基礎(chǔ)護理服務(wù)工作規(guī)范

基礎(chǔ)護理服務(wù)工作規(guī)范

一、整理床單位

（一）工作目標

保持床單位清潔,增進患者舒適

（二）工作規(guī)范要點

1.遵循標準預(yù)防、節(jié)力、安全的原則

2.告知患者，做好準備。根據(jù)患者的病情、年齡、體重、意識、活動和

合作能力，有無引流管、傷口，有無大小便失禁等，采用與病情相符的整理床

單位的方法。

3.按需要準備用物及環(huán)境，保護患者隱私。

4.護士協(xié)助活動不使的患者翻身或下床，采用濕掃法清潔并整理床單

位。

5,操作過程中，注意避免引流管或?qū)Ч軤坷芮杏^察患者病情，發(fā)現(xiàn)

異常及時處理與患者溝通，了解其感受及需求，保證患者安全。

6.操作后對躁動、易發(fā)生墜床的患者拉好床欄或者采取其他安全措施,

幫助患者采取舒適體位。

7.按操作規(guī)程更換污染的床單位

（三）結(jié)果標準

1.患者/家屬能夠知曉護士告知的事項,對服務(wù)滿意。

2.床單位整潔，患者臥位舒適、符合病情要求。

3.操作過程規(guī)范、準確，患者安全

二、面部清潔和樁頭

（一）工作目標

使患者面部清潔、頭發(fā)整潔，感覺舒適。

（二）工作規(guī)范要點

1.遵循節(jié)力、安全的原則。

2.告知患者，做好準備。根據(jù)患者的病情、意識、生活自理能力及個人

衛(wèi)生習(xí)慣,選擇實施面部清潔和梳頭的時間。

3,按需要準備用物。

4.協(xié)助患者取舒適體位，囑患者若有不適告知護士。

5.操作過程中，與患者溝通，了解其需求，密切觀察患者病情，發(fā)現(xiàn)異常

及時處理。

6.尊重患者的個人習(xí)慣，必要時涂潤膚乳。

7.保持床單位清潔、干燥

（三）結(jié)果標準

1.患者/家屬能夠知曉護士告知的事項，對服務(wù)滿意。

2.患者面部清潔，頭發(fā)整潔，感覺舒適。

3.患者出現(xiàn)異常情況，護士處理及時。

三、口腔護理

（一）工作目標

去除口腔異味和殘留物質(zhì)，保持患者舒適，預(yù)防和治療口腔感染。

（二）工作規(guī)范要點

1.遵循查對制度，符合標準預(yù)防、安全原則。

2.告知患者，做好準備。評估患者的口腔情況，包括有無手術(shù)、插管、潰

瘍、感染、出血等，評估患者的生活自理能力。

3.指導(dǎo)患者正確的漱口方法?；煛⒎暖?、使用免疫抑制劑的患者可以

用漱口液清潔口腔。

4.護士協(xié)助禁食患者清潔口腔，鼓勵并協(xié)助有自理能力的患者自行刷

牙。

5.協(xié)助患者取舒適體位，若有不適馬上告知護士。

6.如患者有活動的義齒，應(yīng)先取下再進行操作。

7.根據(jù)口腔pH值，遵醫(yī)選擇合適的口腔護理溶液，操作中應(yīng)當(dāng)注意棉球

干濕度?；杳曰颊呓故?；對昏迷、不合作、牙關(guān)緊閉的患者,使用開口器、

舌鉗、壓舌板。開口器從臼齒處放入。

8.操作中避免清潔、污染物的交叉混淆;操作前后必須清點核對棉球數(shù)

量。

（三）結(jié)果標準。

1.患者/家屬能夠知曉護士告知的事項,對服務(wù)滿意。

2.患者口腔衛(wèi)生得到改,粘膜、牙齒無損。

3.患者出現(xiàn)異常情況時，護士處理及時。

四、會陰護理

（一）工作目標

協(xié)助患者清潔會陰部，增加舒適，預(yù)或減少感染的發(fā)生。

（二）工作規(guī)范要點

1.遵循標準預(yù)防、消每隔離、安全的原則。

2.告知患者，做好準備。評估患者會陰有無口、有無失禁和留置尿管等,

確定會陰護理的方法等

3.按需要準備用物及環(huán)境，保護患者隱私

4.會陰沖沉?xí)r，注意水溫適宜。冬季寒冷時，注意為患者保暖

（三）結(jié)果標準

1.志者/家屬能夠知燒護士告知的事項,對服務(wù)滿意。

2.患者會陰清潔。

3.思考出現(xiàn)異常情識時，護士處理及時

五、足部清潔

（一）工作目標。

保持患者足部清潔，增加舒適。

（二）工作規(guī)范要點

6.進餐完畢，清潔并檢查口腔，及時清理用物及整理床單位，保持適當(dāng)

體位。

7.需要記錄出入量的患者，準確記錄患者的進食/水時間、種類、食物

含水量等。

8.患者進食/水延遲時，護士進行交接班。

（三）結(jié)果標準。

1.患者/家屬能夠知曉護士告知的事項,對服務(wù)滿意。

2.患者出現(xiàn)異常情況時，護士處理及時。

七、協(xié)助患者翻身及有效咳痰

（一）工作目標。

辦助不能自行移動的患者更換臥位，減輕局部組織的壓力，預(yù)防并發(fā)

