定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議（10篇）

定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議（10篇）

定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議（通用10篇）

定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議篇1

定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議

甲方：某某市農(nóng)村合作醫(yī)療管理委員會(huì)辦公室

乙方：

第一章總則

第一條根據(jù)《某某市新型農(nóng)村合作醫(yī)療實(shí)施辦法》第某章第某

條規(guī)定，為了保證參加合作醫(yī)療的農(nóng)民享受基本醫(yī)療服務(wù)，明確雙

方的權(quán)利與義務(wù)，按照誠實(shí)守信的原則，經(jīng)平等協(xié)商，自愿簽訂本

合同。

第二條甲方聘請(qǐng)乙方為某某市農(nóng)村合作醫(yī)療定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，并

向參合對(duì)象公示，供其自主選擇。

第三條雙方應(yīng)認(rèn)真遵守國家的有關(guān)規(guī)定及《某某市新型農(nóng)村合

作醫(yī)療實(shí)施辦法》（試行）及有關(guān)規(guī)定。

第四條甲方應(yīng)及時(shí)向乙方提供參合人員名單及相關(guān)資料，及時(shí)

向乙方通報(bào)合作醫(yī)療政策及管理制度、操作規(guī)程的變化情況。

第五條乙方所使用的合作醫(yī)療管理軟件，應(yīng)與甲方的管理軟件

相匹配，甲方負(fù)責(zé)乙方合作醫(yī)療計(jì)算機(jī)管理及操作人員的培訓(xùn)I。

第二章醫(yī)療服務(wù)管理

第六條乙方應(yīng)有專門的職能科室和人員負(fù)責(zé)合作醫(yī)療工作，嚴(yán)

格執(zhí)行《某某省新型農(nóng)村合作醫(yī)療服務(wù)規(guī)范》，按照醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級(jí)

標(biāo)準(zhǔn)為參合農(nóng)民提供良好的醫(yī)療服務(wù)，保證服務(wù)質(zhì)量。

第七條乙方接診參合人員時(shí)應(yīng)認(rèn)真進(jìn)行身份和證件識(shí)別，查看

本人合作醫(yī)療證、身份證、住院治療出院時(shí)和門診治療需核（報(bào)）銷

家庭賬戶余額的必須在患者本人合作醫(yī)療證的相應(yīng)欄目中作好記錄,

因乙方工作人員失誤出現(xiàn)門診家庭賬戶、住院醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算錯(cuò)誤，

或因?qū)彶椴粐?yán)將非參合對(duì)象住院醫(yī)療費(fèi)用列入合作醫(yī)療報(bào)銷范圍的，

甲方不予支付。

第八條乙方為參合人員辦理入院時(shí)，應(yīng)按照住院病種目錄范圍

審查，不符合住院標(biāo)準(zhǔn)的，應(yīng)勸其改為門診治療。

第九條乙方應(yīng)熱情接待參合患者，不得隨意推諉或拒絕參合對(duì)

象就醫(yī)和咨詢；對(duì)急、危、重病和慢性病患者不能因醫(yī)療費(fèi)用過高而

將尚未治愈的強(qiáng)行辦理出院。

第十條甲方應(yīng)及時(shí)協(xié)助乙方為參加合作醫(yī)療的農(nóng)民提供政策咨

詢及其他服務(wù)，協(xié)調(diào)解決參合患者與乙方的矛盾。

第十一條乙方應(yīng)向參合人員公示常規(guī)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)和

常用藥品價(jià)格。

第十二條《某某市新型農(nóng)村合作醫(yī)療實(shí)施辦法》第某章第某條

規(guī)定不屬合作醫(yī)療補(bǔ)償范圍所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用甲方不予支付。

第十三條乙方應(yīng)提高參合患者入院三日確診率，如一周內(nèi)仍不

能確診者，應(yīng)及時(shí)向上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)診，同時(shí)向甲方報(bào)告。

第十四條乙方應(yīng)協(xié)助甲方負(fù)責(zé)參合患者轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院，原則上實(shí)行

逐級(jí)轉(zhuǎn)診。

第十五條乙方向參合患者提供超出合作醫(yī)療支付范圍的醫(yī)療服

務(wù)，需由參合患者自己承擔(dān)費(fèi)用時(shí)，應(yīng)征得參合患者本人或其家屬

同意（由患者或親屬簽字認(rèn)可）。

第三章診療項(xiàng)目管理

第十六條合作醫(yī)療基金不予支付項(xiàng)目：

（一）醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目類：

1、院外會(huì)診費(fèi)、病歷工本費(fèi)等。

2、出診費(fèi)、檢查治療加急費(fèi)、點(diǎn)名手術(shù)附加費(fèi)、優(yōu)質(zhì)優(yōu)價(jià)費(fèi)、

自請(qǐng)?zhí)貏e護(hù)士等特需醫(yī)療服務(wù)。

（二）非疾病治療項(xiàng)目：

1、各種美容、健美項(xiàng)目以及非功能性整容、矯形手術(shù)等。

2、各種減肥、增胖、增高項(xiàng)目。

3、各種預(yù)防、保健性的診療項(xiàng)目。

4、各種醫(yī)療咨詢、醫(yī)療鑒定。

（三）診療設(shè)備及醫(yī)用材料類：

1、各種自用的保僵按摩、檢查和治療器械。

2、眼鏡、義肢、助聽器等康復(fù)性器具。

3、電子發(fā)射斷層掃描裝置（PET）、電子束CT、眼科準(zhǔn)分子激光

治療儀等大型醫(yī)療設(shè)備進(jìn)行的檢查、治療等項(xiàng)目超出《某某市新型

第十八條住院病人不遵守醫(yī)囑拒不出院，自醫(yī)院開出出院通知

單后發(fā)生的一切費(fèi)用；掛名住院或不符合住院標(biāo)淮的醫(yī)療費(fèi)用，甲方

不予支付。

第十九條治療期間與患者病情無關(guān)的藥品、檢查、治療費(fèi)；處

方與病情不符的藥品費(fèi)，甲方不予支付。

第二十條未經(jīng)物價(jià)和衛(wèi)生主管部門批準(zhǔn)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)自定項(xiàng)目、

新開展的檢查、治療項(xiàng)目、自制制劑，擅自提高收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)所發(fā)生的

一切費(fèi)用；違反物價(jià)政策，超出規(guī)定零售價(jià)格收取的費(fèi)用；其他藥品,

超出規(guī)定加成率收取的費(fèi)用，甲方不予支付。

第四章藥品管理

第二十一條甲方應(yīng)隨時(shí)提供用藥目錄變動(dòng)情況，并向乙方做好

宣傳及咨詢工作。乙方應(yīng)嚴(yán)格按照《某某市新型農(nóng)村合作醫(yī)療基本

用藥目錄》用藥，住院病人的藥品總費(fèi)用中合作醫(yī)療基本用藥費(fèi)必

須占95%以上（二級(jí)醫(yī)院90%以上）。

第二十二條乙方提供的藥品應(yīng)占《某某市新型農(nóng)村合作醫(yī)療基

本用藥目錄》內(nèi)的95%以上，有符合基本醫(yī)療劑量規(guī)定的小包裝c

第二十三條乙方違反物價(jià)政策，擅自抬高藥品價(jià)格所超出的高

額部分甲方不予支付。

第五章費(fèi)用給付

第二十四條乙方應(yīng)在每月的月底將參合人員的結(jié)算材料、費(fèi)用

清單、相關(guān)數(shù)據(jù)等核對(duì)準(zhǔn)確后報(bào)甲方。甲方根據(jù)乙方所報(bào)資料在10

日內(nèi)審核完畢，并將審核扣減情況交付乙方核對(duì)，準(zhǔn)確無誤后雙方

簽字認(rèn)可。原則上每個(gè)月甲方與乙方結(jié)算一次費(fèi)用。年終結(jié)算結(jié)轉(zhuǎn)

材料必須在12月底報(bào)送甲方。

第二十五條醫(yī)療費(fèi)結(jié)算

一、結(jié)算辦法

（一）門診醫(yī)療費(fèi)結(jié)算辦法

門診醫(yī)療費(fèi)由甲方按乙方實(shí)際補(bǔ)償給參合農(nóng)民的門診費(fèi)用每月

核拔一次。

（二）住院醫(yī)療費(fèi)結(jié)算辦法

甲方向乙方支付住院醫(yī)療費(fèi)用按乙方對(duì)參合住院病人實(shí)際補(bǔ)償

額每月結(jié)算一次。

如果合作醫(yī)療住院基金出現(xiàn)透支，根據(jù)各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)收治參

合患者所發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)用總額按比例分?jǐn)?/p>

二、結(jié)算依據(jù)

（一）《某某市新型農(nóng)村合作醫(yī)療實(shí)施辦法〈試行〉》和本合同

中規(guī)定不予支付項(xiàng)目。

（二）《某某市新型農(nóng)村合作醫(yī)療基本用藥目錄》。

（三）縣合管辦關(guān)于印發(fā)合作醫(yī)療定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)《合作醫(yī)療服務(wù)

項(xiàng)目結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)（暫行）》、《合作醫(yī)療手術(shù)項(xiàng)目結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)（暫行）》的

通知。

（四）定點(diǎn)服務(wù)醫(yī)院各種結(jié)算費(fèi)用詳細(xì)清單、處方、檢驗(yàn)檢查報(bào)

告單、正規(guī)住院發(fā)票等有效憑據(jù)。

第六章懲處

第二十六條甲方查出乙方有下列情況之一的，處以發(fā)生金額的

兩倍罰款：

（一）虛掛住院病人、做假病歷、與患者串通，空記賬套取合作

醫(yī)療基金的；

（二）治療和使用藥品與本病情無關(guān)發(fā)生的費(fèi)用計(jì)入合作醫(yī)療基

金報(bào)銷范圍的；

（三）利用職權(quán)開搭車藥、回扣藥品的；

（四）其他違反合作醫(yī)療有關(guān)規(guī)定發(fā)生的費(fèi)用計(jì)入合作醫(yī)療基金

報(bào)銷范圍的。

第二十七條乙方有下列情況之一發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，甲方不予支

付，并視情節(jié)輕重給予一定數(shù)額的罰款。

一、違反合作醫(yī)療用藥規(guī)定的或住院病歷不按規(guī)定詳細(xì)記錄病

情治療經(jīng)過、藥品使用情況或治療和使用藥品與病歷記載不符的。

二、截留病人不及時(shí)轉(zhuǎn)診延誤病情的。

三、不執(zhí)行診療規(guī)范，不堅(jiān)持出入院標(biāo)準(zhǔn)，將不符合入院標(biāo)準(zhǔn)

