(新版)LUTS 良性前列腺梗阻的外科治療替代消融技術(shù)

作用機(jī)制療效在一項(xiàng)雙盲、多中心、關(guān)鍵性隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)中，181名前列腺大小為30-80mL的患者被隨機(jī)分配接受經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)(TURP)或水刀消融治療。水刀消融和TURP的平均總手術(shù)時(shí)間相似(分別為33分鐘和36分鐘),但水刀消融的切除時(shí)間顯著更短(4分鐘vs27分鐘)。6個(gè)月時(shí)接受水刀消融和TURP治療的患者國際前列腺癥狀評(píng)分(IPSS)均有大幅改善(分別為-16.9和-15.1),滿足非劣效性假設(shè)。1年隨訪時(shí)，兩組的平均IPSS降低值均為15.1IPSS評(píng)分平均降低67%。兩組在IPSS、生活質(zhì)量(QoL)改善、最大尿流率(Qmax)和殘余尿量(PVR)降低兩組患者的IPSS和Qmax改善情況在5年后依舊得以維持。水刀消融組和TURP組的平均IPSS降低值分別為16.9分和15.1分。同樣，5年后水刀消融組和TURP組Qmax相較基線分別提高了125%和89%。5年內(nèi)再手術(shù)率分別為5.1%和1.5%。在一項(xiàng)針對(duì)101名大體積前列腺(80-150mL)患者的隊(duì)列研究(WATERⅡ)中評(píng)估了AquaBeam的效果。12個(gè)月后，IPSS(平均降低17分)(Qmax增加12.5毫升/秒)和PVR(基線時(shí)PVR>100毫升的患者降低171毫升)均有顯著改善。5年隨訪時(shí)，3%的患者需要再次手術(shù)治療。WATER研究中66名患者在6個(gè)月隨訪時(shí)的尿動(dòng)力學(xué)檢查顯示，兩組的最大尿流率時(shí)逼尿肌壓力(PdetQmax)(分別降低35和34cm水柱)均WATER研究結(jié)果顯示，住院時(shí)間和導(dǎo)尿管留置時(shí)間相當(dāng)(分別為1.4天和1天)。水刀消融后有1例輸血病例，TURP后無輸血病例。在一項(xiàng)涉或2級(jí)及以上不良事件的男性少于TURP組(26%和42%)。在性活躍男性中水刀消融治療后的無射精發(fā)生率低于TURP組(分別為10%和36%)。在前列腺體積為80-150mL的患者(WATERⅡ研究中，14名患者(13.9%)發(fā)生出血相關(guān)事件，其中8名(7.9%)在出院前發(fā)生，6名(5.9%)在出院后1個(gè)月內(nèi)發(fā)生。8名患者需要輸血，3名患者需要返回手術(shù)室進(jìn)行精的維持率略低于WATERI研究中小前列腺患者(分別為81%和90%)。WATERⅡ研究中12個(gè)月時(shí)新發(fā)尿失禁率為2%。時(shí)使IPSS評(píng)分多降低4分，IPSSQoL評(píng)分多降低0.7分。同樣，36個(gè)PAE有不同的技術(shù)變體(包括栓塞微球大小),需要特定培訓(xùn)。(共708名患者)顯示，TURP在術(shù)后IPSS和IPSS-QoL的平均改善方面顯著高于PAE,分別為3.80分和0.73分。TURP后所有評(píng)估的功能結(jié)多降低11.86mL,前列腺特異性抗原(PSA)為1.02ng/mL。一項(xiàng)Cochrane綜述報(bào)告稱，與TURP相比癥狀影響和QoL改善方面似乎相似。該綜述確實(shí)揭示了在主要不良事件比較方面存在很大的不確定性。根據(jù)一項(xiàng)非劣效性試驗(yàn)，最初接受PAE的患者中有21%在兩年內(nèi)接受了在一項(xiàng)對(duì)75名PAE患者為期3年的單中心回顧性分析中，對(duì)于患有尿潴留(87%的患者能夠去除導(dǎo)尿管)或肉眼血尿(87.5%的患者血尿得到緩解)的非典型患者，PAE被證實(shí)是一種安全、有效且持久的治療選擇。耐受性和安全性現(xiàn)有的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)以及系統(tǒng)綜述和薈萃分析顯示，關(guān)于PAE和TURP后不良事件發(fā)生率的比較結(jié)果相互矛盾，這取決于所納入的研究、不良事件件顯著多于TURP/開放手術(shù)(41.6%vs30.4%)。