癥。對不能有效咳痰的患者進行拍背,促進痰液排出，保持呼吸道通暢。

（二）工作規(guī)范要點。

1.遵循節(jié)力、安全的原則。

2.告知患者，做好唯備。翻身前要評估患者的年齡、體重、病情、肢

體活動能力、心功能狀況，有無手術(shù)、引流管、骨折和牽引等。有活動性

內(nèi)出血、咯血、氣胸、肋骨骨折、肺水腫、低血壓等，禁止背部叩擊。

3.根據(jù)評估結(jié)果決定患者翻身的頻次、低位、方式，選擇合適的皮膚

減壓用具。4.固定床腳剎車，妥善處置各種管路。

5.翻身過程中注意患者安全，避免拖拉患者，保護局部皮膚，正確使用

床檔。煩躁患者選用約束帶。

6.翻身時，根據(jù)病情需要,給予患者拍背促排痰。叩背原則：從下至

上、從外至內(nèi)，背部從第十肋間隙、胸部從第六肋間隙開始向上叩擊至肩

部，注意避開乳房及心前區(qū)，力度適宜。

7.護理過程中，密切觀察病情變化，有異常及時通知醫(yī)師并處理。

8.翻身后患者體位應(yīng)符合病情需要。適當(dāng)使用皮膚減壓用具。

（三）結(jié)果標準。

1.患者/家屬能夠知曉護士告知的事項,對服務(wù)滿意。

2.臥位正確，管道通暢；有效清除痰液。

3.護理過程安全，局部皮膚無擦傷，無其他并發(fā)癥。

八、協(xié)助患者床上移動

（一）工作目標。

協(xié)助不能自行移動的患者床上移動，保持患者舒適。（二）工作規(guī)范要

八占、、O

1.遵循節(jié)力、安全的原則。

2.告知患者，做好準備。移動前要評估患者的病情、肢體活動能力、

年齡、體重，有無約束、傷口、引流管、骨折和牽引等。

3.固定床腳剎車，妥善處置各種管路。

4.注意患者安全，避免拖拉，保護局部皮膚。

5.護理過程中，密切觀察病情變化，有異常及時通知醫(yī)師并處理。

（三）結(jié)果標準。

1.患者/家屬能夠知曉護士告知的事項,對服務(wù)滿意。

2.臥位正確，管道通暢。

3.護理過程安全，患者局部皮膚無擦傷，無其他并發(fā)癥。

九、壓瘡預(yù)防及護理

（一）工作目標。

預(yù)防患者發(fā)生壓瘡；為有壓瘡的患者實施恰當(dāng)?shù)淖o理措施，促進壓瘡愈

合。

（二）工作規(guī)范要點。

1.遵循標準預(yù)防、消毒隔離、無菌技術(shù)、安全的原則。

2.評估和確定患者發(fā)生壓瘡的危險程度，采取預(yù)防措施，如定時翻身、

氣墊減壓等。

3.對出現(xiàn)壓瘡的患者，評估壓瘡的部位、面積、分期、有無感染等，分

析導(dǎo)致發(fā)生壓瘡的危險因素并告知患者/家屬，進行壓瘡治療。

4.在護理過程中，如壓瘡出現(xiàn)紅、腫、痛等感染征象時,及時與醫(yī)師溝

通進行處理。

5.與患者溝通，為患者提供心理支持及壓瘡護理的健康指導(dǎo)。

（三）結(jié)果標準。

1.患者/家屬能夠知曉壓瘡的危險因素，對護理措施滿意。

2.預(yù)防壓瘡的措施到位。

3.促進壓瘡愈合。

十、失禁護理

（一）工作目標。

對失禁的患者進行護理,保持局部皮膚的清潔，增加患者舒適。

（二）工作規(guī)范要點。

1.遵循標準預(yù)防、消毒隔離、安全的原則。

2.評估患者的失禁情況，準備相應(yīng)的物品。

3.護理過程中，與患者溝通，清潔到位，注意保暖，保護患者隱私。

4.根據(jù)病情,遵醫(yī)囑采取相應(yīng)的保護措施，如小便失禁給予留置尿管，

對男性患者可以采用尿套技術(shù),女性患者可以采用尿墊等。

5.鼓勵并指導(dǎo)患者進行膀胱功能及盆底肌的訓(xùn)練。

6.保持床單位清潔、干燥。

（三）結(jié)果標準。

1.患者/家屬能夠知曉護士告知的事項,對服務(wù)滿意。

2.患者皮膚清潔，感覺舒適。

十一、床上使用便器

（一）工作目標。

對臥床的患者提供便器，滿足其基本需求。

（二）工作規(guī)范要點。

1.遵循標準預(yù)防、消毒隔離、安全的原則。

2.評估患者的生活自理能力及活動情況，幫助或協(xié)助患者使用便器，滿

足其需求。

3.準備并檢查便器，表面有無破損、裂痕等。注意保暖，保護患者隱

私。

4.護理過程中，與患者溝通，詢問患者有無不適主訴，及時處理。

5.便后觀察排泄物性狀及撕尾部位的皮膚，如有異常及時處理。

6.正確處理排泄物，清潔便器，保持床單位清潔、干燥。

（三）結(jié)果標準。

1.患者/家屬能夠知曉護士告知的事項，對服務(wù)滿意。

2.患者皮膚及床單位清潔，皮膚無擦傷。

十二、留置尿管的護理

（一）工作目標。

對留置尿管的患者進行護理，預(yù)防感染,增進患者舒適，促進功能鍛

煉。

（二）工作規(guī)范要點。

1.遵循標準預(yù)防、消毒隔離、無菌技術(shù)、安全的原則。

2.告知患者，做好準備。評估患者病情、尿管留置時間、尿液顏色、

性狀、量，膀胱功能，有無尿頻、尿急、腹痛等癥狀。

3.按需要準備用物及環(huán)境，保護患者隱私。

4.對留置尿管的患者進行會陰護理，尿道口清潔，保持尿管的通暢，觀

察尿液顏色、性狀、量、透明度、氣味等，注意傾聽患者的主訴。