的病人收院治療或故意延長病人住院時(shí)間的。

第二十八條乙方發(fā)生本章第二十六條、第二十七條中所列條款

累計(jì)達(dá)三次，甲方將暫停其合作醫(yī)療定點(diǎn)服務(wù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)資格。

第七章爭議處理

第二十九條本合同執(zhí)行過程中如發(fā)生爭議，乙方可按照《中華

人民共和國行政復(fù)議法》和《中華人民共和國行政訴訟法》的有關(guān)

規(guī)定，向同級(jí)衛(wèi)生行政部門申請(qǐng)行政復(fù)議或向人民法院提請(qǐng)行政訴

訟。

第八章附則

第三十條本合同有效期自20_年1月1日至20_年12月31

日止。

第三十一條合同執(zhí)行期間，國家法律、法規(guī)及《某某市新型農(nóng)

村合作醫(yī)療實(shí)施辦法》等有調(diào)整的甲乙雙方按照新規(guī)定修改本合同，

如無法達(dá)成協(xié)議，雙方可停止協(xié)議。合同執(zhí)行期間，乙方的注冊(cè)資

金、服務(wù)條件、服務(wù)內(nèi)容、法人代表等發(fā)生變化時(shí)應(yīng)及時(shí)通知甲方。

第三十二條合同期滿前1個(gè)月，甲乙雙方可以續(xù)簽本合同，續(xù)

簽合同前甲方應(yīng)對(duì)乙方進(jìn)行年度考核。年度考核不合格者，不再續(xù)

簽新合同。

第三十三條本合同一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等效

力。

甲方：___________

乙方：___________

—年月日

定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議篇2

甲方：

乙方：

第一章總則

第一條根據(jù)《某某市新型農(nóng)村合作醫(yī)療實(shí)施辦法》第某章第某

條規(guī)定，為了保證參加合作醫(yī)療的農(nóng)民享受基本醫(yī)療服務(wù)，明確雙

方的權(quán)利與義務(wù)，按照誠實(shí)守信的原則，經(jīng)平等協(xié)商，自愿簽訂本

合同。

第二條甲方聘請(qǐng)乙方為某某市農(nóng)村合作醫(yī)療定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，并

向參合對(duì)象公示，供其自主選擇。

第三條雙方應(yīng)認(rèn)真遵守國家的有關(guān)規(guī)定及《某某市新型農(nóng)村合

作醫(yī)療實(shí)施辦法》（試行）及有關(guān)規(guī)定。

第四條甲方應(yīng)及時(shí)向乙方提供參合人員名單及相關(guān)資料，及時(shí)

向乙方通報(bào)合作醫(yī)療政策及管理制度、操作規(guī)程的變化情況。

第五條乙方所使用的合作醫(yī)療管理軟件，應(yīng)與甲方的管理軟件

相匹配，甲方負(fù)責(zé)乙方合作醫(yī)療計(jì)算機(jī)管理及操作人員的培訓(xùn)。

第二章醫(yī)療服務(wù)管理

第六條乙方應(yīng)有專門的職能科室和人員負(fù)責(zé)合作醫(yī)療工作，嚴(yán)

格執(zhí)行《某某省新型農(nóng)村合作醫(yī)療服務(wù)規(guī)范》，按照醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級(jí)

標(biāo)準(zhǔn)為參合農(nóng)民提供良好的醫(yī)療服務(wù)，保證服務(wù)質(zhì)量。

第七條乙方接診參合人員時(shí)應(yīng)認(rèn)真進(jìn)行身份和證件識(shí)別，查看

本人合作醫(yī)療證、身份證、住院治療出院時(shí)和門診治療需核（報(bào)）銷

家庭賬戶余額的必須在患者本人合作醫(yī)療證的相應(yīng)欄目中作好記錄,

因乙方工作人員失誤出現(xiàn)門診家庭賬戶、住院醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算錯(cuò)誤，

或因?qū)彶椴粐?yán)將非參合對(duì)象住院醫(yī)療費(fèi)用列入合作醫(yī)療報(bào)銷范圍的，

甲方不予支付。

第八條乙方為參合人員辦理入院時(shí)，應(yīng)按照住院病種目錄范圍

審查，不符合住院標(biāo)準(zhǔn)的，應(yīng)勸其改為門診治療。

第九條乙方應(yīng)熱情接待參合患者，不得隨意推諉或拒絕參合對(duì)

象就醫(yī)和咨詢;對(duì)急、危、重病和慢性病患者不能因醫(yī)療費(fèi)用過高而

將尚未治愈的強(qiáng)行辦理出院。

第十條甲方應(yīng)及時(shí)協(xié)助乙方為參加合作醫(yī)療的農(nóng)民提供政策咨

詢及其他服務(wù)，協(xié)調(diào)解決參合患者與乙方的矛盾。

第十一條乙方應(yīng)向參合人員公示常規(guī)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)和

常用藥品價(jià)格。

第十二條《某某市新型農(nóng)村合作醫(yī)療實(shí)施辦法》第某章第某條

規(guī)定不屬合作醫(yī)療補(bǔ)償范圍所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用甲方不予支付。

第十三條乙方應(yīng)提高參合患者入院三日確診率，如一周內(nèi)仍不

能確診者，應(yīng)及時(shí)向上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)診，司時(shí)向甲方報(bào)告。

第十四條乙方應(yīng)協(xié)助甲方負(fù)責(zé)參合患者轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院，原則上實(shí)行

逐級(jí)轉(zhuǎn)診。

第十五條乙方向參合患者提供超出合作醫(yī)療支付范圍的醫(yī)療服

務(wù)，需由參合患者自己承擔(dān)費(fèi)用時(shí)，應(yīng)征得參合患者本人或其家屬

同意（由患者或親屬簽字認(rèn)可）。

第三章診療項(xiàng)目管理

第十六條合作醫(yī)療基金不予支付項(xiàng)目：

（一）醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目類：

1、院外會(huì)診費(fèi)、病歷工本費(fèi)等。

2、出診費(fèi)、檢查治療加急費(fèi)、點(diǎn)名手術(shù)附加費(fèi)、優(yōu)質(zhì)優(yōu)價(jià)費(fèi)、

自請(qǐng)?zhí)貏e護(hù)士等特需醫(yī)療服務(wù)。

（二）非疾病治療項(xiàng)目：

1、各種美容、健美項(xiàng)目以及非功能性整容、矯形手術(shù)等。

2、各種減肥、增胖、增高項(xiàng)目。

3、各種預(yù)防、保健性的診療項(xiàng)目。

4、各種醫(yī)療咨詢、醫(yī)療鑒定。

（三）診療設(shè)備及醫(yī)用材料類：

1、各種自用的保僵—按摩、檢查和治療器械。

2、眼鏡、義肢、助聽器等康復(fù)性器具。

3、電子發(fā)射斷層掃描裝置（PET）、電子束CT、眼科準(zhǔn)分子激光

治療儀等大型醫(yī)療設(shè)備進(jìn)行的檢查、治療等項(xiàng)目超出《某某市新型

農(nóng)村合作醫(yī)療實(shí)施辦法》第某章第某條條規(guī)定報(bào)銷比例以外的。

4、省物價(jià)部門規(guī)定不可單獨(dú)收費(fèi)的一次性醫(yī)用材料及非傳染性

病人的消毒費(fèi)。

（四）治療項(xiàng)目類：

1、各類器官或組織移植的器官源或組織源。

2、除腎臟、心臟瓣膜、角膜、皮膚、血管、骨、骨髓移植外的

其它器官或組織移植。

3、近視眼矯形術(shù)。

4、氣功療法、音樂療法、保健性的營養(yǎng)療法、磁療等輔助性治

療項(xiàng)目。

（五）其他:

1、各種不育（孕）癥、性功能障礙的診療項(xiàng)目和各種性傳播疾博

2、各種科研性、臨床驗(yàn)證性的診療項(xiàng)目。

第十七條合作醫(yī)療基金不予支付的生活服務(wù)項(xiàng)目和服務(wù)設(shè)施費(fèi)

用：

（一）就（轉(zhuǎn)）診交通費(fèi)、急救車費(fèi)；

（二）空調(diào)費(fèi)、電視費(fèi)、電話費(fèi)、水電費(fèi)、食品保溫箱費(fèi)、電爐

費(fèi)、電冰箱費(fèi)、損壞公物賠償費(fèi)、打印費(fèi)；

（三）陪護(hù)費(fèi)、護(hù)工費(fèi)、洗理費(fèi)、門診煎藥費(fèi)、加班費(fèi)、誤餐費(fèi);

（四）膳食費(fèi)；

（五）文娛活動(dòng)費(fèi)以及其他特需生活服務(wù)費(fèi)用。

第十八條住院病人不遵守醫(yī)囑拒不出院，自醫(yī)院開出出院通知

單后發(fā)生的一切費(fèi)用；掛名住院或不符合住院標(biāo)淮的醫(yī)療費(fèi)用，甲方

不予支付。

第十九條治療期間與患者病情無關(guān)的藥品、檢查、治療費(fèi)；處

方與病情不符的藥品費(fèi)，甲方不予支付。

第二十條未經(jīng)物價(jià)和衛(wèi)生主管部門批準(zhǔn)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)自定項(xiàng)目、

新開展的檢查、治療項(xiàng)目、自制制劑，擅自提高收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)所發(fā)生的

一切費(fèi)用；違反物價(jià)政策，超出規(guī)定零售價(jià)格收取的費(fèi)用；其他藥品,

超出規(guī)定加成率收取的費(fèi)用，甲方不予支付。

第四章藥品管理

第二十一條甲方應(yīng)隨時(shí)提供用藥目錄變動(dòng)情況，并向乙方做好

宣傳及咨詢工作。乙方應(yīng)嚴(yán)格按照《某某市新型農(nóng)村合作醫(yī)療基本

用藥目錄》用藥，住院病人的藥品總費(fèi)用中合作醫(yī)療基本用藥費(fèi)必

須占95%以上（二級(jí)醫(yī)院90%以上）。

第二十二條乙方提供的藥品應(yīng)占《某某市新型農(nóng)村合作醫(yī)療基

本用藥目錄》內(nèi)的95%以上，有符合基本醫(yī)療劑量規(guī)定的小包裝,

第二十三條乙方違反物價(jià)政策，擅自抬高藥品價(jià)格所超出的高

額部分甲方不予支付。

第五章費(fèi)用給付

第二十四條乙方應(yīng)在每月的月底將參合人員的結(jié)算材料、費(fèi)用

清單、相關(guān)數(shù)據(jù)等核對(duì)準(zhǔn)確后報(bào)甲方。甲方根據(jù)乙方所報(bào)資料在10

日內(nèi)審核完畢，并將審核扣減情況交付乙方核對(duì)，準(zhǔn)確無誤后雙方

簽字認(rèn)可。原則上每個(gè)月甲方與乙方結(jié)算一次費(fèi)用。年終結(jié)算結(jié)轉(zhuǎn)

