。2規(guī)范性引用文件下列文件對于本文件的應用是必不可少的。凡是注日期的引用文件，僅注日期的版本適用于本文件。凡是不注日期引用文件，其最新版本（包括所有的修改單）適用于本文件。YY1075-2007硬性宮腔內窺鏡YY/T0864-2011醫(yī)用內窺鏡內窺鏡功能供給裝置液體膨腔泵YY/T1587-2018醫(yī)用內窺鏡電子內窺鏡3術語和定義下列術語和定義適用于本文件。氣體栓塞airembolism手術操作中的組織氣化和室內空氣可能經(jīng)過宮腔創(chuàng)面開放的血管進入靜脈循環(huán)，導致氣體栓塞。氣體栓塞發(fā)病突然，進展快，早期癥狀如呼氣末PC02下降、心動過緩、P02下降，心前區(qū)聞及大水輪音等；繼之血流阻力增加、心輸出量減少，出現(xiàn)紫紺、低血壓、呼吸急促、心肺功能衰竭而死亡。[來源：婦科宮腔鏡診治規(guī)范]經(jīng)尿道前列腺電切術綜合征transurethralresectionofprostatesyndrome，TURP綜合征TURP綜合征是宮腔鏡致死性并發(fā)癥之一，是由于膨宮壓力較高、子宮內膜及肌層血管床破壞較廣、手術時間較長等多種原因導致的灌流介質過多進入人體，造成體液超負荷和/或稀釋性低鈉血癥從而引起的一系列臨床癥狀：初期表現(xiàn)為血壓高(收縮壓、舒張壓均升高)，中心靜脈壓升高及心動過緩，后期血壓下降；清醒病人出現(xiàn)煩躁不安，意識障礙，惡心嘔吐，頭痛，視力模糊，呼吸急促等腦水腫癥狀；肺水腫時出現(xiàn)呼吸困難、呼吸急促和紫紺缺氧；腎水腫則可引起少尿或無尿；血鈉降低，當血鈉下降至120mmol/L時，表現(xiàn)為煩躁和神志恍惚，低于110mmol/L時可發(fā)生抽搐和知覺喪失，休克，甚至心臟驟停而死亡。該癥狀首先在經(jīng)尿道前列腺電切術中報道，因此而得名。[來源：婦科內鏡學第2版]2機械預處理mechanismpretreatment通過物理方法促使子宮頸軟化，實現(xiàn)對子宮頸順利擴張并保障手術實施的目的。[來源：婦科內鏡學第2版]4術前評估和準備宮腔鏡是一種經(jīng)自然腔道對子宮腔疾病進行診斷及治療的手術方式，為婦科手術的四大基本技能之一（開腹手術、腹腔鏡手術、陰式手術）。4.1宮腔鏡檢查的適應證（1）異常子宮出血宮腔因素評估；（2）宮腔粘連診斷；（3）不孕癥或習慣性流產(chǎn)的宮腔、宮頸評估；（4）宮腔影像學異常的病因評估；（5）宮內異物、宮內節(jié)育器、宮內妊娠物殘留的評估（6）子宮及下生殖道畸形的分類評估及診治；（7）各類子宮腔手術后的二次探查評估；（8）早期子宮內膜癌、子宮內膜非典型增生保育治療的隨訪；（9）各類子宮頸及子宮頸管病變的協(xié)助診斷；（10）頑固性陰道排液的病因檢查；（11）幼女陰道異物及占位病變的檢查。