5.留置尿管期間，妥善固定尿管及尿袋，尿袋的高度不能高于膀胱，及

時排放尿液，協(xié)助長期留置尿管的患者進行膀胱功能訓(xùn)練。

6.根據(jù)患者病情，鼓勵患者攝入適當(dāng)?shù)囊后w。定期更換尿管及尿袋，做

好尿道口護理。

7.拔管后根據(jù)病情，鼓勵患者多飲水，觀察患者自主排尿及尿液情況，

有排尿困難及時處理。

（三）結(jié)果標準。

1.患者/家屬能夠知曉護士告知的事項,對服務(wù)滿意。

2.患者在留置尿管期間會陰部清潔，尿管通暢。3.患者出現(xiàn)異常情況

時，護士處理及時。

十三、溫水擦浴

（一）工作目標。

幫助不能進行沐浴的患者保持身體的清潔與舒適。

（二）工作規(guī)范要點。

1.遵循標準預(yù)防、安全的原則。

2.告知患者，做好準備。評估患者病情、生活自理能力及皮膚完整性

等，選擇適當(dāng)時間進行溫水擦浴。

3.準備用物，房間溫度適宜，保護患者隱私,盡量減少暴露，注意保暖。

4.保持水溫適宜，擦洗的方法和順序正確。

5.護理過程中注意保護傷口和各種管路;觀察患者的反應(yīng)，出現(xiàn)寒戰(zhàn)、

面色蒼白、呼吸急促時應(yīng)立即停止擦浴，給予恰當(dāng)?shù)奶幚怼?/p>

6.擦浴后觀察患者的反應(yīng)，檢查和妥善固定各種管路，保持其通暢。

7.保持床單位的清潔、干燥。

（三）結(jié)果標準。

1.患者/家屬能夠知曉護士告知的事項,對服務(wù)滿意。

2.護理過程安全,患者出現(xiàn)異常情況時，護士處理及時。

十四、協(xié)助更衣

（一）工作目標。

協(xié)助患者更換清潔衣服，滿足舒適的需要。

（二）工作規(guī)范要點。

1.遵循標準預(yù)防，安全的原則。

2.告知患者，做好準備。評估患者病情、意識、肌力、移動能力、有

無肢體偏癱、手術(shù)、引流管及合作能力等

3.根據(jù)患者的體型，選擇合適、清潔衣服，保護患者隱私。

4.根據(jù)患者病情采取不同的更衣方法，病情穩(wěn)定可采取半坐臥位或坐

位更換;手術(shù)或臥床可采取軸式翻身法更換。

5.更衣原則是

（1）脫衣方法:無肢體活動障礙時,先近側(cè)，后遠側(cè)；一側(cè)肢體活動障礙

時，先健側(cè)，后患側(cè)；

（2）穿衣方法:無肢體活動障礙時,先遠側(cè)，后近側(cè)；一側(cè)肢體活動障礙

時，先患側(cè)，后健側(cè)；

6.更衣過程中，注意保護傷口和各種管路，注意保暖。7.更衣可與溫水

擦浴、會陰護理等同時進行。

（三）結(jié)果標準。

1.患者/家屬能夠知曉護士告知的事項,對服務(wù)滿意。

2.護理過程安全，患者出現(xiàn)異常情況時，護士處理及時。

十五、床上洗頭

（一）工作目標。

保持患者頭發(fā)清潔、整齊，感覺舒適。

（二）工作規(guī)范要點。

1.遵循標準預(yù)防、節(jié)力、安全的原則。

2.告知患者，做好準備。根據(jù)患者的病情、意識、生活自理能力及個

人衛(wèi)生習(xí)慣、頭發(fā)清潔度，選擇時間進行床上洗頭。

3.準備用物，房間溫度適宜，選擇合適的低位。

4.操作過程中，用指腹部揉搓頭皮和頭發(fā)，力量適中，避免抓傷頭皮。

觀察患者反應(yīng)并溝通，了解患者需求。

5.注意保護傷口和各種管路。

6.清洗后，及時擦干或吹干頭發(fā)，防止患者受涼。

7.保持床單位清潔干燥。

（三）結(jié)果標準。

1.患者/家屬能夠知曉護士告知的事項,對服務(wù)滿意。

2.護理過程安全，患者出現(xiàn)異常情況時，護士處理及時。

十六、指/趾甲護理

（一）工作目標。

保持生活不能自理患者指/趾甲的清潔、長度適宜。

（二）工作規(guī)范要點。

1.遵循標準預(yù)防、節(jié)力、安全的原則。

2.告知患者，做好準備。評估患者的病情、意識、生活自理能力及個

人衛(wèi)生習(xí)慣，指趾甲的長度。

3.選擇合適的指甲刀。

4.指/趾甲護理包括:清潔、修剪、鏗平指/趾甲。

5.修剪過程中，與患者溝通，避免損傷甲床及周圍皮膚，對于特殊患者

（如糖尿病患者或有循環(huán)障礙的患者）要特別小心;對于指/趾甲過硬，可先

在溫水中浸泡10-15分鐘，軟化后再進行修剪。

6.操作后保持床單位整潔。

（三）結(jié)果標準。

1.患者/家屬能夠知曉護士告知的事項,對服務(wù)滿意。

2.護理過程安全,患者出現(xiàn)異常情況時，護士處理及時。

十七、安全管理

（一）工作目標。

評估住院患者的危險因素，采取相應(yīng)措施，預(yù)防不安全事件的發(fā)生。

（二）工作規(guī)范要點。

1.遵循標準預(yù)防、安全的原則。

2.評估住院患者，對存在的危險因素采取相應(yīng)的預(yù)防措施并向患者進

行指導(dǎo)，如跌倒、墜床、燙傷的預(yù)防等。

3.根據(jù)評估結(jié)果度患者進行安全方面的指導(dǎo)，囑患者注意自身安全，提

高自我防范意識。