材料必須在12月底報(bào)送甲方。

第二十五條醫(yī)療費(fèi)結(jié)算

一、結(jié)算辦法

（一）門診醫(yī)療費(fèi)結(jié)算辦法

門診醫(yī)療費(fèi)由甲方按乙方實(shí)際補(bǔ)償給參合農(nóng)民的門診費(fèi)用每月

核拔一次。

（二）住院醫(yī)療費(fèi)結(jié)算辦法

甲方向乙方支付住院醫(yī)療費(fèi)用按乙方對(duì)參合住院病人實(shí)際補(bǔ)償

額每月結(jié)算一次。

如果合作醫(yī)療住院基金出現(xiàn)透支，根據(jù)各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)收治參

合患者所發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)用總額按比例分?jǐn)?/p>

二、結(jié)算依據(jù)

（一）《某某市新型農(nóng)村合作醫(yī)療實(shí)施辦法〈試行〉》和本合同

中規(guī)定不予支付項(xiàng)目。

（二）《某某市新型農(nóng)村合作醫(yī)療基本用藥目錄》。

（三）縣合管辦關(guān)于印發(fā)合作醫(yī)療定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)《合作醫(yī)療服務(wù)

項(xiàng)目結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)（暫行）》、《合作醫(yī)療手術(shù)項(xiàng)目結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)（暫行）》的

通知。

（四）定點(diǎn)服務(wù)醫(yī)院各種結(jié)算費(fèi)用詳細(xì)清單、處方、檢驗(yàn)檢查報(bào)

告單、正規(guī)住院發(fā)票等有效憑據(jù)。

第六章懲處

第二十六條甲方查出乙方有下列情況之一的，處以發(fā)生金額的

兩倍罰款：

（一）虛掛住院病人、做假病歷、與患者串通，空記賬套取合作

醫(yī)療基金的；

（二）治療和使用藥品與本病情無關(guān)發(fā)生的費(fèi)用計(jì)入合作醫(yī)療基

金報(bào)銷范圍的；

（三）利用職權(quán)開搭車藥、回扣藥品的；

（四）其他違反合作醫(yī)療有關(guān)規(guī)定發(fā)生的費(fèi)用計(jì)入合作醫(yī)療基金

報(bào)銷范圍的。

第二十七條乙方有下列情況之一發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，甲方不予支

付，并視情節(jié)輕重給予一定數(shù)額的罰款。

一、違反合作醫(yī)療用藥規(guī)定的或住院病歷不按規(guī)定詳細(xì)記錄病

情治療經(jīng)過、藥品使用情況或治療和使用藥品與病歷記載不符的。

二、截留病人不及時(shí)轉(zhuǎn)診延誤病情的。

三、不執(zhí)行診療規(guī)范，不堅(jiān)持出入院標(biāo)準(zhǔn)，將不符合入院標(biāo)準(zhǔn)

的病人收院治療或故意延長病人住院時(shí)間的。

第二十八條乙方發(fā)生本章第二十六條、第二十七條中所列條款

累計(jì)達(dá)三次，甲方將暫停其合作醫(yī)療定點(diǎn)服務(wù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)資格。

第七章爭議處理

第二十九條本合同執(zhí)行過程中如發(fā)生爭議，乙方可按照《中華

人民共和國行政復(fù)議法》和《中華人民共和國行政訴訟法》的有關(guān)

規(guī)定，向同級(jí)衛(wèi)生行政部門申請(qǐng)行政復(fù)議或向人民法院提請(qǐng)行政訴

訟。

第八章附則

第三十條本合同有效期自年月日至年月日止。

第三十一條合同執(zhí)行期間，國家法律、法規(guī)及《某某市新型農(nóng)

村合作醫(yī)療實(shí)施辦法》等有調(diào)整的甲乙雙方按照新規(guī)定修改本合同，

如無法達(dá)成協(xié)議，雙方可停止協(xié)議。合同執(zhí)行期間，乙方的注冊(cè)資

金、服務(wù)條件、服務(wù)內(nèi)容、法人代表等發(fā)生變化時(shí)應(yīng)及時(shí)通知甲方。

第三十二條合同期滿前1個(gè)月，甲乙雙方可以續(xù)簽本合同，續(xù)

簽合同前甲方應(yīng)對(duì)乙方進(jìn)行年度考核。年度考核不合格者，不再續(xù)

簽新合同。

第三十三條本合同一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等效

力。

定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議篇3

甲方：_________

乙方：_________

甲方作為非贏利的管理和服務(wù)性機(jī)構(gòu)，與乙方通過協(xié)商就其加

入達(dá)成如下協(xié)議：

1.乙方自愿成為聯(lián)盟成員，并自覺遵守

《管理規(guī)定》。

2.乙方在加入后，應(yīng)按其聯(lián)盟成員級(jí)別按時(shí)交納相應(yīng)

的年費(fèi)。

3.乙方在加入后，如想得到所提供的各項(xiàng)

服務(wù)和資源，則必須按甲方的各項(xiàng)服務(wù)的管理規(guī)定的要求提供相應(yīng)

的申請(qǐng)材料。如乙方不提供，則甲方有權(quán)拒絕乙方的申請(qǐng)。

4.乙方在遞交申請(qǐng)材料后需等待甲方對(duì)其材料的審核，在甲方

審核通過乙方的申請(qǐng)材料后，5日內(nèi)書面通知乙方已得到的相應(yīng)服

務(wù)和資源。

5.乙方在接到甲方的資源分配通知后，必須在3個(gè)月內(nèi)對(duì)其申

請(qǐng)到的資源進(jìn)行使用，否則甲方有權(quán)收回已分配給乙方的資源，并

撤消其相應(yīng)的服務(wù)，

6.乙方在使用甲方地址資源時(shí)，應(yīng)該按照的各項(xiàng)規(guī)定

合理有效使用該地址。并要將其每次向客戶分配地址的情況，按

地址分配暫行管理規(guī)定，向報(bào)告，否則

有權(quán)收回該聯(lián)盟成員的地址。

7.乙方在甲方為其服務(wù)期間需自覺遵守甲方有關(guān)各項(xiàng)服務(wù)的管

理規(guī)定。如有違反甲方有權(quán)按照管理規(guī)定的相關(guān)處理辦法進(jìn)行處理。

8.由于各項(xiàng)政策的變化而引起的甲方的各項(xiàng)政策的變

化，乙方應(yīng)自覺遵守。

9.其他未盡事宜，雙方協(xié)商解決。

10.此協(xié)議一式兩份，各保存一份。本協(xié)議從簽字之日起執(zhí)行。

甲方：_________

代表人：_______

年一月—0

簽訂地點(diǎn)：_____________

乙方：_________

代表人：_______

年一月一日

簽訂地點(diǎn)：_____________

定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議篇4

養(yǎng)老機(jī)構(gòu)服務(wù)合同

甲方（養(yǎng)老機(jī)構(gòu)）

法定代表人：職務(wù)：

住所：編碼：

聯(lián)系電話：電子郵箱：

乙方（入住老年人）

姓名：性別：年齡：

居民身份證號(hào)：

家庭住址：

聯(lián)系電話：電子郵箱：

乙方監(jiān)護(hù)人

（屬于限制行為能力或者無民事行為能力的入住老年人，須由監(jiān)

護(hù)人簽字確認(rèn)）

姓名：與乙方關(guān)系：

居民身份號(hào)碼：

家庭住址：

聯(lián)系電話：電子郵箱：

丙方

丙方作為入住老人的：

□付款義務(wù)人口連帶責(zé)任保證人口軼系人口代理人口其他

丙方為個(gè)人的：

姓名：與乙方關(guān)系：

居民身份號(hào)碼：聯(lián)系電話：

經(jīng)常居住地地址：

通訊她址：編碼：

工作單位：電子郵箱：

丙方為單位的：

單位名稱：

法定代表人（或負(fù)責(zé)人）：

通訊地址：編碼：

聯(lián)系人：聯(lián)系電話：

傳真號(hào)碼：電子郵箱：

通用條款

鑒于：

1.甲方是依法成立的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)，能夠提供個(gè)人生活照料、康復(fù)

護(hù)理、精神慰藉、文化娛樂等養(yǎng)老服務(wù)；

2.乙方或乙方監(jiān)護(hù)人經(jīng)實(shí)地考察甲方，自愿入住甲方（養(yǎng)老機(jī)構(gòu)

名稱），接受甲方提供的專業(yè)養(yǎng)老服務(wù)，并向甲方支付相應(yīng)費(fèi)用；

3.乙方或乙方監(jiān)護(hù)人授權(quán)丙方作為乙方在緊急情況下的代理人、

聯(lián)系人，代為處理乙方或乙方監(jiān)護(hù)人在本合同項(xiàng)下的相關(guān)事務(wù)，丙

方同意接受乙方或乙方監(jiān)護(hù)人授權(quán)。

為了營造溫馨、舒適、安全的生活環(huán)境，滿足老年人老有所養(yǎng)、

老有所樂的需要，切實(shí)保障老年人的合法權(quán)益，同時(shí)明確各自的權(quán)

利義務(wù)，甲、乙、丙三方依據(jù)《中華人民共和國民法典》《中華人

民共和國老年人權(quán)益保障法》《養(yǎng)老機(jī)構(gòu)管理辦法》等法律規(guī)范，

本著誠實(shí)信用的原則，經(jīng)過友好協(xié)商，就甲方向乙方提供養(yǎng)老服務(wù)

事宜，自愿達(dá)成以下合同條款，供各方遵照履行。

第一條服務(wù)地點(diǎn)及服務(wù)設(shè)施

1.1甲方提供養(yǎng)老服務(wù)的地點(diǎn)為：（寫明養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的具體門牌

號(hào)）。

1.2乙方或乙方監(jiān)護(hù)人選擇入住的房間類型為（在以下幾種情況

中選擇一種）：

?單間②雙人間③三人間④多人間（四人以上，含四人）⑤其

他。

L3乙方或乙方監(jiān)護(hù)人選擇的具體房間為：。

乙方或乙方監(jiān)護(hù)人基于正當(dāng)理由要求調(diào)整房間的，甲方在條件

許可的范圍內(nèi)應(yīng)盡量滿足。涉及房間變化，需要相應(yīng)調(diào)整費(fèi)用的，

還應(yīng)由各方協(xié)商一致書面確認(rèn)后同時(shí)調(diào)整，如各方不能達(dá)成一致書

面確認(rèn)，則仍依本合同約定房間履行。

1.4甲方提供的服務(wù)設(shè)施除了住宿的房屋，還包括房間內(nèi)設(shè)施

及公共設(shè)施，具體明細(xì)見本合同附件《設(shè)施設(shè)備清單》。

第二條服務(wù)內(nèi)容

2.1根據(jù)乙方提供的《體檢報(bào)告》（見本合同附件）及甲方對(duì)乙

方進(jìn)行護(hù)理等級(jí)的評(píng)價(jià)，經(jīng)甲方與乙方或乙方監(jiān)護(hù)人、丙方商定，

甲方向乙方提供的護(hù)理等級(jí)和服務(wù)項(xiàng)目詳見本合同附件《護(hù)理等級(jí)

與服務(wù)項(xiàng)目》。

2.2在本合同履行過程中，乙方或乙方監(jiān)護(hù)人如果選擇《護(hù)理

等級(jí)與服務(wù)項(xiàng)目》以外的其他服務(wù)項(xiàng)目，經(jīng)甲、乙（乙方監(jiān)護(hù)人）、

丙三方協(xié)商一致后另行簽署書面補(bǔ)充協(xié)議確定.