4.2宮腔鏡手術的適應證（1）有臨床癥狀的子宮內膜息肉；（2）有臨床癥狀的粘膜下子宮肌瘤；（3）宮腔粘連有生育需求者，或由于梗阻導致經(jīng)血流出受阻所致腹痛；（4）影響生育或生理功能的子宮及下生殖道畸形的治療；（5）子宮腔異物，包括宮內節(jié)育器（含斷裂、嵌頓）取出、殘留妊娠物取出等；（6）特殊部位妊娠的治療，如妊娠囊位于子宮頸、宮角、剖宮產(chǎn)術后子宮瘢痕部位及子宮肌壁（7）影響生育或生理功能的剖宮產(chǎn)術后子宮瘢痕憩室的治療；（8）子宮內膜不典型增生及早期子宮內膜樣癌保留生育功能的治療；（9）局灶或囊性子宮腺肌病病灶切除；（10）各類子宮頸管贅生物切除；（11）幼女陰道異物取出，陰道或子宮頸腫瘤活檢。4.3宮腔鏡檢查和手術的禁忌證3（1）絕對禁忌證：嚴重內、外科合并癥不能耐受檢查或手術者。（2）相對禁忌證：宮內妊娠計劃繼續(xù)妊娠者；急性或亞急性生殖系統(tǒng)炎癥；體溫＞37.5℃;3個月內子宮穿孔病史；子宮活動性大出血、血紅蛋白<70g/L；宮腔異常狹小或宮頸管狹窄、堅硬、難以擴張；未經(jīng)正規(guī)抗結核治療的生殖道結核；浸潤性子宮頸癌；子宮腔深度超過12cm。4.4術前評估（1）詢問病史：詳細詢問患者主訴、起病經(jīng)過、病情變化、入院前治療過程，一般健康狀況及既往史，有無基礎疾病，有無出血傾向及糖尿病史，詢問月經(jīng)史排除妊娠的可能性。（2）體格檢查：生命體征、心肺檢查、腹部查體，婦科檢查。（3）化驗檢查：術前7日內白帶常規(guī)、必要時取宮頸分泌物進行衣原體、支原體，以及淋病奈瑟菌檢查。術前1年內宮頸細胞學檢查、宮頸HPV檢查報告。血尿常規(guī)、肝、腎功能和乙肝梅毒HIV檢測，胸片、心電圖、婦科彩超等。（4）心理疏導：向患者仔細講解宮腔鏡檢查的過程和宮腔鏡診斷的必要性，以取得患者的理解與配合，可取得觀察結果滿意和手術順利完成的效果，甚至減少了麻醉需求。4.5手術時機的選擇月經(jīng)規(guī)律者：卵泡期（月經(jīng)干凈后3-7天此時子宮內膜較薄，術野清晰，有利于觀察；月經(jīng)周期紊亂、閉經(jīng)或絕經(jīng)患者：可在任何時候進行檢查；異常子宮出血者，可在出血期間檢查。注意1）術前排除妊娠可能2）出血量大時、重度貧血患者：建議術前預處理：口服孕激素或口服避孕藥使子宮內膜變薄，改善視野的清晰度、縮短手術時間。不常規(guī)推薦使用促性腺激素釋放激素(GnRH)激動劑。4.6麻醉方式的選擇麻醉可以減輕宮腔鏡手術操作時的疼痛及不適感，提高患者的舒適度，綜合評估病情后選擇合適的麻醉方式。（1）宮頸管黏膜表面麻醉或宮頸局部麻醉；（2）靜脈麻醉；以上兩種麻醉方式適合操作簡單、手術時間短的手術。（3）硬膜外或區(qū)域阻滯麻醉；（4）全身麻醉；以上兩種麻醉方式適合復雜的、手術時間長的宮腔鏡手術。（5）其他:消炎痛栓等，可作為麻醉的輔助鎮(zhèn)痛。4.7術前預處理(視手術需要酌情選擇)4.7.1子宮內膜預處理:（1）藥物預處理:抑制內膜增生：口服避孕藥、孕激素或促性腺激素釋放激素激動劑(GnRH-a)4（2）機械性預處理:薄化子宮內膜：術中負壓吸宮(不孕癥及宮腔粘連者慎用)。4.7.2子宮肌瘤預處理:（1）肌瘤直徑≥4cm（I型、II型（2）黏膜下肌瘤合并嚴重貧血者；（3）子宮體積大于孕10周大小。以上患者可使用GnRH-a治療2~3個月，使肌瘤和子宮體積縮小。4.7.3子宮頸預處理:分為藥物預處理和機械預處理。