4.提供安全的住院環(huán)境，采取有效措施，消除不安全因素，降低風(fēng)險。

（三）結(jié)果標準。

1.患者/家屬能夠知曉護士告知的事項,對服務(wù)滿意。

2.患者住院期間無囚護理不當(dāng)造成的不良事件發(fā)生。

常用臨床護理技術(shù)服務(wù)規(guī)范

一、患者入院護理

（一）工作目標。

熱情接待患者，幫助其盡快熟悉環(huán)境;觀察和評估患者病情和護理需

求;滿足患者安全、舒適的需要。

（二）工作規(guī)范要點。

1.備好床單位。根據(jù)患者病情做好準備工作，并通知醫(yī)師。

2.向患者進行自我介紹，妥善安置患者于病床。

3.測量患者生命體征，了解患者的主訴、癥狀、自理能力、心理狀況，

填寫患者入院相關(guān)資衿。

4.入院告知：向患者/家屬介紹主管醫(yī)師、護士、病區(qū)護士長。介紹病

區(qū)環(huán)境、呼叫鈴使用、作息時間、探視制度及有關(guān)管理規(guī)定等。鼓勵患者

/家屬表達自己的需要及顧慮。

5.完成入院護理評估，與醫(yī)師溝通確定護理級別，遵醫(yī)囑實施相關(guān)治療

及護理。

6.完成患者清潔護理，協(xié)助更換病員服，完成患者身高、體重、生命體

征的測量（危重患者直接進入病房）

（三）結(jié)果標準。

1.物品準備符合患者需要，急、危、重患者得到及時救治。

2.患者/家屬知曉護士告知的事項，對護理服務(wù)滿意。

二、患者出院護理

（一）工作目標。

患者/家屬知曉出院指導(dǎo)的內(nèi)容，掌握必要的康復(fù)知識。

（二）工作規(guī)范要點。

1.告知患者。針對患者病情及恢復(fù)情況進行出院指導(dǎo)包括辦理出院結(jié)

賬手續(xù)方法、出院后注意事項、帶藥指導(dǎo)、飲食及功能鍛煉、遵醫(yī)囑通知患

者復(fù)診時間及地點、聯(lián)系方式等。

2.聽取患者住院期間的意見和建議。

3.做好出院登記，整理出院病歷。

4.對患者床單位進行常規(guī)清潔消毒，特殊感染病人按院內(nèi)感染要求進

行終末消毒。

（三）結(jié)果標準。

1.患者/家屬能夠知曉護士告知的事項，對護理服務(wù)滿意。

2.床單位清潔消毒符合要求。

三、生命體征監(jiān)測技術(shù)

（一）工作目標。

安全、準確、及時測量患者的體溫、脈搏、呼吸、血壓，為疾病診療和

制定護理措施提供依據(jù)。

（二）工作規(guī)范要點。

1.告知患者，做好準備。測量生命體征前3分鐘避免進食、冷熱飲、冷

熱敷、洗澡、運動、灌腸、坐浴等影響生命體征的相關(guān)因素。

2.對嬰幼兒、老年癡呆、精神異常、意識不清、煩躁和不合作者，護士

應(yīng)采取恰當(dāng)?shù)捏w溫測量方法或在床旁協(xié)助患者測量體溫。

3,測腋溫時應(yīng)當(dāng)擦干腋下，將體溫計放于患者腋窩深處并貼緊皮膚，防

止脫落。測量5T0分鐘后取出。

4.測口溫時應(yīng)當(dāng)將體溫計斜放于患者舌下用鼻呼吸，閉口3分鐘后取出。

5.測肛溫時應(yīng)當(dāng)先在肛表前端涂潤滑劑，將肛溫計輕輕插入肛門3-4厘

米,3分鐘后取出。用消毒紗布擦拭體溫計。

6.發(fā)現(xiàn)體溫和病情不相符時，應(yīng)當(dāng)復(fù)測體溫。

7.體溫計消毒方法符合要求。

8.評估測量脈搏出位的皮膚情況，避免在偏癱側(cè)形成動靜脈痿側(cè)肢體、

術(shù)肢等部位測量脈搏。

9.測脈搏時協(xié)助患者采取舒適的姿勢，以食指中指、無名指的指腹按壓

梯動脈或其他淺表大動脈處，力度適中，以能觸及到脈搏搏動為宜。

10.一般患者可以測量30秒，脈搏異常的患者，測量1分鐘。

11.發(fā)現(xiàn)有脈搏短地，應(yīng)兩人同時測量，分別測心率和脈搏。

12.測量呼吸時患者取自然體位，護士保持診脈手勢，觀察患者胸部或

腹部起伏，測量30秒。危重患者、呼吸困難、嬰幼兒、呼吸不規(guī)則者測量1

分鐘。

13.觀察患者呼吸頻率、節(jié)律、幅度和類型等情況

14.危重患者呼吸微弱不易觀察時，可用棉花少許置鼻孔前，觀察棉絮

吹動情況，并計數(shù)。

15.測量血壓時，悔助患者采取坐位或者臥位，保持血壓計零點、肱動脈

與心臟同一水平。

16.選擇寬窄度適宜的袖帶，驅(qū)盡袖帶內(nèi)空氣，平整地纏于患者上臂中

部，松緊以能放入一指為宜，下緣距肘窩2-3厘米。

17.正確判斷收縮壓與舒張壓。如血壓聽不清或有異常時，應(yīng)間隔「2分

鐘后重新測量

18.測量完畢，排盡袖帶余氣，關(guān)閉血壓計。

19.長期觀察血壓的患者,做到四定:定時間、定部位、定體位、定血壓

計。

20.結(jié)果準確記錄在護理記錄單或繪制在體溫單上

21.將測量結(jié)果告訴患者/家屬。如果測量結(jié)果異常，觀察伴隨的癥狀和

體征，及時與醫(yī)師溝通并處理。

（三）結(jié)果標準。

1.護士測量方法正確，測量結(jié)果準確。

2.記錄準確，對異常情況溝通及時。

四、導(dǎo)尿技術(shù)