2.3甲方向乙方提供的服務(wù)應(yīng)當(dāng)符合國家、行業(yè)或地方強(qiáng)制性

標(biāo)準(zhǔn)。

第三條收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)及費(fèi)用的支付

3.1養(yǎng)老服務(wù)費(fèi)用

3.1.1甲方提供的各種服務(wù)項(xiàng)目的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)和收費(fèi)依據(jù)應(yīng)以方

式進(jìn)行公示，并作為本合同附件。

3.1.2根據(jù)本合同第一條、第二條乙方所選擇的房間及服務(wù)項(xiàng)

目，乙方入住甲方的養(yǎng)老服務(wù)費(fèi)為每月元，其中包括。

3.1.3乙方接受甲方除本合同約定外的其他項(xiàng)目服務(wù)的，應(yīng)根

據(jù)甲方公示的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)或者補(bǔ)充合同的約定交納費(fèi)用。甲方每月向

乙方或乙方監(jiān)護(hù)人、丙方提供《個(gè)人費(fèi)用明細(xì)表》，乙方或乙方監(jiān)

護(hù)人、丙方應(yīng)簽字確認(rèn)。乙方或乙方監(jiān)護(hù)人、丙方如有異議，可在

收到《個(gè)人費(fèi)用明細(xì)表》后7日內(nèi)書面提出，甲方應(yīng)做出書面說明。

對(duì)于雙方無爭議費(fèi)用金額應(yīng)按照本合同約定時(shí)間支付，乙方或乙方

監(jiān)護(hù)人、丙方不得以異議費(fèi)用拒絕支付其他費(fèi)用，否則按本合同第

9.2.2條約定處理。

3.1.4乙方或乙方監(jiān)護(hù)人支付養(yǎng)老服務(wù)費(fèi)的時(shí)間為，支付方式

為。

3.1.5甲方在收到款項(xiàng)后應(yīng)向付款人開具等額收費(fèi)憑證。

3.2押金（合同中有押金約定的適用本條，無押金約定的不適用

本條）

3.2.1本合同簽署生效后日內(nèi)，乙方或乙方監(jiān)護(hù)人應(yīng)向甲方支

付押金，押金金額為：。該押金可用于抵扣欠付的養(yǎng)老服務(wù)費(fèi)用、

違約金、賠償金以及出現(xiàn)突發(fā)情況救治時(shí)需支付給醫(yī)院的押金及相

關(guān)費(fèi)用等。

3.2.2合同期限內(nèi)因3.2.1情形出現(xiàn)押金不足時(shí)，乙方或乙方

監(jiān)護(hù)人應(yīng)在接到甲方通知之日起日內(nèi)補(bǔ)足。

3.2.3押金不計(jì)利息口押金計(jì)利息口計(jì)息標(biāo)準(zhǔn)為：。

3.2.4甲方不得將押金挪作它用，在合同到期或合同提前終止、

解除時(shí)，扣除應(yīng)結(jié)清的相關(guān)費(fèi)用后應(yīng)于返還乙方或乙方監(jiān)護(hù)人。

第四條合同期限及合同期滿的處理

4.1經(jīng)協(xié)商，確定本合同期限為年（月），自年月日起，至

年月日（該日為合同到期日）止。

4.2合同期滿前30日，乙方或乙方監(jiān)護(hù)人可申請(qǐng)續(xù)簽合同，也

可由丙方代為申請(qǐng)續(xù)簽。

4.3續(xù)簽的養(yǎng)老服務(wù)合同內(nèi)容應(yīng)當(dāng)由甲方、乙方或乙方監(jiān)護(hù)人、

丙方協(xié)商確定。

4.4如果乙方或乙方監(jiān)護(hù)人未在合同期限屆滿前30日提出續(xù)簽

合同，或者乙方或乙方監(jiān)護(hù)人雖在合同期限屆滿前30日提出續(xù)簽合

同申請(qǐng)，但各方未就合同續(xù)簽達(dá)成一致，乙方應(yīng)于合同到期日搬離

甲方，辦理離院手續(xù)并結(jié)清所有費(fèi)用。

第五條甲方的權(quán)利、義務(wù)

5.1甲方的權(quán)利

5.1.1按照本合同約定收取相關(guān)費(fèi)用。

5.1.2制訂、修改養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的管理制度并按照公示的管理制度

對(duì)乙方進(jìn)行管理。

5.1.3為了乙方的健康和安全，在乙方出現(xiàn)緊急情況時(shí)，有權(quán)

在通知乙方監(jiān)護(hù)人或丙方的同時(shí)，采取必要的處置措施，包括但不

限于轉(zhuǎn)送醫(yī)療機(jī)構(gòu)，由此產(chǎn)生的費(fèi)用由乙方或乙方監(jiān)護(hù)人或丙方承

擔(dān)。

5.2.4有權(quán)依照本合同約定及法律規(guī)定解除合同。

5.2甲方的義務(wù)

5.2.1按合同約定向乙方提供符合服務(wù)質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)的養(yǎng)老服務(wù)°

5.2.2按合同約定提供各項(xiàng)服務(wù)設(shè)施，確保服務(wù)場所、設(shè)施符

合國家、行業(yè)或地方強(qiáng)制性標(biāo)準(zhǔn)。

5.2.3保證從事醫(yī)療、康復(fù)、社會(huì)工作等服務(wù)的專業(yè)技術(shù)人員

持有關(guān)部門頒發(fā)的專業(yè)技術(shù)等級(jí)證書上崗，保證養(yǎng)老護(hù)理人員接受

專業(yè)技能培訓(xùn)，能夠滿足崗位職責(zé)要求。

5.2.4在提供服務(wù)過程中，尊重乙方，盡力合理地保障乙方的

人格尊嚴(yán)和人身、財(cái)產(chǎn)安全。

5.2.5當(dāng)乙方發(fā)生緊急情況時(shí)及時(shí)通知乙方監(jiān)護(hù)人、丙方或者

其他緊急情況聯(lián)系人；在乙方突發(fā)危重疾病時(shí)，及時(shí)通知乙方監(jiān)護(hù)人、

丙方或者其他緊急情況聯(lián)系人并轉(zhuǎn)送醫(yī)療機(jī)構(gòu)救治;發(fā)現(xiàn)老年人為疑

似傳染病病人或者精神障礙患者時(shí)，依照傳染病防治、精神衛(wèi)生等

相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定處理。

5.2.6為乙方組織定期體檢，建立個(gè)人檔案。保存乙方的入住

登記表、體檢報(bào)告等健康資料以及日常經(jīng)費(fèi)開支情況等個(gè)人信息，

建立各類信息資料檔案的保管和使用制度，除向乙方、乙方監(jiān)護(hù)人、

丙方和其他有權(quán)部門（公安局、檢察院、法院、養(yǎng)老服務(wù)行業(yè)主管機(jī)

關(guān)因辦案、監(jiān)督、檢查需要）提供查閱、允許復(fù)制外，不得對(duì)外透露。

5.2.7允許乙方監(jiān)護(hù)人、丙方及經(jīng)乙方許可的親屬和其他人員

探視乙方并提供方便，但不得影響甲方對(duì)于乙方正常服務(wù)或管理，

否則甲方有權(quán)拒絕C

5.2.8在解散清算前，依法妥善安置乙方。

5.2.9接受乙方、乙方監(jiān)護(hù)人、丙方的合理建議和監(jiān)督。

第六條乙方及乙方監(jiān)護(hù)人的權(quán)利、義務(wù)

6.1乙方的權(quán)利

6.1.1按照約定的服務(wù)項(xiàng)目獲得甲方提供的符合服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)的養(yǎng)

老服務(wù)。

6.1.2對(duì)甲方的服務(wù)有批評(píng)建議的權(quán)利。

6.L3對(duì)自身的健康狀況、費(fèi)用支出、入院記錄等有知情權(quán)，

有權(quán)查閱、復(fù)印甲方為其建立的個(gè)人檔案。

6.1.4有權(quán)了解提供服務(wù)的人員是否經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)，是否具備

相應(yīng)資質(zhì)，有權(quán)要求甲方更換未經(jīng)專業(yè)培訓(xùn)或不具備相應(yīng)資質(zhì)或提

供服務(wù)不合格的人員。

6.1.5享有隱私權(quán)，人格尊嚴(yán)和人身、財(cái)產(chǎn)安全不受非法侵害。

6.1.6在突發(fā)急病的情況下有權(quán)獲得及時(shí)、必要的醫(yī)療幫助c

6.2乙方監(jiān)護(hù)人的權(quán)利

6.2.1對(duì)甲方的服務(wù)有批評(píng)建議的權(quán)利。

6.2.2對(duì)乙方的健康狀況、費(fèi)用支出、入院記錄等有知情權(quán)，

有權(quán)查閱、復(fù)印甲方為乙方建立的個(gè)人檔案。

6.2.3有權(quán)了解提供服務(wù)的人員是否經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)，是否具備

相應(yīng)資質(zhì)，有權(quán)要求甲方更換未經(jīng)專業(yè)培訓(xùn)或不具備相應(yīng)資質(zhì)或提

供服務(wù)不合格的人員。

6.2.4對(duì)乙方有探視權(quán)，但不得影響甲方對(duì)于乙方正常服務(wù)或

管理。

6.2.5遇緊急情況，包括但不限于乙方走失、身體健康狀況出

現(xiàn)緊急情況時(shí)，有權(quán)及時(shí)從甲方得到相關(guān)信息。

6.3乙方的義務(wù)