（1）藥物預處理①前列腺素(prostaglandins,PG)衍生物：PG衍生物主要有前列腺素E（ProstaglandinE,PGE米索前列醇、地諾前列酮等和前列腺素F（ProstaglandinF,PGF卡前列甲酯等兩類，可使結締組織膠原纖維降解，釋放膠原蛋白酶及彈力蛋白酶，使子宮頸組織軟化、易于擴張。PG衍生物的禁忌證主要包括青光眼、哮喘、過敏性結腸炎、過敏體質和PG類藥物過敏者；心、肝、腎或腎上腺皮質功能不全者也應禁忌使用，有上述禁忌癥患者可選擇其他方式擴張宮頸。②非罌粟堿類平滑肌解痙藥：間苯三酚。③性激素制劑：雌激素，可增加萎縮陰道、子宮的結締組織彈性，促進組織增生，有助于子宮頸軟化松弛。適應證：主要用于絕經(jīng)時間長、子宮及子宮頸萎縮嚴重患者的子宮頸預處理，注意事項：對于絕經(jīng)期生殖器官萎縮嚴重的患者，在排除雌激素使用禁忌后，小劑量、短時間口服或局部應用雌激素可以改善長期缺乏雌激素的陰道環(huán)境和子宮頸堅韌狀態(tài)。（2）機械預處理機械預處理是通過物理方法促使子宮頸軟化，實現(xiàn)對子宮頸順利擴張并保障手術實施的目的。由于機械預處理需要經(jīng)陰道進行，對于無性生活史、嚴重子宮頸萎縮的絕經(jīng)期患者不建議使用。臨床常用的機械預處理方法如下。①親水性子宮頸擴張棒：包括天然海藻棒和人造聚乙烯乙醇整合海綿棒等；②簡易子宮頸擴張棒：臨床最常用的為一次性導尿管，通過機械性擠壓實現(xiàn)子宮頸軟化效果。4.8病情告知與知情同意告知患者和家屬術前做好準備，減輕緊張情緒，告知術前禁食禁飲、術后恢復以及出院相關注意事項。全麻患者通常要求術前禁食固體食物6-8h，術前禁飲清飲料2h。如遇有明顯腹脹、惡心嘔吐、糖尿病等特殊患者，應延長禁食禁飲時間，避免反流誤吸。在緊急情況時，可用超聲評估患者胃排空情況。經(jīng)過篩選評估后，擇期宮腔鏡手術需患者及其家屬共同簽署手術及麻醉知情同意書。5宮腔鏡手術操作規(guī)范5.1宮腔鏡手術基本要求（1）體位:非頭低位的膀胱截石位。（2）測宮腔深度與擴張宮頸:探針探測宮腔深度并記錄，以宮頸擴張棒逐號擴張宮頸至比宮腔鏡外鞘大0.5mm的擴張棒。（3）膨宮與灌流:膨宮介質液體一般分為非電解質溶液（1.5%甘氨酸、3%山梨醇、5%葡萄糖和55%甘露醇）和電解質電解質溶液（0.9%生理鹽水、乳酸鈉溶液）。根據(jù)能源系統(tǒng)選擇灌流液種類。宮腔鏡單極電系統(tǒng)多選用5%葡萄糖溶液，糖尿病患者可選用5%甘露醇溶液；宮腔鏡雙極電系統(tǒng)多選用生理鹽水。使用宮腔鏡膨宮與灌流系統(tǒng)，宮腔內壓力設置為80~100mmHg(1mmHg=0.133kPa)或≤患者平均動脈壓。手術操作前應排空灌流管道內空氣；術中記錄灌流液出入量，并計算灌流液吸收量。5.2宮腔鏡手術基本操作（1）機械分離：通過宮腔鏡操作孔道置入器械（如活檢鉗、活檢剪等）鈍銳性結合分離。（2）電切割：環(huán)狀或針狀電極切除或分離病變部位，如宮腔內占位病變切除、宮腔粘連電切、子宮縱隔電切，注意切割速度和深度。（3）電凝固：球狀或柱狀電極凝固、破壞病變部位。