（一）工作目標。

遵醫(yī)囑為患者導(dǎo)尿，患者能夠知曉導(dǎo)尿的目的并配合。

（二）工作規(guī)范要點。

1.遵循查對制度，符合無菌技術(shù)、標準預(yù)防原則。

2.告知患者/家屬留置尿管的目的、注意事項，取得患者的配合。

3.評估患者的年齡、性別、病情、合作程度膀胱充盈度、局部皮膚等。

根據(jù)評估結(jié)果，選擇合適的導(dǎo)尿管。

4.導(dǎo)尿過程中嚴格遵循無菌技術(shù)操作原則，避免污染，保護患者隱私。

5.為男性患者插尿管時，遇有阻力，特別是尿管經(jīng)尿道內(nèi)口、膜部、尿道

外口的狹窄部、恥骨聯(lián)合下方和前下方處的彎曲部時，囑患者緩慢深呼吸，

慢慢插入尿管。

6.插入氣囊導(dǎo)尿管后向氣囊內(nèi)注入10T5毫升無菌生理鹽水，輕拉尿管

以證實尿管固定穩(wěn)妥。

7.尿潴留患者一次導(dǎo)出尿量不超過1000毫升，以防出現(xiàn)虛脫和血尿。

8.指導(dǎo)患者在留置尿管期間保證充足液體入量，預(yù)防發(fā)生結(jié)晶和感染。

9.指導(dǎo)患者在留置尿管期間防止尿管打折彎曲、受壓、脫出等情況發(fā)生,

保持通暢。

10.指導(dǎo)患者保持尿袋高度低于恥骨聯(lián)合水平，防止逆行感染。

11.指導(dǎo)長期留置尿管的患者進行膀胱功能訓(xùn)練及骨盆底肌的鍛煉，以

增強控制排尿的能力?；颊吡糁媚蚬芷陂g，尿管要定時夾閉。

（三）結(jié)果標準。

1.患者/家屬知曉護士告知的事項，對操作滿意。

2.操作規(guī)范、安全，未給患者造成不必要的損傷。

3.尿管與尿袋連接緊密，引流通暢，固定穩(wěn)妥。

五、胃腸減壓技術(shù)

（一）工作目標。

遵醫(yī)囑為患者留置胃管，持續(xù)抽出胃內(nèi)容物，達到減壓患者能夠了解有

關(guān)知識并配合。

（二）工作規(guī)范要點。

1.遵循查對制度，符合無菌技術(shù)、標準預(yù)防原則。

2.告知患者/家屬留置胃管的目的、注意事項，取得患者的配合。

3.評估患者病情、意識狀態(tài)、合作程度、患者鼻腔是否通暢，有無消化

道狹窄或食道靜脈曲張等，患者是否有以往插管的經(jīng)驗，根據(jù)評估結(jié)果選擇

合適的胃管。

4.準確測量并標識胃管插入的長度。

5.插管過程中指導(dǎo)患者配合技巧，安全順利地插入胃管。

6.昏迷患者應(yīng)先將其頭向后仰，插至咽喉部（約15厘米），再用一手托起

頭部，使下頜靠近胸骨柄，插至需要的長度。如插入不暢，應(yīng)檢查胃管是否盤

曲在口腔中。插管過程中如發(fā)現(xiàn)劇烈嗆咳、呼吸困難、紫巖等情況,應(yīng)立即

拔出，休息片刻后重插。

7.檢查胃管是否在胃內(nèi)。

8.調(diào)整減壓裝置，將胃管與負壓裝置連接，妥善固定于床旁。

9.告知患者留置胃腸減壓管期間禁止飲水和進食，保持口腔清潔。

10.妥善固定胃腸減壓裝置，防止變換體位時加重對咽部的刺激，以及

胃管受壓、脫出等，保持有效減壓狀態(tài)。

11.觀察引流物的顏色、性質(zhì)、量，并記錄24小時引流總量。

12.留置胃管期間應(yīng)當(dāng)加強患者的口腔護理。

13.胃腸減壓期間，注意觀察患者水電解質(zhì)及胃腸功能恢復(fù)情況。

14.及時發(fā)現(xiàn)并積極預(yù)防和處理與引流相關(guān)的問題。

（三）結(jié)果標準。

1.患者/家屬能夠知曉護士告知的事項,對服務(wù)滿意。

2.護士操作過程規(guī)范、準確、動作輕巧，患者配合。

3.確保胃管于胃內(nèi)，固定穩(wěn)妥,保持有效胃腸減壓。

六、鼻飼技術(shù)

（一）工作目標。

遵醫(yī)囑為不能經(jīng)口進食的患者灌入流質(zhì)液體，保證患者攝入足夠的營

養(yǎng)、水分和藥物。

（二）工作規(guī)范要點。

L遵循查對制度、標準預(yù)防、消毒隔離原則。

2.告知患者/家屬鼻飼的目的、注意事項，取得患者的配合。

3.評估患者病情、意識狀態(tài)、合作程度、鼻腔是否通暢、有無消化道狹

窄或食道靜脈曲張、以往是否有插胃管的經(jīng)歷；評估患者的消化、吸收、排

泄功能和進食需求。根據(jù)評估結(jié)果選擇合適的胃管和鼻飼時機。

4.如需插胃管先準確測量并標識胃管插入的長度。插管過程中指導(dǎo)患

者配合技巧?；杳曰颊邞?yīng)先將頭向后仰，插至咽喉部（約15厘米），再用一手

托起頭部，使下頜靠近胸骨柄，插至需要的長度。如插入不暢,應(yīng)檢查胃管是

否盤曲在口腔中。插管過程中如發(fā)現(xiàn)劇烈嗆咳、呼吸困難、紫堪等情況，應(yīng)

立即拔出，休息片刻后重插。插入適當(dāng)深度并檢查胃管是否在胃內(nèi)。

5.鼻飼前了解上一次鼻飼時間、進食量，檢查胃管是否在胃內(nèi)以及有無

胃潴留，胃內(nèi)容物超過150毫升時，應(yīng)當(dāng)通知醫(yī)師減量或者暫停鼻飼。

6.鼻飼前后用溫開水20毫升沖洗管道，防止管道堵塞。

7.緩慢灌注鼻飼液，溫度38℃-40℃o鼻飼混合流食，應(yīng)當(dāng)間接加溫，以

免蛋白凝固。

8.鼻飼給藥時應(yīng)先研碎，溶解后注入。

9.對長期鼻飼的患者，應(yīng)當(dāng)定期更換胃管。

（三）結(jié)果標準。

1.患者/家屬能夠知曉護士告知的事項，對服務(wù)滿意。

2.護士操作過程規(guī)范、準確、動作輕巧，患者配合。

3.確保胃管于胃內(nèi)，固定穩(wěn)妥。

七、灌腸技術(shù)