6.3.1如實(shí)告知甲方本人的健康狀況、藥品使用情況等信息，

并如實(shí)填寫《健康狀況自我陳述書》。

6.3.2配合甲方做好持續(xù)評(píng)估，確認(rèn)照護(hù)等級(jí)；配合甲方定期參

加體檢。

6.3.3配合甲方管理，并遵守甲方的管理制度，愛護(hù)甲方提供

的各項(xiàng)服務(wù)設(shè)施。

6.3.4與其他入住老年人和諧相處。

6.3.5在接收甲方提供的養(yǎng)老服務(wù)城間，因疾病出現(xiàn)診療情形,

應(yīng)在治療期間遵守醫(yī)囑，配合治療。

6.3.6按照約定自行或與丙方共同支付養(yǎng)老服務(wù)費(fèi)及相關(guān)費(fèi)用。

6.3.7入住期間損壞甲方設(shè)施設(shè)備的，應(yīng)當(dāng)按照《設(shè)施設(shè)備清

單》上標(biāo)明的價(jià)格賠償甲方損失。

6.3.8配合甲方提供的符合合同約定、法律規(guī)定的養(yǎng)老服務(wù),

6.4乙方監(jiān)護(hù)人的義務(wù)

6.4.1入住前要如實(shí)向甲方反映乙方的情況，如脾氣秉性、家

庭成員、既往病史、健康狀況和藥品使用情況等，協(xié)助乙方如實(shí)填

寫《健康狀況自我陳述書》。

6.4.2勸導(dǎo)乙方入住后要自覺遵守養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的規(guī)章制度，接受

管理，愛護(hù)甲方提供的各項(xiàng)服務(wù)設(shè)施。

6.4.3勸導(dǎo)乙方與其他入住老年人和諧相處。

6.4.4勸導(dǎo)乙方在接收甲方提供的養(yǎng)老服務(wù)期間，因疾病出現(xiàn)

診療情形，應(yīng)在治療期間遵守醫(yī)囑，配合治療。

6.4.5按照約定自行或與丙方共同支付養(yǎng)老服務(wù)費(fèi)及相關(guān)費(fèi)用。

6.4.6經(jīng)常與乙方溝通，保持聯(lián)絡(luò)，滿足乙方的精神需求。

6.4.7及時(shí)協(xié)助甲方處理乙方出現(xiàn)的緊急情況。

6.4.8家庭及單位地址、聯(lián)系方式變更時(shí)，應(yīng)及時(shí)通知甲方,

6.4.9對(duì)乙方造成甲方或第三方人身和財(cái)產(chǎn)損失承擔(dān)賠償責(zé)任。

6.4.10乙方在養(yǎng)老機(jī)構(gòu)去世的，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行善后處理并支付相

關(guān)費(fèi)用。

第七條丙方的權(quán)利、義務(wù)

7.1丙方的權(quán)利

7.1.1對(duì)乙方的身體健康狀況、享受服務(wù)情況等有知情權(quán)。

7.L2有權(quán)查閱、復(fù)制乙方在甲方的檔案資料。

7.1.3遇本合同約定的緊急情況，有權(quán)及時(shí)從甲方得到相關(guān)信

息。

7.1.4對(duì)乙方有探視權(quán)，但不得影響甲方對(duì)于乙方正常服務(wù)或

管理。

7.1.5在本合同約定的緊急情況下有權(quán)代理乙方處理相關(guān)事宜。

7.2丙方的義務(wù)

7.2.1經(jīng)常與乙方溝通，保持聯(lián)絡(luò)，滿足乙方的精神需求。

7.2.2家庭或者單位地址、聯(lián)系方式變更時(shí)，應(yīng)及時(shí)通知甲方。

7.2.3及時(shí)協(xié)助甲方處理乙方出現(xiàn)的緊急情況。

第八條陳述與保證

8.1甲方保證為依照法律、行政法規(guī)設(shè)立并依法登記的養(yǎng)老機(jī)

構(gòu)，具有提供本合同約定的養(yǎng)老服務(wù)的資格和能力。

8.2乙方或乙方監(jiān)護(hù)人保證乙方不屬于精神病、甲類或乙類傳

染性疾病等不符合入住養(yǎng)老機(jī)構(gòu)疾病的老年人。

8.3乙方或乙方監(jiān)護(hù)人、丙方保證向甲方提供乙方在本協(xié)議簽

署前一個(gè)月內(nèi)在甲方所在地二級(jí)甲等以上醫(yī)院進(jìn)行體檢的《體檢報(bào)

告》（體檢項(xiàng)目包括：精神健康狀況、傳染性疾病及養(yǎng)老機(jī)構(gòu)要求的

其他體檢項(xiàng)目等）（作為本合同附件）。

8.4乙方或乙方監(jiān)護(hù)人、丙方保證向甲方提供的乙、丙方共同

簽字的《健康狀況自我陳述書》（作為本協(xié)議附件）是真實(shí)的，沒有

任何虛假或隱瞞。

第九條合同的變更和解除

9.1合同的變更

9.1.1根據(jù)乙方健康狀況的變化，甲方可以提出變更服務(wù)方案,

并以書面形式通知乙方或乙方監(jiān)護(hù)人及丙方，經(jīng)甲、乙或乙方監(jiān)護(hù)

人、丙三方協(xié)商一致，簽署補(bǔ)充協(xié)議。

乙方或乙方監(jiān)護(hù)人、丙方收到甲方變更服務(wù)方案的書面通知后

日內(nèi)既不確認(rèn)又不提出異議，但乙方實(shí)際接受甲方提供的相應(yīng)服務(wù)

的，視為甲、乙或乙方監(jiān)護(hù)人、丙三方就合同約定的服務(wù)項(xiàng)目的變

更達(dá)成了一致，乙方或乙方監(jiān)護(hù)人有義務(wù)按照新的服務(wù)項(xiàng)目支付相

應(yīng)的服務(wù)費(fèi)用。

如果根據(jù)乙方健康狀況的變化，不調(diào)整服務(wù)項(xiàng)目將導(dǎo)致乙方的

健康安全無法保障的，甲方提出變更的服務(wù)方案后，乙方或乙方監(jiān)

護(hù)人既不同意，也不接受實(shí)際服務(wù)，甲方和乙方或乙方監(jiān)護(hù)人均有

權(quán)解除本合同。

9.L2當(dāng)與甲方日常管理、服務(wù)直接相關(guān)的物價(jià)指數(shù)變動(dòng)幅度

超過10%時(shí)，甲方有權(quán)適當(dāng)調(diào)整收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，并將價(jià)格調(diào)整的通知在

調(diào)價(jià)前30日內(nèi)以書面形式通知乙方或乙方監(jiān)護(hù)人及丙方。

乙方或乙方監(jiān)護(hù)人對(duì)價(jià)格調(diào)整有異議的，可在收到通知后15日

內(nèi)以書面形式提出解除合同；乙方或乙方監(jiān)護(hù)人雖有異議但要求繼續(xù)

按照原收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)履行合同的，甲方有權(quán)提出解除合同。

乙方或乙方監(jiān)護(hù)人收到通知后15日內(nèi)不以書面形式提出異議，

但拒絕根據(jù)調(diào)整后的價(jià)格支付相關(guān)費(fèi)用的，甲方有權(quán)解除合同并按

照原收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)收取已提供服務(wù)的費(fèi)用。

9.2合同的解除

9.2.1除本合同另有約定外，下列情況下，乙方或乙方監(jiān)護(hù)人

可以單方解除本合同，并無需承擔(dān)違約責(zé)任：

(1)甲方提供的服務(wù)不符合合同約定，經(jīng)乙方或乙方監(jiān)護(hù)人提出,

日內(nèi)不改正的;

(2)因甲方或甲方工作人員的嚴(yán)重過錯(cuò)造成乙方人身或重大財(cái)產(chǎn)

損害的；

(3)乙方因疾病或其他個(gè)人原因離院的，但乙方或乙方監(jiān)護(hù)人不

提出解除本合同而要求保留床位或房間的除外；

(4)乙方首次入住日內(nèi)不適應(yīng)居住環(huán)境或管理方式的；

(5)本合同履行過程中，乙方或乙方監(jiān)護(hù)人提前30日書面通知

甲方并結(jié)清服務(wù)費(fèi)用的。

9.2.2除本合同另有約定外，下列情況下，甲方可以單方解除

本合同，并無需承擔(dān)違約責(zé)任：

(1)付款人無故拖欠各項(xiàng)費(fèi)用超過日，經(jīng)甲方催告后日內(nèi)仍不

交納的，甲方有權(quán)解除合同，書面通知乙方搬出養(yǎng)老機(jī)構(gòu)。乙方或

乙方監(jiān)護(hù)人在甲方發(fā)出書面解除合同通知后日內(nèi)仍不搬出的，甲方

有權(quán)提起訴訟，請(qǐng)求法院確認(rèn)合同解除。付款人除應(yīng)支付拖欠的服

務(wù)費(fèi)用、訴訟期間的養(yǎng)老服務(wù)費(fèi)用以外，還應(yīng)每逾期一天按逾期支

付費(fèi)用金額萬分之向甲方支付違約金。

(2)乙方嚴(yán)重違反甲方的規(guī)章制度，造成甲方難以履行對(duì)乙方的

養(yǎng)老服務(wù)，或造成其他入住老人傷害或現(xiàn)實(shí)性傷害危險(xiǎn)的。

(3)乙方或乙方監(jiān)護(hù)人隱瞞重要乙方健康狀況、患有須隔離治療

的傳染性疾病或者患有精神疾病等其他不適宜在機(jī)構(gòu)內(nèi)集中生活的。

(4)發(fā)生不可抗力致甲方不能履行合同的。

(5)甲方因喪失養(yǎng)老機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)資格等原因暫停、終止服務(wù)的。甲

方應(yīng)當(dāng)于暫?；蛘呓K止服務(wù)60日前向?qū)嵤┰S可的民政部門提交老年

人安置方案，經(jīng)批準(zhǔn)后方可解除養(yǎng)老機(jī)構(gòu)服務(wù)合同。

(6)乙方連續(xù)請(qǐng)假外出超過天(不得少于30天)。

第十條特別約定

10.1突發(fā)疾病或出現(xiàn)事故等緊急情況的處理

10.1.1乙方在入住期間突發(fā)疾病或身體傷害事故，甲方應(yīng)及時(shí)