（4）輸卵管插管通液：經(jīng)宮腔鏡將輸卵管導管置入輸卵管間質部，注入亞甲藍液，評估輸卵管通暢情況。（5）異物取出：經(jīng)宮腔鏡操作孔置入操作鉗，鉗夾異物取出。5.3常見手術技能與技巧5.3.1子宮內膜活檢術：經(jīng)宮腔鏡全面探查宮腔形態(tài)、子宮內膜、宮頸管病變，對可疑部位進行活檢。5.3.2子宮內膜息肉切除術：宮腔鏡子宮內膜息肉切除術是治療的“金標準”手術。切除息肉根蒂部的同時注意保護病變周圍正常內膜。手術去除息肉并行組織病理學評估；有生育要求的女性切除息肉可增加受孕幾率；不建議盲刮法去除子宮內膜息肉。常用方法1）能量器械為單極電切、雙極電切2）非能量器械包括機械性切除、冷刀切除、組織粉碎及回收一體系統(tǒng)（刨削系統(tǒng)）切除。使用冷刀切割子宮內膜息肉時，對于特殊部位（宮底或宮角）冷刀不能完全切除或伴有出血時，可使用電刀進行補切或電凝止血。子宮內膜息肉切除術根據(jù)患者病情及診療條件評估是否住院，根據(jù)手術難易程度、術者經(jīng)驗、患者經(jīng)濟條件綜合評估后選擇麻醉方式。5.3.3子宮內膜切除/去除術：以環(huán)狀電極順序切除/熱球凝固子宮內膜。切除順序為宮底→兩側宮角→側壁→子宮前壁→后壁。深度：子宮內膜全層及其下方2~3mm的肌肉組織，范圍終止于宮頸內口上方5~10mm(部分切除)或下方5~10mm(完全切除)。5.3.4子宮肌瘤切除術：宮腔鏡子宮肌瘤切除手術為子宮黏膜下肌瘤治療的標準手術方式，優(yōu)點（1）創(chuàng)傷小2）出血少3）不破壞子宮肌壁解剖學結構4）術后恢復快5）能夠縮短術后等待妊娠時間等。5.3.5子宮縱隔切開術：子宮不全縱隔切開：自縱隔組織的尖端開始，左右交替至縱隔基底部位，應注意辨別縱隔與子宮底肌層組織的分界，在切除或分離縱隔的同時，盡量避免損傷正常宮底肌層組織，以免出血或穿孔發(fā)生。完全縱隔切開：自宮頸內口水平向宮底方向分離或切除。宮頸部分縱隔不必切開。65.3.6宮腔粘連分離術：是治療宮腔粘連的標準術式。宮腔粘連治療的目標是：恢復子宮容積和子宮腔解剖學形態(tài)，治療相關癥狀（包括不孕、月經(jīng)量減少、疼痛等預防再粘連形成，促進內膜再生修復，恢復生育能力。膜狀粘連可以用微型剪刀進行分離，肌性粘連選擇針狀電極（最大限度降低組織電熱效應損傷）分離，然后使用環(huán)形電極切除纖維瘢痕組織，恢復宮腔正常解剖學形態(tài)。5.3.7宮腔異物取出或切除術：（1）宮內節(jié)育器：宮內節(jié)育器殘留、嵌頓或被粘連組織包裹時，應在宮腔鏡直視下進行分離直到其完全顯露，再以異物鉗取出：對于殘留肌壁間的節(jié)育器，酌情聯(lián)合B超定位并按上述方法分離取出。（2）妊娠組織殘留：依據(jù)殘留組織類型及殘留部位，酌情選擇針狀或環(huán)狀電極進行分離或切除、冷刀技術進行旋切或刨削去除。術中注意對正常子宮內膜的保護：處理宮角部的殘留組織時應把握深度，避免子宮穿孔。（3）剖宮產(chǎn)瘢痕處妊娠物（突向子宮腔內）切除應酌情經(jīng)藥物治療和（或）子宮血管阻斷后施術，術中酌情選擇B超或聯(lián)合腹腔鏡手術。