（一）工作目標。

遵醫(yī)囑準確、安全地為患者實施不同治療需要的灌腸;清潔腸道，解除

便秘及腸脹氣；降溫：為診斷性檢查及手術(shù)做準備。

（二）工作規(guī)范要點。

1.評估患者的年齡、意識、情緒及配合程度，有無灌腸禁忌癥。對急

腹癥、妊娠早期、消化道出血的患者禁止灌腸；肝性腦病患者禁用肥皂水

灌腸;傷寒患者灌腸量不能超過500毫升，液面距肛門不得超過30厘米。

2.告知患者及家屬灌腸的目的及注意事項，指導(dǎo)患者配合。

3.核對醫(yī)囑，做好準備，保證灌腸溶液的濃度、劑量、溫度適宜。臥

位。

4.協(xié)助患者取仰臥位或左側(cè)臥位，注意保暖，保護患者隱私。阿米巴痢

疾患者取右側(cè)應(yīng)。

5.按照要求置入肛管，置入合適長度后固定肛管使灌腸溶液緩慢流入

并觀察患者反應(yīng)

6.灌腸過程中，患者有便意，指導(dǎo)患者做深呼吸同時適當(dāng)調(diào)低灌腸筒的

高度，減慢流速；患者如有心慌、氣促等不適癥狀，立即平臥，避免發(fā)生意

外。

7.對患者進行降溫灌腸時，灌腸后保留30分鐘后再排便，排便后30分

鐘測體溫。

8.清潔灌腸應(yīng)反復(fù)多次，首先用肥皂水，再用生理鹽水，直至排出液澄

清、無糞便為止。

9.灌腸完畢，囑患者平臥，根據(jù)灌腸目的保持適當(dāng)時間再排便并觀察大

便性狀。

10.操作結(jié)束后，做好肛周清潔,整理床單位。

11.觀察排出大便的量、顏色、性質(zhì)及排便次數(shù)并做好記錄。

（三）結(jié)果標準。

1.患者/家屬能夠知曉護士告知的事項,對服務(wù)滿意。

2.護士操作過程規(guī)范、準確。

3.達到各種灌腸治療的效果，無并發(fā)癥發(fā)生。

八、氧氣吸入技術(shù)

（一）工作目標。

遵醫(yī)囑給予患者氧氣治療，改善患者缺氧狀態(tài)，確保用氧安全。

（二）工作規(guī)范要點。

1.評估患者病情、呼吸狀態(tài)、缺氧程度、鼻腔情況。

2.告知患者安全用氧目的及注意事項，強調(diào)不能自行調(diào)節(jié)氧流量，做好

四防，即防震、防火、防熱、防油。

3.遵醫(yī)囑，選擇合適的氧療方法。

4.遵醫(yī)囑根據(jù)病情調(diào)節(jié)合適的氧流量。

5.氧氣時，應(yīng)先調(diào)節(jié)氧流量后應(yīng)用。停用氧氣時，應(yīng)先拔出導(dǎo)管或面

罩，再關(guān)閉氧氣開關(guān)。

6.密切觀察患者氧氣治療的效果，發(fā)現(xiàn)異常及時報告醫(yī)師處理。

7.嚴格遵守操作規(guī)程，注意用氧安全。

（三）結(jié)果標準。

1.患者/家屬能夠知曉護士告知的事項,對服務(wù)滿意。

2.確保吸氧過程安全。

九、霧化吸入療法

（一）工作目標。

遵醫(yī)囑為患者提供劑量準確、安全、霧量適宜的霧化吸入

（二）工作規(guī)范要點。

1.遵循查對制度，符合標準預(yù)防、安全給藥的原則。

2.遵醫(yī)囑準備藥物和霧化裝置，并檢查裝置性能。

3.了解患者過敏史、用藥史、用藥目的、患者呼吸狀況及配合能力。

4.告知患者治療目的、藥物名稱，指導(dǎo)患者配合。協(xié)助患者取合適體

位。

5.調(diào)節(jié)適宜的霧量，給患者戴上面罩或口含嘴，指導(dǎo)患者吸入。氣管切

開的患者，可直接將面罩置于氣管切開造口處。

6.觀察患者吸入藥物后的反應(yīng)及效果。

7.霧化吸入的面罩、口含嘴一人一套，防止交叉感染。

（三）結(jié)果標準。

1.患者/家屬能夠知曉護士告知的事項,對服務(wù)滿意。

2.操作過程規(guī)范、安全，達到預(yù)期目的。

十、血糖監(jiān)測

（一）工作目標。

遵醫(yī)囑準確測量患者血糖，為診斷和治療提供依據(jù)。

（二）工作規(guī)范要點。

1.遵循查對制度，符合無菌技術(shù)、標準預(yù)防原則。

2.告知患者監(jiān)測血糖的目的，做好準備。評估患者穿刺部位皮膚狀

況。

3.確認血糖儀的型號與試紙型號一致，正確安裝采血針，確認監(jiān)測血糖

的時間（如空腹、餐后2小時等）。

4.確認患者手指消毒劑干透后實施采血，采血量充足，應(yīng)使試紙試區(qū)完

全變成紅色。

5.指導(dǎo)患者穿刺后按壓1-2分鐘。

6.將結(jié)果告知患者/家屬，做好記錄并通知醫(yī)師。

7.對需要長期監(jiān)測血糖的患者，穿刺部位應(yīng)輪換,并指導(dǎo)患者血糖監(jiān)測

的方法。

（三）結(jié)果標準。

1.患者/家屬能夠知曉護士告知的事項,對服務(wù)滿意。

2.操作過程規(guī)范，結(jié)果準確。

十一、口服給藥技術(shù)

（一）工作目標。

遵醫(yī)囑正確為患者實施口服給藥，并觀察藥物作用。

（二）工作規(guī)范要點。

1.遵循標準預(yù)防、安全給藥原則。

2.評估患者病情、過敏史、用藥史、不良反應(yīng)史如有疑問應(yīng)核對無誤

后方可給藥。

3.告知患者/家屬藥物相關(guān)注意事項，取得患者配合。

4.嚴格遵循查對制度，了解患者所服藥物的作用不良反應(yīng)以及某些藥

物服用的特殊要求。

5.協(xié)助患者服藥，為鼻飼患者給藥時，應(yīng)當(dāng)將藥物研碎溶解后由胃管注

入。

6.若患者因故暫不能服藥，暫不發(fā)藥，并做好交班。

7.對服用強心或類藥物的患者，服藥前應(yīng)當(dāng)先測脈搏、心率，注意其節(jié)