通知乙方監(jiān)護(hù)人、丙方，及時(shí)聯(lián)系120等醫(yī)療急救機(jī)構(gòu)；如需到醫(yī)療

機(jī)構(gòu)急救，甲方應(yīng)派人陪送至醫(yī)療機(jī)構(gòu)。甲方不能及時(shí)聯(lián)系上乙方

監(jiān)護(hù)人、丙方的，應(yīng)盡早與本合同附件磔定的其他聯(lián)系人取得聯(lián)系,

通報(bào)情況。

甲方具有醫(yī)療資質(zhì)的，在乙方生命垂危等緊急情況下應(yīng)盡到合

理診療義務(wù)，費(fèi)用由乙方或乙方監(jiān)護(hù)人、丙方承擔(dān)。

10.1.2因乙方發(fā)生緊急情況產(chǎn)生的費(fèi)用急救費(fèi)用、治療費(fèi)用、

住院押金等均由乙方或乙方監(jiān)護(hù)人負(fù)擔(dān)。甲方因此墊付費(fèi)用的，乙

方或乙方監(jiān)護(hù)人應(yīng)及時(shí)清償。

10.2乙方去世的善后服務(wù)及相關(guān)費(fèi)用

乙方在甲方服務(wù)期間去世的，甲方應(yīng)及時(shí)與乙方監(jiān)護(hù)人或丙方

取得聯(lián)系，乙方監(jiān)護(hù)人或丙方負(fù)責(zé)善后處理并承擔(dān)相關(guān)費(fèi)用。無法

與乙方監(jiān)護(hù)人或丙方取得聯(lián)系的，應(yīng)及時(shí)聯(lián)系殯儀館，妥善保存遺

體，發(fā)生的費(fèi)用由乙方監(jiān)護(hù)人或丙方承擔(dān)。

10.3甲方與乙方監(jiān)護(hù)人或丙方聯(lián)系中斷

因乙方監(jiān)護(hù)人或丙方提供的聯(lián)系地址、方式不準(zhǔn)確或不詳細(xì)或

變更后未及時(shí)通知甲方，或其他客觀原因致使甲方無法與乙方監(jiān)護(hù)

人或丙方及時(shí)聯(lián)系，連續(xù)達(dá)一個(gè)月則視為聯(lián)系中斷。甲方與乙方或

乙方監(jiān)護(hù)人協(xié)商后，可以重新確定聯(lián)系人。

10.4非因甲方原因造成乙方人身、財(cái)產(chǎn)損害的，甲方不承擔(dān)責(zé)

任。

10.5乙方具有完全民事行為能力，但拒絕接收甲方提供服務(wù)，

造成其自身人身、財(cái)產(chǎn)損害的，由乙方自行承擔(dān)后果。

10.6本合同關(guān)于乙方、乙方監(jiān)護(hù)人或丙方權(quán)利義務(wù)的約定，并

不免除對(duì)乙方有法定贍養(yǎng)義務(wù)的其他人的法定責(zé)任。

10.7因不可抗力導(dǎo)致本合同無法繼續(xù)履行的，受到不可抗力影

響的一方應(yīng)在不可抗力情形發(fā)生后及時(shí)通知合同其他相關(guān)方，本合

同可依法解除，合同各方不承擔(dān)解除合同的責(zé)任。乙方監(jiān)護(hù)人或丙

方應(yīng)及時(shí)接回并妥善安置乙方。

甲方應(yīng)提示乙方、乙方監(jiān)護(hù)人或丙方重點(diǎn)注意上述特別約定內(nèi)

容，按照乙方、乙方監(jiān)護(hù)人或丙方的要求，對(duì)上述特別約定內(nèi)容進(jìn)

行說明，并請(qǐng)乙方、乙方監(jiān)護(hù)人或丙方簽字確認(rèn)：

以上特別約定內(nèi)容，在甲方提示下，乙方、乙方監(jiān)護(hù)人或丙方

均已認(rèn)真閱讀，充分知曉與了解。特此簽名確認(rèn)：、）

第十一條違約責(zé)任

11.1因甲方及其工作人員的過錯(cuò)，損害乙方人身或財(cái)產(chǎn)權(quán)利的,

由甲方承擔(dān)賠償責(zé)任。

11.2甲方服務(wù)人員資質(zhì)不合格、沒有按約定提供服務(wù)或者提供

的服務(wù)不合格，甲方應(yīng)承擔(dān)的違約責(zé)任為：。由此造成乙方人身或

財(cái)產(chǎn)損失的，甲方還應(yīng)承擔(dān)賠償責(zé)任。

11.3甲方或其工作人員侵犯乙方、乙方監(jiān)護(hù)人及丙方對(duì)甲方提

供的養(yǎng)老服務(wù)的知情權(quán)的，乙方、乙方監(jiān)護(hù)人和丙方有權(quán)要求甲方

改正，造成損失的甲方應(yīng)承擔(dān)賠償責(zé)任。

11.4本合同因項(xiàng)解除的，甲方應(yīng)向乙方或乙方監(jiān)護(hù)人支付違

約金元。

11.5本合同因項(xiàng)解除的，乙方或乙方監(jiān)護(hù)人應(yīng)向甲方支付違

約金兀。

11.6因乙方原因造成甲方或第三人人身或財(cái)產(chǎn)損失的，乙方、

乙方監(jiān)護(hù)人應(yīng)承擔(dān)賠償責(zé)任。

11.7因乙方原因造成其自身損害的，由乙方、乙方監(jiān)護(hù)人自行

承擔(dān)全部后果和責(zé)任。

第十二條糾紛的解決方式及管轄

與本合同有關(guān)的或者因本合同引發(fā)的糾紛應(yīng)盡量協(xié)商解決，協(xié)

商解決不成的，應(yīng)向甲方住所地人民法院提起訴訟解決。

第十三條通知與送達(dá)

13.1在本合同首頁中所標(biāo)明的甲方、乙方、乙方監(jiān)護(hù)人和丙方

的地址和聯(lián)系方式為各方各自有效的通訊地址和聯(lián)系方式。一方變

更通訊地址和聯(lián)絡(luò)方式應(yīng)及時(shí)通知其他各方。

13.2以下情形，視為送達(dá)，但受送達(dá)人有證據(jù)證明其因客觀原

因未實(shí)際接收到通知的除外:

13.2.1以特快專遞形式發(fā)送的，已經(jīng)簽收的，以簽收日為送達(dá)

日；未簽收的，同城自發(fā)送之日起2日視為文件已經(jīng)送達(dá)，異地5日

視為送達(dá)，境外15日視為送達(dá)。

13.2.2手機(jī)短信發(fā)送的，發(fā)出之時(shí)即視為送達(dá)。

13.2.3電子郵件自發(fā)出進(jìn)入收件方郵箱服務(wù)器視為送達(dá)。

13.2.4傳真發(fā)送自發(fā)出對(duì)方傳真機(jī)接收視為送達(dá)。

13.3因受送達(dá)人通訊地址或其他相關(guān)信息錯(cuò)誤、不詳或發(fā)生變

更未及時(shí)通知其他各方造成無法送達(dá)的，由受送達(dá)人自行承擔(dān)相關(guān)

后果。

13.4乙方入住甲方期間，有關(guān)本合同的履行事宜甲方應(yīng)以書面

或數(shù)據(jù)電文形式通知乙方或乙方監(jiān)護(hù)人、丙方，由乙方或乙方監(jiān)護(hù)

人、丙方確認(rèn)簽收；乙方或乙方監(jiān)護(hù)人、丙方拒簽的，書面通知在第

三方見證下送至收件人地址的視為已通知或已送達(dá)，數(shù)據(jù)電文進(jìn)入

收件人接收系統(tǒng)的視為已通知或已送達(dá)。

第十四條當(dāng)事人協(xié)商一致的其他內(nèi)容

(約定內(nèi)容可以另行附頁)

第十五條合同生效及附件

15.1本合同一式份，甲、乙或乙方監(jiān)護(hù)人丙方各執(zhí)一份，自

各方簽字或蓋章之日生效。

15.2下列文件為本合同附件：

(1)加蓋甲方公章的甲方合法注冊(cè)登記文件復(fù)印件

(2)乙方、乙方監(jiān)護(hù)人、丙方(個(gè)人)身份證及戶口本復(fù)印件，丙

方(單位)加蓋公章的丙方合法注冊(cè)登記文件復(fù)印件及聯(lián)系人信息

(3)二級(jí)甲等以上醫(yī)院出具的《體檢報(bào)告》(體檢時(shí)間在一個(gè)月

以內(nèi))

(4)乙方、乙方監(jiān)護(hù)人及丙方簽章的乙方《健康狀況自我陳述書》

及《入住登記表》

(5)甲方出具的、經(jīng)乙方、乙方監(jiān)護(hù)人、丙方簽章認(rèn)可的《老年

人能力評(píng)估報(bào)告》

(6)房間、設(shè)備物品表

(7)公共設(shè)施、設(shè)備表

(8)甲方服務(wù)范圍表

(9)乙方、乙方監(jiān)護(hù)人、丙方選擇的《護(hù)理等級(jí)與服務(wù)項(xiàng)目》

(10)甲方提供養(yǎng)老服務(wù)的各種服務(wù)項(xiàng)目的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)表

(11)經(jīng)簽署的《養(yǎng)老機(jī)構(gòu)入住須知》

(12)甲方制定并公示的規(guī)章制度：

(13)其它聯(lián)系人表

(14)其他附件:__________________________________________

15.3本合同附件系本合同組成部分，與合同具有同等法律效力。

(本文以下無正文)

［以下無正文，為合同簽署頁］

甲方(公章)

乙方(簽字或蓋章)

乙方監(jiān)護(hù)人（簽字、蓋章、按手?。?/p>

丙方（簽字、蓋章）：

簽署日期：

簽署地點(diǎn)：

專用條款

丙方為付款義務(wù)人的，應(yīng)增加或替用以下專用條款：

3.1.4乙方（乙方監(jiān)護(hù)人）和丙方支付養(yǎng)老服務(wù)費(fèi)的時(shí)間為，支

付方式為。

3.2.1本合同簽署生效后日內(nèi)，乙方（乙方監(jiān)護(hù)人）和丙方應(yīng)向

甲方支付押金，押金金額為：。該押金可用于抵扣欠付的養(yǎng)老服務(wù)

費(fèi)用、違約金、賠償金以及出現(xiàn)突發(fā)情況救治時(shí)需支付給醫(yī)院的押

金及相關(guān)費(fèi)用等。

3.2.2合同期限內(nèi)因3.2.1情形出現(xiàn)押金不足時(shí)，乙方（乙方監(jiān)