5.3.8宮腔鏡輸卵管間質部插管術：在宮腔鏡直視下放置輸卵管導管并注入亞甲藍通液，可作為輸卵管通暢度評估與輸卵管梗阻治療的方法之一。6術中監(jiān)測6.1生命體征：包括呼吸、脈搏、血壓、血氧飽和度及心電監(jiān)護等。6.2灌流介質：灌流介質負荷量（=施術中使用的灌流介質總量-灌流介質流出量）。負欠量是指進入患者體循環(huán)的介質量，短時間內灌流介質過快吸收可能在患者體循環(huán)特別是末梢循環(huán)積聚致使體液超負荷，引發(fā)肺水腫與急性左心功能衰竭，對于非電解質介質還有可能引致稀釋性低鈉血癥并由此導致各類臨床癥狀。使用的灌流介質種類不同，發(fā)生體液超負荷時的負欠量預警值不同，原則上，當使用非電解質介質時，負欠量一般以1000ml為界，而對于電解質介質，負欠量一般以2500ml為界，超過該數(shù)值時應積極采取相關的預防措施、嚴密監(jiān)測心肺功能并爭取在短時間內結束手術。雖然電解質介質過量吸收所致電解質紊亂的風險相比較非電解質介質低，但是，短時間大量電解質介質進入體循環(huán)同樣有可能發(fā)生體液超負荷的風險。6.3血清電解質：當膨宮液出入量相差大于1000ml時監(jiān)測血電解質情況。6.4B超監(jiān)護：實時監(jiān)測宮腔手術切割范圍及深度，預防子宮損傷。6.5聯(lián)合腹腔鏡手術：適用于復雜的宮腔手術、子宮畸形手術。7術后處理7.1觀察生命體征，適時下床活動。7.2陰道出血者，視情況適當應用縮宮素和止血劑。7.3合理使用抗生素。7.4酌情選擇預防宮腔粘連的方法。7.5根據(jù)具體情況使用促進或者抑制子宮內膜增生的藥物。77.6根據(jù)手術方式，進行必要的術后處理。如宮腔粘連分離術者，必要時給予雌孕激素周期治療或放置物理屏障，并隨訪患者月經(jīng)情況；有妊娠要求者，指導性生活等。8并發(fā)癥預防及處理8.1子宮穿孔：在所有婦科內鏡手術中，它是發(fā)生率最高的一種并發(fā)癥，涉及每個環(huán)節(jié)，包含對子宮頸進行機械性擴張、探測宮腔深度、置鏡過程，以及采用電熱切割或移除組織的手術操作，這些都有可能對子宮的肌層構成損傷。存在宮腔粘連、較大的子宮黏膜下肌瘤，或者遇到子宮畸形等情況，以及當子宮頸部過于狹窄或擴張困難時進入宮內時容易造成假道，這些都會增加發(fā)生子宮穿孔的可能性。子宮穿孔的的預防1）做好術前評估，查清子宮的位置和大小2）宮腔狹窄或絕經(jīng)期女性在術前預處理，使宮頸軟化3）術中操作輕柔、準確，必要時B超引導下操作或聯(lián)合腹腔鏡監(jiān)護。子宮穿孔的處理1）一旦發(fā)生子宮穿孔，需立刻停止手術，并確診穿孔的具體位置2）根據(jù)穿孔的部位和嚴重程度進行處理：若患者穿孔較小、無明顯活動性出血且無盆腹腔器官損傷，應給與止血及促宮縮治療；若無效，應酌情放置子宮腔適形球囊壓迫止血；如果發(fā)生較大穿孔而伴隨嚴重出血、潛在內臟受損或電外科儀器引起的穿孔，必須施行手術檢查。8.2感染須嚴守手術準則，嚴禁在生殖系統(tǒng)急性炎癥階段施行手術操作；建議對那些存在感染高風險的患者采取抗菌藥物以防止感染。