律變化，如脈率低于60次/分鐘或者節(jié)律不齊時，暫不服用并及時通知醫(yī)

師。

8.觀察患者服藥效果及不良反應(yīng)。如有異常情況及時與醫(yī)師溝通。

（三）結(jié)果標準。

1.患者/家屬知曉護士告知的事項，對服務(wù)滿意。

2.幫助患者正確服用藥物。

3.及時發(fā)現(xiàn)不良反應(yīng)，采取適當(dāng)措施。

十二、密閉式周圍靜脈輸液技術(shù)

（一）工作目標。

遵醫(yī)囑準確為患者靜脈輸液，操作規(guī)范，確保患者安全。

（二）工作規(guī)范要點。

1.遵循查對制度，符合無菌技術(shù)、標準預(yù)防、安全給藥原則。

2.在靜脈配制中心或治療室進行配藥，化療和毒性藥物應(yīng)在安全的環(huán)

境下配置。藥物要現(xiàn)用現(xiàn)配，注意配伍禁忌。

3.告知患者輸液目的及輸注藥物名稱，做好準備。評估患者過敏史、

用藥史及穿刺部位的皮膚、血管狀況。協(xié)助采取舒適體位。

4.選擇合適的靜脈。老年、長期臥床、手術(shù)患者避免選擇下肢淺靜脈

穿刺。穿刺成功后，妥善固定,保持輸液通道通暢。

5.根據(jù)病情、年齡、藥物性質(zhì)調(diào)節(jié)速度。告知患者注意事項，強調(diào)不

要自行調(diào)節(jié)輸液速度。

6.觀察患者輸液部位狀況及有無輸液反應(yīng)及時處理輸液故障，對于特

殊藥物、特殊患者應(yīng)密切巡視。

7.拔除輸液后，囑咐患者按壓穿刺點3-5分鐘左右，勿揉，凝血機制差

的患者適當(dāng)延長按壓時間。

（三）結(jié)果標準。

1.患者/家屬能夠知曉護士告知的事項,對服務(wù)滿意。

2.操作過程規(guī)范、準確。

3.及時發(fā)現(xiàn)不良反應(yīng)，采取適當(dāng)措施。

十三、密閉式靜脈輸血技術(shù)

（一）工作目標。

遵醫(yī)囑為患者正確安全地靜脈輸血，操作規(guī)范，及時發(fā)現(xiàn)、處理并發(fā)

癥。

（二）工作規(guī)范要點。

1.遵循查對制度，符合無菌技術(shù)、標準預(yù)防、安全輸血原則。

2.告知患者，做好唯備。評估患者生命體征、輸血史、輸血目的、合

作能力、心理狀態(tài)和血管狀況。告知患者輸血的目的、注意事項和不良反

應(yīng)。

3.嚴格執(zhí)行查對制度。輸血核對必須雙人核對，包括取血時核對，輸

血前、中、后核對和發(fā)生輸血反應(yīng)時的核對。核對內(nèi)容包括：患者姓名、

性別、床號、住院號、血袋號、血型、血液數(shù)量、血液種類、交叉試驗結(jié)

果、血液有效期、血袋完整性和血液的外觀。發(fā)生輸血反應(yīng)時核對用血申

請單、血袋標簽、交叉配血試驗記錄及受血者與供血者的血型，并保留輸

血裝置和血袋。

4.建立合適的靜脈通道，密切觀察患者，出現(xiàn)不良反應(yīng)，立即停止輸血

并通知醫(yī)師及時處理。

5.血制品應(yīng)在產(chǎn)品規(guī)定的時間內(nèi)輸完，輸入兩個以上供血者的血液時,

應(yīng)在兩份血液之間輸入0.9%氯化鈉注射液。

6.開始輸血時速度宜慢，觀察15分鐘，無不良反應(yīng)后，將滴速調(diào)節(jié)至要

求速度。輸血時，血液制品內(nèi)不得隨意加入其他藥物。

7.輸血完畢，貯血袋在4C冰箱保存24小時。

（三）結(jié)果標準。

1.患者/家屬能夠知曉護士告知的事項,對服務(wù)滿意。

2.護士操作過程規(guī)范、準確。

3.及時發(fā)現(xiàn)輸血反應(yīng)，妥善處理。

十四、靜脈留置針技術(shù)

（一）工作目標。

正確使用留置針建立靜脈通道,減少患者反復(fù)穿刺的痛苦。

（二）工作規(guī)范要點。

1.遵循查對制度，符合無菌技術(shù)、標準預(yù)防、安全靜脈輸液的原則。

2.告知患者留置針的作用、注意事項及可能出現(xiàn)的并發(fā)癥。

3.評估患者病情、治療、用藥以及穿刺部位的皮膚和血管狀況。

4.選擇彈性適當(dāng)血管穿刺，正確實施輸液前后留置針的封管及護理，標

明穿刺日期、時間并簽名。

5.嚴密觀察留置針有無脫出、斷裂,局部有無紅腫熱痛等靜脈炎表現(xiàn),

及時處理置管相關(guān)并發(fā)癥。

6.囑患者穿刺處勿沾水，敷料潮濕應(yīng)隨時更換，留置針側(cè)肢體避免劇烈

活動或長時間下垂等。

7.每次輸液前后應(yīng)當(dāng)檢查患者穿刺部位及靜脈走向有無紅、腫，詢問

患者有關(guān)情況，發(fā)現(xiàn)異常時及時拔除導(dǎo)管，給予處理。

8.采取有效封管方法,保持輸液通道通暢。

（三）結(jié)果標準。

1.患者/家屬能夠知曉護士告知的事項,對服務(wù)滿意。

2.護士操作過程規(guī)范、準確。

十五、靜脈血標本的采集技術(shù)