護(hù)人）和丙方應(yīng)在接到甲方通知之日起日為補(bǔ)足。

3.2.4甲方不得將押金挪作它用，在合同到期或合同提前終止

時(shí)，扣除應(yīng)結(jié)清的用關(guān)費(fèi)用后應(yīng)于合同終止時(shí)返還乙方（乙方監(jiān)護(hù)人）

和丙方。

7.2.4及時(shí)向甲方支付本合同項(xiàng)下的款項(xiàng)。

7.2.5本合同有效期內(nèi)乙方去世的，及時(shí)進(jìn)行善后處理并支付

全部費(fèi)用。

8.5丙方保證對(duì)本合同項(xiàng)下款項(xiàng)承擔(dān)支付責(zé)任。

9.1合同的變更

9.1.1根據(jù)乙方健康狀況的變化，甲方可以提出變更服務(wù)方案,

并以書面形式通知乙方（乙方監(jiān)護(hù)人）和丙方，經(jīng)甲、乙方（乙方監(jiān)護(hù)

人）和丙方三方協(xié)商一致，簽署補(bǔ)充協(xié)議。

乙方（乙方監(jiān)護(hù)人）和丙方收到甲方變更服務(wù)方案的書面通知后

日內(nèi)既不確認(rèn)又不提出異議，但乙方實(shí)際接受甲方提供的相應(yīng)服務(wù)

的，視為甲、乙方（乙方監(jiān)護(hù)人）和丙方三方就合同約定的服務(wù)項(xiàng)目

的變更達(dá)成了一致，乙方（乙方監(jiān)護(hù)人）和藥方有義務(wù)按照新的服務(wù)

項(xiàng)目支付相應(yīng)的服務(wù)費(fèi)用。

如果根據(jù)乙方健康狀況的變化，不調(diào)整服務(wù)項(xiàng)目將導(dǎo)致乙方的

健康安全無法保障的，甲方提出變更的服務(wù)方案后，乙方（乙方監(jiān)護(hù)

人）和丙方既不同意，也不接受實(shí)際服務(wù)，甲方與乙方（乙方監(jiān)護(hù)人）

和丙方均有權(quán)解除本合同。

9.1.2當(dāng)與甲方日常管理、服務(wù)直接相關(guān)的物價(jià)指數(shù)變動(dòng)幅度

超過10%時(shí)，甲方有權(quán)適當(dāng)調(diào)整收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，并將價(jià)格調(diào)整的通知在

調(diào)價(jià)前30日以書面形式通知乙方（乙方監(jiān)護(hù)人）和丙方。

乙方（乙方監(jiān)護(hù)人）和丙方對(duì)價(jià)格調(diào)整有異議的，可在收到通知

后15日內(nèi)以書面形式提出解除合同；乙方（乙方監(jiān)護(hù)人）和丙方雖有

異議但要求繼續(xù)按照原收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)履行合同的，甲方有權(quán)提出解除合

同。

乙方（乙方監(jiān)護(hù)人）和丙方收到通知后15日內(nèi)不以書面形式提出

異議，但拒絕根據(jù)調(diào)整后的價(jià)格支付相關(guān)費(fèi)用的，甲方有權(quán)解除合

同并按照原收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)收取已提供服務(wù)的費(fèi)用。

9.2.1除本合同另有約定外，下列情況下，乙方（乙方監(jiān)護(hù)人）

和丙方可以單方解除本合同，并無需承擔(dān)違約責(zé)任：

（1）甲方提供的服務(wù)不符合合同約定，經(jīng)乙方（乙方監(jiān)護(hù)人）和丙

方提出，日內(nèi)不改正的；

（2）因甲方或甲方工作人員的嚴(yán)重過錯(cuò)造成乙方人身、財(cái)產(chǎn)損害

的；

（3）乙方因疾病或其他個(gè)人原因離院的，但乙方（乙方監(jiān)護(hù)人）和

丙方不提出解除本合同而要求保留床位或房間的除外；

（4）乙方首次入住日內(nèi)不適應(yīng)居住環(huán)境或管理方式的；

（5）本合同履行過程中，乙方（乙方監(jiān)護(hù)人）和丙方提前30日書

面通知甲方并結(jié)清服務(wù)費(fèi)用的。

10.1.2因乙方發(fā)生緊急情況產(chǎn)生的費(fèi)用急救費(fèi)用、治療費(fèi)用、

住院押金等均由乙方（乙方監(jiān)護(hù)人）和丙方負(fù)擔(dān)。甲方因此墊付費(fèi)用

的，乙方（乙方監(jiān)護(hù)人）和丙方應(yīng)及時(shí)清償。

11.5本合同因項(xiàng)解除的，乙方（乙方監(jiān)護(hù)人）和丙方應(yīng)支付違

約金元。

11.6因乙方原因造成甲方或第三人人身或財(cái)產(chǎn)損失的，乙方

（乙方監(jiān)護(hù)人）和丙方應(yīng)承擔(dān)賠償責(zé)任。

11.7因乙方原因造成自身損害的，由乙方（乙方監(jiān)護(hù)人）和丙方

自行承擔(dān)全部后果而責(zé)任。

丙方為連帶責(zé)任保證人的，應(yīng)增加或替用以下專用條款：

7.2.4乙方或乙方監(jiān)護(hù)人未按照本合同及時(shí)支付款項(xiàng)的，自應(yīng)

付而未付之日起日內(nèi)代乙方或乙方監(jiān)護(hù)人向甲方支付。

7.2.5本合同有效期內(nèi)乙方去世的，及時(shí)進(jìn)行善后處理并支付

相關(guān)費(fèi)用。

8.5丙方保證系具有提供保證擔(dān)保的民事行為能力之人，自愿

就乙方或乙方監(jiān)護(hù)人履行本合同發(fā)生的全部債務(wù)承擔(dān)連帶保證責(zé)任。

8.6丙方為乙方或乙方監(jiān)護(hù)人提供保證的期限為。

9.2.3甲方、乙方或乙方監(jiān)護(hù)人單獨(dú)解除合同或者甲方、乙方

或乙方監(jiān)護(hù)人雙方協(xié)商解除合同的，甲乙雙方均應(yīng)當(dāng)及時(shí)通知丙方。

10.1.2因乙方發(fā)生緊急情況產(chǎn)生的費(fèi)用急救費(fèi)用、治療費(fèi)用、

住院押金等均由乙方（乙方監(jiān)護(hù)人）和丙方負(fù)擔(dān)。甲方因此墊付費(fèi)用

的，乙方（乙方監(jiān)護(hù)人）和丙方應(yīng)及時(shí)清償。11.8甲方有權(quán)選擇起訴

乙方（乙方監(jiān)護(hù)人）向丙方各方或任意一方。

10.3甲方與乙方監(jiān)護(hù)人或丙方聯(lián)系中斷

因乙方監(jiān)護(hù)人或丙方提供的聯(lián)系地址、方式不準(zhǔn)確或不詳細(xì)或

變更后未及時(shí)通知甲方，或其他客觀原因致使甲方無法與乙方監(jiān)護(hù)

人或丙方及時(shí)聯(lián)系，此種情況連續(xù)達(dá)一個(gè)月則視為聯(lián)系中斷。甲方

與乙方或乙方監(jiān)護(hù)人協(xié)商后，可以重新確定聯(lián)系人。聯(lián)系中斷不免

除丙方的保證責(zé)任，

11.8甲方有權(quán)選擇起訴乙方（乙方監(jiān)護(hù)人）和丙方各方或任意一

方。

丙方為合同履行聯(lián)系人的，應(yīng)增加或替用以下專用條款：

8.5丙方保證擔(dān)任本合同履行過程的聯(lián)系人，接收甲方的通知。

9.2.3甲方、乙方或乙方監(jiān)護(hù)人單獨(dú)解除合同或者甲乙或乙方

監(jiān)護(hù)人雙方協(xié)商解除合同的，甲方均應(yīng)當(dāng)及時(shí)通知丙方。

10.3甲方與乙方監(jiān)護(hù)人或丙方聯(lián)系中斷

因乙方監(jiān)護(hù)人或丙方提供的聯(lián)系地址、方式不準(zhǔn)確或不詳細(xì)或

變更后未及時(shí)通知甲方，或其他客觀原因致使甲方無法與乙方監(jiān)護(hù)

人或丙方及時(shí)聯(lián)系，此種情況連續(xù)達(dá)一個(gè)月則視為聯(lián)系中斷。甲方

與乙方或乙方監(jiān)護(hù)人協(xié)商后，可以重新確定新的聯(lián)系人擔(dān)任丙方。

定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議篇5

合同編號(hào)：

甲方（委托方）：

乙方（民辦殯儀服務(wù)機(jī)構(gòu)）：

根據(jù)、國務(wù)院《殯葬管理?xiàng)l例》以及其他有關(guān)法律、法規(guī)規(guī)定,

甲乙雙方在自愿、平等、協(xié)商一致的基礎(chǔ)上，就殯儀服務(wù)有關(guān)事宜

訂立本合同。

一、基本情況

（一）逝者姓名：，性別：，民族：，戶籍：，身份證件類

型：，

身份證件號(hào)碼：，

死亡日期：，死亡證編號(hào)：O

（二）甲方身份證號(hào)碼：，與逝者關(guān)系：，聯(lián)系電話：，聯(lián)系

地址：。

（三）乙方工商注冊(cè)號(hào)：，法定代表人：，聯(lián)系電話：，住

所:

二、服務(wù)項(xiàng)目知服務(wù)費(fèi)用

甲方委托乙方提供以下第項(xiàng)服務(wù)項(xiàng)目（可以多選）。

（一）居家靈堂布置

1.地址：。

2.時(shí)間：。

3.靈堂布置服務(wù)項(xiàng)目（可附頁）

名稱規(guī)格數(shù)量金額（元）名稱規(guī)格數(shù)量金額（元）

合計(jì)金額￥元，（大寫）：

（二）客車租賃服務(wù)

用車時(shí)間車輛數(shù)每車座位數(shù)

合計(jì)總價(jià)金額￥元，（大寫）：

用車地點(diǎn)及行程

（三）殯儀策劃服務(wù)或協(xié)助辦理殯儀相關(guān)業(yè)務(wù)

服務(wù)項(xiàng)目服務(wù)內(nèi)容、服務(wù)要求及約定時(shí)間金額（元）

合計(jì)金額￥元，（大寫）：

（四）喪葬用品銷售（可附頁）

名稱規(guī)格數(shù)量金額（元）名稱規(guī)格數(shù)量金額（元）

合計(jì)金額￥元，（大寫）：

三、費(fèi)用支付期限和支付方式

乙方為甲方提供上述服務(wù)收費(fèi)總額為人民幣元（大寫：

仟佰拾元整）。雙方約定支付期限和支付方式

為。

四、雙方的權(quán)利和義務(wù)

（一）甲方應(yīng)按時(shí)向乙方支付本合同約定服務(wù)事項(xiàng)的賽用，主動(dòng)