術(shù)后急性尿潴留(AUR)的發(fā)生率在PAE組顯著更高(9.4%vs2.0%)。在另一項(xiàng)研究匯編中，PAE與總體不良事件顯著減少相關(guān)，但嚴(yán)重副作用的發(fā)生率相似，并且住院時(shí)間較短(平均差值=-1.94天),但手術(shù)時(shí)間較長(平均差值=51.43分鐘)。另一項(xiàng)比較PAE和TURP的系統(tǒng)綜述和薈萃分析，納入了4項(xiàng)研究(506名患者),結(jié)果發(fā)現(xiàn)TURP和PAE的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率無顯著差異。根據(jù)一項(xiàng)Cochrane網(wǎng)狀薈萃分析，PAE可能比TURP在減少嚴(yán)重不良事件大方面有更大效果，但置信區(qū)間范圍較大，涵蓋風(fēng)險(xiǎn)。此外，在12至60個(gè)月的隨訪期間，關(guān)于PAE相對(duì)于TURP在再一項(xiàng)薈萃分析確實(shí)揭示了TURP和PAE在能指數(shù)-5(IEF-5)評(píng)分的平均差值方面無顯著差異。另一項(xiàng)對(duì)兩項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的薈萃分析未檢測到逆行射精率的差異。通過IIEF-5評(píng)價(jià)的術(shù)后勃起功能以PAE更優(yōu)，平均變化差值為2.56分。在另一項(xiàng)更新的薈萃分析中，PAE始終與較低的性功能障礙發(fā)生率相關(guān)一項(xiàng)涉及22項(xiàng)研究的系統(tǒng)綜述報(bào)告了PAE期間的輻射暴露情況，顯示輻射暴露范圍相差二十倍，估計(jì)一名66歲患者因輻射導(dǎo)致癌癥相關(guān)死亡的中位風(fēng)險(xiǎn)為0.117%,相當(dāng)于預(yù)期壽命縮短5.4天。因此，輻射暴露應(yīng)作實(shí)際考慮擇應(yīng)由泌尿科醫(yī)生和介入放射科醫(yī)生共同決定。針對(duì)有LUTS癥狀的患者進(jìn)行檢查，以確定是否適合進(jìn)行侵入性手術(shù)，應(yīng)該僅由泌尿科醫(yī)生進(jìn)行。這種技術(shù)要求較高的手術(shù)應(yīng)由經(jīng)過專門指導(dǎo)培訓(xùn)并在PAE方面具備專業(yè)有數(shù)據(jù)顯示在隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的事后分析中前列腺較大的患者在通過PAE治療后有更高的成功率，但仍需要進(jìn)行更大規(guī)模的試驗(yàn)來明確最適合P的患者。仍然需要中期和長期隨訪的進(jìn)一步數(shù)據(jù)，并將其用于中重度LUTS癥狀的男性患者，前提是已做好適當(dāng)?shù)闹橥夂蛯徲?jì)安排；因此，已經(jīng)給予了推薦意見，但PAE仍處于研究階段。*前列腺動(dòng)脈栓塞術(shù)(PAE)仍處于研究階段。3.正在研究的替代消融技術(shù)作用機(jī)制Rezum系統(tǒng)使用射頻功率以水蒸氣的形式產(chǎn)生熱能，當(dāng)水蒸氣接觸到細(xì)胞時(shí)，從蒸汽相轉(zhuǎn)變?yōu)橐合?，釋放?chǔ)存的熱能。蒸汽通過組織間隙擴(kuò)散，環(huán)境中進(jìn)行。通常，每個(gè)側(cè)葉需要一到三次注注射(取決于前列腺大小)。療效在一項(xiàng)多中心RCT中，納入了197例男性，并以2:1的比例隨機(jī)分配至3個(gè)月癥狀緩解(通過IPSS和Qmax的變化衡量得到顯療反應(yīng)為52%。癥問卷簡表(用于評(píng)估膀胱過度活動(dòng)癥的困擾程度)以及對(duì)QoL的影響極治療形式(如TURP)進(jìn)行比較。另一項(xiàng)網(wǎng)絡(luò)meta分析納入了3-6個(gè)月隨訪的結(jié)局?jǐn)?shù)據(jù)，得出的結(jié)論是，結(jié)果工具，如IIEF和男性性健康問卷-射精障礙問卷，證明了對(duì)流水蒸氣實(shí)際考慮Rezum隊(duì)列研究有兩