宮腔鏡手術感染發(fā)生率較低，無需常規(guī)預防性使用抗生素。8.3電損傷預防電損傷的措施：應當確保在器材絕緣損壞，在宮頸擴張不足、鏡體還未完全置入宮頸管之前不進行電極的啟用。對電損傷的干預：在進行宮腔鏡下電切手術時，存在引發(fā)電損傷的可能性，在并發(fā)子宮穿孔的情況下風險增加。如果手術過程中遇到大量出血或懷疑到盆腹腔臟器收到損傷，應當立即進行腹腔鏡或剖腹探查。此外，下生殖道，比如陰道、外陰部位，也存在電損傷的風險。8.4液體超負荷膨宮液吸收過多會引起嚴重并發(fā)癥，如嚴重低鈉血癥、肺水腫、腦水腫等甚至死亡。當使用低滲透壓的非電解質灌注液時，低鈉血癥和腦水腫的風險增加。吸收的灌注液量會受到切除的病灶大小與個數(shù)、子宮肌層切割深度、血管開放數(shù)量以及膨宮壓力等因素的影響。通過細致的手術前評估和準備、精準運用灌流液體管理系統(tǒng)，盡可能降低由于膨宮液吸收過多而引起的并發(fā)癥。對于健康個體，低滲性灌流液的最大負欠量為1000ml，等滲性灌流液最大負欠量為2500ml，而對于粘稠度較高的灌流液，最大負欠量為500ml。一旦累積負欠量低滲性灌流液達到750ml、等滲性灌流液達到2000ml或高粘稠度灌流液達到300ml，便應考慮終止手術，并且需和麻醉師聯(lián)合采取措施。在處理高齡、伴隨心腦血管或腎功能障礙等并發(fā)癥的患者，以及面對緊急情況下救援資源受限的場合，應當降低負欠量的最大值。預防措施：（1）術中避免對子宮肌壁切割過深，對較大或合并貧血的Ⅱ型黏膜下肌瘤或肌壁間肌瘤施術前應進行預處理；8（2）避免過高的膨宮壓力，一般情況下子宮腔壓力設置≤100mmHg或≤患者平均動脈壓；（3）限制手術持續(xù)時間以減少過量吸收灌流液，迅速識別并處理液體超負荷，采用最低風險擴宮介質；（4）采用垂體后葉素宮頸注射，可有效降低液體的攝入量；（5）嚴格控制液體負欠量，最有效的預防策略是專職人員在手術中全程嚴密觀察液體的吸收情況。采用自動監(jiān)控系統(tǒng)有助于及時發(fā)覺灌流液體的吸收過量。處理措施：（1）立即終止手術，并對循環(huán)系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)和呼吸系統(tǒng)的功能進行評估；（2）進行血清中電解質與滲透壓的監(jiān)測；（3）適時采用利尿藥物；（4）根據(jù)實驗室檢測結果來指導進一步的診治措施。（5）對于低鈉血癥的治療，可能需使用高滲溶液，并在嚴格計算和監(jiān)測下進行。（6）危重患者轉入ICU治療。8.5空氣和氣體栓塞：由于在置入宮腔鏡時空氣進入或電凝、電切操作時氣泡產(chǎn)生，以及病人在手術時采取頭低足高位，均可能導致空氣或氣體栓塞的發(fā)生。氣體本身的化學屬性也會對栓塞發(fā)生的危險性造成影響。相比氧氣，二氧化碳在血液里更易溶解，因此由氧氣和氮氣組成的空氣所引發(fā)的氣體栓塞比二氧化碳形成的栓塞具有更高的風險。氣體栓塞可能帶來嚴重的后果，如心肺功能衰竭乃至患者死亡；而其中最為常見的癥狀是呼吸窘迫和胸痛。對于全身麻醉的患者，若觀察到呼氣末二氧化碳分壓下降或者血液