（一）工作目標。

遵醫(yī)囑準確為患者采集靜脈血標本，操作規(guī)范，確?；颊甙踩?。

（二）工作規(guī)范要點。

1.遵循查對制度，符合無菌技術(shù)，標準預(yù)防原則。

2.評估患者的病情、靜脈情況，準備用物。若患者正在進行靜脈輸

液、輸血，不宜在同側(cè)手臂采血。

3.告知患者/家屬采血的目的及采血前后的注意事項。

4.協(xié)助患者，取舒適體位。

5.采血后指導(dǎo)患者壓穿刺點5-10分鐘，勿揉凝血機制差的患者適當(dāng)延

長按壓時間。

6.按要求正確處理血標本，盡快送檢。

（三）結(jié)果標準。

1.患者/家屬能夠知曉護士告知的事項,對服務(wù)滿意。

2.護士操作過程規(guī)范、準確。

3.采取標本方法正確，標本不發(fā)生溶血，抗凝標本無凝血，符合檢驗要

求。

十六、靜脈注射技術(shù)

（一）工作目標。

遵醫(yī)囑準確為患者靜脈注射，操作規(guī)范，確?；颊甙踩?/p>

（二）工作規(guī)范要點。

1.遵循查對制度，符合無菌技術(shù)、標準預(yù)防、安全給藥原則。

2.在靜脈配制中心或治療室進行配藥，藥物要現(xiàn)用現(xiàn)配，注意配伍禁

忌。

3.告知患者，做好準備。評估患者過敏史、用藥史，以及穿刺部位的皮

膚、血管狀況。

4.告知患者輸注藥物名稱及注意事項。

5.協(xié)助患者取舒適體位。

6.根據(jù)病情及藥物性質(zhì)掌握注入藥物的速度，必要時使用微量注射

泵。

7.靜脈注射過程中，觀察局部組織有無腫脹、嚴防藥液滲漏;觀察病情

變化。

8.拔針后，囑咐患者按壓穿刺點3-5分鐘，勿揉,凝血機制差的患者適

當(dāng)延長按壓時間。

（三）結(jié)果標準。

1.患者/家屬知曉護士告知的事項，對服務(wù)滿意。

2.護士操作過程規(guī)范、準確。

十七、肌內(nèi)注射技術(shù)

（一）工作目標。

遵醫(yī)囑準確為患者肌肉注射，操作規(guī)范，確保患者安全。

（二）工作規(guī)范要點。

1.遵循查對制度，符合無菌技術(shù)、標準預(yù)防、安全給藥原則。

2.告知患者，做好準備。評估患者病情、過敏史、用藥史，以及注射部

位皮膚情況。

3.告知患者藥物名稱及注意事項，取得患者配合。

4.選擇合適的注射器及注射部位，需長期注射者,有計劃地更換注射部

位。

5.協(xié)助患者采取適當(dāng)體位，告知患者注射時勿緊張，肌肉放松。

6.注射中、注射后觀察患者反應(yīng)、用藥效果及不良反應(yīng)。

7.需要兩種藥物同時注射時，應(yīng)注意配伍禁忌。

8.根據(jù)藥物的性質(zhì)，掌握推注藥物速度。

（三）結(jié)果標準。

1.患者/家屬知曉護士告知的事項,對服務(wù)滿意。

2.護士操作過程規(guī)范、準確。

十八、皮內(nèi)注射技術(shù)

（一）工作目標。

遵醫(yī)囑準確為患者進行皮內(nèi)注射，確?；颊甙踩?/p>

（二）工作規(guī)范要點。

1.遵循查對制度，符合無菌技術(shù)、標準預(yù)防、安全給藥原則。

2.皮試藥液要現(xiàn)用現(xiàn)配，劑量準確。

3.備好相應(yīng)的搶救藥物與設(shè)備并處于備用狀態(tài)。

4.告知患者，做好準備。評估患者病情、過敏史用藥史，以及注射部位

皮膚情況。

5.告知患者藥物名稱及注意事項，取得患者配合。

6.告知患者皮試后20分鐘內(nèi)不要離開病房，不要按揉注射部位。

7.密切觀察病情，及時處理各種過敏反應(yīng)。

8.正確判斷試驗結(jié)果。對皮試結(jié)果陽性者，應(yīng)在病歷、床頭或腕帶、

門診病歷醒目標記，并將結(jié)果告知醫(yī)師、患者及家屬。

（三）結(jié)果標準。

1.患者/家屬知曉護士告知的事項，對服務(wù)滿意。

2.護士操作過程規(guī)范、準確。

十九、皮下注射技術(shù)

（一）工作目標。

遵醫(yī)囑準確為患者皮下注射，操作規(guī)范，稀?；颊甙踩?。

（二）工作規(guī)范要點。

1.遵循查對制度，符合無菌技術(shù)、標準預(yù)防、安全給藥原則。

2.告知患者，做好唯備。評估患者病情、過敏史用藥史，以及注射部位

皮膚情況。

3.告知患者藥物名稱及注意事項，取得患者配合。

4.選擇合適的注射器及注射部位。需長期注射者，有計劃地更換注射

部位。

5.注射中、注射后觀察患者反應(yīng)、用藥效果及不良反應(yīng)。

6.皮下注射胰島素時，囑患者注射后15分鐘開始進食，避免不必要的

活動，注意安全。

（三）結(jié)果標準。

1.患者/家屬知曉護士告知的事項，對服務(wù)滿意。

2.護士操作過程規(guī)范、準確。

二十、物理降溫法

（一）工作目標。

遵醫(yī)囑安全地為患者實施物理降溫，減輕患者不適。

（二）工作規(guī)范要點。

1.告知患者，做好準備。評估患者病情、意識、局部組織灌注情況、

皮膚情況、配合程度、有無酒精過敏史。

2.告知患者物理降溫的目的及注意事項。

3.囑患者在高熱期間攝入足夠的水分。

4.操作過程中，保護患者的隱私。

5.實施物理降溫時應(yīng)觀察局部血液循環(huán)和體溫變化情況。重點觀察患

者皮膚狀況,如患者發(fā)生局部皮膚蒼白、青紫或者有麻木感時，應(yīng)立即停止

使用，防止凍傷發(fā)生。

6.物理降溫時，應(yīng)當(dāng)避開患者的枕后、耳廓、心前區(qū)、腹部、陰囊及

足底部位。

7.半小時后復(fù)測患