告知乙方對(duì)殯儀服務(wù)的需求，并向乙方提供協(xié)助辦理殯儀相關(guān)業(yè)務(wù)

所需的證件資料。

（二）乙方提供的殯儀服務(wù)、喪葬用品應(yīng)符合國家相關(guān)法律法規(guī)

規(guī)定和行業(yè)標(biāo)準(zhǔn);應(yīng)如實(shí)告知甲方所提供的殯儀服務(wù)流程、項(xiàng)目、內(nèi)

容及收費(fèi)情況，不得有制造虛假宣傳信息等欺詐行為；應(yīng)向甲方提供

有效的服務(wù)清單與收費(fèi)憑證；不得泄露甲方或逝者信息；不得扣押死

亡證、火化證、殯儀館收費(fèi)票據(jù)、領(lǐng)取骨灰憑證和骨灰盒（含骨灰）

等。

五、違約責(zé)任

（一）甲方逾期付款的，每逾期一天，按逾期未付款的外向乙方

支付違約金。

（二）乙方提供的喪葬用品不符合合同約定，給甲方造成損失的,

乙方應(yīng)予以賠償。

（三）乙方未向甲方提供服務(wù)清單和付費(fèi)憑證的，甲方有權(quán)拒付

相關(guān)費(fèi)用。

（四）乙方未能在約定時(shí)間內(nèi)完成約定服務(wù)項(xiàng)目的，每逾期一天,

應(yīng)按未完成項(xiàng)目服務(wù)費(fèi)的%向甲方支付違約金。

（五）乙方違反約定造成甲方或逝者信息泄露的，應(yīng)向甲方支付

違約金元（大寫元）；造成甲方損失的，還應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任。

六、其他約定（如果沒有，填"無”）

七、爭議解決方式

本合同在履行過程中發(fā)生的爭議由雙方協(xié)商解決，或向協(xié)議簽

訂地的消費(fèi)者權(quán)益保護(hù)委員會(huì)申請(qǐng)調(diào)解，也可以按下列第種方式解

決：

1.提交仲裁委員會(huì)仲裁；

2.向人民法院超訴。

八、附則

本合同一式兩份，甲、乙雙方各執(zhí)一份，經(jīng)雙方簽字或蓋章后

生效。

甲方：乙方：

乙方業(yè)務(wù)員：

業(yè)務(wù)員聯(lián)系電話：________

乙方業(yè)務(wù)員職業(yè)資格證書

編號(hào)：

日期：年月日日期：年月日

定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議篇6

甲方：_________

乙方：_________

第一章總則

第一條根據(jù)《市新型農(nóng)村合作醫(yī)療實(shí)施刃、法》

第章第條規(guī)定，為了保證參加合作醫(yī)療的農(nóng)民享受

基本醫(yī)療服務(wù)，明確雙方的權(quán)利與義務(wù)，按照誠實(shí)守信的原則，經(jīng)

平等協(xié)商，自愿簽訂本合同。

第二條甲方聘請(qǐng)乙方為市農(nóng)村合作醫(yī)療定點(diǎn)

醫(yī)療機(jī)構(gòu)，并向參合對(duì)象公示，供其自主選擇。

第三條雙方應(yīng)認(rèn)真遵守國家的有關(guān)規(guī)定及《

市新型農(nóng)村合作醫(yī)療實(shí)施辦法》（試行）及有關(guān)規(guī)定。

第四條甲方應(yīng)及時(shí)向乙方提供參合人員名單及相關(guān)資料，及

時(shí)向乙方通報(bào)合作醫(yī)療政策及管理制度、操作規(guī)程的變化情況。

第五條乙方所使用的合作醫(yī)療管理軟件，應(yīng)與甲方的管理軟

件相匹配，甲方負(fù)責(zé)乙方合作醫(yī)療計(jì)算機(jī)管理及操作人員的培訓(xùn)。

第二章醫(yī)療服務(wù)管理

第六條乙方應(yīng)有專門的職能科室和人員負(fù)責(zé)合作醫(yī)療工作，

嚴(yán)格執(zhí)行《省新型農(nóng)村合作醫(yī)療服務(wù)規(guī)范》，按照

醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級(jí)標(biāo)準(zhǔn)為參合農(nóng)民提供良好的醫(yī)療服務(wù)，保證服務(wù)質(zhì)量。

第七條乙方接診參合人員時(shí)應(yīng)認(rèn)真進(jìn)行身份和證件識(shí)別，查

看本人合作醫(yī)療證、身份證、住院治療出院時(shí)和門診治療需核（報(bào)）

銷家庭賬戶余額的必須在患者本人合作醫(yī)療證的相應(yīng)欄目中作好記

錄，因乙方工作人員失誤出現(xiàn)門診家庭賬戶、住院醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算錯(cuò)

誤，或因?qū)彶椴粐?yán)將非參合對(duì)象住院醫(yī)療費(fèi)用列入合作醫(yī)療報(bào)銷范

圍的，甲方不予支付。

第八條乙方為參合人員辦理入院時(shí)，應(yīng)按照住院病種目錄范

圍審查，不符合住院標(biāo)準(zhǔn)的，應(yīng)勸其改為門診治療。

第九條乙方應(yīng)熱情接待參合患者，不得隨意推諉或拒絕參合

對(duì)象就醫(yī)和咨詢；對(duì)急、危、重病和慢性病患者不能因醫(yī)療費(fèi)用過高

而將尚未治愈的強(qiáng)行辦理出院。

第十條甲方應(yīng)及時(shí)協(xié)助乙方為參加合作醫(yī)療的農(nóng)民提供政策

咨詢及其他服務(wù)，協(xié)調(diào)解決參合患者與乙方的矛盾。

第十一條乙方應(yīng)向參合人員公示常規(guī)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)

和常用藥品價(jià)格。

第十二條《市新型農(nóng)村合作醫(yī)療實(shí)施辦法》

第章第條規(guī)定不屬合作醫(yī)療補(bǔ)償范圍所發(fā)生的醫(yī)療

費(fèi)用甲方不予支付C

第十三條乙方應(yīng)提高參合患者入院三日確診率，如一周內(nèi)仍

不能確診者，應(yīng)及時(shí)向上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)診，同時(shí)向甲方報(bào)告。

第十四條乙方應(yīng)協(xié)助甲方負(fù)責(zé)參合患者轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院，原則上實(shí)

行逐級(jí)轉(zhuǎn)診。

第十五條乙方向參合患者提供超出合作醫(yī)療支付范圍的醫(yī)療

服務(wù)，需由參合患者自己承擔(dān)費(fèi)用時(shí)，應(yīng)征得參合患者本人或其家

屬同意（由患者或親屬簽字認(rèn)可）。

第三章診療項(xiàng)目管理

第十六條合作醫(yī)療基金不予支付項(xiàng)目：

（一）醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目類：

1.院外會(huì)診費(fèi)、病歷工本費(fèi)等。

2.出診費(fèi)、檢查治療加急費(fèi)、點(diǎn)名手術(shù)附加費(fèi)、優(yōu)質(zhì)優(yōu)價(jià)費(fèi)、

自請(qǐng)?zhí)貏e護(hù)士等特需醫(yī)療服務(wù)。

（二）非疾病治療項(xiàng)目：

L各種美容、健美項(xiàng)目以及非功能性整容、矯形手術(shù)等。

2,各種減肥、增胖、增高項(xiàng)目。

3.各種預(yù)防、保健性的診療項(xiàng)目。

甲方：_____乙方：_____

時(shí)間：年月日

定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議篇7

甲方（養(yǎng)老機(jī)構(gòu)）

法定代表人：職務(wù)：

住所：郵政編碼：

聯(lián)系電話：電子郵箱：

乙方（入住老年人）

姓名：性別：年齡：

居民身份證號(hào)：

家庭住址：

聯(lián)系電話：電子郵箱：

乙方監(jiān)護(hù)人

（屬于限制行為能力或者無民事行為能力的入住老年人，須由監(jiān)

護(hù)人簽字確認(rèn)）

姓名：與乙方關(guān)系：

居民身份號(hào)碼：

家庭住址：

聯(lián)系電話：電子郵箱：

丙方

丙方作為入住老人的：

□付款義務(wù)人口連帶責(zé)任保證人口猶系人口代理人口其他

丙方為個(gè)人的：

姓名：與乙方關(guān)系：

居民身份號(hào)碼：聯(lián)系電話：

經(jīng)常居住地地址：

通訊地址：郵政編碼：

工作單位：電子郵箱：

丙方為單位的：

單位名稱：

法定代表人（或負(fù)責(zé)人）：

通訊地址：郵政編碼：

聯(lián)系人：聯(lián)系電話：

傳真號(hào)碼：電子郵箱：

定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議篇8

甲方（養(yǎng)老機(jī)構(gòu)）

法定代表人：職務(wù)：

住所：郵政編碼：

聯(lián)系電話：電子郵箱：

乙方（入住老年人）

姓名：性別：年齡：

居民身份證號(hào)：

家庭住址：

聯(lián)系電話：電子郵箱：

乙方監(jiān)護(hù)人

（屬于限制行為能力或者無民事行為能力的入住老年人，須由監(jiān)

護(hù)人簽字確認(rèn)）

姓名：與乙方關(guān)系：

居民身份號(hào)碼：

家庭住址：

聯(lián)系電話：電子郵箱：

丙方

丙方作為入住老人的：

□付款義務(wù)人口連帶責(zé)任保證人口獲系人口代理人口其他

丙方為個(gè)人的：

姓名：與乙方關(guān)系：

居民身份號(hào)碼：聯(lián)系電話：

經(jīng)常居住地地址：

通訊地址：郵政編碼：

工作單位：電子郵箱：

丙方為單位的：

單位名稱：

法定代表人（或負(fù)責(zé)人）：

通訊地址：郵政編碼：

聯(lián)系人：聯(lián)系電話：

傳真號(hào)碼：電子郵箱：

通用條款

鑒于：

1.甲方是依法成立的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)，能夠提供個(gè)人生活照料、康復(fù)

護(hù)理、精神慰藉、文化娛樂等養(yǎng)老服務(wù)；

2.乙方或乙方監(jiān)護(hù)人經(jīng)實(shí)地考察甲方，自愿入住甲方（養(yǎng)老機(jī)構(gòu)

名稱），接受甲方提供的專業(yè)養(yǎng)老服務(wù)，并向甲方支付相應(yīng)費(fèi)用；

3.乙方或乙方監(jiān)護(hù)人授權(quán)丙方作為乙方在緊急情況下的代理人、

聯(lián)系人，代為處理乙方或乙方監(jiān)護(hù)人在本合同項(xiàng)下的相關(guān)事務(wù)，丙

方同意接受乙方